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"D. P. L. CON ISAPRE BANMEDICA", ROL N° 436-1610/95
Fecha de la Sentencia: 12-04-96
Materia: Preexistencia -término de contrato- (acogido)
Doctrina: Un dato anamnéstico no constituye en sí mismo, un diagnóstico médico ni
prueba el conocimiento del mismo por parte del paciente, así como tampoco prueba la fecha en
que éste fue formulado, más aun cuando concurren circunstancias que no permiten al Tribunal
formarse una convicción acerca de la preexistencia alegada.
VISTO
1.-
La demanda de fs. 1 a 3, presentada por la Sra. D. P. L., domiciliada en la calle Alonso
de Rivera N° 6950, comuna de Maipú, Santiago, en contra de la ISAPRE Banmédica,
domiciliada para estos efectos, en la Avda. Apoquindo N° 4499, sexto piso, comuna de Las
Condes, Santiago.
Manifiesta que ingresó a la ISAPRE en el mes de diciembre de 1993. En noviembre de
1994 se le diagnosticó una úlcera, extendiéndosele una licencia médica que se prolongó
hasta el mes de febrero de 1995. Posteriormente, se le diagnosticó una hernia hiatal junto
con una depresión, por lo que en el mes de abril de 1995 fue internada en la Clínica Santa
Marta, por el cuadro depresivo. Agrega que, al extendérsele la licencia médica respectiva,
la ISAPRE solicitó un informe complementario al médico tratante, Dr. Claudio Molina, quien
informó que había sido tratada en 1993 por un psiquiatra. Sin embargo, afirma que eso no
es así, puesto que por su estado depresivo sólo comenzó a tomar fluoxetina, medicamento
que se vende sin receta médica.
Posteriormente, al poner en conocimiento del médico tratante el término del contrato
cursado por la ISAPRE, éste revisó nuevamente su ficha clínica y ratificó lo que ella le
había señalado, en el sentido que no había estado en tratamiento psiquiátrico.
Finalmente, expresa que no recibió la notificación del término del contrato cursado por la
ISAPRE y que tomó conocimiento del mismo, al momento en que le fue denegado un bono
de atención.
Hace presente que su situación es especialmente difícil, ya que se encuentra embarazada.
2.-
La contestación de la demanda que rola a fs. 13 y 14, en la que la ISAPRE señala que la
Sra. D. P. L. se afilió a esa Institución en enero de 1994, adscribiéndose junto a un
beneficiario al plan de salud "Antártico 27".
Agrega que la reclamante no consignó ninguna patología al firmar la declaración de salud.
Sin embargo, con motivo de la tramitación de una licencia médica y a partir de la
documentación médica complementaria reunida, se pudo establecer que ésta había sido
tratada por un psiquiatra por el diagnóstico de depresión, con anterioridad a su
incorporación a la ISAPRE.
En efecto, manifiesta que el informe médico complementario evacuado por el médico
tratante, Dr. Claudio Molina Fraga con fecha 20 de abril de 1995, señala que la paciente,
en el año 1993, fue tratada por un psiquiatra con Fluoxetina, durante cerca de un año, con
diagnóstico de depresión.
Hace presente que el artículo 7°, letra f), del contrato de salud, la faculta para poner
término al mismo en caso que el afiliado no cumpla con su obligación de efectuar la
declaración de salud o que la efectúe consignando información falsa o inexacta.
Por lo anterior, agrega dicha Institución, puso término al contrato de salud de la
demandante, fundada en que ésta omitió consignar en su declaración de salud que había
estado sometida a un tratamiento psiquiátrico por depresión, en el año 1993.
3.-
El escrito de observaciones a la contestación de la demanda, que rola a fs. 26 y 27.
4.-
El escrito de la demandada, que rola a fs. 35 y 36.
5.-
El certificado del médico tratante, Dr. Claudio Molina Fraga, que rola a fs. 6 y 7.
6.-
El informe complementario enviado por el médico tratante, a la Contraloría Médica de la
ISAPRE, que rola a fs. 8 y 9.
7.-
El certificado del médico tratante, que rola a fs. 29, en el que aclara en qué antecedentes
se fundó para emitir el informe complementario requerido por la ISAPRE.
8.-
La ficha de la consulta de fecha 17 de abril de 1995, que rola a fs. 31 vta.
9.-
La ficha clínica de la paciente, de la Clínica Santa Marta, que rola de 38 a 40.
CONSIDERANDO
1.-
Que el motivo que origina la controversia de autos, es el término anticipado del contrato de
salud de la Sra. D. P. L. cursado por la ISAPRE, fundado en la no declaración de una
enfermedad preexistente al momento de la suscripción del mismo.
2.-
Que no resulta discutido por las partes el hecho que durante el año 1993, la reclamante
ingirió el medicamento denominado fluoxetina. Sin embargo, es necesario determinar si su
consumo le fue recetado por un psiquiatra, u obedece a una razón distinta. La reclamante
señala que lo habría hecho a insinuación de su madre.
3.-
Que si bien el médico tratante de la afiliada indica en su informe complementario que rola a
fs. 8 y 9, que ésta fue tratada por psiquiatra con fluoxetina en 1993, durante cerca de un
año, con diagnóstico de depresión, en el certificado que él mismo emite con posterioridad
(fs. 6 y 7), señala que el diagnóstico de depresión fue establecido en abril de 1995, y que
fue la madre de la paciente quien la aconsejó que tomara la fluoxetina.
4.-
Que atendida la información contradictoria entregada por el Dr. Claudio Molina Fraga, este
Tribunal le solicitó una aclaración respecto a sus dichos, lo que efectuó a través del
documento que rola a fs. 29, en el que manifiesta que la información relativa al tratamiento
psiquiátrico le fue otorgada por la paciente a su ingreso a la Clínica Santa Marta, sin
perjuicio que fue ella misma quien le señaló, el día que fue atendida en su consulta, que en
1993, aconsejada por su madre, tomó fluoxetina, llegando a dosis de 100 mg. diarios.
5.-
Que en la ficha de consulta de la paciente, de fecha 17 de abril de 1995, que rola a fs. 31
vta., el médico tratante consignó: "En 1993 "trat" (?) por estado depresivo con fluoxetina.
Actualmente se automedica ¡100 mg. diarios! por consejo de su madre...". De ello, se
desprende la existencia de una duda del facultativo respecto de un eventual tratamiento
médico bajo la indicación de un profesional.
6.-
Que el antecedente de ingestión de fluoxetina indicada por un psiquiatra, fue obtenido al
momento de la hospitalización de la paciente, es decir, se trata de un dato anamnéstico anotado por el médico tratante- que sólo sirve de marco de referencia para evaluar la
evolución del cuadro clínico, sin que a partir de ello se pueda concluir la existencia de un
diagnóstico médico con anterioridad ni tampoco la intervención de un especialista, cuestión
que pudo ser sólo una suposición del profesional que efectuó el interrogatorio, al conocer
el medicamento ingerido por la paciente.
7.-
Que, por otra parte, cabe tener presente que es de común ocurrencia entre la población, la
automedicación, especialmente en aquellos casos que se relacionan con cuestiones de
carácter psiquiátrico, lo que hace aún más probable que sea efectivo que haya sido la
madre de la paciente quien le haya aconsejado el consumo de la fluoxetina. Además,
también se debe tener presente que el mencionado medicamento es de fácil acceso en el
mercado, toda vez que para su venta no se exige receta médica.
8.-
Que en este sentido, este Tribunal considera que cobra importancia, lo aseverado por el
médico tratante a fs. 29, relativo a que la dosis de fluoxetina que la paciente se encontraba
ingiriendo (100 mg. diarios), era muy superior a la que comúnmente se indica para terapias
psiquiátricas.
9.-
Que por lo anteriormente expuesto, este Tribunal estima que los antecedentes
acompañados en autos no son suficientes para crear la convicción de que la afiliada
estuvo sometida a un tratamiento psiquiátrico durante el año 1993, y que por lo tanto, ésta
tuviese un diagnóstico de depresión previo a su afiliación.
10.-
Que atendidas las consideraciones anteriores y en virtud de las facultades que me
concede el artículo 3°, n° 5, de la Ley N° 18.933, en el sentido de fallar según la prudencia
y la equidad me aconsejen,
RESUELVO
1.-
Acoger la demanda presentada por la Sra. D. P. L. en contra de la ISAPRE Banmédica,
por lo que ésta deberá dejar sin efecto en FUN N° 2 con el que se puso término al contrato
de salud, debiendo además la Institución bonificar todas las prestaciones requeridas por la
demandante en el período comprendido entre la fecha de término del contrato y la fecha
de la notificación de la presente resolución, con el reajuste correspondiente.
2.Que la ISAPRE deberá informar a esta Superintendencia dentro del plazo de diez días
hábiles contado desde la notificación de la presente resolución, el cumplimiento de ésta,
acompañando todos los documentos respaldatorios correspondientes.