RECURSO POTESTATIVO DE REPOSICIÓN, CONTRA LA VÍA EJECUTIVA Espacio reservado para la etiqueta con los datos del Registro Fecha: Hora: Nº Anotación: Página de Instrucciones 1 DATOS DEL / DE LA Tipo de documento: DNI/NIF/NIE/CIF: Nombre: Primer Apellido: Segundo Apellido: Razón social: Tipo vía: + Domicilio: Tipo de numeración: Número: Calificador: Escalera: Planta: Provincia: Municipio: C.P.: Puerta: Correo electrónico: Teléfono(s): / Fax: Limpiar Campos 2 DATOS DEL / DE LA REPRESENTANTE Tipo de documento: DNI/NIF/NIE/CIF: Nombre: Primer Apellido: Segundo Apellido: Razón social: Tipo vía: + Domicilio: Tipo de numeración: Número: C.P.: Calificador: Escalera: Planta: Puerta: Provincia: Municipio: Correo electrónico: Teléfono(s): / Fax: Limpiar Campos Representante 3 DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN Tipo de documento: DNI/NIF/NIE/CIF: Nombre: Primer Apellido: Segundo Apellido: Razón social: Tipo vía: + Domicilio: Tipo de numeración: Número: C.P.: Calificador: Escalera: Correo electrónico: Planta: Puerta: Provincia: Municipio: Teléfono(s): / Fax: Limpiar Campos Notificación 4 IDENTIFICACIÓN DEL ACTO OBJETO DE RECLAMACIÓN Providencia de apremio Diligencia de embargo 5 ALEGACIONES EXPONE que le ha sido notificado el acto descrito, copia de cuya notificación se adjunta, y estima que no es conforme a derecho en base a las siguientes ALEGACIONES: (Véase la referencia a la Ley de Protección de Datos) RECURSO POTESTATIVO DE REPOSICIÓN, CONTRA LA VÍA EJECUTIVA Página de 5 ALEGACIONES Continuación (Véase la referencia a la Ley de Protección de Datos) RECURSO POTESTATIVO DE REPOSICIÓN, CONTRA LA VÍA EJECUTIVA Página de 6 SOLICITA Que teniendo por presentado en tiempo y forma el presente escrito junto con los documentos que lo acompañan, los admita y tenga por interpuesto RECURSO POTESTATIVO DE REPOSICIÓN y, previos los trámites legales oportunos, dicte resolución en la que se acuerde su anulación. 7 DOCUMENTACIÓN A APORTAR Copia de la notificación del acto objeto del recurso Otros: 8 ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE EL RECURSO POTESTATIVO DE REPOSICIÓN 9 FIRMANTE Limpiar Campos En ,a de Imprimir de Firma Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en los ficheros "Recaudación Ejecutiva" y "Exptes. de Recaudación Ejecutiva" cuya finalidad es el cumplimiento de las obligaciones y deberes tributarios y del resto de recursos de naturaleza pública a través del órgano que tiene encomendada la función de la recaudación ejecutiva y podrán ser cedidos de conformidad con la legislación vigente en materia de protección de datos de carácter personal. El órgano responsable del fichero es la Gerencia del Organismo Autónomo "Agencia Tributaria Madrid" (c/ Sacramento, 5 - 28005 Madrid) ante el que el interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/99, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.