LOGO DEL SERVICIO LOCAL/ sello municipio FORMULARIO PARA LA ADOPCIÓN DE MEDIDA DE PROTECCIÓN DE DERECHOS (arts. 42, 45 Y 47 LEY 9944) En …………………………………………., a los …........... días del mes de …............del año …………, el SERVICIO LOCAL DE PROMOCIÓN Y PROTECCIÓN DE DERECHOS de la Municipalidad de ………………………………….………, ubicado en calle …........................................N°….......... de la referida Localidad, ADOPTA en los términos de los artículos 42, 45 y 47 de la Ley provincial N° 9944 de Promoción y Protección integral de los Derechos de las niñas, niños y adolescentes una MEDIDA DE PROTECCIÓN DE DERECHOS. Tipo de medida Asistencia Directa de Recursos Físicos Asistencia Directa de Servicios Asistencia Financiera Actividad Recreativa, Deportiva o Cultural Otro PRESTACIÓN (Descripción de la acción) La presente medida tiene como finalidad preservar o restituir el goce y ejercicio del/los derechos de que es TITULAR el niño, niña o adolescente cuyos datos se detallan a continuación SUJETO DE PROTECCIÓN (artículo 2 Ley 9944) APELLIDO Y NOMBRE…………………………………….………………………………………………………………….…..………………… DNI……………………..…………………..………………. SEXO………………………………………….………… EDAD…………………..…. DOMICILIO…………………………………………………………………………………………………..…………………………….…………….. LUGAR DE NACIMIENTO……………………………….……………………………………………………….……………….………..………. ESCOLARIDAD (artículo 18 Ley 9944) PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA COMPLETO___ COMPLETO___ COMPLETO___ INCOMP.___ INCOMP.___ INCOMP.___ GRADO AÑO AÑO INSTIT. INSTIT. INSTIT. HISTORIA CLÍNICA N°………………………………………………………………………………………………………………………….…… OBRA SOCIAL ………………………………………………………………………………………………………………….……………………. REPRESENTANTES LEGALES Y/O CONVIVIENTES (art. 3 inc. c/f y art. 14 Ley 9944) APELLIDO Y NOMBRE EDAD PARENTESCO OCUPACIÓN La medida resulta procedente al haberse configurado una situación de AMENAZA o VULNERACIÓN de derechos del niño, niña o adolescente que se detalla a continuación: SITUACIÓN DE AMENAZA O VULNERACIÓN DE DERECHOS (artículos 42, 43 y 44 Ley 9944) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. DERECHOS LESIONADOS O AFECTADOS (artículos 12 a 29 Ley 9944) (Asignar un orden de importancia donde 1 es el más importante. Agregar otro en caso de ser necesario). N° Derecho a la vida a la educación a la salud a la identidad a la familia a la igualdad N° Derecho al juego y la recreación a protección contra el maltrato, abuso y explotación a la protección integral contra el traslado o retención ilícita a la protección contra la tortura, trato o penas crueles a la protección integral contra la venta y tráfico de personas a la libertad de pensamiento, conciencia, religión y de practicar su cultura y lengua N° Derecho a la protección de su vida privada a la protección contra el abuso y la explotación sexual comercial protección contra la explotación económica y el desempeño de trabajo recibir atención especial por discapacidad (cdn) a vivir en un medio ambiente saludable a la participación, libertad de expresión e información Se deja constancia de que el DERECHO DEL/A NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE A SER OÍDO Y A PARTICIPAR ACTIVAMENTE DEL PROCEDIMIENTO (art. 22, 27, 31 y 46 Ley 9944) ha sido debidamente resguardado. A mayor abundamiento se anexa al presente, INFORME DEL EQUIPO TÉCNICO INTERVINIENTE integrado por los siguientes profesionales PROFESIONALES INTERVINIENTES …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… PLAZO DE LA MEDIDA La presente Medida de Protección de Derechos se adopta por un PLAZO de……………………….. días/meses, sin perjuicio de la posibilidad de prórroga o innovación por acto fundado. La FECHA de CESE de la presente medida será el día………………….………………….………………………….. Firma y Sello de la Autoridad Responsable del Servicio Local de Promoción y Protección de Derechos Derechos PRÓRROGA DE LA MEDIDA A los…………días del mes de ……………… de ……………, la presente Medida de Protección de Derechos se prorroga por un PLAZO de……………………….. días/meses, sin perjuicio de la posibilidad de una nueva prórroga o innovación por acto fundado. La FECHA de CESE de la presente prórroga será el día………………….………………….………………………… Firma y Sello de la Autoridad Responsable del Servicio Local de Promoción y Protección de Derechos