Deportes para niños físicamente discapacitados

Deportes para niños físicamente discapacitados
Deportes para niños físicamente discapacitados
William M. Wind, MD, Richard M. Schwend, MD y Judy Larson, OTR/L
Resumen
Las actividades deportivas son importantes para la salud física y emocional de los niños físicamente discapacitados. De hecho, los deportes pueden mejorar su fuerza, su
resistencia y su estado de salud cardiopulmonar. Al mismo tiempo pueden fomentar
el compañerismo, el sentido del éxito y la autoestima. Teniendo en cuenta que el interés por los deportes es cada vez mayor, los médicos, los fisioterapeutas y los familiares de estos niños deben conocer la importancia de las evaluaciones previas a la
participación deportiva, los deportes más aconsejables, los equipos especializados que
pueden necesitar y los riesgos de cada deporte. Actualmente existen algunas recomendaciones para niños con trastornos congénitos y del desarrollo que pueden
orientarles en su participación en actividades deportivas de una forma segura y eficaz. Entre dichos trastornos destacan el síndrome de Down, la parálisis cerebral, la
mielodisplasia, la hemofilia, las amputaciones congénitas y los problemas artríticos.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2004;3:198-209
J Am Acad Orthop Surg 2003;12:126-137
«Los objetivos del deporte son
los mismos para las personas
discapacitadas que para las plenamente capacitadas. Además,
el deporte tiene un gran valor
terapéutico y desempeña un papel fundamental en la rehabilitación física, psicológica y social
de las personas discapacitadas.»
Sir Ludwig Guttmann1
en las enfermedades incapacitantes
más frecuentes. Para cuidar adecuadamente a los niños con lesiones medulares y otras discapacidades, también es importante prescribir los equipos de adaptación más apropiados.
La participación deportiva es importante para la salud física y emocional de los niños físicamente discapacitados. Se calcula que en Estados Unidos actualmente existen 2-3 millones
de atletas con discapacidades físicas o
mentales que participan en deportes
de competición, y muchos más que lo
hacen en actividades recreativas. Para
poder ayudar a los atletas infantiles físicamente discapacitados y aconsejarles de forma adecuada, los médicos
debemos conocer las clasificaciones
de las discapacidades y los aspectos
fundamentales de las exploraciones
previas a la participación deportiva.
De esa forma, podremos recomendar
las actividades deportivas más adecuadas, así como valorar los beneficios y riesgos que los deportes tienen
Un atleta es una persona que utiliza su cuerpo o sus capacidades motoras para competir en deportes que
requieran de fuerza física, agilidad y
coraje.2 Esta definición también es
aplicable a personas con discapacidades. En su publicación, Clark3 habla
primero de personas y después utiliza indistintamente los términos incapacitado, discapacitado o físicamente
afectado, cuando se refiere a las personas físicamente diferentes.
Los primeros eventos deportivos
organizados para atletas físicamente
discapacitados fueron realizados en
Aylesburg, Inglaterra, en julio de
1948. El Dr. Ludwig Guttmann, fundador del movimiento paraolímpico,
incorporó los acontecimientos deportivos anuales en silla de ruedas para
198
Deportes para
los discapacitados
los paralíticos veteranos de guerra
del Centro de Lesionados Medulares
de Stoke Mandeville. Pocos años después, se invitó a los arqueros parapléjicos holandeses al centro de Mandeville, para que participasen en la primera competición internacional de
deportistas discapacitados. La creciente popularidad de los deportes de
competición para personas discapacitadas llevó a que en 1960 se celebraran en Roma los primeros Juegos Paraolímpicos. Dichos juegos continúan
realizándose cada 4 años, siguiendo de
cerca (o en paralelo) a las sedes y a las
épocas de los Juegos Olímpicos. En el
año 2000, en Sydney (Australia), participaron 3.800 atletas de 122 países.
Clasificación
de las discapacidades
Un elemento importante de cualquier sistema de clasificación es que
tenga una estructura adecuada para
todos los competidores. El sistema de
clasificación original de Guttmann se
basó en el nivel funcional de la lesión
medular. Los sistemas recientes dividen a las discapacidades en cuatro
tipos fundamentales: amputaciones,
parálisis cerebral, lesión medular, tras-
El Dr. Wind es Assistant Professor, Department
of Orthopaedic Surgery, State University of New
York at Buffalo, NY. El Dr. Schwend es Chief of
Pediatric Orthopaedics, University of New Mexico, Carrie Tingley Hospital, Albuquerque, NM.
La Sra. Larson es Occupational Therapist, Carrie
Tingley Hospital.
Ninguno de los siguientes autores ni los departamentos asociados con ellos han recibido ayudas ni
poseen acciones en empresas u organismos relacionados directa o indirectamente con el tema de este
artículo: Dr.Wind, Dr. Schwend y Sra. Larson.
Copyright 2004 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons.
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
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William M. Wind, MD y cols.
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tornos neuromusculares y otras discapacidades específicas de determinadas enfermedades. Cada tipo se subdivide en otros, con el fin de que la
competición sea más igualada y justa.
Un buen sistema de clasificación refleja la naturaleza de cada deporte según sus necesidades especiales. También hay que definir si hacen falta
equipos de adaptación, prótesis o sillas
de ruedas, para que la competición sea
justa. El sistema clasificatorio más
completo se basa en unas valoraciones
médicas y técnicas de los atletas discapacitados, que después se incorporan a
un sistema funcional de clasificación.
Las evaluaciones médicas miden los
niveles básicos de capacidad funcional, como son la fuerza, el equilibrio, la
coordinación, las habilidades motoras
amplias y finas, y el grado de movilidad. Las valoraciones técnicas se realizan observando a los atletas mientras
participan en un determinado deporte.
El sistema de clasificación funcional tiene seis categorías: (1) afectación visual, (2) amputado, (3) parálisis cerebral, (4) atletas en silla de ruedas, (5) otros y (6) discapacidad intelectual. Dichas categorías se subdividen posteriormente en clases, que están basadas en las evaluaciones médicas y técnicas de las discapacidades de cada atleta4 (tabla 1). Se ha criticado a algunos sistemas funcionales de clasificación por no englobar
en cada categoría toda la extensión
de una determinada discapacidad.
Por ejemplo, la Federación Internacional de Tenis permite que un atleta
con amputación transfemoral, con
buena función de tronco y caderas,
compita contra otro que tenga una
paraplejia de nivel torácico. Diversas
organizaciones también han desarrollado sus propios sistemas de clasificación, como la Asociación Nacional
de Deportes de la Parálisis Cerebral,
la Asociación Atlética Nacional de Silla de Ruedas y la Organización Internacional de Deportes para Discapacitados (para amputados).
físico de los atletas físicamente discapacitados.5,6 En el pasado, los atletas
con discapacidades físicas solían tener
problemas para participar en deportes, por el miedo a lesionarse y las limitaciones propias de sus enfermedades. Actualmente cada vez se presta
más atención a los efectos beneficiosos de las actividades físicas en los niños con discapacidades. Los beneficios psicológicos del deporte y el ejercicio en niños con necesidades especiales incluyen su integración social,
su desarrollo cognitivo, su autoestima, su sentido del éxito, su aceptación
por parte de los demás, su autoconfianza y sus sentimientos de normalidad.5 El mecanismo exacto del citado
beneficio psicológico es desconocido,
aunque probablemente se deba a
cambios bioquímicos inducidos por el
ejercicio en los neurotransmisores del
tipo de las endorfinas beta.5
Aunque la mayor parte de la investigación se ha centrado en niños con
plena capacidad física, los efectos psicológicos del ejercicio sobre los atletas
en silla de ruedas también han sido
estudiados.4 Además, se ha descrito
una mejoría de la imagen corporal y
de la habilidad para realizar cualquier
tipo de actos, junto a beneficios terapéuticos y psicológicos.6,7 De hecho, la
importancia de la buena forma física
en niños discapacitados es incluso
mayor que en los físicamente capacitados, y dependerá de las enfermedades discapacitantes asociadas. Los niños con discapacidades suelen ser
poco activos y por tanto tienen mayor
riesgo de sufrir obesidad, problemas
cardiopulmonares, atrofia muscular y
contracturas articulares.4,5 Excepto en
los atletas en silla de ruedas, se ha investigado muy poco los beneficios físicos del ejercicio en personas discapacitadas. Los estudios realizados sobre los efectos fisiológicos del entrenamiento en atletas en silla de ruedas
han demostrado que tienen una mejor
situación muscular y una mayor potencia aeróbica.8
Beneficios de los deportes
y los juegos recreativos
Exploración previa
a la participación deportiva
El deporte y el ejercicio son esenciales para el bienestar psicológico y
Las recomendaciones referentes a
la exploración previa a una participa-
Vol 3, N.o 3, Mayo/Junio 2004
ción deportiva (EPP) para atletas físicamente capacitados han sido desarrolladas por varias organizaciones,
como la Academia Americana de
Médicos de Familia, la Academia
Americana de Pediatría, la Sociedad
Médica Americana de Medicina Deportiva, la Sociedad Ortopédica
Americana de Medicina Deportiva y
la Academia Osteopática Americana
de Medicina Deportiva.4,9 Sin embargo, los aspectos fundamentales de la
EPP para atletas con discapacidad no
se han aclarado todavía. Esto puede
deberse a la errónea creencia de que
los niños discapacitados son más
propensos a lesionarse, y que por
tanto no deben participar en deportes fuertes por el riesgo a lesionarse.9
La EPP de los atletas discapacitados
debe servir para que se les recomienden las actividades más apropiadas,
y no tanto para excluirles de ellas.
Hace 20 años, Mardorsky y Curtis10
publicaron unas recomendaciones generales, basadas en la EPP estándar de
atletas físicamente capacitados, y también prestaron especial atención a las
enfermedades específicas asociadas a
las incapacidades primarias. Recientemente, Jacob y Hutzler11 han recomendado una exploración completa de
rastreo, y desarrollado un protocolo
de valoración medicodeportiva. Dicho
protocolo implica una evaluación profunda del atleta discapacitado e incluye la historia clínica, así como valoraciones físicas, funcionales, cardiorrespiratorias y del estado de salud. En general, la EPP para el atleta físicamente
discapacitado debe realizarse a medida del problema de cada persona y de
la enfermedad que padezca. La EPP
no sólo se utiliza para identificar los
atletas con riesgo de lesión sino también para lograr una competición
equitativa entre atletas.
Existe una amplia variedad de actividades deportivas para atletas físicamente discapacitados. La Academia
Americana de Cirujanos Ortopédicos
ha desarrollado una Carta de Posibilidades de Participación (tabla 2), que
destaca las opciones deportivas de las
personas que sufren las discapacidades físicas más graves.4 Cada deporte
se clasifica en una de las cinco categorías posibles de participación en actividades; a saber, recomendables, indi-
199
Deportes para niños físicamente discapacitados
Tabla 1
Tipos y clases del sistema de clasificación funcional
Atletas con problemas visuales
T10
Falta de percepción de la luz; imposibilidad de reconocer
formas
T11, F11 2/60 y/o campo visual de menos de 5º *
T12, F12 2/60-6 y campo visual de más de 5º y menos de 20º *
Amputados
T42
Amputación simple por encima de la rodilla; amputaciones combinadas de extremidades superiores e inferiores;
discapacidad mínima
T43
Doble amputación por debajo de la rodilla; amputaciones combinadas de extremidades superiores e inferiores;
función normal en el brazo de lanzamiento
T44
Amputación simple por debajo de la rodilla; amputaciones combinadas de extremidades superiores e inferiores;
función reducida moderadamente en una de las extremidades
T45
Doble amputación por encima del codo; doble amputación por debajo de la rodilla
T46
Amputación simple por encima del codo; amputación
simple por debajo del codo; función en la extremidad superior de lanzamiento
F40
Doble amputación por encima de la rodilla; combinación
de amputaciones en extremidades superiores e inferiores; graves problemas de marcha
F41
Atletas que se pueden poner de pie pero con menos de
70 puntos en las extremidades inferiores +
F42
Amputación simple por encima de la rodilla; combinación de amputaciones de extremidades superiores e inferiores; función normal en el brazo de lanzamiento
F43
Doble amputación por debajo de la rodilla; combinación
de amputaciones en extremidades superiores e inferiores; función normal del brazo de lanzamiento
F44
Amputación simple por debajo de la rodilla; combinación de amputaciones en extremidades superiores e inferiores; función normal en el brazo de lanzamiento
F45
Doble amputación por encima del codo; doble amputación por debajo del codo
F46
Amputación simple por encima del codo; amputación
simple por debajo del codo; función normal en el brazo
de lanzamiento
Parálisis cerebral
T30
Afectación grave a moderada; utilizan uno o los dos brazos para empujar la silla de ruedas; el control es deficiente; están afectados ambos brazos y piernas
T31
Afectación grave a moderada; empuje de la silla mediante propulsión con los pies; están afectados ambos brazos
y piernas
T32
Control limitado de movimientos; alguna movilidad de
lanzamiento
T32, F32 Fuerza muscular completa en extremidades superiores;
impulso de la silla de forma independiente; ambos brazos
y piernas afectados o pierna y brazo del mismo lado
T33, F33 Buena fuerza funcional con mínima limitación o problemas de control de las extremidades superiores o del tronco; los miembros inferiores están afectados
T34, F34 Pueden utilizar dispositivos de asistencia; ligera pérdida
del equilibrio; extremidades inferiores o ambas piernas y
un brazo están afectados
T35, F35 Corren o caminan sin dispositivos de asistencia; problemas de equilibrio y del control motor fino
T36, F36 Buena capacidad funcional en el lado dominante del
cuerpo; el brazo y la pierna del mismo lado del cuerpo
están afectados
T37, F37 Afectación mínima; puede haberla en la parte inferior de las
piernas, en el brazo y pierna del mismo lado del cuerpo o en
una pierna, o existir problemas del equilibrio
Silla de ruedas
T50
Utilizan las palmas para impulsar la silla; pueden tener
debilidad en los hombros
T51
La fuerza de empuje proviene de la extensión del codo
T52
Función de extremidades superiores normal
T53
Movimiento hacia atrás del tronco; utilizan el tronco
para conducir; amputaciones dobles por encima de las
rodillas
F50
Falta de agarre manual en el brazo de lanzamiento; puede haber debilidad en el hombro
F51
Dificultad en el agarre manual en el brazo que no es el de
lanzamiento
F52
Agarre manual casi normal en el brazo que no es el de
lanzamiento
F53
Falta de equilibrio en la posición sentada
F54
Equilibrio en posición sentada regular a bueno
F55
Buen equilibrio y buenos movimientos hacia delante y
hacia atrás; buena rotación del tronco
F56
Buenos movimientos hacia delante y hacia atrás; normalmente son movimientos hacia un costado (de lado a
lado)
F57
La hoja muscular estándar de todas las extremidades no
debe ser mayor de setenta puntos +
Funcional-Natación
S1
Imposibilidad de meterse en el agua; grado de movilidad
limitado; falta de control del tronco; arrastre de la pierna;
se mete en el agua pero con ayuda
S2
Imposibilidad de meterse el agua; grado de movilidad limitado; falta de control del tronco; ligera propulsión de
piernas; se mete en el agua sin ayuda
S3
Control de muñecas limitado; propulsión de brazos limitada; mínimo control del tronco; caderas por debajo del
agua; puede meterse sólo en el agua
S4
Control de muñecas; los brazos no son totalmente normales; control del tronco mínimo, caderas por debajo del
agua; mejor posición del cuerpo
S5
Propulsión completa en la fase de agarre; movilidad de
brazo limitada; función del tronco normal; propulsión
con las piernas; empieza a nadar en posición de pie y
sentada
S6
Existe fase de agarre; movimiento del brazo eficaz; control del tronco; propulsión con las piernas; empieza a nadar empujado, en posición de pie o sentado
S7
Buenas manos; buenos brazos; buen tronco; nivel de caderas; empieza a bucear en posición sentada o de pie
S8
Propulsión manual; buen círculo de brazos; buen tronco;
nivel de caderas y piernas; utiliza bloques para comenzar
a nadar
S9
Propulsión manual completa; propulsión manual completa; control del tronco completo; patada propulsora;
empieza a bucear desde bloques
S10
Propulsión manual y de brazo completas; control del
tronco completo; fuerte patada de pierna; la propulsión y
el comienzo del buceo se hace por turnos
Visión afectada-Ciclismo, pelota gol, judo y natación
B1
No hay percepción de la luz; imposibilidad de reconocer
formas
B2
Agudeza visual de 2/60 con menos de 5º de campo visual
B3
Agudeza visual de 2/60 a 6/60; campo visual de 5º a 20º
* El campo de visión normal es de aproximadamente 120º a 180º.
+ La extensión de la discapacidad se representa mediante una valoración que prueba la función y la fuerza de los grupos musculares. La función y la fuerza muscular se representa
mediante puntos según cada clase (p. ej., menos de 70 puntos iguala a un atleta F41 y a uno F57).
Tomado del Programa Oficial Conmemorativo de los X Juegos Paraolímpicos. Oakville, Ontario, Canadá: Disability Today Publicity Group, 1996:79.
Adaptado con autorización de Booth DW, Grogono BJ: Athletes with a disability. En Harris M, Williams C, Stanich WD, Micheli LJ (eds.): Oxford Textbook of Sports Medicine. Oxford, England; Oxford University Press, 1998, pags. 815-831.
200
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
76
William M. Wind, MD y cols.
vidualizadas, adaptadas, no recomendables o de información no disponible
(o no aplicable). La palabra recomendable indica que el deporte o actividad es seguro y beneficioso para una
determinada discapacidad. Las actividades individualizadas son aquéllas
que resultan más apropiadas para algunos atletas con ciertas discapacidades. Las actividades adaptadas pueden precisar de equipos y/o reglas especiales. Algunas actividades no son
recomendables porque los riesgos de
su realización pueden ser mayores
que sus posibles beneficios.
Consideraciones referentes
a discapacidades específicas
Síndrome de Down
En los niños con síndrome de
Down existen diversos problemas que
pueden dificultar su participación en
deportes, como la pérdida de audición, las enfermedades cardiovasculares, la hipoplasia pulmonar, la obesidad y la deficiencia inmunológica. La
mayoría de los problemas musculoesqueléticos se deben a defectos genéticos de la producción normal de colágeno, lo que produce una laxitud ligamentosa y una pérdida de tono muscular. La laxitud ligamentosa hace que
las articulaciones sean muy flexibles e
inestables, lo que acaba produciendo
anomalías en la columna vertebral, en
la cadera, en la articulación femororrotuliana y en los pies.
Un problema preocupante en el
atleta con síndrome de Down es la
inestabilidad multidireccional (y de
múltiples niveles) de la columna cervical superior. Por eso, la columna
cervical debe valorarse cuidadosamente mediante la EPP. En el 10-20%
de las radiografías laterales suele haber inestabilidad atloaxoidea (con una
distancia atlas-odontoides ≥ 5 mm).12
Como la distancia atlas-odontoides
no cambia de forma significativa en
los pacientes con síndrome de Down
con el paso del tiempo, no hace falta
hacer radiografías periódicas.13 Las
radiografías laterales en flexión y extensión sirven para el diagnóstico de
la inestabilidad atloaxoidea (fig. 1). Se
han descrito otras anomalías frecuentes de la columna cervical, como son
77
la asimetría de los cóndilos occipitales, la inestabilidad atlooccipital (en
hasta el 61% de los pacientes), la impresión basilar, la espina bífida cervical, la sincondrosis persistente y el os
odontoideum.13 Todas las anomalías
mencionadas pueden producir una
inestabilidad global. Al final de la madurez esquelética, la enfermedad degenerativa cervical y la mielopatía
cervical espondiloartrítica son más
frecuentes en los niños con síndrome
de Down que en la población general.
Aunque la mayoría de los pacientes con inestabilidad cervical radiológica no tienen alteraciones neurológicas, cuando el espacio disponible
para la médula espinal es <13 mm
pueden aparecer síntomas. Son muy
raras la afectación neurológica progresiva, la parálisis catastrófica brusca y la muerte, incluso cuando existe
inestabilidad radiológica. Las lesiones neurológicas agudas son poco
frecuentes en los deportes. Una simple caída o un pequeño accidente de
tráfico puede causar una lesión.14 A
veces la disfunción neurológica tiene
lugar de forma gradual. Antes de
que ocurra dicha lesión neurológica,
puede haber un período prodrómico
de sintomatología progresiva en forma de menor tolerancia al ejercicio o
de una anomalía de la marcha. La artrodesis quirúrgica conlleva un alto
riesgo de complicaciones, como son
la reabsorción del injerto, los problemas pulmonares y neurológicos, y la
muerte.12 En personas asintomáticas
no está indicada la cirugía.
Los pacientes asintomáticos con
síndrome de Down no cumplen los
criterios científicos de una prueba de
rastreo de inestabilidad cervical. En
1995, la Academia Americana de Pediatría retiró su recomendación de
1984, que consistía en hacer una radiografía de columna cervical de rastreo antes de participar en deportes.
La opinión actual es que en niños
asintomáticos lo lógico es realizar
una exploración anual, buscando sobre todo signos neurológicos o de
mielopatía. Dicha exploración es más
eficaz para predecir una mielopatía
progresiva o una lesión neurológica
que la radiografía de rastreo.14 Sin
embargo, las radiografías de columna cervical en flexión y extensión si-
Vol 3, N.o 3, Mayo/Junio 2004
guen haciendo falta antes de participar en deportes considerados de alto
riesgo, según la organización Olimpiadas Especiales.15 Hay que excluir
de las actividades que producen una
sobrecarga de la cabeza en flexión a
los niños con inestabilidad radiográfica o con hallazgos neurológicos.
Nos referimos a la gimnasia, al buceo
y al fútbol.
Una displasia de cadera que no se
detecte en el nacimiento puede empeorar después a causa de la laxitud
capsular. La laxitud ligamentosa de
rodilla se ve acentuada por el genu
valgo, por la hiperplasia del cóndilo
femoral interno y por la obesidad.
Aunque son frecuentes la patella alta
y la subluxación recidivante de rótula, si los síntomas no son intensos, no
hay que realizar una realineación del
aparato extensor. Las luxaciones más
incapacitantes pueden requerir cirugía de realineación rotuliana. Son típicos los pies planos flexibles, aunque suelen ser asintomáticos. Otros
problemas musculoesqueléticos habituales son la epifisiolisis femoral
proximal, la escoliosis, los juanetes,
la clinodactilia y la artritis poliarticular. Las fracturas de estrés, sobre
todo las del cuello femoral, pueden
pasar desapercibidas y ser de difícil
tratamiento.
En los pacientes con síndrome de
Down se han publicado de forma clara los beneficios del ejercicio.16 La
mayoría de los niños con síndrome
de Down tienen menos fuerza muscular que los normales. Una menor
fuerza muscular del cuádriceps puede predecir una baja densidad mineral ósea.17 Varela y cols.18 han publicado que un programa de entrenamiento aeróbico, realizado en adultos jóvenes con síndrome de Down
mediante remos, mejoró su resistencia al ejercicio y su capacidad de trabajo. Sin embargo, no mejoró su estado de salud cardiovascular. El entrenamiento atlético puede mejorar su
fuerza, la velocidad y la resistencia
de los adolescentes.19 Cremers y
cols.20 han publicado un estudio aleatorizado en niños asintomáticos, en
los que existía evidencia radiográfica
de inestabilidad atloaxoidea. Les dividieron en dos grupos: uno con restricción de actividades y el otro sin
201
Deportes para niños físicamente discapacitados
Tabla 2
Hoja de posibilidad de participación
Deportes individuales
Enfermedad
Amputaciones
Extremidad superior
Extremidad inferior
Por encima de la rodilla
Por debajo de la rodilla
Parálisis cerebral
Camina
En silla de ruedas
Lesión medular
Cervical
Torácica alta (T1–T5)
Toracolumbar baja (T6–L3)
Lumbosacra (L4–Sacro)
Trastornos neuromusculares
Distrofia muscular
Atrofia espinal muscular
Síndrome de Charcot–
Marie–Tooth
Ataxias
Otros
Osteogénesis imperfecta
Artrogriposis
Artritis reumatoide juvenil
Hemofilia
Displasias esqueléticas
TA
BI
TI
BO
C/K
BU
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R
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I
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R = recomendado; X = no recomendado; A = adaptado; I = individualizado; - = no hay información o no se puede aplicar
*Lanzamiento de disco, de peso, de jabalina.
Adaptado con autorización de Chang FM: The disabled athlete. En Stanitski CL, DeLee JC, Drez D Jr, eds. Pediatric and Adolescent Sports Medicine. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1994, vol. 3, págs. 48-76
TA = Tiro con arco; BI = Bicicleta; TI = Triciclo; BO = Bolos; C/K = Canoa/Kayak; BU = Buceo; ES = Esgrima; AC = Actividades de campo; P = Pesca; G = Golf;
MC = Montar a caballo; TR = Tiro con rifle; N = Navegación a vela; BP = Buceo a pulmón; P = Patinaje (hielo o patines);
ella. Aunque ninguno de los grupos
presentó síntomas neurológicos, se
constató que el grupo sin restricción
de actividades estaba físicamente
mejor. Esto sugiere que puede ser
perjudicial restringir demasiado la
participación deportiva.
Entre las recomendaciones se incluyen las actividades deportivas aeróbicas y de fortalecimiento, puesto
que son fácilmente entendidas por
los niños y disfrutan mucho de ellas.
La organización Olimpiadas Especiales ofrece un excelente entorno competitivo social y de apoyo. Los deportes practicados de forma regular
son esenciales para mantener un
buen estado de salud cardiovascular
y una fuerza adecuada. Los niños deberían practicar cualquier deporte en
el que disfruten, excepto los que impliquen golpes en la cabeza (como el
rugby, el fútbol americano o el jockey sin casco).
202
Mielodisplasia
La mielodisplasia es una anomalía
compleja y muy variable del sistema
nervioso central (SNC). Las capacidades funcionales de los niños que la
sufren se dividen en torácicas (sin
función del cuádriceps), lumbares
(con función del cuádriceps e isquiotibiales) y sacras (con cierta función
de los gemelos y sóleo).
Algunos pacientes con función de
nivel lumbar y buen equilibrio en posición sentada, y la mayoría de los
que tienen función de nivel sacro y
un equilibrio razonable, suelen caminar al final, aunque siempre más tarde que los niños sanos. La hidrocefalia suele tratarse mediante una válvula cerebroespinal, que tiene que
ser controlada de por vida y puede
dificultar la participación en algunos
deportes de contacto. Un 10% de los
niños no precisa válvula para su hidrocefalia, y tienen un buen equili-
brio y capacidad de marcha. Los niños con buena capacidad de marcha
y pocas deformidades esqueléticas
suelen necesitar pocas adaptaciones
para poder practicar deportes.
Los problemas ortopédicos problemáticos para la participación deportiva son las úlceras de decúbito,
las deformidades del pie, las contracturas en flexión de rodilla, las rigideces de cadera y las deformidades de
columna vertebral. Un 30% de los pacientes tiene un alto riesgo de sufrir
fracturas de tipo osteopénico en las
extremidades inferiores, sobre todo
los que no pueden caminar. Las fracturas suelen ser metafisarias o diafisarias, aunque pueden afectar a la fisis. A veces las fracturas son difíciles
de diagnosticar.21 Cuando veamos
un niño con una extremidad caliente
e inflamada tras la actividad física,
incluso sin traumatismo o mínimo
trauma, lo más probable es que tenga
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
78
William M. Wind, MD y cols.
Tabla 2
Tabla2
Hoja (continuación)
de
posibilidadde
participación
Deportes individuales
Deportes individuales
ED
R
EC
N
TM
T
TS
R
R
R
R
–
Extremidad
inferior
RA RA R
R
I
R
R
R
R
R
R
I
Parálisis
cerebral
RA RA R
R
R
–
–
–
I
R
–
R
Lesión
medular
IA
IA
R
RA –
IA
IA
IA
R
R
–
R
RA RA R
R
–
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Trastornos neuromusculares
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Marie–Tooth
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Otros
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Deportes de equipos
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R
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R
R
ED = Esquí de descenso; EC = Esquí campo a través; N = Natación; TM = Tenis de mesa (ping-pong); T = Tenis; TS = Tenis en silla de ruedas; AP = Atletismo
en pista; APS = Atletismo en pista, en silla de ruedas; LP = Levantamiento de peso; PS = Polo en silla de ruedas; BB = Baseball; SF = Softball; BA = Baloncesto;
BAS = Baloncesto en silla de ruedas; FA = Fútbol americano de agarre; FT = Fútbol americano de toque; FS = Fútbol americano en silla de ruedas; JH = Jockey
sobre hielo; JT = Jockey en trineo; FU = Fútbol; FUS = Fútbol en silla de ruedas; BV = Balonvolea.
una fractura y no una infección. Si no
se protegen adecuadamente, las fracturas fisarias desapercibidas pueden
acabar produciendo pseudoartrosis e
inestabilidad. También son frecuentes los desgarros musculares, por el
mal estado de los músculos situados
por debajo de la lesión medular. Con
respecto a la utilización de ortesis,
pueden haber roturas cutáneas por la
falta del efecto protector sensitivo
debajo de la lesión medular. Los bastones o las sillas de ruedas pueden
causar problemas en las extremidades superiores, sobre todo en el hombro, de forma similar a como ocurre
en niños con paraplejia traumática.
La participación en actividades deportivas debe adaptarse a cada individuo. El grado de participación dependerá del nivel funcional, de la motivación, del riesgo de fractura, de las precauciones neuroquirúrgicas y de si el
deporte se practica localmente y al ni-
79
vel adecuado. Los pacientes con mielodisplasia no suelen participar en deportes de contacto, como el jockey sobre hielo y el fútbol americano, a causa de una menor capacidad funcional
y su mayor riesgo de lesión medular.
El fortalecimiento de las extremidades superiores puede mejorar la marcha y el manejo de la silla de ruedas.
Estos niños pueden participar en muchos deportes, tanto regulares como
adaptados. Entre ellos: el baloncesto
en silla de ruedas, la natación, el esquí
de nieve, el patinaje sobre hielo, montar a caballo, el golf, la navegación a
vela y el remo. Los pacientes con mayores lesiones suelen necesitar equipos adaptados a ellos, como las ortesis de extremidades inferiores o las sillas de ruedas.
Parálisis cerebral
La parálisis cerebral en una enfermedad no progresiva del SNC, que se
Vol 3, N.o 3, Mayo/Junio 2004
clasifica según sus patrones anatómicos y sus tipos de afectación motora
(tabla 3). Los niños afectados suelen
ser menos activos y más débiles que
los normales, y tienen un peor estado
de salud cardiopulmonar que sus homónimos sanos.22 La Asociación de
Atletas con Parálisis Cerebral de Estados Unidos y la Asociación Internacional Recreativa y de Deportes de la
Parálisis Cerebral han publicado un
esquema clasificatorio de participación deportiva en ocho partes, basado
en el grado de afectación neurológica.
Los atletas se clasifican según la progresión de su afectación neurológica,
desde la clase 8 hasta la clase 1. La clase 8 indica una afectación neurológica
mínima y la clase 1 un paciente gravemente espástico y/o atetoide.
Los principales problemas motores de la parálisis cerebral son la espasticidad, el equilibrio, el control
motor y la debilidad. La mayoría de
203
Deportes para niños físicamente discapacitados
EDME
DAO
EDME
Figura 1. Corte sagital por la base de la columna cervical y el cráneo. A, Cuando existe una
inestabilidad atloaxoidea, la distancia que hay entre el atlas y la odontoides (DAO) aumenta
con la flexión (flecha), por lo que disminuye el espacio disponible para la médula espinal
(EDME) (flecha). B, Al realizar la extensión del cuello, las vértebras C1 y C2 se colocan de
nuevo en su posición normal, con lo que el EDME aumenta (flecha). (Adaptado con autorización de Chang FM: The disabled athlete. En Stanitski CL, DeLee JC, Drez D: Pediatric and
Adolescent Sports Medicine. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1994, vol. 3, págs. 48-76.)
los problemas que tienen los atletas
con parálisis cerebral se relacionan
con la espasticidad, y destacan los
dolores musculares, los desgarros y
los problemas de sobrecarga.23 Con el
paso del tiempo, el colágeno de tipo I
puede acumularse en el endomisio
de los músculos espásticos, produciendo una rigidez permanente y un
alto riesgo de lesión.24 El déficit de
control motor puede aumentar el
riesgo de lesión, sobre todo cuando
hay que hacer un esfuerzo máximo
para compensar la debilidad muscular y la rigidez. La mitad de los pacientes con parálisis cerebral también
tienen ataques epilépticos.4 La medicación anticonvulsiva puede afectar
a su concentración mental y contribuir a su osteopenia.
Otros problemas relacionados con
la cognición, el sistema cardiopulmo-
Tabla 3
Clasificación de la parálisis cerebral
Patrones
anatómicos
Tipos
de neuropatía
Cuadriplejia
Diplejia
Hemiplejia
Otras
Espástica
Disquinética
Mixta
Atáxica
204
nar, la visión y a la audición pueden
ayudar a explicar las lesiones y la
mala resistencia que tienen los pacientes con parálisis cerebral. Otras
dificultades secundarias que padecen son: espondilolisis, espondilolistesis, inestabilidad de cadera, dolor
anterior de rodilla, condromalacia fémororrotuliana, síndrome de Sinding-Larsen-Johansson, metatarsalgia y juanetes. Las lesiones de los
atletas que compiten en actividades
deportivas se relacionan con su grado de discapacidad y con el deporte
en cuestión, aunque no suelen publicarse. Cuando se lesionan, los atletas
con parálisis cerebral que tienen capacidad de marcha suelen padecer
problemas en las extremidades inferiores causados por el estrés.
Los niños con parálisis cerebral
suelen tener bajos niveles de salud
cardiopulmonar y menor fuerza que
sus homónimos sanos, aunque realicen una actividad física similar. Se ha
demostrado que la participación en
deportes y ejercicios es beneficiosa
para los niños afectados.25 Es especialmente importante para ellos
mantener una fuerza muscular normal al llegar a la vida adulta, puesto
que incluso una pequeña pérdida de
fuerza puede tener serias consecuencias sobre su movilidad e independencia. Los niños con diplejia espástica pueden mejorar su fuerza me-
diante ejercicios isocinéticos y ejercicios de repetición tanto como lo hacen los niños sanos.26 Con el ejercicio,
la fuerza muscular del cuádriceps
puede llegar a niveles normales, y
también puede mejorar con una previa marcha en cuclillas. Aunque la
velocidad de la marcha puede aumentar, el consumo de oxígeno no
suele verse afectado.28 Las ortesis en
bisagra de pie y tobillo pueden disminuir el consumo de oxígeno, al
tiempo que proporcionan soporte al
tobillo. La participación deportiva
proporciona unos beneficios mayores que los ejercicios de recuperación
como la autoconfianza, la mejora de
la propia imagen y la madurez.29
Hay que motivar a los pacientes
para que realicen entrenamientos de
fuerza. Deben participar en deportes
apropiados, según su edad y discapacidad, sin olvidar que pueden tener más lesiones por estrés. Entre los
programas deportivos adaptados y
organizados para niños con parálisis
cerebral, destacan el baile, el patinaje
sobre hielo, el baloncesto en silla de
ruedas, la natación, el esquí, montar
a caballo y el levantamiento de
peso.4 El esquí de nieve puede adaptarse con éxito a todo tipo de edades
y niveles funcionales. De hecho, puede proporcionar un entorno social
adecuado, y aportar al niño sentido
de la competición, libertad e independencia.
Amputaciones congénitas
y deficiencias de las extremidades
Las amputaciones pueden clasificarse básicamente en congénitas y
adquiridas. En los niños, las deficiencias congénitas de las extremidades
son doblemente frecuentes que las
amputaciones adquiridas (relación
2:1). Más del 90% de las amputaciones traumáticas afectan sólo a un
miembro, y la más frecuente es la
amputación transtibial. Los niños
con amputaciones congénitas pueden tener también deficiencias en los
músculos, huesos, partes blandas y
ligamentos correspondientes. Los pacientes con fémur corto congénito,
que además siempre tienen deficiencia del ligamento cruzado anterior en
las rodillas, pueden ser erróneamente diagnosticados de rotura de dicho
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
80
William M. Wind, MD y cols.
ligamento a causa de la laxitud clínica que presentan.30
En los niños con amputaciones
adquiridas, el hipercrecimiento del
muñón puede ser un gran problema.
Dicho hipercrecimiento suele darse
en el peroné, aunque también puede
en la tibia, húmero, radio, cúbito y
fémur. Dicho hipercrecimiento causa
problemas en la interfaz hueso-partes blandas-prótesis, y puede producir irritación cutánea, ampollas, rotura de piel y osteomielitis. La participación en deportes puede empeorar
el problema a causa del estrés añadido de las cargas de repetición, por lo
que existirá un alto riesgo de rotura
de piel y de desgaste protésico. Las
prótesis requieren de ajustes frecuentes para adaptarse al crecimiento y al
uso (o abuso) que le dan los atletas.
Los atletas con deficiencias de extremidades tratadas que usan prótesis
tienen una elevada demanda metabólica.31 Dicho gasto energético excesivo
es inversamente proporcional a la longitud del miembro residual. Además,
no se ve suficientemente compensado
por una menor velocidad de la marcha.31 Los médicos tenemos que estar
preparados para el manejo de enfermedades relacionadas con el calor, así
como para las que producen pérdidas
de líquidos y electrolitos.
En los niños con deficiencias en
las extremidades, la participación deportiva aumenta la fuerza, la resistencia cardiopulmonar, la coordinación motora y el equilibrio.5,32 Entre
sus beneficios psicológicos y emocionales se incluye una mejor adaptación al medio, aumento de las capacidades cognitivas, un mejor humor y
bienestar psicológico, y una mayor
autoconfianza y autoestima. La participación en deportes de niños con
deficiencias de las extremidades es
muy importante para que desarrollen su coordinación motora, para
mejorar su integración con otros niños de su edad y para lograr que se
adapten a sus limitaciones físicas.5,32
Las recomendaciones para la participación deportiva de los niños con
deficiencias de las extremidades deben ofrecerse de forma individualizada. El atleta amputado prácticamente
puede realizar todos los deportes a
muy alto nivel, incluyendo el esquí,
81
la carrera, la natación, montar en bicicleta, montañismo, paracaidismo, los
deportes ecuestres y los deportes de
equipo habituales. Habrá que tener
en cuenta las características del deporte concreto, la discapacidad del
niño, las prótesis y el equipo que utiliza para adaptarse y la disponibilidad de programas organizados. Se ha
publicado una hoja de posibilidades
de participación basada en el nivel de
amputación30 (tabla 4). Para que exista igualdad en los actos de competición, también hay que clasificar las
amputaciones según el nivel funcional restante, teniendo en cuenta si
son transversales o longitudinales.
Hemofilia
Las hemofilias A y B son los dos tipos más frecuentes de dicha enfermedad. En ellas existe un déficit de los
factores de la coagulación VIII y IX
respectivamente, aunque clínicamente
son idénticas. La hemofilia se clasifica,
según la deficiencia del factor de la
coagulación, como leve (nivel de factor del 5 al 40% de lo normal), moderada (del 1 al 5% de lo normal) y grave
(menos del 1% de lo normal). La enfermedad de von Willebrand es más frecuente y leve que la hemofilia clásica.
En su forma más grave, cuando está
ausente el factor de von Willebrand,
puede haber hemartrosis. En el pasado, la sustitución del factor deficitario
aumentó el riesgo de hepatitis y de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en estos pacientes. Sin
embargo, los productos derivados de
humanos y víricamente inactivados, y
el uso de factores recombinantes han
eliminado dicho riesgo. En la hemofilia grave o moderada, puede haber hemorragias en el SNC, en las articulaciones y en los compartimentos musculares, de tipo espontáneo o traumático. Las manifestaciones más frecuentes de la enfermedad son las hemorragias intrarticulares en tobillos, rodillas
y codos. Las hemartrosis recidivantes
suelen producir una hipertrofia sinovial crónica en una determinada articulación (articulación diana), y finalmente causar artropatía hemofílica.
Las hemorragias del SNC y de músculo iliopsoas son problemas urgentes,
que requieren de la sustitución del factor deficitario hasta alcanzar el 100%.
Vol 3, N.o 3, Mayo/Junio 2004
Sin el tratamiento adecuado, los hematomas del iliopsoas pueden provocar gran pérdida sanguínea y choque
hipovolémico.
Las hemorragias pequeñas se toleran bien, y pueden tratarse con terapia sustitutiva de factor a demanda o
mediante profilaxis continuada. Los
pacientes adolescentes deben aprender a ponerse ellos solos el factor. Las
hemorragias agudas intensas tienen
que ser tratadas con urgencia.33 Si tras
varios meses de profilaxis, persisten
las hemorragias en una determinada
articulación diana, habrá que pensar
en la sinovectomía. Dicha intervención suele disminuir el riesgo de hemartrosis y parece prevenir la artropatía. Esto ayudará a que el niño vuelva a la práctica deportiva. La intervención puede realizarse mediante
artroscopia. Además, el equipo de hemofilia debe realizar una terapia sustitutiva suficiente del factor deficitario
y un tratamiento perioperatorio que
sea eficaz. La sinovectomía también
puede realizarse mediante inyecciones de sustancias radioactivas, y está
especialmente indicada en pacientes
con inhibidores de alta respuesta.
Gracias a la autoadministración de
factor recombinante y a los programas
completos de tratamiento de estos pacientes, su participación deportiva es
cada vez mayor. Los niños hemofílicos necesitan hacer deporte, pues
aparte de su enfermedad, son normales y sanos, y la participación deportiva mejora su propia imagen y su
adaptación social. El aumento del tono
muscular y de la estabilidad articular
que el deporte y el ejercicio proporcionan ayuda a prevenir las hemartrosis
y la degeneración articular. Con un
programa de ejercicios isocinéticos
pueden fortalecerse los músculos, sin
que por ello aumenten los episodios
de sangrado.34 También se ha demostrado que el ejercicio aumenta los niveles de factor VIII circulante en pacientes hemofílicos de forma transitoria, aunque esto no evita que haya que
transfundir el factor deficitario.35,36
Hay que animar al niño hemofílico
a participar en deportes que sean adecuados para su nivel de enfermedad,
aunque tendrá que ser bien aconsejado con respecto a los posibles riesgos.37,38 La natación y montar en bici-
205
Deportes para niños físicamente discapacitados
Tabla4
Hoja de posibilidad de participación de niños amputados
Amputaciones
Extremidad superior
Por encima
de la rodilla
Por debajo
de la rodilla
RA
R
R
R
RA
R
R
R
R
RA
R
RA
R
R
R
R
R
R
R
R
R
-
R
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R
R
R
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R
R
I
I
R
I
R
Deporte
Individual
Tiro con arco
Bicicleta
Triciclo
Bolos
Canoa/Kayak
Buceo
Esgrima
Actividades del campo*
Pesca
Golf
Montar a caballo
Tiro con rifle
Navegación a vela
Buceo a pulmón
Patinaje (hielo o patines)
Esquí (descenso)
Esquí (campo a través)
Natación
Tenis de mesa (ping-pong)
Tenis
Tenis en silla de ruedas
Atletismo en pista
Atletismo en pista,
en silla de ruedas
Levantamiento de pesos
Polo en silla de ruedas
En equipo
Baseball
Softball
Baloncesto
Baloncesto en silla de ruedas
Fútbol americano de agarre
Fútbol americano de toque
Fútbol americano
en silla de ruedas
Jockey sobre hielo
Jockey en trineo
Fútbol
Fútbol en silla de ruedas
Balonvolea
Extremidad inferior
R = recomendado; A = adaptado; I = individualizado; - = no hay información o no es
aplicable.
*Lanzamiento de disco, jabalina o peso.
Adaptado con autorización de Chang FM : The disabled athlete. En: Stanitski C, DeLee
J, Drez D Jr (eds.): Pediatric and Adolescent Sports Medicine. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1994, vol. 3, pags. 48-76
206
cleta son actividades que los niños
pueden continuar practicando después, en su vida adulta. En niños con
afectación grave, hay que fomentar
deportes como la natación, y desaconsejar deportes de choque o de contacto.38 La protección mediante la infusión del factor deficitario de la coagulación, la utilización de cascos, protectores de cara y extremidades, ortesis
de tobillo, superficies de juego adecuadas y el cumplimiento de las reglas, permitirán que estos niños participen en algunos deportes de equipo,
como el fútbol, el baloncesto y el balón bolea. Sin embargo, antes de decidir qué deporte se va a practicar habrá
que discutir el tema con el niño, sus
familiares y el equipo de hemofilia.
Artritis reumatoide juvenil
La artritis reumatoide juvenil (ARJ)
es la enfermedad reumática más frecuente. Típicamente se desarrolla antes de los 6 años de edad. Los niños
que la padecen suelen ir al cirujano
ortopédico por dolor, aunque los signos iniciales más frecuentes suelen
ser la inflamación articular y/o la cojera. Como grupo, los niños con ARJ
suelen ser menos activos, y participar
menos en actividades físicas y deportes organizados que los niños sanos
de la misma edad. Cuando la enfermedad dura más de 10 años, suele
haber un deterioro funcional y una
menor participación deportiva.
En los niños con ARJ, el ejercicio
excesivo y los deportes pueden empeorar la enfermedad. Las articulaciones desprotegidas debido a la
poca fuerza muscular tienen un alto
riesgo de sufrir lesiones ligamentosas o cartilaginosas. Cuando se realiza un cambio brusco de actividades,
la limitación de la movilidad articular hace que aumente el riesgo de
fractura en los huesos osteopénicos
adyacentes. Si existe inestabilidad
cervical habrá que restringir la participación deportiva en casi todos los
deportes de contacto, así como en
cualquier otro en el que se realicen
movimientos bruscos del cuello.
Cuando se detectan síntomas neurológicos progresivos, habrá que realizar una estabilización quirúrgica de
la zona cervical. Los niños con ARJ
también tienen menor capacidad ae-
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
82
William M. Wind, MD y cols.
róbica que los niños sanos de la misma edad.39
Los beneficios de la actividad en
los niños con ARJ incluyen el mantenimiento de la flexibilidad articular,
la fuerza muscular, la condición física aeróbica y mayor densidad ósea.40
También se ha demostrado que el
ejercicio regular mejora la función y
el bienestar de estos pacientes.40 Los
ejercicios aeróbicos bien diseñados
pueden ayudar a prevenir la pérdida
de condición aeróbica, sin por ello
causar un empeoramiento del proceso inflamatorio articular.41
Para el buen tratamiento de la ARJ
hay que formar un equipo multidisciplinario dirigido por un reumatólogo. Dicho especialista será el encargado de controlar la medicación y los
diversos problemas que tienen los niños con ARJ. Son aconsejables los
ejercicios de flexibilidad, como, por
ejemplo, los movimientos rítmicos y
lentos de las diversas articulaciones
afectadas. Los ejercicios isométricos
de fortalecimiento son ideales para
las articulaciones artríticas, puesto
que en ellos las superficies articulares no se mueven. Los deportes recomendables son el ciclismo, la natación y otras actividades de bajo impacto. Con ellos, no se han constatado efectos negativos tras 8 años de
duración de la enfermedad. Se ha demostrado que lo mejor para estos pacientes son los ejercicios en agua.42
Dispositivos de adaptación
Sillas de ruedas
Las sillas de ruedas son utilizadas
por muchos atletas que sufren diversas discapacidades, y sobre todo por
los que sufren anomalías o tienen lesiones medulares. Las sillas de ruedas permiten que los niños compitan
en deportes de campo y pista, en tenis y en baloncesto, deportes que de
otra forma serían imposibles de realizar. La utilización de la silla también
mejora la condición cardiorrespiratoria, la fuerza y la autoestima de dichos niños.9
Los atletas en silla de ruedas se clasifican según sus niveles de habilidad.
La Asociación Atlética Nacional de Silla de Ruedas utiliza un sistema médi-
83
co de clasificación para niños y adultos
para adaptar la edad y el nivel de afectación neurológica a las distintas competiciones deportivas que organiza.
Las lesiones deportivas más frecuentes en atletas en silla de ruedas
son las que afectan a las partes blandas, las abrasiones cutáneas y las úlceras de decúbito. Las lesiones de partes blandas suelen ocurrir en las extremidades superiores (hombros, codos,
muñecas y manos). Las ampollas y
abrasiones suelen deberse a la tracción o irritación de la piel en contacto
con el borde, las ruedas o frenos de la
silla, o al contacto con los bordes cortantes de la misma, o a caídas o choques con otros atletas. Se producen
más úlceras de decúbito cuando se
utilizan sillas de competición que
cuando se usan las convencionales. Su
diseño especial, con las rodillas más
altas que las nalgas, hace que aumente la presión en el sacro y en las tuberosidades isquiáticas. La sudoración y
las abrasiones pueden complicar aún
más el problema de las úlceras de decúbito. Entre las lesiones crónicas o
recidivantes de estos pacientes destacan las tendinitis, los tirones, los esguinces, las bursitis por sobrecarga y
los esguinces o roturas ligamentosas.
En la cuarta parte de los atletas que
usan sillas de ruedas hay compresión
de nervios periféricos.
El problema más habitual por sobrecarga o lesión en atletas que utilizan silla de ruedas se localiza en los
hombros. Los pacientes pueden presentar dolor en dicha región justo después de que se produzca una lesión
medular o mucho más tarde. La limitación de la movilidad del hombro y el
desequilibrio muscular pueden producir dolor precoz, por lo que su prevención es fundamental. Conforme el
niño va mejorando con la rehabilitación, el manguito rotador y los músculos aductores (que están relativamente
débiles con respecto al deltoides), pueden producir un síndrome de golpeteo acromial.43 Las principales causas
de dolor de hombro son: dolor referido de la columna cervical, lesión del
manguito rotador debida a golpeteo
acromial de larga duración y osteonecrosis de la cabeza humeral posiblemente debida a la excesiva presión intrarticular que ocurre cuando el atleta
Vol 3, N.o 3, Mayo/Junio 2004
realiza movimientos laterales de forma activa. Los atletas parapléjicos jóvenes que usan silla de ruedas se mueven como los adultos, es decir mediante el tríceps, el pectoral mayor y la
parte anterior del deltoides, de modo
que dichos músculos pueden lesionarse de forma crónica. La enfermedad
de Charcot, resultante de una siringomielia de la médula cervical, puede
provocar una destrucción indolora e
inflamación del hombro.
Un problema preocupante, referente a los atletas que usan silla de ruedas,
sobre todo en los que tienen lesión medular, es la afectación de los sistemas
nerviosos autónomo y sensorial. Dicha
afectación puede producir un mal funcionamiento de la regulación térmica,
que causa hipertermia o hipotermia
durante las competiciones. Los atletas
también pueden sufrir disrreflexia o
hiperreflexia, debidas a la hiperactividad generalizada del sistema nervioso
simpático. Los síntomas suelen aparecer cuando las lesiones están situadas
por encima de T6. Entre ellos destacan
la hipertensión, la taquicardia o bradicardia, y las cefaleas intensas. La causa
fundamental de dichos síntomas es la
distensión intestinal y vesical.
Para evitar lesiones y complicaciones en los atletas que usan silla de
ruedas es fundamental prevenirlas.
Para lograr una participación segura
en competiciones deportivas es importante realizar previamente una exploración médica completa. Las lesiones de partes blandas pueden prevenirse mediante ejercicios rutinarios de
estiramiento, y con programas de
acondicionamiento y fortalecimiento.
Se ha constatado que los niños con espina bífida y parálisis cerebral que
realizan entrenamientos de resistencia mejoran su fuerza muscular y su
agilidad en la silla de ruedas.44 Entre
los ejercicios de hombro que deben
realizar los niños con paraplejia destacan los de fortalecimiento de aductores y rotadores. Los atletas deben vestirse de forma adecuada a la temperatura ambiente e hidratarse adecuadamente. El uso de guantes y la colocación de almohadillas en zonas de hiperpresión disminuyen el riesgo de
ampollas, abrasiones, úlceras y compresión de la rama motora profunda
del nervio cubital. Además de una
207
Deportes para niños físicamente discapacitados
historia clínica y una exploración física bien enfocadas, es importante utilizar un asiento adecuado en casos de
sobrecarga con síntomas persistentes.
Un cambio en la altura y posición del
asiento puede disminuir el grado de
movilidad de las extremidades superiores que resulta necesario para la
propulsión, ayudando a resolver el
problema funcional.
Prótesis
Para el atleta amputado, existen diversos tipos de prótesis que pueden
aumentar su capacidad de participación en deportes, su rendimiento y su
grado de satisfacción. Los principios
esenciales para lograr prótesis cómodas y energéticamente eficaces son: no
aumentar el gasto metabólico asociado de cada nivel de amputación, tener
una buena calidad en el miembro residual amputado y una buena condición física.45 Los avances tecnológicos
han permitido fabricar prótesis más finas, más ligeras y más duraderas, y
todo ello con la posibilidad de tener
encajes dinámicos. Los encajes pueden
tener una concha interna flexible de
termoplástico, conectada a un marco
de descarga rígido. De esa forma se
absorberán los impactos que tienen lugar en casi todos los deportes de competición. Los encajes a veces se fabrican con materiales de interfaz de silicona o gel, o con calcetines hipobáricos, que ayudan a absorber las cargas
de cizallamiento y de compresión (que
podrían ser dañinas). Se han diseñado
sistemas auxiliares de suspensión, que
proporcionan estabilidad y seguridad
adicionales a la suspensión protésica.
Los nuevos diseños protésicos, como
el método de alineación controlado
por el trocánter, contorneado y aducido, que se utiliza en las amputaciones
transfemorales, y los pies de fibra de
carbono de peso ligero y almacenamiento de energía, que se usan en las
amputaciones transtibiales, parecen
disminuir el gasto metabólico durante
la marcha y la carrera.45
Se han desarrollado varios tipos
de pies protésicos que almacenan
energía, y que deben prescribirse según las demandas funcionales previstas. La talonera sólida con almohadillada en el tobillo es adecuada
para atletas con limitación de la capacidad de marcha a nivel doméstico. Para los pacientes con requerimientos normales para la marcha, carrera y deportes, debería prescribirse
un pie protésico de múltiple uso, que
almacena un 25% de la energía. Un
ejemplo es el Pie de Seattle (Model &
Instrument Works, Seattle, WA). Un
atleta más competitivo puede preferir un pie que almacene un 50% de la
energía. Este tipo de diseño fue presentado por primera vez por FlexFoot (Össur, Aliso Viejo, CA). A veces, un atleta con alto nivel de sprint
puede necesitar un diseño que almacene el 100% de la energía. Teniendo
en cuenta que dicho diseño se fabrica
para los sprints y que no tiene talonera, suele hacer falta una segunda
prótesis para las actividades relacionadas con la marcha normal.
Es importante que el especialista
protésico se implique de forma acti-
va y precoz en lograr el mejor y más
adecuado diseño, utilizando para
ello las nuevas tecnologías. Para tomar la decisión más adecuada es importante que el paciente sea optimista con respecto a sus objetivos funcionales y atléticos.46 La elección del
diseño más conveniente se hará gracias al conocimiento del médico de
las características de cada paciente,
siempre trabajando en estrecha colaboración con el protésico que los fabrica. Es importante definir unos objetivos claros, que justifiquen la necesidad de un determinado diseño ante
las compañías aseguradoras.
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Resumen
Los deportes son vitales para el
bienestar psicológico y físico de los
niños con discapacidades físicas. De
hecho, estos niños deben participar
en diversos deportes que sean adecuados para ellos. Cuando están bien
aconsejados, no presentan un riesgo
de lesión mayor que los niños sanos.
La participación deportiva puede fomentarse con ayuda de un equipo
multidisciplinario de médicos, fisioterapeutas, protésicos, familiares y
psicólogos. También es muy importante que los niños se adapten a las
normas de participación. Teniendo
en cuenta que los niños discapacitados siguen teniendo interés y deseo
en practicar deportes, es necesario
seguir ayudándoles a lograr los múltiples beneficios que la competición
deportiva ofrece.
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