SOLICITUD BECA TRANSPORTE DATOS PERSONALES DEL

Registrada como Asociación Nacional sin ánimo de lucro en el Ministerio del Interior, con el nº 167705 de 5 de Octubre de 2004. Registrada en la Comunidad de Madrid con el nº E2345.7
SOLICITUD BECA TRANSPORTE
DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
Apellidos
Nombre
Nº Socio
NIF
E-mail
Teléfono
Domicilio
Municipio
C. Postal
DATOS FAMILIARES
Profesión del solicitante
Situación laboral
Profesión del cónyuge (en su caso)
Situación laboral
Nº de personas (incluido el solicitante) que dependen de la
economía familiar.
SOLICITUD
Mediante el presente escrito solicita la concesión de una ayuda para el desplazamiento al
Hospital Universitario de Bellvitge-IDIBELL (Barcelona), con motivo de su participación en el
“Ensayo clínico en adrenomieloneuropatía (AMN): validación de biomarcadores de estrés
oxidativo, eficacia y tolerancia de la combinación de antioxidantes n-acetilcisteína, ácido
lipoico y vitamina E”, dirigido por la Dra. Aurora Pujol.
En ……………, a ……… de ………………… de 2013.
Fdo.
ELA España • CIF.: G12557476 • Centro Cívico “El Cerro” C/ Manuel Azaña, s/n. 28822 Coslada - Madrid • www.elaespana.com • [email protected]
DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ADJUNTAR A ESTA SOLICITUD
- El presente formulario debidamente cumplimentado.
- Facturas del gasto realizado: Solo se aceptarán facturas de los
siguientes conceptos (peajes, billetes en tren u avión y alojamiento).
Las facturas del gasto deben corresponder al desplazamiento y
alojamiento en las fechas de la cita asignada por el equipo del ensayo
clínico en AMN para los meses de Junio y Julio.
- Fotocopia Código Cuenta Cliente en el que se desea recibir el ingreso
de la beca.
Información adicional para asignación de becas:
Los gastos que serán tenidos en cuenta para la asignación de las
cuantías de cada beca, corresponderán a:
- Desplazamiento del paciente + un acompañante.
- 1 Noche de alojamiento
No se contempla como gasto subvencionable:
- Los tickets o facturas de restaurante o cafetería
- Los gastos de alojamiento de 2º noche.
La resolución se notificará de forma individual a los interesados.
La solicitud de beca no implica un compromiso por parte de ELAEspaña en asumir la totalidad de los gastos originados.
El importe de la beca concedida se hará en función del gasto
necesario para el desplazamiento, la entidad valorará la capacidad de
ayuda en función de las condiciones del solicitante y de los recursos
disponibles en cada momento.
No se atenderán solicitudes fuera del plazo establecido (fecha límite de
presentación 15 de Agosto de 2013).