Evaluacion Endoscopica del Tracto Digestivo: Displasias del Tracto

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Evaluacion Endoscopica
del Tracto Digestivo:
Displasias del Tracto
Gastro-Intestinal
Correlacion Clinico - Patologica
Gregorio Chejfec, MD
Profesor de Patologia
Universidad de Illinois - Chicago
2
DISPLASIA
Cambios neoplasicos confinados al epitelio
1949
Introducido por Ober (citado por Papanicolau)
1949
Warren-Sommers: Patogenesis de la colitis ulcerativa
1953
Regan – Displasia-carcinoma in situ del cervix
1967
Morson-Pang: Biopsia rectal para el control
de cancer en colitis ulcerativa
3
Displasia en Enfermedad Inflamatoria:
“Comite de Displasia”
• CLASIFICACION:
1. Negativo para displasia
2. Indefinido para displasia
3. Positivo para displasia:
- Alto grado
- Bajo grado
Ridell R et al. Human Pathology, 1983; 14: 931 – 968
4
Displasia de Bajo Grado
(Indefinido)
Agrandamiento nuclear
Hipercromatismo nuclear
Aglomeramiento de nucleos
Baja actividad mitotica
Distorcion de las criptas
Reduccion de celulas mucinosas
Los cambios se extienden desde
la base de las criptas hasta
la superficie del epitelio
5
Displasia de Alto Grado
Hipercromatismo marcado
Agrandamiento nuclear marcado
Estratificacion nuclear marcada
Perdida de polaridad
Alta actividad mitotica
Distorcion de las criptas
Los cambion ocupan las
criptas desde la base hasta la
superficie
6
Displasia Asociada a Colitis Ulcerativa
1. Mucosa plana: no es detectada por endoscopia
2. Mucosa elevada: detectada por endoscopia
Displasia relacionada a la extension del compromiso y duracion
de la enfermedad
5% despues de 10 años
25% despues de 20 años
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Displasia Elevada: DALM
Displasia asociada a una lesion o masa
A. DALM sin aspecto de adenoma:
Masa grande, iregular, sesil; estricturas, nodulo pobremente
definido
B. DALM con aspecto de adenoma:
Polipoide, bien circumscrito, inflamacion, mezcla de criptas
normales y displasticas en el tallo, sobreexpresion de p53
Diagnostico diferencial: adenoma esporadico
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Displasia Asociada a la Colitis Ulcerativa
Surveillance: Recomendacion de la AGA
•
Comenzar 8 años despues del inicio de una pancolitis
•
Comenzar 15 años despues en pacientes con hemicolitis
izquierda
•
Practicar una colonoscopia cada 1 – 2 años
TRATAMIENTO:
Non adenoma-like DALM: colectomia
Adenoma-like DALM: polypectomia
9
Displasia asociada a Crohn’s
•
Riesgo similar al de la colitis ulcerativa
•
2-16% de incidencia de displasia en pacientes con Crohn’s
•
Hallazgos histologicos similares a los de la colitis
ulcerativa
Adenocarcinoma ocurre en la enfermedad de Crohn en el
intestino delgado (25%) y el colon 75% en estricturas y en
segmentos excluidos que muestran cambios displasticos
adyacentes a los tumores
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DISPLASIA DE BAJO GRADO - INDEFINIDO
DISPLASIA DE ALTO GRADO
ADENOCARCINOMA
11
12
CIRROSIS – COLANGITIS CRONICA ESCLEROSANTE
SEUDOPOLIPOSIS EN COLITIS ULCERATIVA
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DISPLASIA ASOCIADA CON LESION / MASA
ADENOCARCINOMA EN COLITIS ULCERATIVA
14
15
Displasia Gastrica
Caracteristicas histologicas similares a las
displasias del colon:
► de bajo grado, alto grado, indeterminada
A. Mucosa chata: displasia
B. Polipo: adenoma
Cambios de fondo en la mucosa:
► gastritis cronica, metaplasia intestinal
TIPOS DE METAPLASIA INTESTINAL:
A. Completa (tipo I): Villi-Paneth cells
B. Incompleta (tipo II): mixta gastrica-intestinal
C. Incompleta (tipo III): mucosa colonica
CARCINOMA INTRAMUCOSO
DISPLASIA ALTO GRADO
GASTRECTOMIA SUBTOTAL
GASTRITIS CRONICA –
METAPLASIA INTESTINAL
Clasificacion de Displasia Gastrica
AMERICANA
JAPONESA
PADUA
VIENNA
Benigno reactivo
Benigno, sin atipia
Incluye: metaplasia
intertinal, epitelio regenerativo
e hiperplasico
1. Negativo para
neoplasia-displasia
Indefinido
Benigno, con atipia
Frecuentemente asociado a
inflamacion activa o en
un polipo hiperplasico
Limitrofe, entre benigno
y maligno
Lesiones displasicas con
atipia citologica y de
arquitectura
1. Negativo
1.0 Normal
1.1 Reactivo
1.2 Metaplasia Intestinal
1.2.1 Metaplasia completa
1.2.2 Metaplasia incompleta
2. Indefinido para displasia
2.1 Hiperproliferacion foveolar
2.1 Metaplasia intestinal
hiperproliferativa
3. Neoplasia No-invasiva
3.1 Displasia de bajo grado
3.2 Displasia de alto grado
Displasia de
Bajo grado
3.2..1 Incluyen lesiones
sospechosas de CA
3.2.2. Incluyen carcinoma
sin invasion
Displasia de
Alto grado
Altamente sospechoso para
carcinoma
4. Sospechoso para carcinoma
invasivo
Carcinoma
Carcinoma invasivo
5. Adenocarcinoma invasivo
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2. Indefinido para
neoplasia-displasia
3. Neoplasia no-invasiva,
bajo grado
atipia arquitectonica
4. Neoplasia no-invasiva
de alto grado
4.1 Adenoma-displasia
de alto grado
4.2 Carcinoma no-invasivo
(carcinoma in-situ)
4.3 Sospechoso para
carcinoma invasivo
5. Neoplasia invasiva
5.1 Carcinoma intramucoso
5.2 Carcinoma submucoso
o mas profundo
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Abraham, Montgomery, Sing: Am J Surg Path 2002; 26:1276
61 Adenomas
34 tuvieron mucosa intestinal: 56%
25 tuvieron mucosa gastrica: 41%
2 fueron indeterminados: 3%
Los adenomas intestinales tuvieron mas displasias de
alto grado, gastritis cronica y carcinoma con polipo
Hubieron 5 adenocarcinomas separados co-existentes,
adenomas separados
Recomendacion: extirpacion completa de los adenomas
y muestreo extenso de la mucosa gastrica
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Norman R. Barrett
Mayo Clinic Lecture
Noviembre 1956
Epitelio columnar en el esofago se encontro en:
a)
Hernia Hiatal Deslizante
b) Verdadero epitelio ectopico, v.g. esofago proximal
c) Extendiendose desde la union esofago-gastrica
“incapacidad del revestimiento embrionario del
esofago de alcanzar la madurez normal”
•Tambien enfatizo la importancia de la esofagitis de reflujo
en la patogenesis de la metaplasia
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Metaplasia – Adenocarcinoma de Esofago
“Pre Barrett”
1952
B.C. Morson
“Mucosa gastrica ectopica –
Adenocarcinoma”
1954
J.V. Thomas
Metaplasia glandular –
Adenocarcinoma
“Post-Barrett”
1959
R.A. Armstrong
1963
R.H. Adler
1964
J.L. Dawson
1968
J.L. Lortat-Jacob
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Adenocarcinoma en Esofago de Barrett
INCIDENCIA vs. PREVALENCIA
“Incidencia”: 10 – 46%
e.g. Naef AP (1975):
140 casos de Barrett : 12 adenocarcinomas
“10% incidencia”
21
FACTORES QUE INFLUENCIAN LA
PROGRESION
1. Presencia de sulfomucinas
2. Ausencia de O-acetyl-mucina
3. Presencia de antigeno carcinoembrionario
4. Presencia de oncogenes (ras, p53)
5. Factores de crecimiento y desarrollo:
serotonina, motilina, secretina, calcitonina
6. Anormalidades cromosomicas: trisomia,
perdida del cromosoma Y
7. Niveles elevados de ciclooxigenasa
22
Reid BJ, Haggitt RC: Gastroenterol 1992; 102, 1212
CAMBIOS HISTOLOGICOS SECUENCIALES
62 pacientes con Barrett epithelium
Seguimiento clinico de 32 meses
CYTOMETRIA DE FLUJO
9 pacientes HGD / Adenocarcinoma: aneuploidy
increased G2 tetraploid population
49 pacientes LGD: no aneuploidy or increased
G2 tetraploid population
“Inestabilidad Genomica → clonos anormales de
celulas displasticas”
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BARRETT: DISPLASIA ALTO GRADO
BARRETT: DISPLASIA ALTO GRADO
24
25
BARRETT: CARCINOMA ULCERADO
BARRETT: CARCINOMA EXOFITICO
26
27
BARRETT: CARCINOMA POLIPOIDE / INFILTRANTE
28
May, 2001
June, 2003
BARRETT: EVOLUCION RAPIDA A CARCINOMA POLIPOIDE
29
BARRETT: EVOLUCION RAPIDA A CARCINOMA POLIPOIDE
30
VA Hines Surveillance Study
1979 – Present
7,318
Endoscopias
51,222 Especimenes Histologicos
1,707
Barrett esophagus
BARRETT: HALLAZGOS ENDOSCOPICOS
31
32
Distribucion del Barrett en Base a la Primera
Endoscopia
Distribution of Barrett's According to First Endoscopy
N = 1707
105 patients
566 patients
HGD
ND
6%
33%
61%
LGD/ID
1,036 patients
33
Seguimiento en los Pacientes con Displasia
de Alto Grado que no Progresaron
Fate of Patients with HGD Who Did Not Progress
N = 87
Died
N = 28
Alive
N = 59
32%
68%
34
Seguimiento de 18 pacientes con Displasia de
Alto Grado que desarrollaron Carcinomas
Fate of 18 Patients with HGD Who Developed Cancer
N = 18
Surgery-ablation therapy
Died of Esophageal Cancer
N= 1
Alive and Cured
N= 9
6%
50%
44%
Died from Non-Cancer Causes
N= 8
35
Seguimiento de los Pacientes con Displasia de
Alto Grado
Fate of Patients with HGD
N = 105
Cancer found within first year
(During The Hunt)
Cancer found after the first year
(During Surveillance)
6/105
12/105
6%
83%
No progression to Cancer
(During The Hunt or
Surveillance
87/105
11%
36
Incidence of AdCa During 13 Years of Surveillance
37/1707
12%
11.4%
10%
8%
6%
4%
2%
2.2%
0.0%
1.3%
0%
Flat ND
Flat LGD
Flat HGD
Entire Barrett
Population
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