Alta Voluntaria - Clínica Reñaca
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Alta Voluntaria Paciente (nombres y apellidos) :........................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................... Rut:..............................................................................................................Fecha.: ................................................................................... He decidido solicitar “Alta Voluntaria” de Clínica Reñaca. Declaro haber sido informado por el médico las alternativas de tratamiento y los riesgos que pueda representar mi alta voluntaria. En los casos de menores de edad o pacientes con incapacidad de entendimiento: Familiar o representante (nombres y apellidos) :.............................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................... RUT (familiar o representante):..........................................Grado de parentesco:.......................................................................................................... Fecha:...........................................................................Firma familiar o representante:.............................................................................................. Médico (nombre y apellido):...................................................................................................... Firma médico:....................................................................................................................... Firma del Paciente o Representante:............................................................................. -1-
