¿Qué combinación de antihipertensivos seleccionar

TRATAMIENTO MULTIFACTORIAL
SISTÉMICO DEL HIPERTENSO DE ALTO
RIESGO: ¿HACIA LA “POLYPILL”
Moderadores: Dr. Antonio Coca (Barcelona)
Dr. Pedro Aranda (Málaga)
¿Qué combinación de antihipertensivos seleccionar
inicialmente en el hipertenso de alto riesgo?
Resumen de la ponencia presentada por el:
Dr. Bernard Waeber
Hospital Universitario Baudios. Lausanne, Suiza.
Resumen elaborado por los Dres. Pedro Pablo Casado y Esther Gargallo
En los últimos años se ha defendido la introducción cada vez más precoz
de la asociación de fármacos antihipertensivos dada la dificultad del control de la presión arterial. Esta tendencia ha llevado a que las guías de
práctica clínica actuales sobre hipertensión arterial (HTA) recomienden iniciar directamente tratamiento combinado en aquellos pacientes considerados de alto riesgo (en los cuales las cifras tensionales deseadas van a ser
más bajas de lo habitual) o en aquellos sujetos en los cuales al diagnosticarse la HTA presenten unas cifras de presión arterial considerablemente
elevadas (al considerar que la monoterapia va a ser incapaz de lograr
objetivos terapéuticos).
A este respecto, el algoritmo consensuado de tratamiento entre las
Sociedades Americana y Europea de HTA establecen una serie de asociaciones como recomendadas (Figura 1), en la cual destaca el nombramiento como combinación no deseada la de betabloqueantes con diuréticos
ante la potencialidad de alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado.
A la hora de especificar qué combinación de las mostradas sería la idónea
para prescribir de inicio debemos analizar una serie de factores.
Eficacia antihipertensiva:
Sobre este tema no sirve utilizar los datos conocidos sobre capacidad de
efecto antihipertensivo de cada compuesto, sino que deben utilizarse trabajos que comparen directamente dos combinaciones a dosis fijas diferentes, y trabajos de esta índole son escasos.
En la literatura encontramos algunos trabajos que intentan representar la
práctica cotidiana cuando añadimos un fármaco antihipertensivo a un tratamiento ya previo (véase como ejemplo la Figura 2, en la que se aprecia
las reducciones que se logran de presión arterial cuando se añade candesartán, bien en monoterapia o añadido a un tratamiento antihipertensivo
13
TRATAMIENTO MULTIFACTORIAL SISTÉMICO
DEL HIPERTENSO DE ALTO RIESGO: ¿HACIA LA “POLYPILL”?
Fig. 1.
Fig. 2.
14
¿ Qué combinación de antihipertensivos seleccionar
inicialmente en el hipertenso de alto riesgo?
Fig. 3.
previo). Ésta es una forma de apreciar la potencia antihipertensiva de una
asociación, pero sigue sin ser la ideal.
Un estudio interesante a este respecto es el estudio ACCOMPLISH, realizado
sobre pacientes con HTA y elevado riesgo cardiovascular, en el cual se randomizaba al sujeto a dos brazos de tratamiento; uno de amlodipino más
benazeprilo y el otro con benazeprilo más hidroclorotiazida, incrementándose las dosis de forma sucesiva hasta que se lograba un óptimo control tensional como se muestra en la Figura 3. El grado de control que lograron ambas
combinaciones fue muy similar (78,5% con la combinación IECA/Diu por un
81,7% con ACA/IECA). Uno de los problemas a la hora de intentar analizar
los resultados fue el alto porcentaje de pacientes en los que fue necesario añadir uno o más fármacos antihipertensivos fuera de las combinaciones iniciales
para lograr alcanzar las cifras diana, lo cual limita la capacidad de conocer
la eficacia antihipertensiva de cada una de estas combinaciones.
Discernir que combinación de antihipertensivos puede ser la más eficaz es
una labor de tremenda complejidad, no sólo depende del mecanismo de
acción de los fármacos, sino del sujeto al que se administran, dado que la
fisiopatología de la HTA tiene una génesis múltiple en la que intervienen
diferentes elementos, y en cada persona estos elementos se presentan en
proporciones diferentes. Esta situación de individualidad y complejidad es
15
TRATAMIENTO MULTIFACTORIAL SISTÉMICO
DEL HIPERTENSO DE ALTO RIESGO: ¿HACIA LA “POLYPILL”?
Fig. 4.
imposible de recoger en ensayos clínicos, por lo que siempre debe recordarse la necesidad de individualizar para cada caso.
Tolerabilidad:
La combinación de diferentes fármacos antihipertensivos utilizando dosis
más bajas suele reducir la incidencia de eventos adversos. El problema es
que los efectos secundarios son difíciles de predecir en cada paciente,
podemos tener aproximaciones de efectos secundarios frecuentes con ciertas combinaciones (como ejemplo la Figura 4 ilustra la frecuencia de efectos secundarios que se observaron en el estudio ASCOT con las asociaciones de amlodipino/perindopril y atenolol/tiazida).
El inconveniente de no predecir estos eventos secundarios fuerza a que, al
igual que como ocurría al respecto de la eficacia hipotensora, debamos individualizar para cada paciente una combinación farmacológica y modificarla
en el caso de que fuera preciso por los efectos secundarios debidos a la misma.
Efectos metabólicos:
A este respecto es de especial interés los datos recientes que han relacionado como ciertos grupos farmacológicos de antihipertensivos pueden
16
¿ Qué combinación de antihipertensivos seleccionar
inicialmente en el hipertenso de alto riesgo?
Fig. 5.
favorecer el desarrollo de Diabetes Mellitus u otras alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, en concreto con un amplio meta-análisis se apreció como los calcioantagonistas presentaban un efecto neutro, mientras
que beta-bloqueantes y diuréticos (tiazídicos) favorecían el desarrollo de
la DM, por el contrario los IECA y ARA-II parecían presentar un efecto
protector para el desarrollo de la misma (en las figuras 5 y 6 se aprecia
cómo los beta-bloqueantes indujeron un mayor desarrollo de diabetes en
el estudio ASCOT con respecto al calcio-antagonistas, y como la combinación de valsartán más hidroclorotiazida supuso un menor riesgo de desarrollo de diabetes respecto al grupo que recibió tratamiento con amlodipino más hidroclorotiazida en el estudio VALUE).
Estos datos son los que justifican que en la actualidad no se recomiende la
asociación de beta-bloqueantes junto con diuréticos, principalmente en
pacientes con riesgo de desarrollar una Diabetes Mellitus (obesos, síndrome metabólico, etc.).
Los datos obtenidos hasta la actualidad parecen mostrar que la asociación
de ARA-II o IECA junto con diuréticos no debe incluirse en este grupo de
riesgo para desarrollar DM, y la justificación parece encontrarse en que
los bloqueadores del Sistema Renina-Angiotensina compensan la hipokaliemia que inducen los diuréticos, el cual parece ser uno de los principales
causantes de desarrollar diabetes por este grupo farmacológico.
17
TRATAMIENTO MULTIFACTORIAL SISTÉMICO
DEL HIPERTENSO DE ALTO RIESGO: ¿HACIA LA “POLYPILL”?
Fig. 6.
Fig. 7.
18
¿ Qué combinación de antihipertensivos seleccionar
inicialmente en el hipertenso de alto riesgo?
Asociación a factores de riesgo cardiovascular, lesión de
órgano diana y condiciones clínicas asociadas:
Las guías de práctica clínica nos ayudan en este aspecto, ya que se destacan múltiples indicaciones específicas para cada fármaco antihipertensivo en dependencia de la situación clínica asociada (beta-bloqueantes en
la IC, postIAM, embarazo ... calcio-antagonistas en la angina de pecho,
población de color..., diuréticos en IC, hipertensos de raza negra... IECA
en IC, nefropatía..., etc.).
Disponemos, no obstante, de datos de algunos estudios que nos pueden
ayudar al respecto.
En el estudio ASCOT, realizado sobre pacientes hipertensos, la combinación
de amlodipino más perindopril demostró una menor tasa de eventos cardiovasculares respecto a la combinación de atenolol más tiazida (Figura 7).
En el estudio ACCOMPLISH (sobre pacientes de alto riesgo cardiovascular), a pesar de que las dos combinaciones terapéuticas demostraron un
control tensional parecido, con la combinación ACA/IECA se logró una
franca reducción de los eventos cardiovasculares respecto a la combinación formada por IECA/Diurético.
La combinación de IECA y ARA-II (bloqueo dual) no ha demostrado mayor
beneficio respecto a la monoterapia en paciente de alto riesgo tal y como
demostró el estudio ONTARGET a costa, sin embargo, de un incremento de
los efectos secundarios, siendo los renales los de mayor trascendencia.
A forma de conclusión podemos afirmar que encontrar una óptima combinación farmacológica es de gran complejidad, por una parte por la falta
de estudios que amplíen los datos disponibles (como comentamos inicialmente la tendencia a indicar combinaciones terapéuticas desde el comienzo del tratamiento es relativamente reciente) y, por otra parte, por la necesidad de individualizar para cada paciente una de las posibles combinaciones existentes.
Podrían darse multitud de indicaciones, pero con intento de sintetizar y sin
la intención de establecer un protocolo rígido, a la luz de las evidencias
obtenidas hasta el momento, si se deseara iniciar un tratamiento antihipertensivo combinado parecería razonable hacerlo con un bloqueador
del SRAA (IECA o ARA) y añadirle o bien un calcio-antagonista o un diurético tiazídico. En segunda línea, si no lográramos alcanzar el objetivo
terapéutico se deberían asociar los tres fármacos, dejando en una tercera
línea hipotética de tratamiento la utilización de beta-bloqueantes, alfa-bloqueantes, diuréticos del asa, ahorradores de potasio, etc.
19
Moderadores: Dr. Antonio Coca (Barcelona)
Dr. Pedro Aranda (Málaga)
TRATAMIENTO MULTIFACTORIAL
SISTÉMICO DEL HIPERTENSO DE ALTO
RIESGO: ¿HACIA LA “POLYPILL”
Combinaciones a dosis fijas:
Olmesartán + Amlodipino
Resumen de la ponencia presentada por el:
Dr. Bernard Waeber
Hospital Universitario Baudios. Lausanne, Suiza.
Resumen elaborado por los Dres. Pedro Pablo Casado y Esther Gargallo
Las guías clínicas actuales para manejo de la hipertensión arterial (HTA)
recogen la idoneidad del tratamiento combinado para ciertas circunstancias, indicándose cada vez de forma más precoz ante la constatación de
su necesidad para un óptimo control sobre los pacientes hipertensos.
Dentro de las opciones válidas propuestas por estas guías (especial mención para la guía consensuada por las Sociedades Europea y Americana
de HTA del 2007) se encuentra la asociación calcio-antagonistas o bloqueadores de los canales del calcio (ACA) con bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA-II).
De forma individualizada estos dos grupos farmacológicos presentan ciertas condiciones o situaciones que favorecen o refuerzan su uso según las
guías clínicas; algunas de ellas se muestran en la Figura 1. La suma de
todas estas facultades o la idoneidad del uso en contextos clínicos tan
variados fue uno de los inductores hacia la combinación de ambos antihipertensivos.
Los primeros datos de peso en la combinación fija de estos dos compuestos se desgranan del estudio COACH, con un elevado número de pacientes hipertensos participantes, casi 2000, en los cuales, tras dos semanas
de lavado, se les aleatorizó a 12 grupos posibles; placebo, tratamiento
con olmesartán en monoterapia (10, 20 o 40 mg/día), amlodipino en
monoterapia (5 o 10 mg/día) o combinación de olmesartán más amlodipino (las seis combinaciones posibles), manteniendo el doble ciego durante 8 semanas (Figura 2).
Dentro de las características basales de la población del estudio COACH
destacar que el 54% eran varones, con una edad media de 54 años, un
13% de los sujetos tenían un diagnóstico de diabetes mellitus, un 34% de
los participantes no habían recibido tratamiento antihipertensivo previa-
20
Combinaciones a dosis fijas:
Olmesartán + Amlodipino
Fig. 1.
Fig. 2. Evolución en el desarrollo de fármacos antihipertensivos.
21
TRATAMIENTO MULTIFACTORIAL SISTÉMICO
DEL HIPERTENSO DE ALTO RIESGO: ¿HACIA LA “POLYPILL”?
Fig. 3.
mente y las cifras basales de presión arterial fueron 163/101 mmHg de
media (destacar que con estas cifras basales de presión arterial, las guías
actuales de práctica clínica recomiendan iniciar tratamiento con terapia
combinada al prever que la monoterapia no va a lograr una suficiente
reducción de las cifras tensionales como para lograr los objetivos terapéuticos).
En las Figuras 3 y 4 podemos apreciar las reducciones medias que se obtuvieron en las presiones arteriales diastólica y sistólica respectivamente,
observando una mayor reducción para ambas en la asociación de olmesartán más amlodipino, siendo mayor esta reducción cuanta mayor dosis
de ambos compuestos se utilizaba. También es destacable cómo el efecto
hipotensor logrado con la asociación de amlodipino más olmesartán es de
más rápida aparición con respecto a la monoterapia (Figura 4), con el
beneficio cardiovascular que supone esta temprana normalización de las
cifras tensionales.
Otra forma de ver la mayor eficacia de la combinación farmacológica respecto a la monoterapia es contemplando el porcentaje de pacientes en los
que se logra alcanzar dianas terapéuticas para la presión arterial, como
muestra la Figura 5.
22
Combinaciones a dosis fijas:
Olmesartán + Amlodipino
Fig. 4.
Fig. 5
23
TRATAMIENTO MULTIFACTORIAL SISTÉMICO
DEL HIPERTENSO DE ALTO RIESGO: ¿HACIA LA “POLYPILL”?
Un último dato destacable en cuanto a resultados tras las 8 primeras semanas de tratamiento fue el control de tensión arterial ambulatoria que se
produjo con amlodipino 5 y diferentes dosis de olmesartán, pudiendo apreciarse un franco beneficio por la adicción del ARA-II, sin que existieran
diferencias entre 20 y 40 mg/día de olmesartán (Figura 6).
Respecto a la tolerabilidad de la asociación podemos apreciar algunos de
los datos más significativos en la Figura 7, siendo el dato más destacable
el de los edemas, efecto secundario típico y frecuente en el tratamiento
con calcio-antagonistas, pudiendo apreciarse cómo en el estudio COACH
se evidenció que la asociación de un ARA-II como olmesartán redujo la
tasa de edemas para una misma dosis de amlodipino. Este fenómeno se
explica porque los ACA producen una vasodilatación arterial exclusiva
que produce una sobrecarga a nivel capilar por encontrarse el sistema
venoso contraído, lo que fuerza la expulsión de fluido apareciendo el
edema. Por el contrario, si añadimos un ARA-II se va a producir una venodilatación añadida al efecto sobre el sistema arterial, lo que eliminará ese
incremento de presión a nivel capilar y por ello se reducirá el efecto de
edema periférico producido por los ACA cuando se utilizan en monoterapia. Además esta reducción de los edemas es dosis dependiente para el
Fig. 6.
24
Combinaciones a dosis fijas:
Olmesartán + Amlodipino
Fig. 7.
olmesartán (a mayor dosis menor incidencia de edemas en comparación
con la monoterapia con amlodipino 10 mg/día, Figura 8).
A nivel de otros posibles efectos secundarios, como cefalea, fatiga o
mareo, no se produjo un aumento de su presentación con la combinación
farmacológica respecto al placebo o la monoterapia.
Otro estudio que ha evaluado el beneficio de la combinación de amlodipino más olmesartán ha sido el estudio OLAS, aplicado sobre pacientes
con diagnóstico de síndrome metabólico (utilizando los criterios diagnósticos establecidos por la Federación Internacional de Diabetes en el 2005)
y con cifras de presión arterial sistólica comprendidas entre 140 y 179
mmHg, utilizando 20 mg de olmesartán y 5 de amlodipino durante 26
semanas, pudiendo haber duplicado la dosis en la semana 13 en el caso
de que la PASistólica permaneciera por encima de 139 mmHg. Aparte de
evaluar la eficacia en el control de la Presión Arterial también se evaluaron otros parámetros, como insulinemia en ayunas, resistencia a la insulina, adiponectina, función renal y microalbuminuria y diferentes marcadores inflamatorios.
Respecto a la microalbuminuria, con el tratamiento de la combinación
ARA-II más ACA se apreció una reducción de este parámetro respecto a la
25
TRATAMIENTO MULTIFACTORIAL SISTÉMICO
DEL HIPERTENSO DE ALTO RIESGO: ¿HACIA LA “POLYPILL”?
Fig. 8.
situación basal de los pacientes tanto en la semana 13 como en la 26,
como se puede apreciar en la Figura 9, (manteniéndose el efecto beneficioso de los ARA-II sobre este parámetro a pesar de añadir amlodipino).
Pero el apartado más destacable de este trabajo es el de las modificaciones que observó sobre otros parámetros tales como:
- La asociación demostró una reducción de la insulinemia así como una
reducción notable de la resistencia insulínica (HOMA) respecto a la
basal al comienzo del estudio (un 14,2% y un 16,1% respectivamente).
- Debido a su actuación sobre la angiotensina-II, la asociación logró incrementar los niveles plasmáticos de adiponectina, molécula con grandes
implicaciones en el tejido adiposo influyendo entre otros aspecto en la
resistencia insulínica, la vasodilatación dependiente del endotelio, etc.
- Igualmente gracias a la intervención de los efectos de la angiotensina-II
sobre el tejido adiposo se pareció una reducción de todos los marcadores inflamatorios testados (TNF, IL-6, IL-8, etc.), con las implicaciones
que ello conlleva en el proceso de la aterosclerosis.
Una vez demostrado el beneficio de la asociación entre amlodipino y olmesartán quedaría establecer las dosis fijas óptimas para su uso, y sobre este
aspecto no está aún claramente establecido cuáles deben ser.
26
Combinaciones a dosis fijas:
Olmesartán + Amlodipino
Fig. 9.
Respecto amlodipino, dado que sus efectos adversos empiezan a ser notablemente mayores y de mayor frecuencia con la dosis de 10 mg/día, parecería razonable comenzar con la dosis de 5 mg/día e incrementarla en
caso de necesidad de mayor control tensional.
Por el contrario, para olmesartán, muchas de las evidencias mostradas no
revelan un claro mayor beneficio con la dosis de 40 mg/día, respecto a
la de 20 mg/día, si bien su perfil de tolerabilidad no se modifica mucho
entre ambas dosis.
Seguramente experiencias futuras terminarán estableciendo indicaciones
más claras sobre las dosis óptimas a utilizar.
27
Moderadores: Dr. Antonio Coca (Barcelona)
Dr. Pedro Aranda (Málaga)
TRATAMIENTO MULTIFACTORIAL
SISTÉMICO DEL HIPERTENSO DE ALTO
RIESGO: ¿HACIA LA “POLYPILL”?
Combinación de aspirina y antihipertensivos:
¿Por qué, cuándo y cómo usarlas?
Resumen de la ponencia presentada por el:
Dr. Alberto Zanchetti
Milán, Italia
Resumen elaborado por los Dres. Pedro Pablo Casado y Esther Gargallo
El ácido acetilsalicílico (AAS) ha demostrado ampliamente ser un compuesto beneficioso para reducir la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) y de ictus en pacientes que hayan tenido previamente un evento cardiovascular (es decir, en prevención secundaria). Por el contrario,
este beneficio es más controvertido cuando se utiliza en prevención primaria, es decir, sobre sujetos que no hayan tenido previamente un evento cardiovascular.
Hasta fechas recientes se disponía de escasos trabajos que evaluaran la
eficacia del AAS en la prevención primaria de eventos cardiovasculares, y
tan sólo uno de ellos (Hipertensión Optimal Treatment, estudio HOT) estaba realizado sobre pacientes hipertensos.
En el estudio HOT se evaluó la incidencia de eventos cardiovasculares en
tres grupos en dependencia de la presión arterial diastólica alcanzada
(≤ 90, ≤ 85 o ≤ 80 mmHg). A cada uno de estos dos grupos se les randomizó hacia la toma de AAS (75 mg/día) o placebo.
En los resultados del estudio HOT (Figura 1) se apreció una reducción estadísticamente significativa del total de eventos cardiovasculares mayores en
el grupo que tomaba AAS, principalmente a expensas de reducir los eventos de IAM, pues para el ictus no se apreciaron diferencias significativas.
También hay que destacar que en el grupo que tomó AAS se produjo una
mayor tasa de sangrados mayores (principalmente a expensas de sangrados gastrointestinales).
Tras los datos del estudio HOT junto con otras evidencias previas han quedado múltiples preguntas abiertas acerca del AAS y su uso en la hipertensión, a continuación se intentará explicar parte de esta controversia
existente.
28
Combinaciones de aspirina y antihipertensivos:
¿ Por qué, cuándo y cómo usarlas?
¿Puede interferir el AAS en la acción hipotensora
de los IECA u otros fármacos antihipertensivos?:
Si se menciona específicamente a los IECA es porque en el estudio HOT
se utilizó felodipino. Precisamente en el estudio HOT se puede apreciar
cómo la adicción de AAS no influyó en las cifras tensionales, ni sistólica ni
diastólica, con respecto al grupo placebo (Figura 2). Siendo completamente superponibles las curvas obtenidas. Cuando se analizaron los diferentes subgrupos en este estudio tampoco se encontró ninguno en el que
el AAS hubiera influido en la capacidad hipotensora del felodipino. Por
ello parece que podemos afirmar que el AAS no afecta a la capacidad de
reducir la presión arterial de la terapia hipotensora.
¿Puede el AAS producir en pacientes hipertensos
un empeoramiento de la función renal?
En el estudio HOT los datos que se obtuvieron a este respecto no indicaban que las dosis utilizadas de AAS produjeran empeoramientos del filtrado glomerular o incrementos de la creatinina sérica, apreciándose entre
los dos grupos (AAS y placebo) tasas similares de estos indicadores.
Fig. 1.
29
TRATAMIENTO MULTIFACTORIAL SISTÉMICO DEL
HIPERTENSO DE ALTO RIESGO: ¿HACIA LA “POLYPILL”?
Fig. 2.
A forma de conclusión, el estudio HOT nos ha permitido intuir que el AAS
no disminuye el efecto hipotensor de los IECA, sin producir interacción con
los mismos y que es segura su administración (75 mg/día) a nivel de función renal. No debe olvidarse que estos datos no son extrapolables ni para
dosis superiores de AAS ni para pacientes con insuficiencia cardíaca (pues
éstos no fueron recogidos en el protocolo).
Todavía quedaría contestar a la pregunta de qué pacientes se beneficiarían del tratamiento con AAS, en cuáles el beneficio sería superior al riesgo. Con esta finalidad se realizó un meta-análisis con los trabajos existentes para prevención primaria (Figura 3). Los resultados mostraron un claro
beneficio para la prevención del IAM no fatal, pero para la mortalidad
cardiovascular o por todas las causas, a pesar de existir una tendencia
hacia el beneficio, no llegaba a alcanzar significación estadística, y para
el ictus parecía ejercer un efecto neutro. En cuanto a los eventos adversos,
los pacientes tratados con AAS tenían una tendencia a presentar un número mayor de eventos de ictus hemorrágicos aunque igualmente no alcanzó
significación estadística, hecho que sí se constató al respecto de sangrados gastrointestinales mayores.
Esto es una valoración global, por lo que se debería realizar un análisis
de subgrupos para poder individualizar en qué sujetos el beneficio supera
30
Combinaciones de aspirina y antihipertensivos:
¿ Por qué, cuándo y cómo usarlas?
Fig. 3.
las desventajas o eventos adversos. La realización de análisis de subgrupos
en un meta-análisis es muy compleja ante la falta de homogeneidad entre
trabajos, diferentes clasificaciones de pacientes, etc.
Como ejemplo, este meta-análisis incluye cinco trabajos, en los que tan sólo
uno (el estudio HOT) estaba basado en pacientes hipertensos. Puesto que
buscamos datos sobre el tratamiento con AAS en pacientes hipertensos
vamos a describir el análisis de subgrupos sobre beneficio/riesgo del AAS
en el estudio HOT. En el HOT se hicieron diferentes subgrupos en dependencia del sexo, edad, colesterol, creatinina sérica, hábito tabáquico, diabetes, cifras de tensión arterial sistólica y diastólica, etc. En el análisis de
estos subgrupos, sólo se encontró una interacción significativa para los
beneficios de la AAS con el subgrupo que presentaba unos niveles séricos
de creatinina superiores a 1,3 ml/dl (Figura 4, logrando una reducción del
40% de los eventos cardiovasculares mayores y un 80% para el IAM). Por
el contrario no se apreciaron interacciones significativas en ningún subgrupo respecto a las desventajas (eventos de sangrados) del uso del AAS
(es decir, los sangrados por el uso de AAS aparecían independientemente de la categoría de riesgo basal).
En cuanto a las muertes súbitas, en el estudio HOT no se apreciaron diferencias en dependencia del tratamiento (AAS vs Placebo) en ninguno de
los subgrupos analizados.
31
TRATAMIENTO MULTIFACTORIAL SISTÉMICO DEL
HIPERTENSO DE ALTO RIESGO: ¿HACIA LA “POLYPILL”?
Fig. 4.
Como conclusión puede extraerse, que si bien el AAS propicia un mayor
beneficio cardiovascular en los sujetos con un mayor riesgo de base y que
por el contrario la incidencia de sangrados es similar en todas las categorías de riesgo, el uso de AAS debería indicarse en estos pacientes de
mayor riesgo (elevado riesgo cardiovascular, presiones arteriales sistólica
y diastólica más elevadas e incremento de la creatina sérica), pues es en
ellos en los que la balanza beneficios/desventajas se inclina de forma más
favorable hacia los beneficios (véase la Figura 5, remarcados en amarillo
los grupos de pacientes en los que mayor beneficio cardiovascular produce el AAS, con un menor número de pacientes necesarios a tratar para evitar un evento [NNT], mientras que en estos grupos el número de pacientes
necesarios para que se produzca una hemorragia [NNH] no es tan diferente al del resto de grupos).
Como conclusión final parece que los grupos de pacientes hipertensos en
los que la administración de dosis bajas de AAS podría indicarse con
intención de realizar una prevención primaria (recordando que siempre
antes de ello deberá controlarse de forma adecuada la presión arterial)
son aquellos sujetos en los que encontremos un incremento de la creatinina sérica, en aquellos pacientes que por sus condiciones de base podamos
considerar que presentan un riesgo cardiovascular alto o muy alto y a
32
Combinaciones de aspirina y antihipertensivos:
¿ Por qué, cuándo y cómo usarlas?
Fig. 5.
aquellos individuos que presenten unas cifras de presión arterial sistólica
y/o diastólica más elevadas.
Estos mismos supuestos son los que recoge la guía de práctica clínica del
2007 (consensuada por las Sociedades Europea y Americana de hipertensión arterial) a la hora de indicar el AAS como prevención primaria en
sujetos hipertensos
33
Moderadores: Dr. Antonio Coca (Barcelona)
Dr. Pedro Aranda (Málaga)
TRATAMIENTO MULTIFACTORIAL
SISTÉMICO DEL HIPERTENSO DE ALTO
RIESGO: ¿HACIA LA “POLYPILL”?
¿Qué dicen las guías clínicas sobre la terapia
sistemática con antihipertensivos y estatinas?
Resumen de la ponencia presentada por el:
Dr. Giuseppe Mancia
Monza, Italia
Resumen elaborado por los Dres. Pedro Pablo Casado y Esther Gargallo
La hipercolesterolemia es una condición que se asocia en una alta frecuencia a la hipertensión arterial (HTA), siendo más frecuente en sujetos
hipertensos que en la población general (Figura 1).
Fig. 1. Prevalencia de hipercolesterolemia sobre una población italiana (diferenciando entre sexos y según presentaran o no la condición de hipertensos). Se
puede apreciar como la hipercolesterolemia, tanto para hombres como para
mujeres, es más frecuente entre los pacientes hipertensos para casi todos los
grupos de edad.
34
¿ Qué dicen las guías clínicas sobre la terapia
sistemática con antihipertensivos y estatinas?
Fig. 2. La hipercolesterolemia se asoció en casi un 63% de los pacientes hipertensos de esta muestra.
Y esta relación no sólo es cualitativa, sino también cuantitativa, es decir,
cuanto más elevada es la presión arterial dentro de los hipertensos, más
frecuente es encontrar asociada a la dislipemia.
De por sí la HTA es una situación en la cual se suelen encontrar diversos
factores de riesgo cardiovascular asociados, pero dentro de todos ellos el
más frecuentemente ligado a la HTA es la dislipemia (Figura 2).
La hipercolesterolemia se asoció en casi un 63% de los pacientes hipertensos de esta muestra.
Además, la dislipemia es un factor que se asocia en los sujetos hipertensos
tanto jóvenes como mayores (a diferencia de otros factores como el hábito
tabáquico, que lo encontramos preferentemente en los menores de 55 años,
o la diabetes, que es mucho más frecuente en los mayores de esta edad).
Los niveles elevados de colesterol también se presentan en un porcentaje
determinado en dependencia del tipo de hipertensión arterial del que
hablemos (HTA enmascarada, verdadera, etc.), destacando las altas tasas
de dislipemia que se encuentran en una situación como la HTA de bata
blanca, habiendo un intenso debate sobre el riesgo cardiovascular que
implica o no.
35
TRATAMIENTO MULTIFACTORIAL SISTÉMICO DEL
HIPERTENSO DE ALTO RIESGO: ¿HACIA LA “POLYPILL”?
Fig. 3.
Hasta ahora se ha comentado la epidemiología asociada de estas dos
entidades (HTA y dislipemia), pero su asociación supone una importante
connotación al respecto del riesgo cardiovascular, pues hallarlas de forma
simultánea en un mismo paciente incrementa de forma notable este riesgo
(Figura 3). Esta interacción, esta potenciación sobre el riesgo cardiovascular ha sido acreditada por los resultados de múltiples estudios.
Una vez demostrada la asociación tanto epidemiológica como en cuanto a
riesgo cardiovascular de estos dos elementos queda la pregunta de si se
puede realizar un abordaje terapéutico combinado sobre los dos elementos para optimizar el beneficio del tratamiento.
A este respecto una de las primeras evidencias estables y contundentes
que encontramos es el estudio ALLHAT, sobre pacientes hipertensos de alto
riesgo, randomizados a diferentes tratamientos antihipertensivos, y posteriormente divididos según si eran elegibles para un descenso del colesterol
o no. En aquellos que sí eran elegibles se randomizó hacia un manejo convencional vs uso de pravastatina. En el grupo tratado con pravastatina se
observó una mayor reducción en los niveles de colesterol total y colesterol
LDL respecto al grupo de manejo convencional; sin embargo, esta diferencia no se tradujo a la hora de evaluar mortalidad global (por todas las
causas) o eventos cardíacos mayores (IAM no fatal y muerte por enfermedad cardíaca).
36
¿ Qué dicen las guías clínicas sobre la terapia
sistemática con antihipertensivos y estatinas?
Fig. 4.
Pero trabajos posteriores sí han demostrado el beneficio del tratamiento
combinado; sirva como ejemplo el estudio ASCOT, de diseño muy semejante al ALLHAT. En este estudio, después de haber aleatorizado hacia dos
estrategias diferentes de tratamiento antihipertensivo, más de 10.000
pacientes con cifras de colesterol total superiores a 250 mg/dl fueron divididos a tratamiento con atorvastatina 10 mg vs placebo. En el grupo tratado con atorvastatina se logró una notable reducción de los niveles de
colesterol (mientras que en el placebo se obtuvo una reducción muy leve),
pero en este caso sí se logró un beneficio cardiovascular en el grupo que
recibió tratamiento hipolipemiante, tanto para objetivos primarios como
secundarios (en la Figura 4 se aprecian los resultados para objetivos primario y secundarios en el estudio ASCOT-lípidos).
Estos datos han hecho que en las guías de práctica clínica, en los pacientes hipertensos de alto riesgo, aparte de recomendarse objetivos en cuanto a cifras de presión más estrictas, se recomiende asociar tratamiento hipolipemiante.
En cuanto a qué objetivos alcanzar sobre el perfil lipídico, las evidencias
actuales, tanto para prevención primaria como secundaria, muestran cómo
a mayor reducción del colesterol total o colesterol LDL, mayor beneficio
cardiovascular, sin haber encontrado en la actualidad un límite inferior
37
TRATAMIENTO MULTIFACTORIAL SISTÉMICO DEL
HIPERTENSO DE ALTO RIESGO: ¿HACIA LA “POLYPILL”?
sobre el cual rebasarlo pueda ser perjudicial. Ante estos datos las guías
de práctica clínica recomiendan intentar lograr cifras de colesterol total
inferiores a 175 mg/dl y de LDL-col por debajo de 100 mg/dl.
Un último dato que hay que tener en cuenta es que en esta asociación de
tratamiento antihipertensivo e hipolipemiante, hay ciertos fármacos o combinaciones de antihipertensivos que pueden influir en el perfil lipídico,
como es el tratamiento combinado de diuréticos y betabloqueantes, con
tendencia a incrementar colesterol total, colesterol LDL y triglicéridos y a
reducir HDL.
38
TRATAMIENTO MULTIFACTORIAL
SISTÉMICO DEL HIPERTENSO DE ALTO
RIESGO: ¿HACIA LA “POLYPILL”?
Moderadores: Dr. Antonio Coca (Barcelona)
Dr. Pedro Aranda (Málaga)
Guías HTA: ¿Qué más nos ofrecen las asociaciones
y en qué pacientes?
Resumen de la ponencia presentada por el:
Dr. Joseph Redón
Hospital Clinic. Valencia, España
Resumen elaborado por los Dres. Pedro Pablo Casado y Esther Gargallo
La primera causa de mortalidad global actualmente es la hipertensión arterial (HTA), siendo atribuíbles a ella más de siete millones de muertes en el
mundo.
Este argumento es suficientemente válido para analizar cómo es el control
de este factor de riesgo en todo el mundo, hecho que se muestra en la
Figura 1, pero quizás es destacable que a pesar de apreciar unas tasas de
Fig. 1. Tasas de control de la HTA en todo mundo sobre la población hipertensa general.
39
TRATAMIENTO MULTIFACTORIAL SISTÉMICO
DEL HIPERTENSO DE ALTO RIESO: ¿HACIA LA “POLYPILL”?
control en torno al 30-50%, cuando analizamos esto mismo sobre los grupos de pacientes con alto riesgo cardiovascular (aquellos en los cuales el
control de la HTA reporta mayor beneficio) la tasa de control óptimo no
alcanza el 15%.
Muchos han sido los motivos que se han postulado para justificar este deficiente control sobre la HTA; deficiente cumplimiento por parte del paciente, inercia nociva por parte del médico a perpetuar la monoterapia (la cual
ha demostrado altas tasas de fracaso terapéutico), deficiencias en la
estructura del sistema sanitario o la compleja interrelación entre diferentes
mecanismos fisiopatogénicos de la HTA que hacen que su manejo y control sea altamente complejo.
De forma indiferente a las causas, múltiples estudios han mostrado un
mayor logro de objetivos terapéuticos usando combinación de fármacos
antihipertensivos y por ello las guías de práctica clínica se han hecho eco
de esta situación remarcando indicaciones o sugerencias para este tratamiento combinado de la HTA (Figura 2).
De forma abreviada podemos concluir que ante las evidencias recientes,
las guías actualizadas recomiendan emplear tratamiento antihipertensivo
combinado cuando las reducciones de presión arterial deseadas sean con-
Fig. 2. Indicaciones-recomendaciones realizadas por diferentes guías de práctica clínica actuales sobre el tratamiento antihipertensivo combinado.
40
Guías HTA: ¿Qué más nos ofrecen
las asociaciones y en qué pacientes?
Fig. 3.
siderables (la mayoría marcan 20 mmHg para la sistólica y 10 mmHg para
la diastólica) o igualmente cuando las cifras de presión arterial iniciales son
elevadas (superiores a 160/100 mmHg) y que en los pacientes de riesgo
elevado (diabéticos, enfermedad coronaria o equivalente, etc.) el objetivo
tensional debe ser más estricto, estableciéndolo en cifras inferiores a
130/80 mmHg.
Algunas de estas guías de práctica clínica muestran algoritmos de manejo con pasos consecutivos tanto en monoterapia como en tratamiento combinado para ir ajustando el tratamiento hasta lograr un óptimo control de
las cifras de tensión arterial. Dentro de estos algoritmos el más destacable
es el extraído de las guías consensuadas por las Sociedades Europea y
Americana de HTA del año 2007 (Figura 3).
Dentro de las combinaciones farmacológicas disponibles, como se puede
apreciar en la Figura 4, no ha habido muchos cambios, exceptuando la
reticencia a la asociación de beta-bloqueantes con diuréticos tiazídicos por
su implicación en el posible desarrollo de diabetes mellitus.
A continuación se detallarán brevemente las principales ventajas obtenidas
ante el uso de combinaciones de fármacos antihipertensivos:
41
TRATAMIENTO MULTIFACTORIAL SISTÉMICO
DEL HIPERTENSO DE ALTO RIESO: ¿HACIA LA “POLYPILL”?
Fig. 4. Asociaciones farmacológicas propuestas por la guía de práctica clínica
del 2007 consensuada por las Sociedades Europea y Americana de hipertensión arterial.
Fig. 5
42
Guías HTA: ¿Qué más nos ofrecen
las asociaciones y en qué pacientes?
A) Mayor reducción de la presión arterial:
La asociación de fármacos antihipertensivos logra una mayor reducción de
las presiones arteriales que la monoterapia, y por ello está indicada de inicio en pacientes con cifras de presión arterial elevada en la que el objetivo de reducción es amplio o en aquellos pacientes de alto riesgo en los
que la cifra diana sea más estricta.
B) Aumento de las tasas de control de HTA:
Como consecuencia de la premisa anterior con las asociaciones de antihipertensivos se logra un mayor porcentaje de pacientes con cifras de tensión arterial adecuada u óptima. Sirva como ejemplo la Figura 5, un trabajo que evaluó la tasa de pacientes en los que se conseguía una tensión
arterial por debajo de 140/90 mmHg con tratamiento basado en olmesartán 20 mg, comparándolo con el mismo tratamiento añadiendo dosis
crecientes de hidroclorotiazida, apreciando cómo la asociación en sí proporciona una mayor tasa de control, que se incrementaba cuanto mayor
era la dosis del diurético tiazídico asociado.
Fig. 6. Efecto sobre la reducción de la presión arterial en relación al tiempo
desde el comienzo de la terapia utilizando Olmesartán (40mg/día),
Amlodipino (5 y 10 mg/d) y combinaciones de estos dos principios.
43
TRATAMIENTO MULTIFACTORIAL SISTÉMICO
DEL HIPERTENSO DE ALTO RIESO: ¿HACIA LA “POLYPILL”?
Fig. 7.
C) Control de presiones arteriales en un menor tiempo:
Las asociaciones o combinaciones de antihipertensivos no sólo han mostrado una mayor reducción de las cifras tensionales, sino que este efecto
lo logran en un menor lapso de tiempo. Este efecto temporal resulta beneficioso si lo aplicamos a diferentes estudios que han evidenciado una
mayor protección cardiovascular cuanto más precozmente se logran el control de la HTA (Figura 6).
D) Reducción de los efectos secundarios:
Las combinaciones de fármacos antihipertensivos han mostrado una menor
incidencia de eventos adversos respecto a la monoterapia.
Si concretamos sobre las dos asociaciones farmacológicas más ampliamente utilizadas en este campo:
- Calcioantagonistas + ARA-II: esta asociación ha mostrado una reducción
sustancial (hasta del 54%) en la aparición de edemas como eventos
adversos de los calcio-antagonistas.
- ARA-II + diuréticos tiazídicos: esta asociación causa una menor tasa de
hipopotasemias con respecto a la monoterapia con diuréticos de esta
44
Guías HTA: ¿Qué más nos ofrecen
las asociaciones y en qué pacientes?
clase (hecho de gran relevancia no sólo porque la hipopotasemia sea
un marcador predictor de muerte súbita, sino por ser el principal factor
que justifica las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado producido por las tiazidas, dado que la reducción de los niveles de potasio disminuye la secreción de insulina).
E) Aumento de la cumplimentación terapéutica:
La simplificación de los tratamientos ha mostrado lograr un significativo
incremento de la adherencia terapéutica, y las asociaciones a dosis fijas
logran este objetivo.
De forma añadida la utilización de combinaciones a dosis fijas ha demostrado lograr una reducción de los costes sanitarios tanto a nivel ambulatorio, como en gasto hospitalario y en medicamentos (Figura 7).
45