hemorragia post parto

HEMORRAGIA POST PARTO
Autores:
Dr. Bernardo Lowenstein, Dr. Leonardo Mezzabotta, Dr. Sebastián Alessandría.
Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss Medical Group.
Esta guía de práctica clínica no reemplaza el juicio clínico para el paciente individual,
pero ha sido realizada en base a la mejor evidencia científica disponible.
Introducción:
La siguiente guía se origina en la necesidad de homogeneizar conductas para las
pacientes atendidas en el ámbito de SMG. Esta patología, que se presenta
aproximadamente en el 1,2 y 1,6% de los partos, constituye en nuestras clínicas la
complicación materna grave (near miss) más frecuente.
Objetivos:


Diagnosticar y tratar en forma temprana y adecuada la hemorragia post parto.
Disminuir la morbilidad materna severa y la mortalidad materna vinculadas a la
hemorragia post parto.
Ámbito asistencial y profesionales a los que va dirigida la guía:
Esta guía será aplicada a las pacientes obstétricas que requieran atención en los centros
obstétricos, guardias y/o internación en las clínicas del grupo.
Va dirigida a los profesionales propios de los distintos servicios (Centro Obstétrico, Centro
Quirúrgico, Anestesiólogo, Hemoterapia, Laboratorio, Hemodinamia, Internación General,
Terapia Intensiva, Recuperación, Cardiología, Guardia Externa, Enfermería) y a los
equipos médicos externos intervinientes.
Clasificación:
PRIMARIA: Las que se inician dentro de las 24 hs. del parto.
SECUNDARIA: Entre el 2º y el 42º día.
Definición y diagnóstico:
 Hemorragia:
PÉRDIDA HEMÁTICA > 500 ml post parto vaginal ó 1000 ml. post cesárea
Hemorragias obstétricas graves: aquellas cuyo volumen en el período periparto supera
1.000 ml.
Dado que el diagnóstico es inicialmente clínico, éste se basa en la cuantificación visual de
la hemorragia y el estado hemodinámico de la paciente. (Tabla 1 / Tabla 2)
Tabla 1
GUÍA PARA ESTIMACIÓN VISUAL DE LA PÉRDIDA DE SANGRE
Gasa chica 10 x 10 cm (capacidad sat. max.)
60 ml.
Gasa mediana 30 x 30
“
140 ml.
Gasa grande
“
350 ml.
45 x 45
1 kg. gasas embebidas
1000 ml.
Derrame en el piso de 50 cm. Ø
500 ml.
Derrame en el piso de 75 cm. Ø
1000 ml.
Derrame en el piso de 100 cm. Ø
1500 ml.
HPP vaginal limitada a la cama solamente
Probable’ < a 1000 ml.
HPP vaginal derramada de la cama al piso
Probable’ > a 1000 ml.
Tabla 2
0
Tipo de hemorragia
Pérdida estimada de sangre (ml)
Pérdida de volumen de sangre (%)
Signos clínicos y síntomas
(pérdida normal)
< 500
< 10
ninguno
LINEA DE ALERTA
1
500 - 1000
2
1200 - 1500
15
LINEA DE ACCION
20 - 25
3
1800 - 2100
30 - 35
4
> 2400
> 40
1 Observación +/- terapia de reemplazo
2 Terapia de reemplazo y oxitócicos
3 Gestión activa de urgencia
4 50% de mortalidad si no se gestionan de forma activa
mínimo
 diuresis
 frecuencia cardiaca
 frecuencia respiratoria
hipotensión ortostática
pulso débil
hipotensión
taquicardia
sudoración fría
taquipnea
shock
Causas de hemorragia:
El tratamiento de la hemorragia requiere la identificación de su causa. Como regla general
se consideran cuatro orígenes posibles (4 T): Trauma – Tono – Tejido – Trombina.
Trauma:
 Lesiones del canal del parto
Tono:
 Atonía uterina
Tejido:
 Retención de restos ovulares
 Acretismo placentario
 Infección
Trombina (coagulopatías):
 Síndrome HELLP
 CID (eclampsia, muerte fetal intrauterina, septicemia)
 Desprendimiento de placenta normoinserta
 Embolia de líquido amniótico
 Trombofilias. Enfermedad de Von Willebrand
 Terapia anticoagulante
Tratamiento:
PRIMERAS ACCIONES ANTE PÉRDIDA DE SANGRE
POST PARTO VAGINAL > 500 ml ó POST CESÁREA > 1000 ml
NO PERDER TIEMPO, SOLICITAR AYUDA Y COMENZAR CON:







Cuantificar pérdida (Tabla 1 / Tabla 2) y determinar origen (4T) (ver causas)
Dos accesos venosos G 14 (315 ml´) o 16 (210 ml´)
Ringer lactato goteo rápido + ocitócicos (Tabla 3)
Aporte de oxígeno con máscara o cánula nasal (8-10 L´)
Masaje y comprensión uterina bimanual (L1)
Cateterizar la vejiga – tacto vaginal – evaluar coágulos
Enviar al laboratorio las muestras para los estudios que se consideren necesarios (Hto – Hb –
Coagulograma básico – Recuento plaquetas – Fibrinógeno)
 Agrupar y compatibilizar – alertar: hemoterapia (Cuadro 1) y laboratorio sobre posibilidad de >
gravedad.
 Alertar: equipo obstétrico institucional, obstetra de cabecera y anestesia.
PACIENTE EN PISO
TRASLADO A CENTRO OBSTÉTRICO O ÁREA QUIRÚRGICA SIEMPRE
PÉRDIDA HEMÁTICA CONTINÚA CON IGUAL INTENSIDAD O EN AUMENTO
 Si la hemorragia es persistente, la pérdida es estimada como > 1000 ml y/o disminuyó la tensión
arterial, comenzar con transfusión con GR y PFC (Tabla 4).
 Comenzar transfusión GR y PFC si se estima pérdida > 1500 ml.
 Comenzar transfusión con mayor premura de acuerdo a la magnitud de la pérdida y estado
clínico de la paciente.
HEMORRAGIA OCULTA: La aparición de dolor perineal o abdominal al que se suman síntomas a
veces no muy marcados de shock en el post parto inmediato deben poner en marcha acciones de
resucitación, alarmas y los métodos de diagnóstico: laboratorio, examen clínico, ecografía, TAC.
EQUIPO INTERVINIENTE: Médicos de guardia, enfermeras y supervisoras de piso / CO / CQ /
anestesiólogo (dos dependiendo del caso), hemoterapia, laboratorio, equipo de cabecera, alertar
coordinador / jefe de servicio.
En toda hemorragia periparto el equipo institucional debe estar informado y participar activamente
en la resolución del caso.
Tabla 3:
Droga
uterotónicas
Dosis de inicio
Ocitocina
Inyección IV de 5-10 U
(bolo lento)
Maleato de
Metilergonovina
0,2 mg IM
Repetir 0,2 mg IM luego de 15
minutos
2 dosis (0.4 mg)
Carbetocin
1 ml (100 ụg) IV en bolo lento
No repetir (dosis única)
1 ml (100 ụg)
Misoprostol
600 ug. rectal
Repetir 200 ụg si es necesario
800 (ụg)
Dosis de mantenimiento
Dosis máxima
Infusión IV de 20 - 30 U en 500
No más de 3 L de fluidos
cc de fluídos a 40 gotas por
IV con ocitocina
minuto
Tabla 4:
Indicaciones para terapia con hemoderivados
Componente
Indicaciones
Glóbulos rojos
desplasmatizados
Reemplazar la capacidad de
transporte de oxígeno
Dosis de inicio
1-4 unidades
1 U Aumenta: Hb
1-1,5 g /dl y Hto 3%
Plasma fresco
congelado
Plaquetas
Crioprecipitados
Coagulopatía. (cuando el tiempo de
tromboplastina parcial y el tiempo de
protrombina están elevados, <
fibrinógeno)
Trombocitopenia (Se pierden 20000 a
50000 plaquetas por mm3) con
sangrado continuo
Coagulopatía con bajo fibrinógeno y
deficiencias de factores de la
coagulación. Pérdidas sanguíneas de
más del 20-25 % del total.
Relación Gr/PFC
(1,5:1 ó 1:1)
1U: ↑ Fibrinógeno
7-10 mg/dl
6-10 unidades IV
Aporta 10000 Pl x U
10-20 unidades Aporta factor
VIII, XII, V.Will. y
↑ Fibrinógeno 70 mg/dl
Cuadro 1:
Todas las pacientes embarazadas deberán tener identificado su grupo y factor como parte
de los estudios prenatales obligatorios. En caso de desconocimiento, la tipificación insume
10 minutos, y permite administrar sangre isogrupo no compatibilizada con urgencia.
Se requieren de 30 a 60 minutos para completar las pruebas de compatibilización cruzada.
(Schulman 2004, Fuller 2007).
Se dispondrá de GR isogrupo compatibilizados, de no estar aún disponible y existiera
premura en iniciar la transfusión (pérdida > a 2500 ml. o shock) se transfundirá GR
isogrupo no compatibilizados o bien GR grupo 0 factor Rh (-) hasta contar con GR con las
pruebas de compatibilidad completas.
(RCOG 2009). Obstetric haemorrhage - Claire McLintock. Thrombosis Research (2009)
123 Suppl. 2, S30–S34.
La decisión de transfundir se basará en criterios clínicos más que en el valor absoluto del
hematocrito o la concentración de la Hb. Fuller 2010.
Se considera que hemorragias de 1.500 ml o más requieren transfusiones de GR a la
brevedad aunque la paciente se encuentre estable y sin sangrado activo (Skupski 2006),
mientras que con pérdidas que superen el 40% de la volemia o su equivalente de 2.500 ml
aproximadamente, la transfusión deberá realizarse con la mayor premura.
Criterios para la utilización de Factor VII activado:
Se considerará su uso en aquellos casos que reúnan las siguientes condiciones:






Ausencia de respuesta al tratamiento convencional (comprende la correcta restitución
del defecto de la coagulación con hemoderivados).
Hemorragia persistente a pesar de efectuar una exhaustiva hemostasia quirúrgica
Sangrado de tipo microvascular (coagulopático difuso).
Laboratorio compatible con consumo.
Luego de la histerectomía o antes de esta, en caso de existir un fuerte mandato para
conservar el útero.
Luego del fracaso de la embolización o antes de la misma en caso de demora o falta de
disponibilidad del recurso.
Conducta ante hemorragia persistente y/o mayor a 1500 ml. con síntomas de shock
- Parto vía vaginal -
Conducta ante hemorragia persistente y/o mayor a 1500 ml. con síntomas de shock
- Intra o post parto vía abdominal -
Lámina 1
Compresión uterina bimanual:
Taponamiento Uterino:
 Gasa
 Balones (Foley – Sengstaken - Black. Bakry)
Manguito del tensiómetro:
Lámina 2: Ligaduras vasculares
Lámina 3: Suturas compresivas
Punto de Ho Choh
Punto de B-Lynch
Lámina 4: Suturas compresivas
PUNTO DE HEIMANN – ARULKUMARAN
Lámina 5: Clamp aórtico y torniquete de las uterinas
Lámina 6: Venda de esmarch
Recomendaciones médico-legales:

En aquellos casos en los que se vaya a efectuar un parto o cesárea con moderado o
alto riesgo de sangrado peri-parto, siempre avisar con adecuada anticipación al Servicio
de Hemoterapia para que estén preparados ante la eventual emergencia.

Recordar a la paciente la importancia de contar previamente con dadores de sangre.

Comunicar a los profesionales a cargo del sector de internación si la paciente presenta
factores de riesgo de sangrado (alteraciones de la coagulación, medicamentos, etc.), y
dejar los mismos claramente documentados en la historia clínica.

En los casos de pacientes de alto riesgo, efectuar la operación cesárea en forma
programada, tomando el recaudo de contar con cama en Terapia Intensiva para el
seguimiento postoperatorio, así como también informar previamente al servicio de
hemoterapia.

Ante una complicación hemorrágica es prudente la temprana participación al equipo
clínico para el adecuado y precoz soporte hemodinámico.

Tener presente que el consentimiento informado del parto / cesárea debe siempre
contemplar la posibilidad de sangrado y eventual histerectomía.

Registrar adecuadamente los controles de signos vitales del parto (partograma) y del
post parto o post cesárea (consignando el día y la hora).

Ante la solicitud del personal de enfermería, asistir siempre a examinar personalmente
a la paciente. Evitar, en la medida de lo posible, las indicaciones telefónicas.

Una vez examinada la paciente, siempre dejar constancia en la historia clínica de la
fecha y la hora en que se la ha controlado, como también cual fue concretamente la
sintomatología referida y los hallazgos al examen físico. Es importante registrar no solo
los hallazgos positivos sino también los negativos.

Ante la complicación hemorrágica, mantener una adecuada comunicación con la
paciente y su familia, explicando claramente las medidas a adoptar y las eventuales
consecuencias.

En aquellos casos de complicaciones hemorrágicas post parto, es fundamental que de
la lectura de la historia clínica surja de manera inobjetable que el diagnóstico de la
complicación y el tratamiento de la misma fueron llevados a cabo en correcto tiempo y
forma. Debe quedar documentado todo lo actuado con la paciente y la información
brindada a ella y su familia.