0116-Form Coordination of Benefits.indd

Coordination of Benefits Form
Complete this form ONLY if:
• You or any dependents have medical, dental, or vision insurance (including Medicare) other than UNITE HERE HEALTH; or
• You had a marital status change in the last 18 months.
Section 1 - Fill in your information

Member Last Name
First
Middle
Birthdate (month-day-year)
SS# or BCBS ID#
Birthdate (month-day-year)
Coverage (select all that apply)
Does he/she have Medicare?
❑ Medical ❑ Dental ❑ Vision
❑ Yes ❑ No
❑ Medical ❑ Dental ❑ Vision
❑ Yes ❑ No
❑ Medical ❑ Dental ❑ Vision
❑ Yes ❑ No
❑ Medical ❑ Dental ❑ Vision
❑ Yes ❑ No

Claim # (if known)
Section 2 - Name all family members with other insurance
Last Name

First
Middle
Section 3 - Fill in other insurance information, and send a front and back copy of the other insurance ID card with this form
Policyholder name

Other insurance company name

Policyholder SS# or ID#
Policyholder birthdate (month-day-year)
Other insurance phone #
Other employer

When did this insurance begin?
What type of insurance is this? (select all that apply)
Policy #
❑ Single Coverage ❑ Family Coverage ❑ HMO ❑ PPO
If your dependent is eligible for Medicare, please check the reason:
(if so, please provide a front and back copy of the dependent’s Medicare card.)
❑ Age ❑ Disability ❑ Kidney disease
Section 4 - Provide information about your marital status
Has your marital status changed?

If yes, what is the change?
❑ Yes ❑ No
When?
If married or re-married, provide your spouse’s information below.
Spouse’s last name

Spouse’s first name
Spouse’s middle name
Spouse’s SS#
Section 5 - Sign, date, and send this form with a front and back copy of your other insurance ID card to the address below
By signing below, I agree that the above is true to the best of my knowledge.
Print Name Signature Date Note: An incomplete form may result in a delay with processing your claim. Please make sure all information is complete and accurate
before sending it in. If you have any questions, call your regional office.
Return this completed form and a front and back copy of your other insurance ID card to:
UNITE HERE HEALTH, 711 North Commons Dr, Aurora, IL 60504 • Fax (630) 236-4380
COB Form 01/2016 gK
Formulario de Verificación de COB
Llene este formulario ÚNICAMENTE si:
• Usted o cualquiera de sus dependientes tienen seguro médico, dental o de visión (incluyendo Medicare) que no sea
UNITE HERE HEALTH; o si
• Usted ha tenido un cambio en su estado civil durante los últimos 18 meses.
Sección 1 - Llene con su información
Apellido del miembro

Primer nombre
Segundo nombre
Fecha de nacimiento (mes-día-año)
N.° de SS o N.° de ID de BCBS
Cobertura (seleccione todos los que apliquen)
¿Él/Ella tiene Medicare?
❑ médico ❑ dental ❑ visión
❑ Sí ❑ No
❑ médico ❑ dental ❑ visión
❑ Sí ❑ No
❑ médico ❑ dental ❑ visión
❑ Sí ❑ No
❑ médico ❑ dental ❑ visión
❑ Sí ❑ No

N.° de Reclamo (si lo sabe)
Sección 2 - Escriba el nombre de todos los miembros de la familia que tienen otro seguro
Apellido

Primer nombre
Segundo nombre
Fecha de nacimiento (mes-día-año)
Sección 3 - Llene con la información del otro seguro, y envíe una copia del frente y del reverso de la tarjeta de ID del otro seguro junto con este formulario
Nombre del titular de la póliza

Nombre de la otra compañía aseguradora

N.° de SS o N.o de ID del titular de la póliza
Fecha de nacimiento del titular de la póliza (mes-día-año)
N.° de teléfono de la otra compañía aseguradora
Otro empleador

¿Cuándo inició este seguro?
¿Qué tipo de seguro es este? (Seleccione todos los que apliquen)
N.° de póliza
❑ Cobertura individual ❑ Cobertura familiar ❑ HMO ❑ PPO
Si su dependiente es elegible para Medicare, marque la razón:
(De ser así, proporcione una copia del frente y del reverso de la tarjeta Medicare del dependiente.)
❑ Edad ❑ Discapacidad ❑ Enfermedad del riñón
Sección 4 - Proporcione información sobre su estado civil
¿Ha cambiado su estado civil?

❑ Sí ❑ No
De ser así, ¿cuál fue el cambio?
¿Cuándo?
Si contrajo matrimonio por primera vez o se volvió a casar, proporcione la información de su cónyuge a continuación.
Apellido del cónyuge

Primer nombre del cónyuge
Segundo nombre del cónyuge
N.° de SS del cónyuge
Sección 5 - Firme, coloque la fecha y envíe este formulario con una copia del frente y del reverso de la tarjeta de ID de su otro seguro, a la dirección a continuación
Al firmar al pie del formulario, confirmo que los datos anteriores son verídicos a mi leal saber y entender.
Nombre en imprenta Firma Fecha Nota: Un formulario incompleto podría retrasar el trámite de su reclamo. Asegúrese de proporcionar toda la información completa y exacta antes de enviarlo. Si tiene preguntas comuníquese con su oficina regional.
Devuelve este formulario completado y una copia anverso y reverso de su otra tarjeta de identificación del seguro a:
UNITE HERE HEALTH, 711 North Commons Dr, Aurora, IL 60504 • Fax (630) 236-4380
COB Form 01/2016 gK