14. Publicada Edición Formulario C

Formulario C Nº:
Expediente Nº:
DIRECCIÓN NACIONAL DEL DERECHO DE AUTOR
Fecha:
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE OBRA PUBLICADA
EDICIÓN LITERARIA
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son exactos.
Completar a máquina o con letra imprenta clara y legible - Toda enmienda o tachadura deberá encontrarse debidamente salvada
Nº edición
Título
Original
Traducción
Adaptación
Compilación
Edición Nacional
SI / NO
Lugar de publicación (Ciudad, Provincia / País) / URL de la página Web
Material complementario
Género (sólo uno)
Arquitectura
Artístico
Diseño Gráfico
Fecha de publicación
Científico
Dibujo
Didáctico
Histórico
Historieta
Infantil
Ejemplares impresos
Int. General
Jurídico
Literario
Idioma
ISBN
Costo ejemplar
Geográfico
Periodístico
Publicidad
Tasa
Religioso
Técnico
Fotográfico
Tipo de Obra
Soporte
Libro
Folleto
Mapa / Plano
Guía
Otro…………………
Papel
Óptico
Internet
Electrónico
Presenta copia en papel (Marcar únicamente en caso que el soporte de la obra sea óptico, internet o electrónico)
Obra Autor/es Individualizado/s
Obra Colectiva
Participación: A=Autor - T=Traductor - D=Adaptador - C=Compilador - I= Ilustrador - X= Director
Obra Anónima
- Q= Coordinador - K= Colaborador - F= Fotógrafo
Nombre/s (o seudónimo, tal cual aparece en la obra)
Apellido/s
CUIT / CUIL / CDI
Participación
Nombre/s (o seudónimo, tal cual aparece en la obra)
Apellido/s
CUIT / CUIL / CDI
Participación
Nombre/s (o seudónimo, tal cual aparece en la obra)
Apellido/s
CUIT / CUIL / CDI
Participación
Nombre/s (o seudónimo, tal cual aparece en la obra)
Apellido/s
CUIT / CUIL / CDI
Participación
Obra Original (completar en caso de inscribirse Traducción o Adaptación)
Título original
Idioma original
Autor original 1 (Nombre y Apellido)
Autor original 2 (Nombre y Apellido)
Datos del editor
Apellido/s y Nombre/s o Razón Social
Domicilio (Calle, Nº, Localidad, Provincia, CP, País)
Tel
Cel
CUIT / CUIL / CDI
Correo Electrónico
Datos de la impresión
Imprenta / Impresor
Domicilio (Calle, Nº, Localidad, Provincia, CP, País)
Fecha de la Impresión
Observaciones
La recepción de la obra no implica su inscripción si la presentación no se adecua a la normativa legal vigente.
Si la inscripción es solicitada por un tercero, deberá presentarse con la correspondiente autorización con firma certificada de el/los responsable/s editor/es.
Firma
Observaciones (uso exclusivo DNDA)
Aclaración
DNI
Carácter
Firma y sello
Dirección Nacional del Derecho de Autor