estudio comparativo del comportamiento de la agudeza visual

ESTUDIO COMPARATIVO DEL COMPORTAMIENTO DE LA AGUDEZA VISUAL
TOMADA CON EL OPTOTIPO DE BAILEY LOVIE VS. ANGULAR DE LETRAS Y
EL OPTOTIPO DE SNELLEN VS. ANGULAR DE LETRAS, EN PACIENTES
CON AMBLIOPÍA REFRACTIVA ENTRE 5 Y 12 AÑOS
ZULLY NATALIA MEDINA AYALA
UNIVERSIDAD DE LA SALLE
FACULTAD DE OPTOMETRIA
LINEA SALUD VISUAL
BOGOTA
2008
ESTUDIO COMPARATIVO DEL COMPORTAMIENTO DE LA AGUDEZA VISUAL
TOMADA CON EL OPTOTIPO DE BAILEY LOVIE VS. ANGULAR DE LETRAS Y
EL OPTOTIPO DE SNELLEN VS. ANGULAR DE LETRAS, EN PACIENTES
CON AMBLIOPÍA REFRACTIVA ENTRE 5 Y 12 AÑOS
ZULLY NATALIA MEDINA AYALA
TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR EL TITULO DE
OPTOMETRA
Asesor de Investigación:
Dra. NANCY MOLINA O.D.
UNIVERSIDAD DE LA SALLE
FACULTAD DE OPTOMETRIA
LINEA SALUD VISUAL
BOGOTA
2008
TABLA DE CONTENIDO
PAG.
RESUMEN
INTRODUCCION
1. MARCO TEORICO
1.1.
AMBLIOPIA
1.1.1. FENOMENO DE AMONTONAMIENTO
1.1.2. CLASIFICACION
1.1.2.1. AMBLIOPIA ORGANICA
1.1.2.2. AMBLIOPIA FUNCIONAL
1.1.2.2.1. AMBLIOPIA ESTRABICA
1.1.2.2.2. AMBLIOPIA REFRACTIVA
1.1.2.2.2.1.
AMBLIOPIA ANISOMETROPICA
1.1.2.2.2.2.
AMBLIOPIA ISOMETROPICA
1.2.
AGUDEZA VISUAL
1.2.1. FACTORES FISICOS
1.2.2. FACTORES FISIOLOGICOS
1.2.3. FACTORES PSICOLOGICOS
1.3.
OPTOTIPOS
1.3.1. DEFINICION
1.3.2. DISENO DE OPTOTIPOS
1.3.2.1. OPTOTIPO DE SNELLEN
1.3.2.1.1. NOTACION EN FRACCION SNELLEN
1.3.2.2. OPTOTIPO DE BAILEY LOVIE
1.3.2.2.1. PROGRESION LOGARITMICA
1.3.2.2.2. RANGO DE TAMANO
1.3.2.2.3. ESPACIO ENTRE LETRAS Y FILAS
1.3.2.2.4. LEGIBILIDAD
1.3.2.2.5. ESCALA DE NOTACION
1.3.2.2.6. TAMANO DEL OPTOTIPO
1.3.2.2.7. TAREAS EQUIVALENTES
1.3.3. ESCALA DECIMAL
1.3.4. MINIMO ANGULO DE RESOLUCION
1.3.5. MEDIDA DE LA AGUDEZA VISUAL
1.3.5.1. AGUDEZA VISUAL SIN CORRECION
1.3.5.2. AGUDEZA VISUAL CON CORRECION
1.3.5.3.
AGUDEZA
VISUAL
CON
AGUJERO
ESTENOPEICO
1.3.6. AGUDEZA VISUAL NORMAL
1.3.7. ILUMINACION Y LUMINANCIA
2. MATERIALES Y METODOS
2.1.
PERSPECTIVA
Y
ENFOQUE
DE
LA
INVESTIGACION
1
2
4
4
6
7
7
7
8
8
8
9
10
10
11
11
11
12
12
12
13
13
13
14
14
14
14
14
15
16
17
17
17
17
18
18
19
22
22
2.1.1. CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
2.2.
PROCEDIMIENTOS Y TECNICAS EMPLEADAS
2.2.1. PROCEDIMIENTO DE LA TOMA DE AGUDEZA
VISUAL CON EL TEST DE BAILEY LOVIE Y
SNELLEN
2.2.2. PROCEDIEMIENTO PARA LA TOMA DE
AGUDEZA VISUAL CON EL OPTOTIPO ANGULAR
DE LETRAS
22
23
23
3. RESULTADOS
26
3.1.
26
DESCRIPCION DE LA POBLACION
25
MUESTRA
26
3.1.2. DESCRIPCION DE LA POBLACION SEGÚN SEXO
27
3.1.3. CLASIFICACION DE LA POBLACION SEGÚN LA
SEVERIDAD DE AMBLIOPIA
28
3.1.4. CLASIFICACION DE LOS PACIENTES SEGÚN EL
DEFECTO REFRACTIVO
29
3.1.5. DETERMINACION DE CUAL DE LOS TRES
OPTOTIPOS SOBREESTIMA LA AGUDEZA
VISUAL CON RESPECTO A LOS OTROS DOS.
30
3.2.
COMPARACION DE LOS OPTOTIPOS DE BAILEY
LOVIE, SNELLEN Y ANGULAR DE LETRAS
31
3.2.1. COMPARACION DE LA AGUDEZA VISUAL CON
LOS OPTOTIPOS DE BAILEY LOVIE, SNELLEN Y
ANGULAR DE LETRAS CON RESPECTO AL
PROMEDIO Y LA DISPERSION DE LOS DATOS.
31
3.2.2. COMPARACION DE LOS TEST DE ABILEY LOVIE,
SNELLEN Y ANGULAR DE LETRAS.
33
3.2.3. COEFICIENTE DE CORRELACION DE PEARSON
34
3.2.4. PRUEBA F DE ANALISIS DE VARIANZA
35
3.2.5. PRUEBA DE DUNNET
36
3.1.1. EDAD
PROMEDIO
POBLACIONAL
3.2.6. EXPLICACION
DEL
DE
LA
BOXPLOT
(CAJA
DE
37
BIGOTES).
4. DISCUSION
38
5. CONCLUSIONES
42
6. RECOMENDACIONES
46
BIBLIOGRAFIA
ANEXOS
48
50
LISTAS DE TABLAS
Pág.
TABLA 1. EQUIVALENCIAS DE LA AGUDEZA VISUAL.
16
TABLA 2. EDAD PROMEDIO DE LA MUESTRA
POBLACIONAL
26
TABLA 3. CLASIFICACION POR SEXO DE LA MUESTRA
POBLACIONAL
27
TABLA 4. SEVERIDAD DE LA AMBLIOPIA
28
TABLA 5. CLASIFICACION DE LOS PACIENTES SEGÚN EL
DEFECTO REFRACTIVO
29
TABLA 6. SOBREESTIMACION DE LA AGUDEZA VISUAL
30
TABLA 7. MEDIANA Y DISPERSION
31
TABLA 8. COMPARACION SIMULTANEA DE LOS OPTOTIPOS
BAILEY LOVIE, SNELLEN Y ANGULAR DE LETRAS
32
TABLA 9. COEFICIENTE DE CORRELACION DE PEARSON
34
TABLA 10. PRUEBA F DE ANALISIS DE VARIANZA
35
TABLA 11. PRUEBA DE DUNNET
36
TABLA 12. EXPLICACION DEL BOXPLOT DE AGUDEZA
VISUAL VS OPTOTIPO.
37
RESUMEN
Se midió la agudeza visual a 20 pacientes con el optotipo angular de letras, el
optotipo de Snellen y el optotipo de Bailey Lovie Nº 4 controlando las posibles
variables de sesgo (la iluminación, luminancia y distancia) y los parámetros de
inclusión.
En primer lugar se describieron la población estudiada, en cuanto a edad, sexo,
defecto refractivo y severidad de la ambliopía para relacionar estos hallazgos
con los resultados de agudeza visual obtenidos con los tres test.
Los resultados se analizaron estadísticamente determinando la media, la
desviación estándar y la correlación entre los datos de agudeza visual
determinados con cada cartilla, mediante el coeficiente de Pearson. También
se determino la diferencia significativa mediante la t pareada.
Después de realizar el análisis de los datos se encontró una correlación lineal
entre los optotipos de Snellen, Bailey Lovie y angular de letras, de la misma
manera se observó la existencia de diferencia significativa entre los optotipos
angular de letras y Bailey Lovie mientras que no se obtuvo diferencia
significativa entre los optotipos angular de letras y de Snellen.
Por otra parte se encontraron ciertas semejanzas y diferencias entre los tres
optotipos que posiblemente obedecen a sus patrones de construcción y el tipo
de agudeza visual que evalúan.
Finalmente se determinaron las posibles causas para encontrar estos
resultados analizándolos desde diferentes puntos de vista y se formularon una
serie de conclusiones que permitirán tener nuevos parámetros para la
utilización de estos test y su impacto frente al diagnostico de la ambliopía
refractiva.
INTRODUCCION
En la practica clínica actual, es usual evaluar la agudeza visual con el optotipo
de Snellen; es interesante cuestionar si los resultados son suficientemente
confiables para emitir el diagnostico a partir de ellos, ya que es importante
tener en cuenta las características en la construcción de esta cartilla y la
iluminación, dado que estos factores pueden modificar los resultados.
Existen fallas en la construcción del optotipo de Snellen como son la
progresión en el tamaño de la letras, el espacio entre ellas, el número de letras
por cada fila y la legibilidad, características que pueden estar afectando la
confiabilidad de los resultados; esto es especialmente cierto en pacientes con
ambliopía estrabica o refractiva dado que estos pacientes presentan una
alteración con la diferenciación de contornos denominada fenómeno de
amontonamiento.
En la evaluación de la agudeza visual de los pacientes ambliopes, también es
importante tener en cuenta el tipo de agudeza visual que se esta evaluando ya
sea angular o morfoscopica, debido a que cuando se evalúa la agudeza visual
angular solo se presenta un carácter y por tanto no existiría el fenómeno de
amontonamiento.
El optotipo de Bailey Lovie esta diseñado para superar las fallas del optotipo de
Snellen lo cual supone que el dato de la agudeza visual obtenido a través de
este seria más confiable, como fue expresado por Pierscionek BK (1998).
Quien realizo un estudio para determinar las causas del incremento en el uso
de la cartilla de Bailey Lovie, en la cual no se veía afectado el amontonamiento
de las letras ya que el espacio entre ellas es proporcional a su tamaño.
Como se dijo anteriormente, los pacientes ambliopes, especialmente en los
casos de ambliopía moderada o leve presentan fenómeno de amontonamiento
y resulta lógico que para estos sea más sencillo discriminar optotipos aislados
que optotipos en línea, por lo que la agudeza visual angular sería en estos
pacientes mejor que la agudeza visual morfoscopica.
Este estudio pretende encontrar la relación entre los resultados de agudeza
visual evaluada con los optotipos, Snellen, Baile Lovie y angular de letras,
contrastando los resultados obtenidos con cada optotipo morfoscopico y el
optotipo angular para determinar si existe diferencia significativa.
El propósito de realizar las mediciones en pacientes ambliopes refractivos es
determinar la diferencia de los resultados, con el fin de aportar nuevos
parámetros de evaluación y diagnostico de ambliopía refractiva a partir de la
agudeza visual de cada paciente y precisar la importancia de los diseños y
características de cada optotipo y su impacto sobre el resultado de la agudeza
visual.
1. MARCO TEORICO
1.1 AMBLIOPIA
La ambliopía es la causa mas frecuente de alteración visual en niños y la
primera causa de alteración visual monocular en adultos jóvenes, por tal razón
es importante recordar diversos conceptos de ambliopía que nos permitirán
comprender la importancia de la agudeza visual en esta población.
A través de la historia se han propuesto un gran número de definiciones de
ambliopía, estas dependen de factores como su etiología, severidad y
tratamiento, las definiciones más importantes son:
En 1718 Plenk, la define como la disminución de la visión sin lesiones oculares
aparentes.
Fuchs en 1898, dice que es un disturbio unilateral de la visión, no corregible
con anteojos y libre de patologías oculares.
Parks, indica que es una deprivación, resultado de no utilizar el sistema foveocortical durante el periodo de labilidad.
En 1953 Bangerter, afirma que es la disminución de la visión sin o con lesión
orgánica, cuya importancia es proporcional a la disminución. También demostró
que los pacientes ambliopes pueden tener mayor agudeza visual al presentarse
optotipos aislados, que cuando se les presenta optotipos en línea.
Duke Elder en 1973, la define como la reducción visual en ausencia de
anomalías retinales o desordenes de la vía visual aferente.
Para Pavan, significa visión foveal deteriorada sin enfermedad orgánica, debida
a la falta de uso de ambas fóveas para la visión central.
En artículos recientes diversos profesionales del área de la salud visual y
ocular definen la ambliopía de acuerdo a sus experiencias clínicas:
Cortes Margarita Rosa M. O.D. (1994). Definen la ambliopía como perdida de
agudeza visual, sin causa orgánica aparente que la justifique. Puede
presentarse por varias causas: error refractivo, presencia de estrabismo,
nistagmus manifiesto con bloqueo pobre y presencia de anisometropica
significativa.
En 1995 Simones Correa y colaboradores del Hospital de Río de Janeiro
7
definen la ambliopía como una disminución de la agudeza visual central
corregida, uni o bilateral, causada por deprivación de formas o por interacción
binocular anormal, sin lesión de estructuras oculares.
Dr. Víctor Quintanilla. Instituto de Ojos San Salvador. 2006. En su estudio
define la ambliopía como la disminución de la agudeza visual de uno o de
ambos ojos a través de una deprivación o de una supresión de la imagen en la
retina de cada ojo.
Martin Herranz Raúl, explica las alteraciones que se presentan en la ambliopía:
-
Se comporta como un ojo adaptado a la oscuridad, es decir que la agudeza
visual será menor en niveles de iluminación fotópica y mesópica.
Existe una disminución del fenómeno de inhibición lateral.
Las células ganglionares centrales se presentan mas afectadas.
La agudeza visual presenta una detención en su desarrollo.
Se presenta el fenómeno de CROWDING, debido a una concurrencia
espacial de la proyección, derecho al frente de la fóvea y de las zonas
adyacentes.
El umbral de percepción luminosa del ojo amblíope es normal, en el centro
como en la periferia, en conos y bastones, con una elevación al umbral
diferencial de luz a nivel de la fóvea.
El umbral del brillo es mas alto en el ojo amblíope.
Los movimientos sacadicos son irregulares en condiciones fotópicas.
Los requerimientos de contraste en luminancias bajas son semejantes a los
del ojo normal.
En luminancias altas el requerimiento de contraste es muy alto,
presentándose la sumacion espacial.
La visión del color es normal.
La frecuencia de fusión esta disminuida. Esta es una medida de la
sensibilidad retinal.
La inhibición cortical esta presente solo en niños por debajo de la edad de
habilidad sensorial. Esta inhibición se presenta monocularmente, aunque la
discriminación de la luz es normal, la discriminación de la forma esta
afectada. Esta inhibición se presenta solo a nivel central.
En cuanto a las características campimetricas se encuentran:
-
-
Presencia de escotoma central de supresión.
Ligera distorsión del efecto Stiles- Crowford: Respuesta disminuida de la
retina frente a las posiciones más aberrantes del frente de onda, debido
a la preferencia de los conos foveales a la luz que entra por el centro de
la pupila y le inciden rectos, y no por los rayos que entran por los
márgenes de la pupila que le llegan oblicuos.
Percepción del mínimo visible alterada.
8
-
Percepción del mínimo separable alterado.
Para efectos de esta investigación se hablara un poco más a fondo del
fenómeno de amontonamiento o CROWDING, ya que es el principal problema
a la hora de tomar la agudeza visual en pacientes ambliopes con optotipos
morfoscopicos.
1.1.1 Fenómeno de amontonamiento (CROWDING)
Es el efecto perjudicial que tienen los contornos cercanos en el reconocimiento
e identificación de letras o símbolos.
Hermans (1972), realizo un estudio en ambliopes estrabicos, variando la
distancia entre las letras del optotipo de Snellen, encontrando que la agudeza
visual disminuía cuanto menor era la distancia.
En 1982 Hohman y Haase, confirmaron estos hallazgos al realizar la prueba
con la C de Landolt.
El fenómeno de amontonamiento se presenta cuando se evalúa la agudeza
visual morfoscopica, es decir con optotipos lineales como el de Snellen, cuando
se toma la agudeza visual con optotipos aislados este fenómeno desparece,
por ello la importancia de determinar que clase de agudeza visual estamos
evaluando.
Van Balen (1972) sugiere que tiene una relación directa con el nivel de
atención del paciente como es el caso de los niños.
Bangerter, Muller, Ehlers y Decartis, en su estudio realizado con la E
direccional encontraron que el fenómeno de amontonamiento también se
presenta en pacientes normales, por el contrario Van Balen (1972), encontró
que este fenómeno no se presenta en pacientes con agudeza visual reducida.
Esguerra A y Navarrete G. Sugieren que el fenómeno de amontonamiento se
presenta generalmente en pacientes estrabicos, en pacientes con ametropías
altas no.
En 1963 Maraini y sus colabores realizaron un estudio para determinar el
fenómeno de amontonamiento en pacientes normales y pacientes con
anisometropias altas, encontrando que no existían diferencias marcadas entre
ambos grupos, finalmente compararon un grupo de pacientes estrabicos con
los dos anteriores hallando grandes diferencias.
Amos (1978), sugiere que el fenómeno de amontonamiento, lo mismo que el
grado de este pueden ser un método diferencial entre ambliopía refractiva y
ambliopía estrabica.
9
Según Stuart y Burlan, el fenómeno de amontonamiento es muy importante en
el pronostico de la ambliopía, y es signo de buen pronostico; para otros autores
esto no tiene mayor relevancia.
Es importante revisar también los conceptos que se tiene en nuestro país del
fenómeno de amontonamiento, resultado de estudios y artículos realizados.
Mesa D. 1989. Expone: el fenómeno de amontonamiento de las imágenes, nos
explica el porqué de una mejor respuesta de la A.V. Angular con respecto a la
Morfoscópica. En este caso, la localización normal de la Fóvea y de los puntos
excéntricos es casi simultánea, y en la necesidad de fijar, se aumenta el
nistagmos de fijación y no es claro para el paciente el sentido de las formas al
apreciar un optotipo de visión lineal. Una adecuada organización de la retina
periférica en la terapia, nos va mejorando las condiciones de identificación de
detalle y por tanto se eliminará poco a poco el fenómeno de amontonamiento.
1.1.2. Clasificación
De acuerdo con la cantidad de autores, existen diversas clasificaciones de la
ambliopía, pero de acuerdo a esta investigación se tendrá en cuenta la
clasificación hecha por Cortes M. haciendo énfasis en la ambliopía refractiva
que corresponde a la presentada por lo pacientes de la muestra.
1.1.2.1.
Ambliopía orgánica:
Se presenta por lesiones o trastornos del fondo
de ojo o de la vía visual.
Puede presentarse también por mala orientación de los fotorreceptores
retinales, o deficiencia anatómica a nivel de los conos.
1.1.2.2.
Ambliopía funcional
Este tipo de ambliopía puede presentarse por varias causas: error refractivo,
presencia de estrabismo, nistagmus manifiesto con bloqueo pobre y presencia
de anisometropía significativa.
La ambliopía funcional la podemos clasificar de la siguiente manera:
10
1.1.2.2.1. Ambliopía estrábica
En este caso la disminución de agudeza visual se debe a la supresión del ojo
desviado para evitar la diplopia y la confusión. Esta supresión se lleva a cabo
en la región foveal. Por lo general es unilateral y se prevalece más en los
pacientes con endotropia que con exotropia.
1.1.2.2.2. Ambliopía refractiva
La ambliopía Refractiva es producida por un error refractivo no corregido a
tiempo, o mal corregido. En presencia de astigmatismo medio alto se presenta
una estimulación inadecuada a nivel retinal, producida por una imagen
defectuosa.
El astigmatismo miopico compuesto medio y alto tendrá un mayor efecto
ambliopizante que el astigmatismo miopico simple o mixto.
Este defecto refractivo imposibilita el enfoque de la imagen sobre la retina tanto
en visión próxima como en visión lejana.
- La hipermetropía alta no puede ser compensada por la acomodación,
impedirá el enfoque tanto en visión próxima como en visión lejana, dando
como resultado una ambliopía.
-
La miopía alta no permite que el punto remoto pueda ser utilizado por el
paciente con confort y por tanto esta alternativa se desecha presentándose
la ambliopía.
La ambliopía refractiva se puede dividir en dos grupos:
3.1.2.2.2.1. Ambliopía anisometropica
En los pacientes con anisometropía no corregida las imágenes que caen en las
dos fóveas tienen una dirección visual común y provocan una percepción visual
única. Sin embargo, las imágenes pueden ser de una claridad sustancialmente
diferente. Como resultado en una anisometropía no corregida es más probable
que se suprima la imagen foveal del ojo más ametrópico. Esta supresión
cortical o inhibición de la señal puede resultar eventualmente en ambliopía, si
se produce en el momento adecuado del desarrollo. Desgraciadamente, la
derivación de la visión que se produce en la anisometropía no corregida puede
11
escapar a una detección temprana, ya que un ojo ve claramente y puede no
haber signos y síntomas.
3.1.2.2.2.1. Ambliopía isometropica
Cuando hay un error refractivo isometrópico no se produce la interferencia por
imágenes desiguales. Cualquier pérdida de agudeza resultante debe ser por
una falta de estimulación adecuada del sistema visual (deprivación visual
bilateral), durante el desarrollo temprano más que el resultado de una
ambliopía congénita u orgánica. Para que se produzca en deprivación visual
bilateral, generalmente debe haber una disminución significativa de la
información visual en ambos ojos. A menos que se elimine muy pronto, la
agudeza resultante esta sustancialmente por debajo de lo normal. Los errores
refractivos también pueden “deprivar” al sistema visual de una estimulación
adecuada, pero deben ser muy altos y la perdida visual rara vez es severa, al
menos en comparación con la observada en los pacientes con cataratas
congénitas.
Se da por valores de errores refractivos grandes y aproximadamente iguales,
sin corregir en ambos ojos de un niño. Se desarrolla la ambliopía bilateral en
hipermetropías que exceden a + 5.00 dioptrías y la miopía que exceden a -5.00
dioptrías. Un astigmatismo bilateral sin corregir en la niñez puede dar a lugar a
la perdida de capacidad de resolución limitada a los meridianos generando una
ambliopía meridional.
Ante la presencia de ambliopía, la responsabilidad como optómetras es la de
buscar la máxima recuperación de agudeza visual, por esto es imprescindible
determinar el grado del déficit visual mediante métodos confiables que permitan
iniciar el tratamiento durante el periodo de labilidad, tiempo durante el cual es
posible hallar el éxito del tratamiento.
A partir de los conceptos revisados anteriormente se puede determinar la
importancia de la agudeza visual en los pacientes ambliopes, razón por la cual
se estudiaran mas afondo las condiciones que la determinan y los fenómenos
que pueden llegara a afectarla así como la construcción de los diferentes
optotipos que se utilizaran en este estudio con el propósito de hallar la relación
entre las características de los optotipos y el dato de la agudeza visual en los
pacientes ambliopes refractivos.
12
1.2. AGUDEZA VISUAL (Martínez Herranz Raúl, 2006)
Martínez Herranz Raúl dice que la agudeza visual (A.V.) es la capacidad de
percibir y diferenciar dos estímulos separados por un ángulo determinado, o la
capacidad de resolución espacial del sistema visual. Matemáticamente la A.V
se define como la inversa del ángulo con el que se resuelve el objeto más
pequeño identificado.
AV= 1 / a
Por otro lado, la visión es el proceso por el cual se percibe e integra la
información que llega a través de las vías visuales, analizándola y
comparándola con otras imágenes o experiencias previas.
Al medir la Agudeza Visual de un paciente se utilizan letras o formas
(optotipos), progresivamente más pequeñas. El ángulo que subtiende en la
retina el optotipo más pequeño que el paciente es capaz de reconocer es la
medida de la A.V.
De esta manera se puede afirmar que la Agudeza Visual es una función
compleja que consiste en la capacidad de detectar un objeto en el campo de
visión (mínimo visible), la capacidad de separar los elementos individuales de
un test (mínimo separable) y la capacidad de nombrar un símbolo o identificar
su posición (mínimo reconocible).
La AV puede verse afectada por diferentes factores, que se pueden clasificar
en tres categorías: físicos, fisiológicos y psicológicos.
1.2.1. Factores físicos
La iluminación (la AV aumenta con el logaritmo de la intensidad de
iluminación), color, contraste, tiempo de exposición, distancia de los optotipos,
difracción, ametropía y tipo de optotipos.
13
1.2.2. Factores fisiológicos
Tamaño pupilar (aumento de la profundidad de foco, efecto estenopeico,
difracción de la luz), excentricidad de la fijación ( la AV es máxima en la fóvea y
disminuye a medida que se estimula retina mas periférica), motricidad ocular (la
estabilidad de la imagen retiniana es función de la calidad de los micro
movimientos sacadicos de los ojos), edad del sujeto (la AV es muy baja al
nacer y mejora con la edad para estabilizarse y decaer lentamente a partir de
los 40-45 años tras la aparición de la presbicia), monocularidad/ binocularidad
(la AV binocular es normalmente entre el 5 y el 10% mayor que la monocular),
medicamentos y enfermedades (midriáticos, mióticos), igualmente, algunas
enfermedades oculares o sistémicas pueden afectar a la A.V.
1.2.3. Factores psicológicos
Como experiencias pasadas con la prueba, fatiga física o psíquica aburrimiento
(niños) o la motivación.
1.2.
OPTOTIPOS (Martínez Herranz Raúl, 2006)
Según Martínez Herranz Raúl el grado de agudeza visual esta dado por que la
letra mas pequeña pueda ser vista satisfactoriamente, por eso seria correcto
pensar que la tarea debe ser equivalente en todas las líneas del optotipo, pero
los optotipos mas comúnmente utilizados fallan en este aspecto ya que
presentan una o dos letras para los niveles de agudeza visual mas bajos y de
ocho a diez letras para los niveles mas altos, de igual manera los espacios
entre las letras no tiene ninguna relación sistemática o lógica con e tamaño de
las letras.
Lo anterior se hace evidente en paciente ambliopes o con otros desordenes
visuales centrales, que tienen mayor facilidad de leer letras aisladas o que
pueden discriminar más fácilmente las letras del final y el comienzo de la línea.
Flom (1963), demostró que los contornos cercanos pueden disminuir la
legibilidad de las letras individuales; los optotipos corrientes no tienen en cuenta
estos efectos sino que son diseñados de tal manera que las filas sean de la
misma longitud lo cual es irrelevante.
A pesar de los estudios ya realizados acerca de los defectos en la construcción
de los optotipos, muchas de las cartillas presentan estas irregularidades de tal
manera que si se varía la distancia de trabajo el dato se pude ver afectado
significativamente.
14
Para poder entender de una mejor manera la construcción de los optotipos, sus
fallas y ventajas analizaremos con mayor profundidad cada uno de ellos
1.3.1. Definición
Para Martínez Herranz Raúl, un optotipo es una figura o símbolo que se utiliza
para medir la AV. Son de tamaño decreciente, en cuya construcción
mantienen los principios fisiológicos de la AV. La figura esta compuesta por
varios rasgos, cada uno de los cuales debe subtender un ángulo determinado
a una distancia dada.
Los optotipos más populares (países anglosajones) son los de Snellen. Sus
principales características radican en que cada letra puede inscribirse en un
cuadrado cinco veces mayor que el grosor de la línea con la que esta trazada.
Así el tamaño de la imagen es directamente proporcional al tamaño del test e
inversamente proporcional a la distancia del mismo. Normalmente la distancia
de presentación de los optotipos, para medir la AV en visión lejana es de 6
metros.
Por tanto, el mínimo discriminable en un ojo normal se medirá con un optotipo
que presente una línea con un valor angular de 1 'y la totalidad del mismo será
de 5'.
1.3.2. Diseño de optotipos
1.3.2.1. Optotipo de Snellen
En 1862 Snellen diseña el optotipo, a partir de estudios realizados en los
cuales determino matemáticamente cual era la distancia mínima entre dos
objetos que un ojo normal podía percibir a ciertas distancia, el cual esta basado
en los siguientes parámetros:
•
Siete niveles de Ietras diferentes.
•
Una Ietra en el nivel mayor (mínima AV) incrementando progresivamente
una Ietra por línea hasta alcanzar 8 en la línea de AV 1.0.
•
La progresión es aritmética (razón = tg ángulo \ distancia) de las líneas de
optotipos en pies es de 200. 100. 70. 50. 40. 30 y 20 (de menor a mayor
AV), en escala decimal correspondería a las AV de 0.05. 0.1. 0.3. 0.4. 0.5.
0.6. 1.0.
15
1.3.2.1.1. Notación en fracción Snellen
La fracción de Snellen expresa el tamaño angular del optotipo especificando la
distancia (en pies) de presentación del test y el tamaño de las letras.
Escribiendo la distancia del test en el numerador y el tamaño de la letra en el
denominador.
El número utilizado para indicar el tamaño de las letras es la distancia en la que
esa Ietra subtendería un ángulo de 5 minutos de arco.
AV = (distancia del test) / (distancia a la que
la Ietra subtendería un ángulo de 5')
“Es decir. Si la AV es de 20/200 la fracción de Snellen indica que el tamaño de
la Ietra visto por el paciente subtendería un ángulo de 5'a 200 pies en lugar de
los 20 a los que se realiza la prueba. 0 dicho de otro modo, la mínima letra
que es capaz de reconocer a 20 pies seria vista a 200 pies por un sujeto con
una AV estándar. Por tanto la máxima AV se obtiene cuando el sujeto
identifica a 20 pies la letra que a 20 pies subtiende un ángulo de 5', por tanto
la fracción de Snellen correspondiente a la máxima AV será 20/20”
1.3.2.2. Optotipo de Bailey Lovie (Ramírez y Lombana, 1995)
Este optotipo fue diseñado en 1975 por Ian Bailey y Jan Lovie, con el propósito
de superar las dificultades de los optotipos creados anteriormente y conseguir
la máxima estandarización en la medida de la agudeza visual, para ello era
necesario cumplir los siguientes requisitos:
1.3.2.2.1. Progresión logarítmica en el tamaño de las letras:
El logaritmo del MAR (logMAR) se calcula realizando dicha operación
matemático, así en AV 20/20 el MAR=1 y el logMAR= Log 10 (1.0)= 0.0,
para AV 20/40 el MAR=2 minutos de arco y el logMAR = Log 10 (2.0)= 0.30,
para 20/200 el MAR = 10 y el logMAr = Log 10(10)= 1.0. Es decir la máxima
AV se corresponde con el cero y la mínima con la unidad (justo a la inversa
que en la escala decimal). Cuando la AV es mayor que 20/20 el valor del
logMAR es un número negativo.
16
1.3.2.2.2. Rango de tamaño:
El test esta diseñado para una distancia estándar de 6 metros, a esta distancia
la letra mas grande subtiende un ángulo de 6 minutos de arco y la más
pequeña subtiende un ángulo de 0,5 minutos de arco. El rango de agudeza
visual esta entre 6/60 y 6/3 (20/200 a 20/10), dividido en 14 filas.
1.3.2.2.3. El espacio entre letras y filas:
Tiene que ser proporcional al tamaño de la letra: el espacio entre las filas es
igual a la altura de una letra de la fila más pequeña (casi igual al ancho de las
letras en la fila más grande y el espacio entre las letras es igual al ancho de una
letra.
1.3.2.2.4.
La legibilidad
Es la misma en todas las letras, se utilizo la serie de 5 x 4.
1.3.2.2.5. Escala de notación:
Las líneas del optotipo están rotuladas para 6 metros, en un lado del optotipo
esta la escala de agudeza visual dada en unidades logarítmicas con el
mínimo ángulo de resolución, el cual es logaritmo de base 10, señalando el
tamaño exacto de la letra, al otro lado se encuentran los valores anotados en
la fracción de Snellen.
1.3.2.2.6. Tamaño del optotipo:
Mide aproximadamente 80 cm. de alto por 75 cm. de ancho. Es de color
blanco- negro mate y algunas se realizan en materiales translúcidos y son
iluminados desde su interior (retroiluminación o transparencia).
17
1.3.2.2.7. Tareas equivalentes:
Este optotipo presenta tareas equivalentes y una progresión logarítmica del
tamaño, siendo una ventaja cuando es necesario tomar agudeza visual a otra
distancia.
Para mantener la equivalencia, la distancia debe ser escogida en progresión
geométrica, basándose en la distancia estándar y el tamaño de la letra o su
razón de progresión, estas distancias son:
6, 4.8, 3.8, 3, 2.1, 1.9, 1.5. Convertido a pies seria 20, 16, 12.5, 8, 6.3, 5).
Por ejemplo, si se reduce la distancia de 6 metros a 4.8, existirá un aumento
del 25% en el tamaño angular de la letra, esto crea una fila más que debe leer
el paciente.
18
A continuación se muestra
escalas:
una tabla de la equivalencia en las diferentes
Tabla 1. Equivalencia de la AV (Martínez Herranz Raúl, 2006)
Snellen
Pies
Decimal
LogMAR
6/3
6/3.75
6/5
6/6
6/7.5
6/10
6/12
6/15
6/20
6/24
6/30
6/38
6/48
6/60
20/10
20/12.5
20/16
20/20
20/25
20/32
20/40
20/50
20/63
20/80
20/100
20/125
20/160
20/200
2.00
1.60
1.25
1.0
0.80
0.63
0.50
0.40
0.32
0.25
0.20
0.16
0.125
0.1
-0.3
-0.2
-0.1
0.0
+0.1
+0.2
+0.3
+0.4
+0.5
+0.6
+0.7
+0.8
+0.9
• +0.10
Eficacia
Pérdida
Visual (%)
(%
)
100
0
91.4
8.6
83.6
16.4
69.6
30.1
58.5
41.5
20
80
Como se muestra en la anterior tabla existen otras escalas de medida como la
escala decimal que será utilizada para poder analizar estadísticamente los
datos hallados en este estudio.
1.3.3 Escala decimal
La escala decimal es mas utilizada en España (Europa) que la fracción de
Snellen. Básicamente lo que se hace es resolver la fracción de Snellen a un
19
solo número. Así la máxima AV se corresponde con el valor unidad (20/20^1.0)
y va disminuye progresivamente (2()/20()=0.1).
1.3.4. Mínimo ángulo de resolución
El Mínimo Angulo de Resolución (MAR acrónimo del ingles Minimun Angle of
Resolution) expresa la AV en minutos de arco indicando el tamaño angular del
mínimo detalle que es capaz de resolver en el optotipo. Para las letras representa
1/ 5 del tamaño de la letra. Para una AV de 20/20 el MAR será de 1 minuto de
arco, para 20/40 de 2' y para 20/200 será de 10'. Matemáticamente se calcula
realizando la inversa del valor decimal de la AV.
1.3.5. MEDIDA DE LA AGUDEZA VISUAL (Martínez Herranz Raúl, 2006)
La AV se puede medir sin corrección y corregida, en este último caso puede ser
con su corrección habitual o con la mejor corrección y finalmente la AV con
agujero estenopeico.
1.3.5.1. Agudeza Visual sin Corrección:
Es la AV medida sin corrección óptica (gafas o lentes de contacto). Otros autores
también la denominan AV bruta o sin compensar.
1.3.5.2. Agudeza Visual con Corrección:
Es la AV medida cuando el paciente utiliza gafas o lentes de contacto. Puede
diferenciarse la .AV con su corrección habitual, cuando se mide con las gafas o
lentes de contacto que el paciente utiliza normalmente.
También es denominada AV habitual, en este caso en un paciente que no utilice
gafas o lentes de contacto coincidirían la AV sin corrección con la AV habitual.
Por otra parte también puede hablarse de A V con la mejor corrección, como su
20
nombre indica, se corresponde con la AV que se obtiene al utilizar la mejor
refracción.
1.3.5.3. Agudeza Visual con Agujero Estenopeico:
Se refiere a la AV que se obtiene al mirar a través de un orificio de un diámetro
entre 1.0 y 1.5 mm. Se utiliza en pacientes que no alcanzan la AV estándar
para determinar si la perdida de AV tiene un origen refractivo. El agujero
estenopeico produce un aumento de la profundidad de foco por lo que la
borrosidad en la imagen retiniana producida por los defectos de refracción
disminuye mejorando la AV.
En la práctica clínica, la AV se mide primero monocular y posteriormente de
manera binocular, primero sin corrección y después con la corrección habitual
del paciente. Anotándose la ultima línea de letras leída completamente. En el
caso de leer una o dos letras de una línea de letras de AV superior puede
anotarse la ultima línea leída mas 1+ si se acertó una letra, 2+ si fueron dos y
3+ si fueron tres.
Otras modalidades de AV pueden ser:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fotópica, mesópica y escotópica, según las condiciones
luminosidad del test y de iluminación de la sala.
Angular o morfoscopica: según se utilicen uno o varios optotipos
estando colocados en línea.
Central o periférica: Según sea la zona explorada de la retina.
Monocular o binocular.
En visión de Iejos o visión de cerca.
Objetiva o subjetiva.
Estática o cinética.
Al blanco y negro o a los colores.
de
1.3.7. AGUDEZA VISUAL NORMAL
El valor aceptado como AV normal es de 20/20 o 1.0, aunque es posible
encontrar sujetos que presentan una AV superior a la unidad. Esto puede ser
posible en presencia de hipermetropías leves pero también en personas
emétropes. Trabajos recientes han encontrado (Elliott, 1995. meta-análisis) que
21
en una serie de sujetos, sin alteración o patología ocular, la AV en menores de
50 años, era superior a 20/16 o 1.25, por encima de 50 años la AV era superior a
20/20 o 1.0 y en mayores de 75 anos la AV era levemente superior a 20/20 o
1.0. La comparación entre las AV de los dos ojos puede ser útil para identificar
desviaciones de la AV normal o estándar.
1.3.8. Iluminación y luminancia (F. Rissi, 1997)
La agudeza visual aumenta en función de la luminancia del fondo, de mesópica
hasta la fotópica cuando hay alta luminancia, hasta que se obtiene el brillo que
deslumbra y la agudeza visual comienza a decreaser. El aumento de la agudeza
visual atraviesa a partir 0.025 cd/m2 a 60 cd/m2. Sobre 80 cd/m2 la variación es
muy leve y sobre 500 cd/m2 es absolutamente insignificante.
Con respecto a la iluminación del ambiente, la agudeza visual máxima se
alcanza bajo condiciones fotópicas. Se ha demostrado que si el contraste y la
iluminación guardan una relación constante, la agudeza visual varía únicamente
con las condiciones retinianas de la adaptación. La agudeza visual aumenta en
la adaptación fotópica. En la adaptación escotópica o mesópica los niveles
máximos de agudeza visual son relativamente pequeños. Es recomendable
evitar la medida de la agudeza visual en un cuarto oscuro, pero la iluminación
ambiente no debe ser excesiva.
Después de haber estudiado los conceptos pertinentes para esta investigación
se ha encontrado que la ambliopía en general es un problema de salud pública
porque tiene una incidencia entre el 2% y 4% de la población pediátrica
observada según Figueroa L (2007). En su estudio Prevalencia de ambliopía
refractiva en niños de tres a ocho años atendidos en la Unidad de Pediatría del
I.I.O. de la Universidad de La Salle durante los últimos tres años y comprende un
porcentaje significativo de las causas de pérdida visual evitables mediante el
diagnóstico y tratamiento oportuno.
Para determinar si anteriormente se han hecho estudios acerca del
comportamiento de la agudeza visual con el optotipo de Bailey Lovie en
pacientes ambliopes refractivos se realizo una revisión bibliográfica encontrando
los siguientes resultados:
Indira Geer y Carol A. Westall en 1996 realizaron un estudio en el cual la
agudeza visual fue evaluada con el test de Bailey Lovie y dos test de mirada
preferencial (cartilla de Cardiff y Teller), en 21 niños con estrabismo.
22
Concluyendo que la cartilla de Cardiff sobrestima la agudeza visual de los
pacientes con relación a los resultados arrojados por las otras dos.
Pierscionek BK (1998). Realizo un estudio para determinar si la causa del
incremento en el uso de la cartilla de Bailey Lovie, se debía a que disminuía el
fenómeno de amontonamiento en las líneas más pequeñas porque el espacio
entre las letras era proporcional a su tamaño. Evaluaron la agudeza visual a 112
pacientes, con la cartilla de Bailey Lovie y una que mantenía un espacio
constante entre las letras, encontrando que no existía una diferencia marcada
entre las agudeza visuales bajas y altas, es decir tanto los pacientes que
presentaban agudezas visuales altas como los que presentaban agudezas
visuales disminuidas leían la misma cantidad de letras en ambas cartillas.
McMonnies CW, en Kensington, Australia. (1999). Estudio la variación en la
legibilidad en las cartillas, ya que esto era de importancia en el protocolo de
examen o en la selección del test. Inicio un examen de la legibilidad entre las
cartillas, utilizando exactamente los mismo protocolos de manejo para ambas,
encontrando algunas variaciones entre el proyector de agudeza de Bausch &
Lomb y la cartilla de Bailey Lovie. La mayor diferencia se encontró en la
legibilidad de las letras D y N, para lo cual planteó que se debe observar
detenidamente las letras en las cuales el paciente presenta inconveniente para
posiblemente cambiar la cartilla. Concluyendo que es importante estandarizar las
medidas de construcción de las cartillas para obtener mejores resultados.
Carkeet A, Lee L, Kerr JR y Keung MM, del Instituto Visual de Singapore
(2001), estudiaron que la medida de la agudeza visual algunas veces es
imprecisa porque no existen una medida exacta entre las letras. El grado de
transición desde que el paciente ve a donde no puede ver el tamaño de la letra
es calculado por un análisis del tamaño de la letra de cada cartilla. Observaron la
agudeza visual de 18 pacientes jóvenes, con su mejor corrección y luego con
adiciones de +1.00 y +2.00, con el optotipo de Bailey Lovie, encontrado una
significancia estadística alta de los efectos del desenfoque en los resultados de
la agudeza visual. Mostrando que la diferencia en el tamaño de la letras si causa
efectos sobre los resultados obtenidos.
Wesemann W, en Alemania (2002). Realizo un estudio para comparar la medida
de la agudeza visual con el test de Freiburg, Bailey Lovie y anillo de Landolt,
comparando la agudeza visual con estos test en 130 estudiantes sin ninguna
patología. Encontrando una diferencia levemente alta entre los resultados
obtenidos por el test de Freiburg y el anillo de Landolt. Por su parte la cartilla de
Bailey Lovie mostró mayor diferencia. En conclusión este estudio planteo la
importancia de tener en cuenta la comparación de los resultados con diferentes
test y el análisis de las causas de esto.
23
Dobson V, Maguire M, Orel- Bixler D, Quinn G, Ying GS, en el 2003,
compararon los resultados de la agudeza monocular obtenida en niños de edad
escolar y adultos usando la cartilla de Lea y la de Bailey Lovie.
Los resultados obtenidos se registraron en unidades LogMAR. Existe una alta
correlación entre los datos obtenidos por ambos test. En conclusión podemos
decir que no existe una diferencia significativa entre la agudeza visual obtenida
por ambos test, las diferencias encontradas depende del nivel visual de cada
paciente.
En Colombia Javier Ramírez y Jairo Lombana en 1995 realizaron un estudio
comparativo de la agudeza visual en ambliopes refractivos vs. emétropes con el
optotipo de Bailey Lovie de alto y bajo contraste, atribuyendo que estos optotipos
de progresión logarítmica no presentan deficiencias de legibilidad y progresión
del tamaño de la letra, para así evaluar de una forma mas confiable tanto la
agudeza visual como la sensibilidad al contraste en pacientes emétropes y
ambliopes refractivos.
Se han citado los estudios anteriormente realizados acerca del tema,
encontrando que en nuestro país no se ha realizado ningún estudio acerca de la
diferencia del comportamiento de la agudeza visual entre el optotipo de Bailey
Lovie y angular de letras y el optotipo de Snellen y angular de letras. Además
actualmente se cree que la diferencia que existen entre los resultados obtenidos
con el optotipo de Snellen y el angular de letras se debe a las fallas en el diseño
del optotipo de Snellen; pero como el optotipo de Bailey Lovie supera estas fallas
se pretende determinar si la relación entre este y el angular de letras es similar.
Por tal razón se plantea, Cuál es la relación de los resultados de la agudeza
visual tomada con el optotipo de Snellen y angular de letras y tomada con el
optotipo de Bailey Lovie y el angular de letras.
24
2. MATERIALES Y METODOS
2.1. PERSPECTIVA Y ENFOQUE DE LA INVESTIGACION
Se pretende establecer el comportamiento de la agudeza visual en los pacientes
de la muestra y analizar las ventajas y desventajas de aplicación de este test en
los pacientes.
• Tipo de investigación: Descriptiva
• Población: Pacientes que asistan a la unidad de pediatría del instituto de
Investigaciones optométricas en el periodo comprendido entre Febrero y Abril
del 2007.
• Muestra poblacional: 20 pacientes de 5 a 12 años con ambliopía refractiva,
escogidos por conveniencia.
2.1.1. CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
•
•
•
•
•
Tener entre 5 y 12 años de Edad
Tener buena Salud General (documentado por el acudiente e Historia Clínica)
Tener disposición de colaboración en la realización de los test.
Segmento anterior y posterior libres de Patología.
Estar utilizando su mejor corrección derivada de la Retinoscopia bajo
cicloplejia.
• Tener Diagnóstico confirmado de ambliopía refractiva leve (AV con su mejor
corrección entre 20/30 y 20/70) o moderada (AV con su mejor corrección
entre 20/80 y 20/120)
• Reconocer claramente las letras del alfabeto
• No estar realizando actualmente ningún tipo de entrenamiento o terapia visual
activa o pasiva.
25
2.2. PROCEDIMIENTOS Y TECNICAS EMPLEADAS
1. Determinar si el paciente cumple con los parámetros de inclusión mediante los
datos de la historia clínica de la unidad de pediatría del Instituto de
Investigaciones Optométricas.
2. Diligenciar el consentimiento informado por parte de los padres o acudientes
del paciente.
3. Registrar los datos personales en la historia clínica diseñada para esta
investigación, incluyendo fecha, numero de historia, nombre, edad, sexo,
nombre de la persona responsable, enfermedades y antecedentes, estado
motor, Rx en uso, agudeza visual, diagnostico, parámetros de iluminación y
observaciones.
4. Controlar la luminancia mediante un fotómetro que es ubicado frente a la
cartilla y registra el valor exacto en unidades de cd/m2. El valor indicado para
la toma de la agudeza visual debe ser entre 80 y 320 cd/m2.
5. Controlar la iluminación mediante el uso del luxómetro que es colocado en el
recinto donde se vaya a realizar la toma de la agudeza visual, este valor debe
estar entre 500 y 1000 lux.
6. Evaluar la agudeza visual con el optotipo de Bailey Lovie en los pacientes de la
muestra.
2.2.1. PROCEDIMIENTO DE LA TOMA DE AV CON EL TEST DE BAILEY
LOVIE Y SNELLEN:
• Se Verificó que las cartillas estén a la distancia apropiada.
• Se dejó encendida la luz del consultorio y se iluminó la cartilla. La luminancia
de la cartilla puede ser entre 80 y 320 cd/m2. Para determinar la luminancia
del optotipo se ubicó el fotómetro frente a ella y se determinó el valor de
luminancia en cd/m2.
• Se sentó al paciente confortablemente sin obstáculo en la visión de la cartilla.
De frente y se monitorearon las expresiones faciales del paciente y sus
reacciones.
26
• Se sentó al paciente confortablemente sin obstáculo en la visión de la cartilla.
De frente y se monitorearon las expresiones faciales del paciente y sus
reacciones.
• Para evitar la memorización, se pidió al paciente que se quitara los anteojos y
se tomó la agudeza visual. Se Pidió al paciente que se colocara los anteojos y
se tomó la agudeza visual habitual.
• Se tomó primero la agudeza visual del ojo no dominante para evitar que el
paciente memorizara las letras con el ojo dominante y se obtuviera un dato
falso de la agudeza visual. Si no se conocía el ojo de peor visión se tomaba
primero la del ojo derecho.
• Se Explicó que medida se iba a tomar.
• Se Pidió al paciente: Por favor tape su ojo derecho/ izquierdo con la palma de
su mano o el oclusor.
• Se Preguntó al paciente cual era la línea más pequeña que alcanzaba leer de
la cartilla.
• Se detuvo el procedimiento cuando los pacientes tengan más de 4 o 5 errores
en una misma línea.
• Se Reportó el dato de agudeza visual.
• Se Repitió el mismo procedimiento para el otro ojo y binocularmente.
27
2.2.2. PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE AGUDEZA VISUAL CON EL
OPTOTIPO ANGULAR DE LETRAS:
• Se diseñara el test de agudeza visual angular de letras, de tal manera que
para cada línea de agudeza visual existan 5 letras diferentes. (Anexo 3).
• Para el diseño de las letras se tendrá en cuenta la similitud en el tamaño de
las letras que corresponden al mismo nivel de agudeza visual, basado en los
cálculos del ángulo de resolución de un minuto.
• Se verificó que las tarjetas estén a la distancia apropiada.
• Se dejó encendida la luz del consultorio y se iluminó la cartilla. La luminancia
de la cartilla puede ser entre 80 y 320 cd/m2. Para determinar la luminancia
del optotipo se ubicó el fotómetro frente a ella y se determinó el valor de
luminancia en cd/m2.
• Se sentó al paciente confortablemente sin obstáculo en la visión de la cartilla.
De frente y se monitorearon las expresiones faciales del paciente y sus
reacciones.
• Para evitar la memorización, se pidió al paciente que se quitara los anteojos y
se tomó la agudeza visual. Se Pidió al paciente que se colocara los anteojos y
se tomó la agudeza visual habitual.
• Se tomó primero la agudeza visual del ojo no dominante para evitar que el
paciente memorizara las letras con el ojo dominante y se obtuviera un dato
falso de la agudeza visual. Si no se conocía el ojo de peor visión se tomaba
primero la del ojo derecho.
• Se explicó que medida se iba a tomar.
• Se pidió al paciente: Por favor tape su ojo derecho/ izquierdo con la palma de
su mano o el oclusor.
• Se preguntó al paciente cual era la línea más pequeña que alcanzaba leer de
la cartilla.
• Se detuvo el procedimiento cuando los pacientes tengan más de 4 o 5 errores
en una misma línea.
28
• Se reportó el dato de agudeza visual.
• Se repitió el mismo procedimiento para el otro ojo y binocularmente.
29
3.
3.1.
RESULTADOS
Descripción de la población:
3.1.1 Edad promedio de la muestra poblacional:
Tabla 2. Edad promedio de la muestra poblacional.
La grafica muestra en el eje x el rango de edades de los 40 casos con ambliopía
refractiva y en el eje y muestra la edad promedio de la poblacion que corresponde
a 8 anos, lo cual indica que todos los pacientes tenian el suficiente nivel
cognocitivo para entender y responder a los test.
30
3.1.2. Descripción de la población según sexo:
Tabla 3. Clasificación por sexo de la muestra poblacional
La grafica muestra un total de 40 ojos (20 pacientes) con ambliopía refractiva,
de los cuales 9 son hombres equivalentes al 45% y 11 son mujeres equivalentes
al 55% de la población. Mostrando una relación lineal entre ambos sexos y
evidenciando que la ambliopía se presenta con la misma frecuencia tanto en
hombres como en esta muestra de pacientes.
31
3.1.3.
Clasificación de la población según la severidad de la ambliopía:
Tabla 4. Severidad de la ambliopía.
La grafica muestra la relación entre la cantidad de pacientes con ambliopía leve y
ambliopía moderada, de un total de 40 ojos (100%) evaluados se encontraron 37
con ambliopía leve que equivalen al 92,5% de la población y 3 con ambliopía
moderada equivalentes al 7,5%.
Por lo cual no es preciso realizar una comparación entre los casos de ambliopía
leve y los de ambliopía moderada ya que se estaría comparando un grupo
demasiado grande contra uno muy pequeño y por tanto la relación no seria
equitativa.
32
3.1.4.
Clasificación de los pacientes según el defecto refractivo:
Tabla 5. Clasificación de los pacientes según el defecto refractivo.
La grafica muestra la clasificación de los pacientes según el defecto refractivo, en
orden de mayor a menor encontramos el astigmatismo hipermetropico con un total
de 14 casos equivalentes al 70%, en segundo lugar esta el astigmatismo miopico
con 5 casos correspondientes al 25% y por ultimo esta la hipermetropía simple
con un caso equivalente al 5%.
La relación de los defectos refractivos con la ambliopía muestra que el 95% de los
casos son astigmatismos hipermetropicos compuestos, evidenciando que los
pacientes con astigmatismo tienen mayor predisponencia a desarrollar ambliopía
refractiva.
33
3.1.5.
Determinación de cual de los tres optotipos Sobreestima la
agudeza visual con respecto a los otros dos.
Tabla 6. Sobreestimación de la agudeza visual.
De un total de 40 ojos (20 pacientes) equivalentes al 100%, 14
correspondientes al 70% de los pacientes o de los casos, obtuvieron mejor
agudeza visual con el optotipo angular de letras con respecto a los otro
dos, lo cual muestra que agudeza visual angular fue mejor que la agudeza
visual morfoscopica y esto puede deberse a que el fenomeno de
amontonamiento desaparece con el optotipo angular de letras.
34
3.2.
Comparación de los optotipos de Bailey Lovie, Snellen y angular
3.2.1. Comparación de la agudeza visual con los optotipos de Bailey Lovie,
Snellen y angular de letras con respecto al promedio y a la dispersión
de los datos.
Tabla 7. MEDIANA Y DISPERSION
35
El boxplot (caja de bigotes), es una grafica que analiza los datos con respecto a la
mediana es decir el promedio de los mismo indicado por la línea negra ubicada
dentro de cada caja, el tamaño de la caja expresa la dispersión de los datos los
limites de cada caja corresponden al percentil 25 y al percentil 75 (datos utilizados
en análisis estadísticos de este tipo), el punto aislado que se ve en la línea del
optotipo angular corresponde a un dato extremo.
Las tres medidas relacionadas parecen diferir en cuanto a su mediana, cuando se
toman todos los datos en conjunto, es decir que el promedio de los datos en los
40 casos es diferente para cada optotipo. Por lo que se refiere a dispersión, la
prueba de Bailey Lovie parece ser la menos dispersa, sin embargo no hay grandes
diferencias entre la dispersión de las tres, lo cual indica que en el optotipo de
Bailey Lovie los datos de los 4 casos arrojaron resultados mas similares con
respecto a los otros dos.
36
3.2.2.
Comparación de los test de Bailey Lovie, Snellen y Angular de
letras.
Tabla 8. Comparación simultanea de los optotipos Bailey Lovie,
Snellen y Angular de letras.
Comparación de los tres test
0.1
0.3
0.5
0.7
0.6
0.5
0.4
BAILEY
0.3
0.2
0.7
0.5
SNELLEN
0.3
0.1
1.0
ANGULAR
0.6
0.2
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.2
37
0.6
1.0
El grafico matricial muestra la relación simultánea entre los tres test ubicando los
datos en los ejes horizontal y vertical. Se observa que hay una relación lineal,
entre cada par de optotipos, expresada por los puntos de las cajas, sin embargo
no parece muy definida.
3.2.3.
Coeficiente de correlación de Pearson:
Tabla 9. Coeficiente de correlación de Pearson.
OPTOTIPOS
BAILEY LOVIE
SNELLEN
ANGULAR DE
LETRAS
BAILEY LOVIE
1.0000000
0.6425297
0.6635847
SNELLEN
0.6425297
1.0000000
0.7200407
ANGULAR DE
LETRAS
0.6635847
0.7200407
1.0000000
El coeficiente muestra una relación similar entre cada par de optotipos. Aunque es
una relación más baja de lo que se esperaría (Más cercana a 1).
•
La correlación más alta se presenta entre el optotipo Angular de letras y el
optotipo de Bailey Lovie (0.6917309).
•
La correlación más baja se observa entre el optotipo de Snellen y el
optotipo de Bailey Lovie (0.6223262).
38
3.2.4.
Prueba F de análisis de Varianza:
Para probar si los tres optotipos difieren significativamente se realiza la
prueba F de análisis de varianza (cada bloque es el ojo de un
individuo):
Tabla 10. Prueba F de análisis de varianza.
Fuente
DF
SS
MS
F
OPTOTIPO
2
0,20633
0,103163
7,43
IND_O
39
2,90135
0,074394
5,35
Error
78
1,08367
0,013893
Total
119
4,19135
P-valor
0,001
El p-valor de la prueba es menor que el nivel de significancia ( = 0.05) por lo que
existe evidencia estadística para rechazar la hipótesis nula. Es decir que existen
diferencias significativas entre los valores de agudeza visual de cada optotipo.
39
3.2.5.
Prueba de Dunnet
Dado que existen estas diferencias, con la prueba de Dunnet con el optotipo
angular como control se tiene:
Tabla 11. Prueba de Dunnet.
OPTOTIPO
Difference of
Means
SE of
Difference
T- Value
Bailey Lovie
-0,1015
0,02636
-3,851
Snellen
-0,0540
0,02636
-2,049
Adjusted PValue
0,0005
0,0797
El p-valor para Bailey es mucho menor que ( =0.05) por lo que se pude concluir
que el optotipo de Bailey difiere significativamente del angular, y aunque el p-valor
para Snellen es cercano es mayor por lo que no hay suficiente evidencia
estadística ( =0.05) de que el optotipo de Snellen difiera del Angular.
40
3.2.6.
Explicación del Boxplot (Caja de Bigotes):
La media se puede observar en el grafico de boxplot, (la cruz en el círculo), el
boxplot es un grafico descriptivo, y con él se busca observar la distribución de una
variable y sus diferencias con la distribución normal. Con los datos en conjunto la
media y la mediana difieren mucho. Las pruebas t-student, se hacen bajo el
supuesto de normalidad y están diseñadas para la media. (En una distribución
normal la media y la mediana son iguales).
Tabla 12. Explicación del Boxplot de agudeza visual vs optotipo (Caja de Bigotes).
Boxplot of AGUDEZA vs OPTOTIPO
OPTOTIPO
ANGULAR
BAILEY
SNELLEN
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
AGUDEZA
41
1,0
1,2
1,4
4.
DISCUSION
En el diagnostico de la ambliopía refractiva, la determinación de la agudeza visual
es el punto de partida para establecer un diagnostico preciso en cada caso. En la
practica clínica actual es usual utilizar diferentes cartillas para evaluar la agudeza
visual lo cual impide tener un dato estándar de la misma que permita un
diagnostico universal de la ambliopía.
A través de este estudio se comparo la agudeza visual con las cartillas de Bailey
Lovie, Snellen y angular de letras para determinar si existe una diferencia
significativa entre los resultados arrojados por los test y analizando las
características de construcción de cada una y su interacción con los pacientes
ambliopes refractivos.
Para tener una idea global de las características de la población se analizaron la
edad, el sexo, el tipo de ambliopía que cada uno presentaba y el tipo de defecto
refractivo. Como fue explicado en los criterios de inclusión la muestra para el
estudio se realizo tomando 40 ojos ambliopes refractivos entre 5 y 12 anos con la
capacidad suficiente para entender y responder a los test, de lo cual se encuentra
que la edad promedio de los individuos es de 8 anos, edad en la cual finaliza el
proceso de plasticidad visual y por lo cual se podría decir que la ambliopía ya esta
establecida.
De igual manera es importante hallar la relación entre la edad de los pacientes y
el grado de interacción con los optotipos, es difícil controlar parámetros como la
taza de memorización o el grado de atención que logra presentar cada una de las
cartillas cuando se evalúan niños, así como es posible asociar estos dos factores
con la similitud de los resultados hallados entre dos de las cartillas.
El sexo fue otra de las características analizadas encontrando que de un total de
40 ojos que equivalen al 100%, 9 son hombres correspondientes al 45% y 11 son
mujeres correspondientes al 55%. Esta relación casi lineal muestra que la
ambliopía refractiva afecta por igual a hombres que a mujeres, evidenciando que
el sexo no es un factor determinante en el diagnostico de la ambliopía refractiva en
esta muestra de pacientes.
Por otra parte, al escoger la muestra se precisa que los pacientes deben ser
ambliopes refractivos leves o moderados y se determina que sería interesante
hallar una relación entre los resultados encontrados en cada grupo, pero debido a
42
la cantidad encontrada (37 casos equivalentes al 92,5% con ambliopía leve y 3
casos correspondientes al 7,5%), es preciso de decir que comparar un grupo
demasiado grande contra otro muy pequeño no arrojaría datos confiables.
Pero si es importante analizar el hecho de que 37 de los casos corresponde a
ambliopías leves lo cual indica que los pacientes poseen binocularidad, este hecho
se puede atribuir a la similitud en los defectos refractivos de ambos ojos que
favorecen el desarrollo sensorial y mejoran el pronóstico visual de estos pacientes,
como fue encontrado de igual manera por Alemán E. en el 2003 en su estudio
sobre ambliopía.
Así mismo los 3 casos de ambliopías moderadas corresponden a pacientes que
tienen diferencias importantes entre los defectos refractivos de ambos ojos y por
consiguiente presentan mayor dificultad en el desarrollo sensorial del sistema
visual.
También se determino la relación de los defectos refractivos encontrados en la
muestra con el diagnostico de ambliopía refractiva. El 70% de los casos
(14) fueron astigmatismos hipermetropicos, el 25% (5) astigmatismos miópicos y
el 5% (1) hipermetropías simples. En concordancia con el estudio patrocinado por
el National Eye Institute sobre el daño en la agudeza visual en la población (Visual
Acuity Impairment Study) expuesto por Alemán E. en el 2003, la existencia de una
hipermetropía de (+2.50 a +3.00 dioptrías) en ambos ojos o anisometropias de
mas de 1.00 dioptría especialmente cilíndricas se asocian a ambliopía refractiva
como se puede ver en este estudio siendo el astigmatismo la ametropía que
predispone mas a la ambliopía refractiva.
Así mismo se analizo con cual de los tres optotipos los pacientes lograban mejor
agudeza visual con el fin de determinar con cual se obtenía el mejor resultado de
agudeza visual con respecto a los otros dos, encontrando que de los 20 pacientes
o 40 cacos, 14 presentaron mejor agudeza visual con el optotipo angular de letras
correspondientes al 70% de la muestra poblacional, este porcentaje es bastante
alto y puede conducir a pensar que los a través de los optotipos angulares se
obtiene un resultado de agudeza visual mejor que los morfoscópicos y por tanto
no son un método adecuado para el diagnóstico de la ambliopía refractiva.
Después de tener una descripción de la población evaluada se hablara de la
correlación existente entres los optotipos de Bailey Lovie, Snellen y angular de
letras mediante el método de Pearson. A través del cual se obtuvo una
correlación similar entre los tres optotipos, sin embargo es preciso determinar que
la correlación mas alta se presento entre los optotipos angular de letras y Snellen
y la correlación más baja se presento entre los optotipos angular de letras y Bailey
Lovie.
43
Si analizamos estos resultados de acuerdo a la literatura y las características de
su diseño es bastante contradictorio el hecho de que exista una alta correlación
entre los optotipos angular de letras y Snellen ya que mientras el optotipo angular
de letras presenta un solo caracter a la vez, el optotipo de Snellen es lineal y por
tanto favorece el fenómeno de amontonamiento característico en los pacientes
ambliopes refractivos. Este fenómeno parece puede explicarse por el hecho de
que el
optotipo angular de letras esta construido con las mismas letras del
optotipo de Snellen y esto podría favorecer la tasa de memorización de los
pacientes lo cual puede tener influencia sobre los resultados.
De igual forma es interesante que la correlación mas baja este entre los optotipos
de Bailey Lovie y angular de letras ya que las características de construcción del
optotipo de Bailey Lovie tienen no favorecen la interacción de los contornos
cercanos y por tanto el fenómeno de amontonamiento y por esta razón debería
comportarse casi como el optotipo angular de letras. Pero para encontrar una
razón lógica a este resultado relacionamos el valor de la agudeza visual con el
grado de complejidad de ambos optotipos; el optotipo angular de letras presenta
una sola letra por cada valor de agudeza visual, mientras que el optotipo de
Bailey Lovie presenta 5 letras por cada línea de agudeza visual haciendo mas
difícil la discriminación de cada línea y disminuyendo posiblemente la agudeza
visual con respecto a la obtenida con el optotipo angular de letras.
Al analizar los resultados de la agudeza visual, y basados en la mediana de los
datos, se observa que el comportamiento de la agudeza visual difiere entre los
tres optotipos, lo que indica que el promedio de la agudeza visual en los 40 casos
es diferente con cada una de las cartillas. La dispersión hace referencia al punto
de concentración de los datos dentro de la escala de agudeza visual; el optotipo
de Bailey Lovie parece ser el que produce menor dispersión de los datos, sin
embargo no hay grandes diferencias entre la dispersión de las tres pruebas.
Otro punto de análisis es la presencia de un dato extremo evidente en los tres
optotipos que podría tratarse de un niño cuya agudeza visual fuese mejor o muy
superior a la de los demás haciendo parte de los tres casos de ambliopía leve.
Para obtener una visión mas global del comportamiento de la agudeza visual se
analizaron los tres
test al mismo tiempo mediante un grafico matricial,
encontrando una relación lineal entre los tres optotipos es decir que las
diferencias entre los resultados de cada optotipo no son evidentes.
Para explicar la relación lineal entre los tres optotipos se analizó su diseño y los
factores que afectan los resultados en cada caso, la relación lineal entre el
optotipo angular de letras y el de Snellen pudo ocurrir porque están construidos
con las mismas letras y además en la mayoría de los casos la toma de la agudeza
44
visual se realizó con uno de los optotipos primero y con el otro a continuación
favoreciendo la tasa de memorización de los pacientes.
La relación lineal entre el optotipo angular de letras y el de Bailey Lovie puede
explicarse quizá por el hecho de que el optotipo de Bailey Lovie esta construido de
tal manera que no favorece el fenómeno de amontonamiento y por tal razón se
comporta de manera similar al optotipo angular de letras que presenta un solo
caracter a la vez, es decir que el tamaño de las letras y su equivalencia con la
distancia entre ellas favorecen la legibilidad del test.
Finalmente se determino la existencia de diferencia significativa entre los
resultados del optotipo de Bailey Lovie y el optotipo de Snellen con respecto al
angular de letras encontrando que:
Existe diferencia significativa entre los resultados arrojados por el optotipo angular
de letras y el de Bailey Lovie en los 40 datos. En este punto del análisis es
fundamental precisar que la diferencia entre la agudeza visual angular y
morfoscopica es determinante a la hora de tomar la agudeza visual con el fin de
diagnosticar la ambliopía refractiva.
Revisando la literatura se encuentra que Simmers A. en su investigación sobre
ambliopía: Comparación de dos test de letras pediátricos realizado en 1997,
confirma este hecho, explicando que la agudeza visual angular no es adecuada
para diagnosticar la ambliopía porque sobreestima la agudeza visual en los
pacientes con ambliopía encubriendo el verdadero estado visual del paciente.
De igual manera Alemán E. (2003), en el estudio anteriormente mencionado
expresa que una agudeza visual de 20/20 con un optotipo angular no descarta
una ambliopía, por lo tanto debe evaluarse la agudeza visual morfoscopica o
lineal; si al evaluarse ambas agudezas visuales se encuentra una diferencia en
los resultados quiere decir que existe una recidiva de la ambliopía que debe ser
tratada para evitar la reaparición de la ambliopía refractiva.
De lo anterior se puede precisar que es fundamental determinar el tipo de agudeza
visual que se debe evaluar en cada caso con el fin de llegar a un diagnostico
preciso de cada paciente, además seria recomendable tener en cuenta que por las
condiciones sensoriales del paciente amblíope refractivo (fenómeno de
amontonamiento), es indispensable realizar el diagnostico a partir de la agudeza
visual morfoscopica y no angular.
Además, analizando estos datos en un plano mas real, la interacción del ser
humano con el mundo que lo rodea pone en juego la agudeza visual morfoscopica
45
y no la angular por lo cual esta es la que debe estar en los valores normales para
la edad de cada paciente.
Por otra parte se encuentra que no existe una diferencia significativa entre los
optotipos angular de letras y de Snellen, de acuerdo con la literatura debería existir
una diferencia significativa entre los resultados de la agudeza visual de estos dos
optotipos debido a que el optotipo de Snellen es lineal, es decir que presenta
varios caracteres en una misma fila, aumentando el grado de dificultad de
discriminar las letras, poniendo en juego la interacción de los contornos, y los
parámetros bajo los cuales esta construido no mantiene una relación entre el
tamaño de las letras y la distancia entre ella y entre filas, características que
difieren totalmente de las del optotipo angular de letras que presenta un solo
caracter a la vez eliminando todos los inconvenientes anteriormente mencionados;
por esta razón el único motivo que se encuentra en esta investigación para que no
exista una diferencia significativa entre los dos optotipos es que el optotipo angular
de letras fue diseñado con las mismas letras del optotipo de Snellen y por tal razón
se aumenta la taza de memorización de una manera considerable.
Además estas letras son las que habitualmente se usan en nuestro país
aumentando la taza de familiarización del test con los pacientes, de igual manera
en la mayoría de los casos las dos pruebas fueron tomadas consecutivamente.
Finalmente en cuanto a los parámetros para el diagnostico de la agudeza visual es
clara la importancia de estandarizar el diseño de los test, en primer lugar porque
solo así se puede tener un dato real de la agudeza visual y su relación con el
diagnóstico visual del paciente, en segundo lugar porque quizá de entrada los
pacientes que participaron en esta investigación fueron diagnosticados como
ambliopes refractivos con la cartilla de Snellen, lo cual puede alterar los resultados
debido a la tasa de memorización, especialmente en los pacientes con agudeza
visual mas disminuida, ya que estos precisaran leer un numero mas reducido de
letras.
También es importante tener en cuenta que aunque no exista una diferencia muy
grande entre los resultados del optotipo de Snellen y el angular de letras; por las
condiciones de los pacientes ambliopes y las características de construcción de
las cartillas es mas acertado hacer el diagnostico de ambliopía refractiva
mediante optotipos lineales. Y por otra parte el hecho de estandarizar los test de
agudeza visual permite que la agudeza visual de cada paciente sea un dato
universal que no este sujeto a las características de cada optotipo y que permita
tener el mismo diagnóstico sin subestimar ni sobreestimar la agudeza visual,
permitiendo acertar en el diagnostico, encaminando el plan de tratamiento hacia la
solución mas pertinente y a tiempo que permita lograr la condición visual
adecuada en cada caso
46
5.
CONCLUSIONES
•
La ambliopía refractiva afecta por igual a hombres que a mujeres,
evidenciando que el sexo no es un factor determinante en el diagnostico en
esta muestra de pacientes
•
La similitud en los defectos refractivos de ambos ojos favorecen el
desarrollo sensorial y mejoran el pronóstico visual de estos pacientes,
evitando que la ambliopía llegue a estadios mas avanzados.
•
Existe una alta correlación entre los optotipos angular de letras y Snellen.
•
La correlación mas baja esta entre los optotipos de Bailey Lovie y angular
de letras.
•
La diferencia entre la agudeza visual angular y morfoscopica es
determinante a la hora de tomar la agudeza visual con el fin de diagnosticar
el fenómeno de amontonamiento.
•
No existe una diferencia significativa entre los optotipos angular de letras y
de Snellen.
•
Existe diferencia significativa entre los resultados arrojados por el optotipo
angular de letras y el de Bailey Lovie en los 40 datos.
•
Las condiciones del lugar en el cual se realice el examen son de gran
importancia porque aspectos como la iluminación y la luminancia influyen
en los resultados.
47
8. RECOMENDACIONES
•
Al realizar una investigación de este tipo pueden surgir eventos que no se
tenían previstos antes de desarrollarlo y que pueden minimizar el impacto
de nuestra investigación, por esta razón es fundamental una accesoria
integral que incluya conocimientos sobre el tema y desarrollo de problemas
estadísticos.
•
Es importante tener en cuenta que mientras mas podamos variar el orden
de la recolección de los datos menor riesgo de sesgo podemos encontrar,
ya que de esta manera se evitan problemas como la memorización.
•
También se debe empezar a tomar la agudeza visual variando el ojo de
inicio en los pacientes de la muestra para evitar que posiblemente la
agudeza visual sea mejor con el ojo derecho porque le niño tiene toda la
atención centrada en el test mientras que al pasar al otro ojo ya haya
perdido el interés.
•
Es preciso también evaluar la interacción del test con el pacientes mas aun
cuando se trata de niños porque quizá el simple hecho de que uno de los
test sea menos llamativo que lo otros o viceversa puede afectar el resultado
de la investigación.
•
Es pertinente tener conciencia de la importancia que tiene el campo
investigativo en nuestra profesión y el impacto que pude llegar a tener si
logramos avanzar en cuanto a los parámetros de evaluación y los
protocolos de manejo para cada paciente.
•
De igual forma reflexionar sobre la poca experiencia que tenemos en el
campo de la investigación y por lo cual tenemos ciertos inconvenientes al
realizar estudios de este tipo.
•
Solo la practica, la experiencia y una conciencia clara de la importancia de
investigar nos permitirá avanzar en este campo y llegar a brindar aportes
que generen nuevos conocimientos y permitan la evolución de nuestra
profesión a nivel mundial.
48
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50
HISTORIA CLINICA
FECHA: __________________________________
N H.C: ____________________________
NOMBRE: ________________________________
EDAD: _________
SEXO: __________
ENFERMEDADES Y ANTESCEDENTES:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ESTADO MOTOR:
LEJOS:______________ 33CM: __________________
RX EN USO:
OD: ________________________
OI: ___________________________
AGUDEZA VISUAL
LEJOS
Sin Rx
BAILEY LOVIE
SNELLEN
ANGULAR LETRAS
OD:
OI:
Con Rx
OD:
OI:
DIAGNOSTICO: _______________________________________________________________
PARAMETROS DE ILUMINACION:
LUMINANCIA:
OBSERVACIONES:_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________