Medidas y volumen del estómago resecado en pacientes con

Braghetto: Medidas BMI- 1.1.5 ( 9-13)
Marzo-Abril 2011
Medidas y volumen del estómago resecado en pacientes con obesidad
mórbida y Gastrectomía Vertical o Derivación Gástrica con Resección
comparados con controles
Italo Braghetto FACS, Ana M Burgos, Attila Csendes FACS (Hon). Luis Gutiérrez, Enrique Lanzarini,
Owen Korn, Héctor Valladares
Italo Braghetto. Departamento de Cirugía. Hospital Clínico Universitario of Chile, Santos Dumont 999.
Santiago, Chile. Tel.: 56-2-7774387 Fax: 56-2-7775043. CE: [email protected]
Recibido: 2011.01.12, Aceptado: 2011.01.20
Resumen: Introducción: El Bypass Gástrico (BPG) y la Gastrectomía Vertical (GV) son procedimientos
habituales para tratar la obesidad mórbida. En Chile, debido a la alta incidencia de cáncer frecuentemente se hace
BPG con Resección (BPGR) del estómago excluido durante el BPG. Asimismo la GT lleva consigo una resección
de diferente magnitud. Objetivo: Estudio prospectivo del tamaño y de la medida de las curvaturas menor y mayor
y el volumen o capacidad total del segmento resecado en pacientes obesos mórbidos sometidos a BPGR o GT
laparoscópica comparados con controles. Método: Sesenta y seis pacientes con diferentes grados de obesidad
mórbida fueron comparados con 20 sujetos de control. Se midieron la longitud de ambas curvaturas y el volumen
total del estómago lleno y distendido con fisiológico. Los pacientes con obesidad mórbida se les realizó BPGR
(n=30) o GT (=33). Los estómagos usados para el control se obtuvieron de autopsia durante el primer día del
deceso. Resultados: La longitud de la curvatura menor fue similar en los con BPGR (mean 14.8 ± 2.27cm) y los
controles (mean 15.1 ± 1.61cm). La curvatura mayor de pacientes BPGR (mean 32.6 ± 2.9cm) (p=0.001) y los GT
(33.9 ± 4.5) (p=0.005) fuera más corta que la de los controles. Los volúmenes de estómago resecado en BPGR y
GT eran significativamente menores ((818 ± 150 c/c vs 1152 ± 190 c/c) que los de sujetos en control (1190 ± 245
c/c) respectivamente (p= 0.001). Conclusiones: Éste trabajo confirma resultados previos en los que se
comparaba sujetos normales y obesos y que no hay diferencias en tamaño entre los grupos de obesos mórbidos.
Sin embargo, hay significativamente diferencia entre las medidas anatómicas de los estómagos BPGR y GT en
comparación con los de sujetos control.
Palabras Clave: Medidas gástricas. Gastrectomía. Derivación gástrica.
Introducción:El bypass gástrico abierto o laparoscópico (BPGL) es considerado el “patrón dorado” en el
tratamiento quirúrgico en pacientes con obesidad mórbida 1-5. Recientemente la gastrectomía vertical
(GV) se ha propuesto para el tratamiento para un amplio espectro de pacientes 6-8. En estas operaciones
se crea un reservorio pequeño. En nuestro país realizamos frecuentemente una resección del segmento
distal del estómago excluido del BPG debido a la alta incidencia de cáncer gástrico. Entre pacientes e
incluso entre cirujanos hay una sensación como si el estómago de los pacientes obesos mórbidos sea más
grande que entere los sujetos normales. Al revisar la literatura de la obesidad no hemos encontrado cita
objetiva alguna que hable de la longitud y volumen del estómago entre éstos pacientes, excepto en un
estudio previo nuestro 9. El propósito de éste estudio prospectivo es medir la longitud y volumen de
estómagos resecados por obesidad mórbida durante BPGR y GV y comprarlos con los sujetos control.
Material and Método
1.-Pacientes: El estudio prospectivo incluye pacientes operados por obesidad mórbida. A todos los
pacientes se les explicó la operación y sus riesgos y firmaron un consentimiento firmado aceptando la
operación. A treinta pacientes (26 mujeres y 6 varones) con edad media de 37.8 años (18-66) se les sometió
a un BPGR 6, 7 y a 33 pacientes, 21 mujeres y 12 varones , con una edad media 38.2 años (19 a 88) se
sometieron a una GV 8.El segmento distal resecado se envía para análisis histológico. El Índice de Masa
Corporal (IMC) de los pacientes sometidos a BPGR fue de 42.1 Kg/m2 (35-54), de los cuales 10 tenían IMC
entre 35 y 39.9 Kg/m2, y 20 pacientes con IMC ≥ 40 Kg/m2. El IMC de los pacientes sometidos a GV fue de
38.9 Kg/m2 en 17 pacientes con IMC entre 35-39.9 y 16 pacientes con IMC ≥ 40 Kg/m2. El grupo control
era de 15 mujeres (75%) y 5 varones (21%), con edad media de 48.3 años (19-78) e IMC de 22.6 Kg/m2 (1925). Los pacientes control eran sujetos fallecidos por accidentes de tráfico u homicidios, estudiados en el
depósito. En nuestro país, hay que hacer autopsia, por ley, en el Depósito de Medicina Legal antes de 24
horas del éxitus a cualquier sujeto muerto en accidente de tráfico o de violencia. Durante el procedimiento
todos los órganos internos son extraídos incluido el estómago. Uno de los autores (AB) permaneció
durante las autopsias y midió longitud y volumen de los estómagos resecado.
A
A
B
B
C
C
En las figuras 1 y 2, las líneas A, B y C muestran los puntos de la medición de la anchura de fundus, cuerpo
ya antro gástrico para ambos tipos de resección. Luego se utiliza una aguja para pinchar en estómago y
medir, tras irrigación, con distensión total, y se para cuando una mínima solución pale por las grapas.
Fig. 2. Gastrectomía vertical subtotal y medida de longitud de las curvaturas menor y mayor y anchura de fundus,
cuerpo y antro gástricos en pacientes con obesidad mórbida (“Middle curvature” es la “nueva” curvatura mayor)
“”Middle Curvature”
A
B
C
Figura 3. Medida de volumen después de rellenar con agua y distender el segmento gástrico resecado
Evaluación estadística: Para la evaluación estadística se utilizó la prueba de Fisher Fisher exact y la del Chi
square tomando como un p < 0.05 como significativo.
Resultados En la Tabla 1 se muestran las medidas de longitud de ambas curvaturas y el volumen gástrico
total de los controles y de los pacientes con obesidad mórbida sometidos a BPGR y a GV. La longitud de la
curvatura mayor fue similar entre el grupo control y el BPGR. La longitud de la curvatura mayor fue
significativamente mayor en los controles en los controles comparados con los pacientes con BPGR y GV.
El volumen gástrico total del estómago resecado era significativamente menor en pacientes con GV
comparado con controles y los pacientes con BPGR.
En la Tabla 2 se muestran las medidas de los pacientes sometidos a BPGR o GV separados de acuerdo con
la severidad de su obesidad.Las medidas de la curvatura mayor son similares en ambas operaciones. No
hubo diferencia significativa en ningún parámetro evaluado entre los pacientes con diferentes grados de
obesidad.
En la Tabla 3 se presentan la anchura máxima del fundus, cuerpo y antro del estómago resecado tras BPGR
y GV. La anchura del fundus era significativamente mayor en la GV que en los pacientes sometidos a
BPGR con IMC ³ 40 kg/m2. La anchura del cuerpo y antro era significativamente mayor en pacientes con
BPGR que en los pacientes con GV.
Discusión
Pocos artículos discuten sobre las medidas del volumen del estómago resecado para determinar la
magnitud óptima de una gastrectomía en los pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Csendes et al 9 ,
en un estudio previo, concluyó que la forma y el volumen gástrico total son similares en los BPGR y los
controles. Así, no hay una “capacidad aumentada” o mayor en los pacientes con obesidad mórbida. Los
resultados de éste estudio sugieren que realizando varias medidas de la anatomía del estómago en
pacientes con obesidad mórbida y BGPR o GV en sometidos a cirugía de la obesidad comparados con los
controles, la variación de las medidas dependen de las técnicas utilizadas y no a la obesidad misma. Los
datos de la literatura sobre el bypass gástrico indican que los autores están interesados en el volumen
final y la pequeña bolsa creada para el bypass. Al principio de la era del bypass los pacientes tenían una
exclusión del 90% del volumen gástrico y dejaban un 10% proximal para hacer el bypass 10, 11. Aquellos
autores sugerían que el volumen funcional residual debería ser de 100 c/c 12. A la vez, Adler y Terry
proponían medir el pequeño volumen residual con distendiéndolo con fisiológico 13. Sin embargo,
ahora todos los autores de BPGL 4, 5 o abierto 2-5, 14-16 indican que la capacidad total debiera estar
entre 20-60 c/c y que corresponde a un 2-5% de la capacidad gástrica total. Sin embargo, ninguna
publicación menciona forma, tamaño y volumen del estómago de éstos pacientes comparados con
los controles. El tamaño de la curvatura menor residual es de 3 cm y nada de curvatura mayor. Por ello,
el bypass gástrico es fisiológicamente equivalente al menos de un 95 a 98% de la gastrectomía subtotal,
dejando solo 2 a 3% de volumen gástrico total que es menos que el volumen residual después de una GV
17-19.
En los pacientes operados de GV la curvatura mayor se reseca casi toda porque empezamos la resección
a 2-3 cm de píloro y sube hasta el ángulo de His, usando una bugía de 32-F para guiar la tubulización y
transección cerca de la curvatura menor., dejando un volumen de 60-80 c/c como ya hemos informado
8. Sin embargo, los cirujanos que empiezan la sección a 6-7 cm de píloro y por delante de del nervio de
Latarjet en la pata de ganso, las medidas y volumen del tubo van a ser obviamente diferentes.
Recientemente se ha sugerido que el volumen resecado de estómago debe ser >500 c/c para obtener
buenos resultados en restricción de la ingesta. Weiner [20] sugiere que un volumen gástrico resecado
<500 c/c predice un fallo o re-ganancia de peso. Yehoshua [21] informa de volúmenes gástricos
preoperatorios de 1514 ± 482 c/c, tubos de 135 ± 37 c/c (90-220) y estómagos resecados de 786 ± 281
(400-1500). Hay sin duda una gama de variabilidad en el método y evaluación de la capacidad “in situ”
del estómago. En cualquier caso, éstos hallazgos deben considerarse como factores importantes en el
pronóstico de los resultados porque un aumento en la capacidad del estómago residual puede resultar
en menos pérdida de peso o re-ganancia posterior.
Parikh y al. 22 compararon el uso de bugías 40- Fr v/s 60-Fr para hacer GV e informaron de que no
había diferencias en % de sobrepeso perdido (PSP) entre los dos grupos. Sin embargo, nosotros creemos
que un aumento en la capacidad de éste tubulizado estómago puede estar asociado a una ganancia de
peso después.
La anchura del estómago resecado en fundus, cuerpo y antro obviamente se correlaciona con un volumen
variable del estómago resecado y por ello con el volumen residual “in situ” final. Es posible que un tubo
más estrecho esté asociado con más restricción a la ingesta y los resultados a largo plazo sean mejores. Por
ello, nosotros pensamos que es importante considerar las características anatómicas del estómago
resecado y por ello del reservorio.
Después de la cirugía bariátrica porque ésta medida puede tener un valor para los resultados finales en
términos de estabilidad ponderal o su aumento tras la cirugía. Es importante evaluar el tamaño de la pieza
resecada debido a que se va a dejar in situ un tubo proximal grande. Es por ello por lo que los cirujanos
están interesados en medir el tamaño y las marcas anatómicas para crear reservorios pequeños. Es posible
postular que en pacientes súper obesos el tamaño de la resección sea diferente debido a dificultades
técnicas para hacer una resección apropiada. Nosotros no tenemos ésa experiencia porque en nuestro país
la obesidad tan grave es rara. Sin embargo, Csendes 9 ha estudiado el tamaño gástrico en pacientes obesos
y en controles y no encontró diferencia entre ambos grupos.
Nosotros dividimos el antro muy próximo al píloro para hacer una tubulización que consiga un efecto
restrictivo. La bomba antral está preservada y el vaciamiento gástrico es rápido después de la operación 23.
En resumen, hay diferencias significativas en las medidas anatómicas del estómago dependiendo de las
diferentes técnicas como el BPGR y la GV en compasión de los sujetos de control.
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