Convenio entre España y la República Argentina sobre Seguridad

Versión 1.0
E/ARG 04
Convenio entre España y la República
Argentina sobre Seguridad Social
Form.
OP.2.64
Frente
Solicitud de
Jubilación Ordinaria / Pensión por Vejez
Jubilación por Edad Avanzada
Retiro por Invalidez / Pensión por Incapacidad
Pensión de Muerte / Sobreviviente / Fallecimiento / Derecho-Habiente
Períodos Contributivos / Reconocimiento de Servicios / Certificación de Períodos de Seguro
Artículo 9 del Convenio y Artículo 9 del Acuerdo Administrativo.
El presente formulario será cumplimentado en la parte que le afecte, por la Institución ante la cual se presente la solicitud de pensión y
remitido, en duplicado ejemplar, a la Institución competente de la otra parte. Esta devolverá un ejemplar del formulario en el que se
certifiquen los períodos de seguro cumplidos bajo su legislación, a la Institución a la que corresponde la instrucción del expediente.
Fecha de Presentación de la Solicitud:
Nº de Expediente en España:
Nº de Expediente en Argentina:
1 - Organismo de Enlace Destinatario
1.1. Denominación:
1.2. Dirección (1):
2 - Datos Relativos al Asegurado o Causante Fallecido
2.1. Primer Apellido
Segundo Apellido (2)
Nombre
2.2. Apellido de Nacimiento (3) (si fuera distinto al actual)
2.3. Nombre del Padre
2.4. Fecha de Nacimiento
Nombre de la Madre
Nacionalidad (4)
Sexo
2.5. Fecha de Matrimonio
Estado Civil (5)
País
2.6. Domicilio Habitual (1)
Nº de Teléfono
2.7. DNI / NIE (España) (6)
Documento Argentino (Argentina):
Nº de Documento Nacional de Identidad
No Consta
Nº deLibreta Cívica
Nº de Libreta de Enrolamiento
No Consta
Nº Cédula de Identidad (Prov. Emisora) No Consta
2.8. Nº de Afiliación a la Seguridad Social (España)
Nº de CUIL / CUIT (Argentina)
2.9. Fecha de Fallecimiento
Lugar de Fallecimiento
2.10. Causa de Fallecimiento (7)
Enfermedad Común
Accidente de Trabajo
Enfermedad Profesional
Accidente no Laboral
2.11. El Asegurado (7)
Ejerce
Una Actividad Asalariada
No Ejerce
Una Actividad Independiente
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Fecha de Cese o Ultimo Mes Certificado por el Empleador
No Consta
Form. OP.2.64 (Dorso)
2.12. Está acogido a Convenio Especial?(Seguro Voluntario, solo para España) (7)
Si
No
2.13. ¿Se considera el interesado incapacitado para el trabajo?(8)
Si
No
2.14. El asegurado (7)
Percibe
No percibe una pensión o beneficio
2.15. El asegurado fallecido
Ha sido
No ha sido titular de una pensión o beneficio
2.16. En caso afirmativo:
Tipo y Número de Referencia Institución Competente /
de la Pensión o Beneficio
Otorgante
1º
Fecha de Efectos /
Fecha Inicial de Pago
Importe Mensual de la Pensión (*)
2º
3º
(*) En Argentina son 13 Pagos al Año
2.17. Datos bancarios donde desea percibir la pensión Española
Nombre del Banco:
Dirección:
Código del Banco:
Código S.W.I.F.T.:
Nº de Cuenta Personal (IBAN):
3 - Datos Relativos al Solicitante en Caso de Supervivencia
3.1. Primer Apellido
Segundo Apellido (2)
Nombre
3.2. Apellido de Nacimiento (3) (si fuera distinto al actual)
3.3. Lugar de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Nacionalidad (4)
Sexo
3.4. DNI / NIE (España) (6)
No Consta
Documento Argentino (Argentina) (6)
Número
Nº de Documento Nacional de Identidad
No Consta
Nº de Libreta Cívica
No Consta
Nº de Libreta de Enrolamiento
No Consta
Nº de Cédula de Identidad (Prov. Emisora)
No Consta
3.5. Parentesco con el Causante Fallecido Fecha de Matrimonio
País
En su Caso Fecha del Divorcio:
3.6. ¿Percibe el Viudo/a alguna otra Pensión o Beneficio?
Si
No
En caso afirmativo:
Tipo y Número de Referencia Institución Competente /
Otorgante
de la Pensión o Beneficio
1º
Fecha de Efectos /
Fecha Inicial de Pago
Importe Mensual de la Pensión (*)
2º
3º
(*) En Argentina son 13 Pagos al Año
3.7. Domicilio Habitual (1)
Nº de Teléfono
4 - Datos de los Familiares que Pueden Causar Derecho a Pensión (9)
Apellido y Nombre
Convivencia con el Dependencia
DNI./NIE. Tipo Parentesco Fecha y
Asegurado- En caso Económica del
País de
y Nº de Doc. o
Nacimiento negativo indique país Asegurado (10)
CI. (6)
de residencia (10)
Está
¿Trabaja? ¿Es pensionista Escolaridad
Incapacitado (10)
o titular de un (10)
para el
Beneficio o
Trabajo (10)
pensión?(10)
5.1 - Declaración de Actividades Laborales Desarolladas por el Asegurado en España (11)
Nombre de la Empresa Dirección Completa
Desde
Hasta
Naturaleza de la Actividad
5.2 - Declaración de Actividades Laborales Desarolladas por el Asegurado en Argentina (11)
Empleador y Domicilio y/o
Actividad por Cuenta Propia
Tareas
Desde
Hasta
Caja u Organismo Asegurador
Nº de Afiliación o
de Asegurado
6. DatosReferidosa losPeríodosde Seguro Cubiertospor el Asegurado
6.1 - Períodosde Seguro Acreditadosen España
Desde
Hasta
Voluntarios(días)
Obligatorios(días)
Equivalentes(días)
Meses
Días
Total
6.2 - Períodosde Seguro Acreditadosen Argentina
Desde
Total
Hasta
Años
7 - Determinación de la Prestación a Cargo de España
Clase de la Prestación
Por Totalización
Importe Anual
Fecha de Efectos
Sin Totalización
(7)
En caso de liquidación por totalización, número total de días tenidos en cuenta:
Coeficiente Prorrata:
Motivos por los cuales no se abona ninguna prestación:
Fecha:___________________________,____/____/____
Firma del Funcionario
Sello
8 - Determinación de la Prestación a Cargo de Argentina
Clase de la Prestación
Importe Mensual a la Fecha Inicial de Pago
Fecha Inicial de Pago
Por Totalización
Sin Totalización
(7)
En caso de liquidación por totalización, número total de años/meses y días tenidos en cuenta:
Coeficiente Prorrata:
Motivos por los cuales no se abona ninguna prestación:
Fecha:___________________________,____/____/____
Firma del Funcionario
Sello
9 - Institución Iniciadora
Denominación:
Dirección (1):
Se solicita a la Institución Competente de la otra parte (7)
debidamente cumplimentado.
devolver
no devolver, un ejemplar del presente formulario
Fecha:___________________________,____/____/____
Sello
Firma del Funcionario
10 - Institución de la Otra Parte
Denominación:
Dirección (1):
Fecha:___________________________,____/____/____
Sello
Firma del Funcionario
Instrucciones:
El presente formulario se cumplimentará a máquina o en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos.
N otas:
(1) Calle, número, código postal, localidad, provincia, país.
(2) Para nacionales españoles es imprescindible el segundo apellido.
(3) Para las mujeres casadas.
(4) En caso de cambio de nacionalidad, indicar a continuación, cuando se produjo dicho cambio.
(5) Indicar según los casos, soltero(a), casado(a), viudo(a), o divorciado(a), separado/a de hecho.
(6) Para los nacionales españoles indicar el número del Documento Nacional de Identidad aunque esté caducado. Si no lo posee indicar
expresamente "no lo tiene".
(7) Marcar lo que proceda.
(8) Indicar lo que proceda y, en caso de incapacidad, adjuntar informe médico.
(9) Hijos, padres u otros derecho-habientes. En caso de incapacidad, aportar justificante médico.
(10) Indicar SI o NO.
(11) Si realizó trabajos en el sector marítimo-pesquero, aportará la Libreta de Navegación y, en su caso, también las de los demás países
donde haya realizado tal clase de actividad, o cualquier tipo de documentación (certificados de empresa, de la Autoridad de Marina, etc.)
que acredite dicha circunstancia.