Enfermedades oculares como factores de riesgo y protectores de la

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TRABAJOS ORIGINALES
Enfermedades oculares como factores de riesgo y
protectores de la retinopatía diabética
Ocular illnesses as risk factors and protectors of the diabetic
retinophaty
Idalia Triana CasadoI; Ceija Molina CisnerosII
I
Máster en Salud Pública. Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesora
Auxiliar. Servicio de Oftalmología. Hospital "Dr. Salvador Allende". La Habana,
Cuba.
II
Especialista de I Grado de Oftalmología. Especialista de I Grado en Medicina
General Integral. Servicio de Oftalmología. Hospital "Dr. Salvador Allende". La
Habana, Cuba.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La retinopatía diabética se considera una de las principales
causas de ceguera irreversible en todo el mundo, aún cuando el control de los
principales factores de riesgo puede minimizar su aparición y progresión, por
tratarse de una enfermedad prevenible. Identificar el comportamiento de las
enfermedades sistémicas y oculares más frecuentes, como factores de riesgo y
protectores asociados al desarrollo de la retinopatía diabética en pacientes
ingresados en salas de Medicina de nuestro hospital durante el año 2007, fue el
objetivo de este estudio. MÉTODOS: Se realizó un estudio epidemiológico,
descriptivo y de corte transversal en el Hospital "Dr. Salvador Allende" en pacientes
ingresados en sus salas de Medicina durante el año 2007, atendiendo a las
variables tipo de DM y de RD. Se estudió una muestra de 359 casos después de
aplicados los criterios de inclusión (diabéticos mayores de 18 años) y exclusión
(incompletos los datos del examen oftalmológico en la historia clínica).
RESULTADOS: La obesidad y la hipertensión arterial fueron las enfermedades
sistémicas que mostraron mayor asociación con ambas formas de diabetes y
retinopatía, con significación estadística en el caso de la primera. En el caso de las
enfermedades oculares, mostró comportamiento similar el glaucoma primario de
ángulo abierto, con significación estadística en los diabéticos tipo 2 y en la
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retinopatía diabética no proliferativa. Entre las restantes enfermedades oculares
analizadas, la única que mostró efecto protector fue la miopía mayor de %5
dioptrías (con significación estadística).
CONCLUSIONES: Se evidenció la mayor asociación entre la diabetes y la
retinopatía diabética con la obesidad, la hipertensión arterial y el glaucoma Primario
de ángulo abierto.
Palabras clave: Diabetes, retinopatía, factores de riesgo, protectores.
ABSTRACT
INTRODUCTION: The diabetic retinopathy is considered one of the main causes of
irreversible blindness worldwide even if the control of the main risk factors can
minimize its appearance and progress since it is a preventable disease.
OBJECTIVES: To identify the behavior of the most frequent systemic and ocular
illnesses as risk factors and protectors associated to the development of diabetic
retinopathy in patients admitted to our hospital in 2007.
METHODS: A cross-sectional and descriptive epidemiological study was made in
patients admitted to «Dr Salvador Allende» hospital wards in 2007, taking into
account the variables type of diabetes mellitus and diabetic retinopathy. A sample
of 359 patients was studied after having applied the inclusion (over 18 years-old
diabetics) and exclusion (incomplete data from ophthalmologic exam in the medical
history) criteria.
RESULTS: Obesity and blood hypertension were the most associated systemic
diseases to both forms of diabetes and retinopathy; there was statistically
significant association between obesity and diabetes and retinopathy. As to ocular
diseases, primary open angle glaucoma was highly associated, being this
association statistically significant in type 2 diabetes mellitus and in non-proliferate
diabetic retinopathy. In the rest of analyzed ocular diseases, the only one that
showed protective effect was over 5 diopters myopia (statistically significant)
CONCLUSIONS: Diabetes and diabetic retinopathy were highly associated with
obesity, blood hypertension and primary open angle glaucoma.
Key words: Diabetes, retinopathy, risk factors, protective.
INTRODUCCIÓN
Los estudios epidemiológicos de prevalencia de la diabetes mellitus (DM)
demuestran un importante incremento a nivel mundial. Se estima que en el año
2000 existían 165 millones de diabéticos en el mundo, y que en el 2010 habrá 239
millones y en el 2025 unos 300 millones en nuestro planeta.1,2 Cuba, al cierre de
2003, contaba con 306 000 diabéticos de todos los tipos y en el 2006 se había
incrementado esta cifra a 400 000 aproximadamente.2
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Entre sus complicaciones más temidas está la retinopatía diabética (RD), ya que a
pesar del avance en cuanto a prevención y recursos terapéuticos, es la principal
causa de ceguera en muchos países. De hecho, la ceguera es 25 veces más común
en diabéticos que en controles.3,4
En Estados Unidos, aproximadamente el 80 % de la ceguera ocurre por RD,4
mientras que en los países en vías de desarrollo, al menos el 12 % de los casos de
ceguera responden a ella, aunque se considera que existe subregistro de esta
afección.5
La RD es una microangiopatía progresiva con diferencias clínicas según el tipo de
DM.6-7 Existen diferentes clasificaciones de la RD, pero la más la más utilizada
actualmente es la descrita por Francis L´Esperance (en la versión modificada por el
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS).8 Es esta la clasificación que
utilizamos en nuestro estudio.
No se conocen con exactitud todos los factores que intervienen en la aparición de la
RD, sin embargo, existen cambios en la sangre de los pacientes diabéticos que
parecen contribuir al desarrollo de la enfermedad: aumento de la rigidez y
agregación de los eritrocitos, mayor agregación plaquetaria, cambios de las
proteínas sanguíneas y aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno,
que provocan trastornos de la microvasculatura del diabético y conducen a
isquemia tisular.9
Los factores de riesgo (FR) clásicos que intervienen en la aparición de la RD, así
como en su evolución: tiempo de evolución de la DM, edad del enfermo, control
metabólico (se consideran tres o más años de control metabólico estricto para
demostrar un efecto favorable sobre la retinopatía), cirugía de catarata, rubeosis
del iris, tabaquismo, alcoholismo, hipertensión arterial (HTA), neuropatías
asociadas, anemia y embarazo, han sido más o menos referidos en la
literatura.6,7,10,11
Un enfoque más actual, considera que existen enfermedades oculares como el
glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), la atrofia del nervio óptico, la
retinosis pigmentaria, la oclusión de la arteria central de la retina (OACR), la miopía
superior a -5 dioptrías y la atrofia coriorretiniana extensa que disminuyen la
prevalencia de RD. Las teorías que sustentan este enfoque plantean que estas
enfermedades tienen en común que el ojo afectado precisa un menor aporte de
oxígeno lo que pudiera ejercer cierto efecto protector.12
Como puede observarse, entre nuestra población son comunes los factores de
riesgo para desarrollar esta temida y peligrosa complicación. De hecho en Cuba la
prevalencia de RD es de 35 % y de ceguera por DM de 5 %;1,13 aunque existe
consenso en la comunidad científica internacional en que las complicaciones
oftalmológicas a largo plazo se evitarían si existiera un adecuado control metabólico
de la enfermedad con chequeo oftalmológico cada seis meses.
El objetivo de este estudio fue identificar el comportamiento de las enfermedades
oculares y sistémicas como FR y protectores asociados a la RD en los pacientes
ingresados en salas de Medicina del Hospital "Dr. Salvador Allende", durante el año
2007, de acuerdo con las variables: tipo de DM y de retinopatía diabética.
MÉTODOS
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Se realizó un estudio epidemiológico, descriptivo de corte transversal en el Hospital
"Dr. Salvador Allende", en el período de enero a diciembre de 2007. El universo
estuvo constituido por los 410 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus que
fueron ingresados en las salas de Medicina. La muestra quedó constituida por 359
pacientes que presentaron RD, después de aplicados los criterios de inclusión
(diabéticos mayores de 18 años) y exclusión (datos incompletos en la historia
clínica). Se valoró la información de un ingreso en caso de registrarse más de uno
en el período. La información se obtuvo de la historia clínica (HC), a través del
examen oftalmológico realizado por el oftalmólogo en el momento de la
interconsulta, siempre que estuvieran completos y clasificados según el ETDRS.8 El
fondo de ojo se realizó por el método directo de observación con pupila dilatada,
por el mismo observador.
El procesamiento de los datos se realizó a través del análisis de frecuencias
absolutas y porcentajes. Se consideró significación estadística si p < 0,05. Se
empleó el paquete estadístico SPSS para Windows versión 11.5.
Esta investigación no puso en peligro la vida de ningún paciente ya que todos los
datos que se emplearon procedían de las HC archivadas en el hospital.
RESULTADOS
La morbimortalidad por diabetes mellitus es alta en todo el mundo. Hoy se
considera como una de las enfermedades más invalidantes, que puede ocasionar
complicaciones visuales (entre otras), lo cual implica daños psicológicos,
económicos y sociales.14
La retinopatía diabética se encuentra entre las complicaciones de la diabetes que
puede evidenciarse, si no existe un control oftalmológico previo, con algún evento
que comprometa la visión.15
Esta complicación puede afectar tanto a diabéticos de ambas formas clínicas, y en
la medida en que avanza la duración de la enfermedad, mayor será el riesgo de
desarrollarla, incluso cada vez resulta más frecuente encontrar pacientes en los
que, al momento del diagnóstico clínico de la diabetes, se incluye también el de la
retinopatía diabética.16-18
La mayoría de los autores consideran el tiempo de evolución de la DM como el FR
más importante para el desarrollo de la RD,19 aunque este término puede resultar
polémico, por cuanto se conoce que en la DM tipo 2, el diagnóstico generalmente se
realiza unos años después del comienzo de la enfermedad y se ha encontrado hasta
un 20 % de pacientes con RD en el momento del diagnóstico.20 Por otra parte,
existen determinadas enfermedades sistémicas asociadas a la DM que condicionan
la progresión de la retinopatía diabética.21
En la tabla 1, se presenta la asociación de las enfermedades sistémicas y oculares
que se comportan como FR de la RD de acuerdo con el tipo de DM; los obesos y los
hipertensos con diabetes no insulino dependientes (DMNID) representaron 41,8 y
36,2 %, respectivamente (p<0,05). Cifras menores encontramos en los pacientes
con diabetes insulino dependiente (DMID), de los que el 15,9 % padecían de HTA y
el 14,2 % eran obesos (p < 0,05) —en algunos casos coincidieron ambos FR en un
mismo paciente—. La dislipidemia se presentó en el 19,8 % en el grupo de DMNID
y en el 5,6 % en el grupo de DMID, lo que demuestra la importancia de las
alteraciones lipídicas en la fisiopatología de las complicaciones de la enfermedad.
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El glaucoma primario de ángulo abierto fue el FR ocular que predominó en ambos
tipos de diabéticos (DMID 12,8 % y DMNID 32,3 %) —en esta última con
significación estadística—. Del mismo modo ocurrió con la oclusión de la arteria
central de la retina (OACR) donde 5,3 % tenía DMID y 8,1 % DMNID. La asociación
de la cirugía de catarata con la DM no fue relevante, se presentó en 5,3 % de los
pacientes con DMNID y en 3,1 % de aquellos con DMID; aunque cabe señalar que
muchos diabéticos de nuestra muestra sí tenían catarata, pero no todos poseían
criterio quirúrgico. Fueron la rubeosis de iris y la oclusión de la vena central de la
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retina (OVCR) las manifestaciones oculares menos frecuentes en ambos tipos de
diabéticos.
La tabla 2 muestra la asociación de las enfermedades sistémicas y oculares
consideradas como FR en relación con el tipo de RD. Nuevamente la obesidad y la
HTA fueron las más representadas (21,4 % de obesos con RD no proliferativa
(RDNP) y 0,8 % con RD proliferativa (RDP). El mismo comportamiento tuvo la HTA
(20,9 % de hipertensos con RDNP y 1,4 % con RDP). La dislipidemia ocupó el
tercer lugar entre los pacientes que padecían RDNP, mientras que en aquellos con
RDP compartió el segundo con la obesidad.
Este comportamiento fue muy interesante. La mayor asociación correspondió al
GPAA, en ambas formas clínicas de RD (RDNP 19,2 %, con significación estadística
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y RDP 2,5 %) y en aquellos que no tenían retinopatía, seguida de la OACR (7,5 %
tenía RDNP y 0,5 % tenía RD). Como comentamos en la tabla anterior la cirugía de
catarata no representó un FR asociado con la RD (1,9 % con RDNP y 0,3 % con
RDP). No encontramos asociación entre la OVCR y la RD. La mayoría de estas
enfermedades no se encontraron aisladas en distintos pacientes, muchas
coincidieron y agravaron su visión.
Cabe resaltar el comportamiento del GPAA como forma clínica más común de la
neuropatía glaucomatosa; aunque no calculamos ninguna medida de asociación
estadística, se obtuvo que 45,1 % de los diabéticos presentaron GPAA y 4,1 %,
otros tipos de glaucoma, lo que representa aproximadamente 50 % de la muestra.
En las tablas 3 y 4 se observa la asociación entre los diferentes factores protectores
oculares y el tipo de DM y de RD, respectivamente. Se muestra un alto porcentaje
de diabéticos con GPAA (DMNID [32,3 %] p < 0,05 y DMID [12,8 %]). Lo mismo
ocurrió con la OACR que presentó un efecto protector bajo, 5,3 % en DMID y 8,0 %
en DMNID. Otro factor protector ocular estudiado fue la miopía de más de -5
dioptrías. El 18,4 % de estos pacientes no padecían RD, de los cuales el 2,2 %
tenían DMID y el 20 % DMNID. La retinosis pigmentaria y la atrofia óptica fueron
las menos se presentaron en nuestra serie.
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DISCUSIÓN
Nuestros resultados en relación con las enfermedades sistémicas coinciden con los
de otros autores que plantean que las cifras de presión arterial altas son mayores
en pacientes con RDNP, lo que confirma que la HTA constituye un FR en la
progresión de la retinopatía diabética.22
Según Valdés Crespo y González,23,24 más de la mitad de los diabéticos padecen de
HTA, enfermedad que ha sido reconocida como el marcador de riesgo
cardiovascular y vascular en general más importante en este tipo de pacientes y en
aquellos con riesgo de aterosclerosis, entidades clínicas todas en la que subyace un
mismo mecanismo fisiopatogénico (el daño de la microcirculación), que conlleva a
una morbimortalidad elevada y precoz.
La obesidad alcanza en nuestro país cifras de hasta 20 % de la población general.
Esta se asocia frecuentemente a la DM y agrava su estado, por lo que se considera
que el típico paciente con DMNID es obeso.25,26 Nuestros resultados coinciden con
este planteamiento.
Los estudios realizados acerca de la dislipidemia en pacientes con DM han
demostrado que niveles altos de colesterol se asocian con la presencia de exudados
en la retina.27 Klein y otros, han publicado un estudio en el que relacionan la
presencia de exudados duros con niveles altos de lipoproteínas A y de baja
densidad.28 Con respecto a los niveles altos de triglicéridos, se ha publicado su
asociación con la aparición de RDP en pacientes con DM tipo 1, debido a que la
ateroesclerosis de las arterias carótida interna y oftálmica seguida de estenosis
puede provocar por sí misma hipoxia e isquemia de la retina.29
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Los factores antes analizados, es decir, HTA, obesidad y dislipidemia son muy
comunes en los pacientes con DM, independientemente del tipo de retinopatía que
presenten.22,25
El comportamiento de las enfermedades y signos oculares coincidió con otros
estudios. El GPAA fue el más representado en nuestra serie, asociación que coincide
con otros reportes. La mayoría de los autores lo consideran como acelerador de la
RD15 y otros consideran que se trata de un factor protector para el desarrollo de
esta.
Lo interesante es que estas enfermedades, consideradas como factores protectores
oculares contra la RD, en nuestro trabajo no se comportaron como tal, sino lo
contrario, se comportaron como FR para la retinopatía diabética.
Aunque existen estudios que plantean que la cirugía de catarata puede acelerar la
progresión de la RD, mayormente en pacientes con DMNID, por lo cual en estos
pacientes debe valorarse el riesgo-beneficio antes de la cirugía, en nuestra serie
esta variable no se analizó de esta forma.
En relación con el resto de las enfermedades oculares analizadas, Muñoz30 y otros
plantean que todas tienen en común que el ojo afectado recibe un menor aporte de
oxígeno y por tanto esto pudiera tener cierto efecto protector. Sialdone y otros,31
postulan que el menor aporte de oxígeno sería equivalente al que presentan los
ojos sometidos a panfotocoagulación láser. En otro estudio, Moss32 demuestra que
una mayor presión de perfusión ocular se asocia con una mayor incidencia de RD.
Contrario al criterio de otros autores que plantean que la retina responde a la
hipoxia con un incremento de los factores de crecimiento celular, otros señalan que
los factores de crecimiento angiogénico, la hormona de crecimiento, la angiotensina
I y la endotelina I juegan un importante papel en el desarrollo y progresión de la
retinopatía diabética.33
Los resultados obtenidos por nosotros nos inducen a considerar que estas y otras
entidades oculares actúan como protectores, que retrasan la prevalencia de RD,
como plantean Romero12 y Lima34 en sus investigaciones. No encontramos en la
literatura revisada suficiente información para avalar este planteamiento.
Este tema es controversial, pues existe una gran diversidad de criterios en cuanto a
la protección ocular, entre los diferentes autores. En nuestra muestra estas
enfermedades, excepto la miopía, se comportaron como FR, lo cual avala la
hipótesis de que la hipoxia tisular acelera la aparición de la retinopatía diabética.
CONCLUSIONES
La obesidad, la HTA y la dislipidemia fueron las enfermedades sistémicas más
asociada a la RD, en ambos tipos de diabéticos. El GPAA mostró la mayor
asociación con la RD en ambos tipos de diabéticos. La enfermedad ocular que
mayor efecto protector mostró fue la miopía mayor de -5 dioptrías.
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Recibido: 6 de febrero de 2009.
Aprobado: 15 de marzo de 2009.
Dra. Idalia Triana Casado. Hospital "Dr. Salvador Allende". Calzada del Cerro No.
1551 esq. Domínguez, Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba. La Habana, Cuba. Email: [email protected]
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