Informe Primera Presentación de Enfermos

Informe Presentación de Enfermos 2008
a cargo de Osvaldo Delgado, Profesor Titular Psicoanálisis Freud I
Hospital José T. Borda
“…no nos dejamos arrastrar por una palabra loca por el hecho que “el
delirio es una vía hacia la curación”. No se deja delirar a un sujeto hasta el
agotamiento, sea el maníaco o el paranoico….nos disponemos a la escucha
de la psicosis para aprender de él los elementos no estándares que él hace
funcionar como puntos de detención…Debemos aprender del sujeto
psicótico como él logra introducir el silencio y poder nosotros mismos saber
como podemos ayudarlo a introducir, a manejar el corte”.1
El lunes 23 de junio pasado se realizó la primer Presentación de Enfermos de este año
a cargo del Profesor Osvaldo Delgado, en el Hospital José T. Borda.
Dicho espacio sostiene una articulación entre transmisión del psicoanálisis, posición
del analista, dirección de la cura en las psicosis y aplicación de los conceptos
freudianos en este ámbito de enseñanza.
Desde la ética del psicoanálisis pensamos este dispositivo con una orientación a la
producción del sujeto. Se trata de un trabajo que opera respecto a la objetalidad a la
que el psicótico se ve empujado. En relación a esta posición somos solidarios con la
siguiente enunciación: “La influencia del psicoanálisis se ejerce en el sentido de
restituirle al loco su estatuto de sujeto, el de escucharlo a título de tal….no en cambio,
como se dice, presentándolo”.2
En esta ocasión se trata de un paciente internado desde el mes de enero de este año con
un diagnóstico de Psicosis maníaco-depresiva. El paciente aceptó con muchas
expectativas la invitación a dar testimonio de su caso. Si bien el interés del paciente en
hacer la entrevista da razón de ser al dispositivo, siendo su condición necesaria, en este
caso nos confrontamos con una dificultad ya que la tendencia expansiva del paciente a
hablarle a la audiencia, fue una cuestión que debió considerarse particularmente.
El entrevistador inicia la entrevista:
- ….cuénteme de su vida personal…
- …tengo una familia preciosa….tres hermanas…madre…mi padre falleció
cuando yo tenía 3 años, no lo conocí….mi madre se casó varias veces…..
En un intento de localizar el momento de desestabilización del paciente el
entrevistador pregunta:
- Cuándo empiezan sus dificultades?
- “A partir del servicio militar, no fue excitación psicomotriz, no fue una
depresión…en la ducha del hotel me empezaban a pestañar los ojos y
sentí miedo, caminé mucho, empecé a hablar incoherente…terminé en la
cama…” Me internaron en el Británico y me atendió el Dr. Morgan.
- Duchando…los ojos….
1
2
Laurent, Eric. “Blog-Note del Síntoma”, páginas 65 y 66.
Miller, Jacques Alain “Enseñanza de la Presentación de Enfermos”, página 51. Ornicar?
-
….empezaban a titilar y sentí miedo… una presión de pecho. Era
adolescente, tenía 20 años y estaba dando los primeros pasos a la
hombría de bien…
Aquí el paciente nos habla del momento del desencadenamiento de su psicosis. “El
sujeto, las más de las veces, tiene la certeza del momento en el que fue a caer hacia el
otro lado, de ese desencadenamiento de la psicosis.”3. En el momento en que este
paciente es llamado a ocupar un lugar como hombre de bien cae enfermo.
Lacan, al pensar la psicosis en términos de estructura (la no inscripción del significante
del Nombre del padre), dice: “…tratemos de concebir…la posición subjetiva en que, al
llamado del Nombre del Padre responda, no la ausencia del padre real, pues esta
ausencia es más que compatible con la presencia del significante, sino la carencia del
significante mismo”…”En el punto donde es llamado a responder el Nombre del
Padre, puede responder en el Otro un puro y simple agujero”.4
-
…es cíclico… cada diez años, algo me pasa…el Dr Morgan me descubrió
la enfermedad…cada diez años tengo que venir a que me engrasen (ríe)
Lo cíclico…usted dice algo muy importante….
Uno quiere vivir mejor calidad de vida, le presto atención a la parte
farmacopea y al tratamiento….. no hay constante…no hay variable
tangible… la última internación en el 97 tuve una excitación psicomotriz
…. Se me achicó el umbral de bioelectricidad….cuando no cuidamos
nuestro cuerpo, sueño…etc, se achica el umbral, la capacidad perceptiva
de los cinco sentidos entran en cortocicuito….es sensorial en lo
personal… tu capacidad de percepción se dispersa y eso crea ciertas
situaciones anómalas que no te conducen a ninguna parte. ..comer, dormir
bien, es importante que los afectos estén en condiciones….tengo una vida
medianamente divertida, si te encerrás…sufrís distorsiones….
En los momentos de excitación maníaca no hay ninguna posibilidad de intervención
sobre el sujeto, al menos mediante la palabra…este paciente es internado. Pero la
deriva y la dispersión de las que nos habla el paciente implican un modo de tramitar
ese exceso pulsional que lo toma, como así también la subjetivación delirante que
encuentra, que es el tratamiento delirante de su manía. El trastorno que presenta el
paciente en el momento de desencadenamiento es de orden perceptivo y la
construcción delirante que arma con “su teoría bioeléctrica” se organiza en torno a
dicho trastorno perceptivo.
Continúan la preguntas del entrevistador orientadas a localizar el diagnóstico
estructural en juego….
- Además de la excitación psicomotriz puede aparecer estar encerrado,
deprimido….
- Depresión un poco…quedarme en la cama…uno tiene que reaccionar
cuando excede a lo normal..
- …si cumple comida, sueño, afecto….
- …estoy como o mejor que una persona normal…
3
4
Miller, Jacques A. “Enseñanzas de la Presentación de Enfermos”, página 63.
Lacan, J. “De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis”, página 539
En su fase depresiva el sujeto queda identificado al lugar de objeto como desecho, pero
no presenta un núcleo delirante de insignificancia5 o indignidad, del que nos habla
Freud en el caso de los melancólicos. Esta es una diferencia diagnóstica entre psicosis
maniaco depresiva y melancolía.
El paciente nos habla de haber pasado por estados de excitación psicomotriz y estados
de depresión y encierro, en “Duelo y Melancolía” Freud dice: “La peculiaridad más
notable de la melancolía, y la más menesterosa de esclarecimiento, es su tendencia a
volverse del revés en la manía, un estado que presenta los síntomas opuestos...esa
alternancia regular de fases melancólicas y maníacas ha llevado a diferenciar la insana
cíclica.”6
Excitación psicomotriz, caminar y hablar mucho, momento donde se levantan las
inhibiciones del paciente. Freud reconoce en la afección maníaca una condición
económica “…en ella se cancelan unos gastos de represión”, “..la manía es un
triunfo… el yo tiene que haber vencido a la pérdida del objeto…y queda disponible
todo el monto de contrainvestidura que el sufrimiento dolido de la melancolía había
ligado sobre sí desde su yo. Cuando parte voraz, a la búsqueda de nuevas investiduras
de objeto, el maníaco nos demuestra también inequívocamente su emancipación del
objeto que le hacía penar”.7
En el transcurso de la entrevista el paciente se presenta con un discurso disperso y sin
anclaje.
En la manía el paciente no puede más que quedar invadido por una satisfacción
pulsional desenfrenada que se manifiesta en el despliegue de una cadena de
representantes psíquicos infinitos.
No hay anclaje, no hay freno, no hay puntuación….este es el elemento patognomónico
de esta psicosis…. Testimonio que este paciente no accedió a una condición estructural
fundante: la marca que inscribe el objeto como perdido de la Experiencia de
Satisfacción8, marca que inaugura el deseo como movimiento que intenta investir
nuevamente la huella mnémica del objeto. Entonces en este caso el objeto no funciona
como perdido, no hay lugar para el deseo ni para su correlato: el sujeto del Inconciente,
en tanto… no hay manera que el sujeto se represente entre los representantes
psíquicos. El sujeto queda identificado a esa cadena infinita.
“ La manía no presenta un estado de posibilidad subjetiva, sino que es el efecto del
goce engendrado en la psicosis, en cuanto la cadena significante se vuelve pura
metonimia hasta el punta de elidir toda posibilidad del deseo. …no es más que la
deriva insensata que se esparce… produciendo una significación absoluta cuyo soporte
es la deriva metonímica pura”.9
Esa diseminación del lenguaje, puro palabrerío insensato, no es más que el testimonio
de la deriva pulsional, el exceso que lo invade. En este sentido tampoco se cumple una
de las condiciones fundamentales de la pulsión que nos permitiría recortar un modo de
Freud, Sigmund “Duelo y Melancolía”, páginas 244
Op. Cit. , páginas 250 y 251
7
Op. Cit.
8
Freud, Sigmund “Proyecto de una Psicología para neurólogos”.
9
Miller, Jacques A y otros “Los inclasificables de la clínica” Cap. “La exaltación maníaca”, páginas 86
y 87.
5
6
satisfacción particular para cada quien: la fijación pulsional “ese lazo particularmente
íntimo de la pulsión con el objeto”. 10 Aquí no es posible contar con la dimensión de
fijeza que introduce la fijación de la pulsión a un objeto parcial. La pulsión no logra
establecer el circuito que permite introducir al objeto como hueco, como vacío,
produciendo “los bordes” del cuerpo libidinal. Entonces la libido retorna de un modo
desenfrenado que invade el cuerpo. En este paciente: la excitación maníaca, el
deslizamiento de un discurso sin límite.
En un momento de la entrevista el paciente habla de sus hijas:
-
-
…hijos tuve con dos mujeres..conviví con muchas mujeres más… tengo una
hija de 20 años, fruto de un romance fugaz, se me escapó a Entre Ríos con
la madre, no se su nombre..la busqué con detective, no la encontré. Y tengo
otra de 14 años, Agustina…
Mi hermana y yo no tenemos herederos, la única C. P. (iniciales de su
apellido) que es la continuidad de papá es Agustina…
Un imposible estructural para este paciente en tanto no puede acceder al padre como
referencia simbólica, no puede hacer del padre una función que ordene un lazo
filiatorio: su hija se le presenta como siendo una continuidad de su padre.
En este caso no opera aquello que Freud trabaja como la introyección de un rasgo
único privilegiado en la constitución del sujeto, que nos remite al ¨Padre¨ como
función, en tanto identificación a una instancia simbólica (Ideal del yo), pensada por
Freud como ¨identificación primaria anterior a toda elección de objeto¨11.
A lo largo de la entrevista se efectuó un giro: de la tendencia a la dispersión a la
localización de un lugar especial: “el adulto formado”….Es desde este lugar que el
paciente le habla a la audiencia de “estudiantes jóvenes de psicología”:
-
tengo muchísimas amigas, los varones no tienen prototipos de modelos a
quien imitar, son veletas, no hay asidero. Una cosa es un adulto y otra un
adulto formado…. Yo soy un adulto formado….cada diez años la terapeuta
me dará una mano.
-
En el hospital hago lo que puedo, arreglo cosas, pongo orden, tengo
mentalidad castrense, en mi familia hay generales…hay que mantener el
orden…el orden es importante…
Las intervenciones del entrevistador estuvieron orientadas a producir un acotamiento,
un referencia que atempere el desenfreno a que el paciente se encuentra expuesto. Un
tratamiento respecto del goce. Al decir de Eric Laurent “se trata de escuchar al
psicótico para aprender de él cuáles son los elementos que le funcionan como puntos
de detención”12.
Si bien en este dispositivo es necesario producir un efecto de intimidad entre el
entrevistador y el paciente dejando a la audiencia, según las palabras de Lacan, “en una
situación caída”13, por momentos el entrevistador tuvo que permitir que el paciente le
Freud, Sigmund “Pulsiones y destinos de pulsión”, página 118.
Freud, Sigmund “Psicología de las masas y análisis del yo”, página 100
12
Laurent, Eric “Blog-Note del Síntoma”, páginas 65 y 66.
13
Miller, Jacques A. “Enseñanzas de la presentación de enfermos”, página 48.
10
11
hable a la audiencia desde ese lugar especial que encontró de estar en la vida como
“adulto formado”, recurso del cual se sirve el paciente en tanto opera, cada vez que lo
usa (ya sea hablando a la juventud, ya sea poniendo orden, etc), como un límite a la
dispersión a que lo lleva su propia estructura.
Otro modo que encuentra el paciente para el tratamiento de su manía es la construcción
delirante: “mantener constante el umbral bioeléctrico, con los cinco sentidos
debidamente articulados”, le permite un punto de estabilización, “funcionar como o
mejor que una persona normal”, según las palabras de él mismo.
Al finalizar la entrevista el entrevistador le pregunta:
- Qué espera de su vida?
- Respecto a lo laboral? …tengo una enfermedad embromada…Epoc
(enfermedad pulmonar obstructiva crónica)…enfermedad destructiva
crónica…
- …investigador para escritores….. mi amiga dijo que era una buena idea
pero que los escritores argentinos eran pobres…entonces se me ocurrió
hacer informes expeditivos para profesionales..en el consulado, la Cultural
Británica, Pizurno hago el informe…hablo inglés…. Ya tengo una página
web armada, mi tía me la regaló… también el PREAFIS (casa de medio
camino) que es un convenio con el Borda, en condiciones de alta con un
tratamiento bueno que se pueda manejar afuera y llegue implícito a tener
trabajo….
- Usted tiene por delante un horizonte interesante.
El paciente se encuentra elaborando una posible salida a la internación sostenido en
perspectivas viables: casa de medio camino, trabajo, pero especialmente soportado en
el lazo transferencial con la analista, al haber logrado advertirse de la condición
perentoria de su estructura: “cada diez años mi terapeuta me dará una mano”.
A modo de conclusión diremos que el valor de este dispositivo radica en los efectos
que produce. En este sentido la presentación de enfermos es un ejercicio que produce
una transmisión. Hay una enseñanza en la presentación no sólo en la manera en que
uno presenta, como los modos de intervención del entrevistador y la lógica que lo
sustentan, sino también en tanto que al hablar el paciente enseña algo.
Belén Ibalo