Fecundación In Vitro - Hospital Universitario Virgen de las Nieves

Clases de Residentes año 2011
Fecundación in vitro
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
FECUNDACIÓN IN VITRO.
Laura Aibar Villán
Luis Martínez Navarro
3 de marzo del 2011
La fecundación in vitro (FIV) se ideó como técnica para tratar la infertilidad
causada por obstrucción o daño tubárico. Con los años, la FIV se ha convertido
en la técnica más utilizada en reproducción asistida tratando también otras
causas de infertilidad, incluyendo a pacientes que no han logrado embarazo
con otras técnicas como la inseminación artificial (IA).
La FIV consiste en una secuencia de pasos muy coordinados que comienza
con la hiperestimulación ovárica controlada con gonadotropinas exógenas,
seguida de la recuperación de los ovocitos de los ovarios bajo ecografía
transvaginal, fecundación en el laboratorio y transferencia transcervical del
embrión/embriones al útero.
Además de la FIV, se ha desarrollado la microinyección intracitoplasmática de
espermatozoides (ICSI), técnica que surgió inicialmente para hacer posible la
FIV en los casos de factor masculino severo.
CRONOLOGÍA DE LA FIV
El 27 de julio de 1978 nació en Cambridge el primer bebé probeta Louise Joy
Brown por medio de una técnica de fertilización in vitro y transferencia
embrionaria. Este éxito fue el resultado del trabajo realizado por Patrick Steptoe
y Robert G. Edwards, que lograron fertilizar un óvulo humano en un laboratorio
y transferirlo a la cavidad uterina de la madre.
El 12 de julio de 1984 nace en Barcelona Victoria Anna Perea Sánchez, la
primera niña probeta española, fruto del trabajo de Anna Veiga y Pere Barri, del
Instituto Dexeus.
Dra. Aibar/ Dr. Martínez
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También en el año 1984 se consiguió el primer nacimiento tras transferencia de
embriones humanos criopreservados por el grupo de Zeilmaker. De nuevo, el
grupo de Veiga lo consiguió en España el año 1987.
Gianpiero Palermo desarrolla en 1992 la microinyección intracitoplasmática de
espermatozoides consiguiendo los primeros embarazos con esta técnica en
parejas con factor masculino severo y sin éxito tras haber realizado FIV.
PROCEDIMIENTO DE LA FIV
a.
Estimulación
ovárica.
Existen
numerosas
pautas
para
la
FIV.
Habitualmente combinan la supresión hipofisaria con agonistas de la
GNRH con la estimulación ovárica producida por la administración de
gonadotropinas. El régimen de estimulación seleccionado para una mujer
debe estar basado en la edad, la respuesta a estimulaciones previas y la
reserva ovárica. La finalidad de la estimulación ovárica en la FIV, es
recolectar un número adecuado de ovocitos maduros con el menor riesgo
para la paciente.
b.
Recuperación de ovocitos. Cuando tras la estimulación, el tamaño de
los folículos ováricos alcanza los 17-21 mm se procede a desencadenar la
ovulación mediante la hormona gonadotropina ovárica (HCG). La
recuperación suele realizarse a las 36 horas después de la administración
de HCG. La técnica habitual es la aspiración de ovocitos guiada por
ecografía transvaginal (punción ecoguiada) bajo analgesia locorregional.
El líquido folicular es trasladado al laboratorio de reproducción asistida
donde se realiza la identificación de los complejos cúmulo-corona-ovocito.
c.
Maduración de ovocitos.
d.
Fecundación.
• Fecundación in vitro. Cada ovocito se incuba con 50000-100000
espermatozoides móviles durante un periodo de 12-18 horas a 37º. A las
18 horas se evalúan los ovocitos en busca de signos de fecundación.
• Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Cada ovocito
es microinyectado con un espermatozoide. Para ello, se inmoviliza un
único espermatozoide seleccionado comprimiendo la cola con una
pipeta. La pipeta perfora la zona pelúcida y el oolema, inyectando el
espermatozoide directamente en el ovoplasma.
e.
Transferencia embrionaria. Suele realizarse a los 2-3 días de la
recuperación y fecundación de los ovocitos y se transfiere el
Dra. Aibar/ Dr. Martínez
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embrión/embriones de mayor calidad. Consiste en la introducción
intrauterina del embrión/embriones a través del canal cervical mediante
una cánula. Puede realizarse bajo guía ecográfica o mediante una técnica
ciega con la ayuda de una guía en la cánula. Los embriones sobrantes se
crioconservan.
f.
Apoyo de la fase lútea. Se administra progesterona por vía vaginal hasta
la semana 7 de gestación o hasta la siguiente menstruación.
INDICACIONES DE LA FIV1
1. Factor tubárico: La FIV se desarrolló inicialmente como medio para superar
la esterilidad de causa tubárica. Se estima que supone el 14% de los
problemas de esterilidad en la mujer. Dentro del factor tubárico nos
encontramos con la obstrucción por adherencias secundarias a infección,
endometriosis moderada o grave y cirugía pélvica previa (como la ligadura
tubárica).
Uno de los factores más claros de esterilidad es la presencia de un
hidrosalpinx. A estas pacientes, previo al ciclo de FIV, se les debe realizar
tratamiento quirúrgico por LPS puesto que hay evidencia científica que
demuestra una tasa de embarazo menor en pacientes con hidrosalpinx, que en
aquellas que no lo tienen. Se puede realizar salpinguectomía o ligadura
proximal, siendo ambas igualmente eficaces.
2. Endometriosis: Los mecanismos propuestos por los que esta enfermedad
podría reducir la fertilidad son: la distorsión anatómica de los anejos, la
interferencia en el desarrollo de los ovocitos o embriogénesis y la disminución
de la receptividad endometrial. El tratamiento quirúrgico de la endometriosis en
mujeres infértiles asintomáticas es controvertido, ya que la cirugía provoca un
daño ovárico con descenso de la reserva folicular. Podría resumirse que en
pacientes con endometriosis asintomáticas se procederá directamente a la FIV
mientras que si presentan síntomas, se realizará quistectomía por LPS.
3. Fracaso de la IA: El fracaso se produce en más del 50% de las parejas
sometidas a esta técnica. Se admite que fracasados 4 tratamientos mediante
IA, es legítimo indicar la FIV. Se han descrito en torno a un 8% de tasas de fallo
de la FIV tras el fracaso de la IA, por ello algunos autores para paliarlo
recomiendan la realización de ICSI.
4. Factor masculino2: Existen evidencias según las cuales es necesaria la
existencia de al menos 5 millones de espermatozoides móviles progresivos
para que la producción de un embarazo tras inseminación artificial no sea
Dra. Aibar/ Dr. Martínez
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absolutamente casual. Por ello, es legítimo indicar una FIV/ICSI cuando el valor
del REM es inferior a 5 millones tras capacitación sin factor inmunológico.
5. Esterilidad idiopática: Es un diagnostico de exclusión, tras descartar otras
causas y al obtener un estudio básico de esterilidad normal. Afecta
aproximadamente al 15% de las parejas. Cabe la posibilidad de hacer un
diagnóstico etiológico de la esterilidad tras la realización de un ciclo de FIV
(fallo de fertilización) y previos fracasos de la IA.
INDICACIONES DE ICSI
En la ICSI se inyecta el espermatozoide directamente en el ovoplasma tras la
decumulación del ovocito, por lo que sería de utilidad en la esterilidad por factor
masculino severo ya sea con un recuento REM inferior a 5 millones/ml
(oligozoospermia), motilidad progresiva menor del 5% (astenozoospermia) o
menos de un 4% de formas normales (teratozoospermia). La ICSI también es la
técnica de elección en caso de usar espermatozoides recuperados mediante
cirugía (biopsia testicular) puesto que el número de espermatozoides maduros
es generalmente limitado, o cuando el plan de tratamiento incluye el DGP o hay
antecedentes de fracaso de la FIV convencional.
Teniendo en cuenta que algunas formas de esterilidad masculina tienen un
componente genético, es lógica la preocupación sobre el riesgo de transmitir
alteraciones genéticas a la descendencia. El porcentaje de anomalías
cromosómicas detectadas por diagnóstico prenatal tras la ICSI es superior al
esperado. El cariotipo permite detectar anomalías cromosómicas en un 15% de
los varones azoospérmicos y en un 7% de las astenospermias severas.
Además, en un 3-15% de pacientes oligo y azoospérmicos, se han encontrado
microdelecciones a nivel del cromosoma Y que se pueden transmitir de padres
a hijos. Actualmente estas mutaciones se pueden transmitir a generaciones
futuras vía ICSI. Por lo tanto el cariotipo sería una prueba básica antes de
incluir a las parejas en un programa de ICSI por factor masculino
En la actualidad, en la mayoría de centros de reproducción la ICSI es la técnica
de elección, sustituyendo a la FIV convencional, por lo que las indicaciones
serían las mismas para FIV que para ICSI.
INDICACIONES DE LA FIV EN AUSENCIA DE ESTERILIDAD
La FIV también resulta útil para ayudar a parejas a conseguir una
descendencia sana, como es el caso de parejas portadoras de trastornos
genéticos y parejas serodiscordantes.
Dra. Aibar/ Dr. Martínez
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Diagnóstico genético preimplantacional (DGP): Consiste en el análisis
genético de los embriones obtenidos mediante ICSI antes de ser transferidos al
útero y seleccionar aquel embrión “normal” desde el punto de vista genético. Se
utiliza para la determinación del sexo, la determinación de anomalías
cromosómicas numéricas (aneuploidías en parejas con abortos de repetición,
elevada edad materna o fallos repetidos de implantación) y estructurales
(translocaciones e inversiones), así como trastornos genéticos monogénicos
(fibrosis quística, talasemia, hemofilia, distrofia muscular de Duchenne, etc). El
DGP consiste en biopsiar una o dos blastómeras de un embrión para
determinar su contenido cromosómico mediante técnicas de hibridación in situ,
o analizar su contenido génico mediante reacción en cadena de polimerasa
(PCR). Para ello se realiza una perforación en la zona pelúcida del embrión.
Los embriones obtenidos y a los que se les va a aplicar el DGP deben ser
obtenidos mediante ICSI, no mediante FIV dado que en este último caso puede
haber contaminación del ovocito por células de la granulosa o espermatozoides
pegados a él.
Parejas serodiscordantes. En parejas en las que uno o ambos miembros son
portadores de alguna enfermedad de transmisión sexual (VIH ,VHB, VHC), las
TRA evitan la transmisión de la enfermedad a la pareja y al embrión. En el caso
de que el varón sea el portador de la enfermedad, se procedería a realizar una
lavado del semen (swim up + gradientes de densidad + comprobación
mediante PCR de ausencia de VHC o VIH). En ausencia de otros factores de
esterilidad, se podría realizar IAC, aunque en este hospital al no tener los
resultados del lavado seminal en el día, se procede a realizar FIV/ICSI en la
mayoría de los casos.
Preventiva (Preservación de la fertilidad). La criopreservación de
embriones/ovocitos puede ser una respuesta para la mujer oncológica antes de
ser sometida a un tratamiento que puede afectar a su fertilidad posterior.
CONGELACIÓN DE EMBRIONES3
La congelación tiene como función conservar los embriones que no van a ser
transferidos en el ciclo de FIV en fresco, generalmente por disponer de un
número de embriones superior al aconsejado para una única transferencia. Con
ello se consigue guardar los embriones sobrantes reduciendo el riesgo de
embarazo múltiple, y además evita la necesidad de repetir el tratamiento
hormonal para conseguir un embarazo posterior. La congelación de embriones
también se utiliza en los casos de hiperestimulación ovárica que desaconseje la
transferencia de los embriones en el ciclo en fresco o cuando hay que cancelar
Dra. Aibar/ Dr. Martínez
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la transferencia en fresco por endometrio poco receptivo. La pareja que ha
congelado sus embriones para futuros intentos puede decidir donarlos a otras
parejas, destinarlos a investigación o solicitar la destrucción de los mismos.
Las técnicas de congelación embrionaria se han incorporado a los programas
de FIV con resultados satisfactorios y consigue aumentar el índice de partos
vivos tras transferencia.
Mediante la vitrificación (técnica actual de congelación) se disminuyen al
máximo los efectos letales que pueden ocurrir durante los procesos de
congelación y descongelación. Aquellos embriones que permanecen intactos
tras la descongelación tienen el mismo potencial de implantación que los
embriones frescos.
FACTORES PRONÓSTICOS DE LA FIV
La probabilidad de éxito de la FIV depende de varios factores, algunos de los
cuales no se conocen hasta que el ciclo de tratamiento está en curso
(respuesta a la estimulación) o incluso cerca de su finalización (número y
calidad de los embriones). Antes de que comience un ciclo de FIV, los
indicadores principales del éxito son la edad de la madre, la reserva ovárica,
peso de la paciente, la capacidad reproductiva previa y la realización de ciclos
previos.
Antes de realizar una FIV/ICSI
Edad materna. Conforme aumenta la edad materna, disminuye la fertilidad y
aumenta la incidencia de abortos espontáneos. En un ciclo de FIV, a medida
que avanza la edad materna:
• Disminuye la respuesta a la estimulación con gonadotropinas.
• Disminuye el número y la calidad de los ovocitos.
•
Disminuye la tasa de fecundación y el número de embriones viables.
Reserva folicular. El número total de ovocitos en cualquier mujer está
determinado genéticamente y disminuye de manera irremediable a lo largo de
la vida, de aproximadamente 1-2 millones en el momento del parto a unos
500.000 en la pubertad. A partir de los 37 años acontece un descenso
sustancial de la reserva ovárica hasta unos 25000 folículos, aunque existe una
variabilidad individual en la velocidad con que esto ocurre. En determinadas
situaciones, tales como en pacientes oncológicas tratadas con quimio o
radioterapia, en aquellas que por decisiones personales o sociales desean
Dra. Aibar/ Dr. Martínez
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posponer su maternidad, se hace necesaria la evaluación precisa de la reserva
ovárica4.
El marcador de reserva folicular ideal sería aquel capaz de predecir la
posibilidad de embarazo tras TRA en aquellas pacientes en que su esterilidad
fuese atribuible sólo a disminución de reserva ovárica. Los marcadores de los
que disponemos son:
• Determinaciones séricas basales:
o FSH el día 2º-3º del ciclo >10-15mUI/m.
o E2 en fase folicular >75 pg/ml; Inhibina B <45 pg/ml.
o Hormona antimulleriana (HAM).
• Determinaciones séricas tras test dinámicos de estimulación de eje
hipotálamo-hipofisario-ovárico:
o Test de estimulación con citrato de clomifeno: sumatorio de
valores de FSH los días 3 y 9º>26 mUI/ml. Es el test dinámico
más utilizado por su bajo coste y efectos secundarios.
o Test de estimulación con agonistas de GnRH: Niveles de E2 e
inhibina B a las 24 horas de la administración de 1 mg de acetato
de leuprorelina.
o Test de estimulación con FSH exógena: Niveles de FSH antes de
la administración de 300 UI de FSH exógena y 24 horas despúes.
• Marcadores ecográficos: se utilizan de rutina antes de una TRA.
o Medición del volumen ovárico.
o Contaje de folículos antrales.
Peso corporal: El índice de masa corporal ideal se sitúa entre 19 y 30 antes de
iniciar un ciclo de FIV, sus desviaciones afectan al éxito de la FIV5.
Número de ciclos previos. El hecho de repetir varios ciclos de FIV-ICSI no
supone una disminución en el número de ovocitos recuperados, sin embargo,
al efectuarse los ciclos a edades cada vez más avanzadas, si se observa una
disminución en la respuesta ovárica.
Presencia de hidrosalpinx: ejerce un efecto negativo en la FIV. La
salpinguectomía por laparoscopia es el tratamiento de elección antes de
realizar un ciclo de fertilización in vitro.
Factores tóxicos: tabaco, alcohol, cafeína, estrésP
Infecciones sistémicas víricas: VIH, VHB, VHC.
Durante la FIV/ICSI
Morfología y motilidad espermática.
Dra. Aibar/ Dr. Martínez
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Calidad del laboratorio.
Calidad embrionaria previa a la transferencia. Es el factor predictivo de mayor
valor.
Nº de embriones a transferir, con la finalidad de evitar un embarazo múltiple.
Experiencia del biólogo en ICSI.
Apoyo de la fase lútea, mejora la tasa de implantación y embarazo.
CAUSAS DE LOS FRACASOS DE LA FIV
•
Ausencia de óvulos durante la punción ovárica
•
Mala calidad de los óvulos obtenidos
•
Respuesta ovárica insuficiente o demasiado elevada a la estimulación
hormonal
•
Ausencia de fecundación
•
Fallo en el proceso de la división celular
•
Fracaso en la implantación de los embriones en el útero
PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA FIV. Las más frecuentes son la
gestación múltiple y el síndrome de hiperestimulación ovárica.
Gestación múltiple. La complicación más importante asociada a las TRA es la
gestación múltiple, dada su elevada frecuencia y las complicaciones asociadas
para los recién nacidos. Los datos del registro sitúan en un 20.8% la tasa de
parto múltiple en Europa (partos dobles más triples tras FIV+ICSI), mientras
que en España es de un 23.7% en 2006.
Respecto al embarazo múltiple, la percepción de los pacientes no coincide con
la del personal médico, al conseguir en un solo ciclo de tratamiento el número
deseado de hijos. Por ello es muy importante explicar con claridad a la pareja
las consecuencias adversas maternas y perinatales de la gestación múltiple6.
En el estudio de Grobman et al, realizado a 200 parejas que accedían a una
TRA, el 67% expresaban inicialmente su deseo de conseguir una gestación
gemelar. Este porcentaje descendía tan sólo al 50% cuando el profesional les
informaba de todas las posibles comunicaciones de los embarazos múltiples7.
Implicaciones de los embarazos múltiples:
•
Médicas:
o Riesgo para los recién nacidos. Aumento de riesgo de CIR, prematuridad
(la edad gestacional media de los partos simples son 39 semanas/35
semanas para los gemelos / 33 semanas para los triples y 29 para los
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cuádruples), mortalidad perinatal (x4 en gemelares y x9 en triples),
parálisis cerebral,
o Riesgo para la madre: preeclampsia, hemorragia del II y III trimestre,
tocurgia.
o Riesgos de la embrioreducción selectiva: es una técnica diseñada para
disminuir el número de fetos con la finalidad de incrementar la
probabilidad de que el embarazo continúe cuando existen 4 o más fetos.
•
Socioeconómicas
o Coste económico para el estado. Según Prieto et al8, el coste medio de
un parto sencillo es de 882 €, el gemelar 16.200€ (x18), el triple 39.700€
(x45) y el cuádruple 58.840 (x67).
o Coste económico y psicológico para los padres
Los registros de población española ponen de manifiesto que entre 1.980 y
2.007 se ha producido un notable aumento de la tasa de partos múltiples,
especialmente desde 1990, momento en el que introdujeron las TRA en
España. Según datos publicados por el Instituto Nacional de Estadística (INE),
en los últimos veinte años, la tasa de partos gemelares se ha duplicado (75
cada 10.000 partos en el año 1980; 168 en el 2002) y la tasa de partos triples
se ha incrementado en siete veces (11 cada 100.000 partos en el año 1980; 76
cada 100.000 partos en el 2002).
Porcentaje de partos
múltiples
Partos múltiples
2,5
2,0
1,5
Dobles
1,0
Triples o más
0,5
2008
2004
2000
1996
1992
1988
1984
0,0
Años
Debido a las repercusiones maternofetales y socioeconómicas de las
gestaciones múltiples cada vez son más los países y las organizaciones
científicas que se han decidido a regular (a través de leyes) la actividad de los
centros o a crear recomendaciones, con el fin de controlar las pautas existentes
de actuación del binomio doctor-pareja basada en el principio de conseguir un
embarazo a todo coste.
Dra. Aibar/ Dr. Martínez
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En este sentido, la ley 45/2003 del 22 de noviembre restringía a tres el número
de embriones máximos a transferir. Gracias a esta limitación por parte de los
legisladores, y de las recomendaciones de las sociedades científicas se han
disminuido en estos últimos años los embarazos múltiples en España.
Síndrome
de
hiperestimulación
ovárica
(SHO).
Es
una
respuesta
anormalmente elevada a la estimulación hormonal. Suele desencadenarse por
la administración exógena de HCG en la culminación del ciclo de estimulación
ovárica y es autolimitado en ausencia de gestación (su evolución es paralela a
los niveles séricos de HCG).
Embarazo ectópico (EE). Se ha señalado una incidencia de EE en los ciclos
de FIV del 3-4%, lo que triplica la incidencia en la población general. Factores
como el volumen del medio de cultivo, el número de embriones transferidos, el
exceso de manipulación uterina o la localización de la cánula en la
transferencia pueden aumentar las probabilidades de EE.
Complicaciones de la punción folicular
• Torsión de ovario. Puede producirse por la rotación del ovario sobre su
propio eje inducido por la aguja de punción.
• Hemorragia intraabdominal. Normalmente es autolimitada.
•
Infección genital por inoculación de flora vaginal arrastrada por la aguja
de punción. Por ello se administra antibioterapia profiláctica monodosis
antes del procedimiento.
REGISTROS DE LA FIV
En el último registro mundial del año 2006, España ocupaba el quinto puesto
en el ranking por ciclos realizados, sólo superado por Japón, EEUU, Francia y
Alemania9. Este puesto obliga a las autoridades y profesionales a colaborar en
un registro válido de TRA que refleje la realidad de la Reproducción Asistida en
nuestro país.
En Europa. El registro europeo de las TRA corre a cargo del “European IVF
Monitoring Consortium” desde 1997. Existe complejidad a la hora de valorar los
resultados, dado que cada país tiene su propia legislación, profesionales,
pacientes e industria farmacéuticas. La validez de los datos es una cuestión
muy importante, ya que son pocos los países con un sistema regulado
legalmente obligatorio, mientras que cuando se trata de sistemas voluntarios la
validación es difícil.
Otro aspecto clave es la forma de comunicar y resaltar los resultados. Existen
varias formas de expresar las tasas de éxito. Por ejemplo aunque es más
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importante el porcentaje de nacido vivo que de gestaciones, las tasas de
gestación son más válidas que las tasas de partos porque hay clínicas que
tiene información directa de las gestaciones mientras que luego hay una
pérdida en el seguimiento hasta el parto.
En España. La ley 14/2006 de 26 de mayo sobre TRA establece en su artículo
22 sobre “Registro nacional de actividad y resultados de los centros y servicios
de reproducción asistida”, que el Gobierno, mediante real decreto y, regulará la
constitución, organización y funcionamiento de un Registro de actividad de los
centros y servicios de reproducción asistida. Además, que el registro de
actividad de los centros y servicios de reproducción asistida deberá hacer
públicos con periodicidad, al menos anual, los datos de actividad de los centros
relativos al número de técnicas y procedimientos de diferente tipo para los que
se encuentren autorizados, así como las tasas de éxito en términos
reproductivos obtenidas por cada centro con cada técnica. A fecha de hoy, este
comentado registro oficial no ha entrado en funcionamiento, existiendo sin
embargo, dos registros oficiales dependientes de las Comunidades Autónomas
(Cataluña-FIVCAT- y Andalucía – que está pendiente de la publicación de la
orden que lo desarrolle-), y un registro no oficial de ámbito nacional
dependiente de la SEF. El registro SEF es el único registro de ámbito nacional.
Recibe datos de todas las clínicas de reproducción asistida de toda España, de
forma voluntaria y anónima.
SITUACIÓN ACTUAL DE LA FIV/ICSI EN ESPAÑA10
En el año 2008 participaron en el registro de la SEF 90 centros, siendo 66
(73%) privados y 24 (26,7%) públicos (en Andalucía participaron 24 centros, de
los cuales 19 eran públicos). Un total de 22053 pacientes y 3015 donantes se
sometieron a estimulación de la ovulación. El número total de ciclos recogidos
fueron 38245, siendo 26246 (88,8%) ciclos FIV/ICSI, 6997 (18,3%)
criotransferencias, 4068 (10,8%) ovodonación y DGP 721 (1,8%). La ICSI fue la
técnica de fertilización más utilizada (78,1%).
La causa más frecuente de esterilidad fue el factor masculino (29,5%), seguido
del factor tubárico (20,1%). La ICSI fue la técnica más utilizada en todas las
causas de esterilidad. La mayoría de pacientes que se sometieron a un ciclo de
FIV/ICSI tenían entre 30 y 39 años (82%) y la pauta de estimulación más
utilizada fue la del análogo largo.
Se transfirieron una media de 2,1 embriones, cifra semejante a los años 2007 y
2006. El 63,2% de las transferencias fueron de 2 embriones, el 22,6% de 3 y el
14,2% fueron casos de transferencia única.
Dra. Aibar/ Dr. Martínez
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En los últimos años se ha evidenciado una tendencia a la baja respecto a la
transferencia de 3 embriones a base de un aumento en la frecuencia de
transferencia de 2 embriones. La transferencia única ha tenido un crecimiento
lento pero continuo.
Gracias a la técnica de FIV/ICSI se consiguieron un 38,6% de embarazos por
transferencia. Con la ovodonación se consiguieron unas tasas muy elevadas de
gestación (52,8% por transferencia).
La tasa de partos por ciclo mediante la técnica FIV/ICSI fue del 18,6%, del
12,2% mediante congelación de embriones y del 31,1% mediante ovodonación.
La tasa de embarazo en mujeres de ≤29 años es elevada (40,4% de
embarazos por ciclo), observándose un descenso en la tasa de gestación a
partir de los 35 años (27,8%). En los ciclos congelados, la tasa de embarazo se
mantiene estable en todas las edades (entre el 20 y el 25% de embarazos por
ciclo). En ovodonación es donde se consigue la tasa más elevada de
gestaciones, siendo también estable en todos los grupos de edad (48-53%).
El 75,3% de los partos obtenidos mediante la técnica FIV/ICSI fueron de feto
único, en el caso de congelación de embriones el 80,9%, con ovodonación el
68,4% y con DGP el 78,1%.
FUTURO DE LA FIV
Salud embrionaria. La SEF auspició la creación del grupo de interés “Salud
embrionaria” en 2003, orientado a analizar la cuestión del embarazo múltiple en
el contexto de la RA y proponer estrategias para su prevención. En la página
Dra. Aibar/ Dr. Martínez
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web de la SEF (http://nuevo.sefertilidad.com/medios/grupo-salud-embrionaria.php) se
han publicado unas recomendaciones para la transferencia embrionaria, cuyo
objetivo principal es erradicar los embarazos triples, transfiriendo dos
embriones en la mayoría de casos, siendo el objetivo secundario reducir la tasa
de embarazos gemelares transfiriendo un solo embrión en los casos de mejor
pronóstico ya que este procedimiento no disminuye de forma significativa las
tasas globales de embarazo. Para decidir el número final de embriones a
transferir deben valorarse: la edad de la mujer, el número de embriones de
buena calidad disponibles en el momento de la transferencia y el número de
ciclos FIV previos (tabla)
Edad de la
Nº emb. a
mujer:
transferir:
< 30
1ó2
30-37
1ó2
> 38
2
Donación
ovocitos
1ó2
EXCEPCIONES
Ninguna
A partir del 3º ciclo: valorar la transferencia de 3 embriones, si no hay
ninguno que cumpla los requisitos de “embrión de categoría A-B”.
A partir del 1º ciclo: valorar la transferencia de 3 embriones, si no hay
ninguno que cumpla los requisitos de “embrión de categoría A-B”.
Ninguna
Estimulación suave. Consiste en la administración de FSH exógena a dosis
más bajas que el protocolo convencional, iniciándose el tratamiento a partir de
la mitad tardía de la fase folicular del ciclo y provoca un menor número de
ovocitos para recuperar. Consigue una tasa de embarazo por ciclo similar
frente al protocolo de estimulación estándar. Sin embargo, estos ovocitos
tienen unas tasas de implantación óptimas y no reflejan una respuesta pobre a
la estimulación11. Heijnen et al12 lograron los mismos resultados combinando el
protocolo de estimulación suave con la trasferencia de un solo embrión.
Además consigue reducir las tasas de embarazo múltiple y los costes.
Al mismo tiempo consigue disminuir la incidencia de síndrome de
hiperestimulación ovárica; disminuir el estrés relacionado con el tratamiento y
por lo tanto el abandono del mismo; y una disminución de los costes (menor
uso de gonadotropinas y reducción de los embarazos múltiples).
Transferencia de embrión único. Gracias a las políticas adoptadas respecto a
la reducción de embriones a transferir, se redujo la transferencia de tres
embriones, pero la tasa de embarazos gemelares se incrementó. En los países
Dra. Aibar/ Dr. Martínez
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Clases de Residentes año 2011
Fecundación in vitro
del Norte de Europa se comenzó a adoptar una política de transferencia de
embrión único de manera electiva con la intención de minimizar la tasa de
embarazo gemelares asociados a FIV. En un meta-análisis reciente que
analizaba las tasas de embarazo los resultados perinatales al trasferir uno o
dos embriones13, se evidenció una mayor probabilidad de obtener un recién
nacido sano a término con la transferencia única. Aunque se había obtenido
una menor tasa de embarazo que con la transferencia de dos embriones, esta
se vencía con una transferencia adicional de embrión congelado. La tasa de
gestaciones múltiples después de la transferencia única, era comparable a las
observadas en gestaciones espontáneas.
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