Documento D-4 - Ayuntamiento de Sevilla

DOCUMENTO 4
IMPRIMIR
CERTIFICADO DE DECLARACIÓN DE ACTIVIDADES
POTENCIALMENTE CONTAMINANTES DE SUELO
ESTABLECIMIENTO *
CALLE/PLAZA…, NÚMERO, BLOQ, PISO, PUERTA, LOCAL....
NÚM EXPEDIENTE
REFERENCIA CATASTRAL
DISTRITO POSTAL
ACTIVIDAD
TITULAR *
APELLIDOS Y NOMBRE / RAZÓN SOCIAL*
NIF / CIF*
REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRE
NIF
DATOS DEL TÉCNICO *
APELLIDOS Y NOMBRE DEL AUTOR DEL PROYECTO-ANEXOS
Núm COLEGIADO
COLEGIO OFICIAL
Indicar PROVINCIA
EL TÉCNICO QUE SUSCRIBE CERTIFICA
Señalar “X” en la casilla que proceda
Que a efectos de lo establecido en el artículo 3 del RD 9/2005, de 14 de enero, por el que se establece la relación de actividades potencialmente
contaminantes del suelo y los criterios y estándares para la declaración de suelos contaminados, y en el artículo 91 de la Ley 7/2007, de 9 de julio,
de Gestión Integrada de la Calidad Ambiental
La actividad solicitada se encuentra incluida en el Anexo I del RD 9/2005 y en el suelo donde se proyecta se ha desarrollado alguna actividad
de las relacionadas en dicho anexo, igual o distinta a la solicitada
La actividad solicitada no se encuentra incluida en el Anexo I del RD 9/2005 y en el suelo donde se proyecta se ha desarrollado alguna
actividad de las relacionadas en dicho anexo, igual o distinta a la solicitada
La actividad solicitada se encuentra incluida en el Anexo I del RD 9/2005 y en el suelo donde se proyecta no se ha desarrollado alguna
actividad de las relacionadas en dicho anexo, igual o distinta a la solicitada
La actividad solicitada no se encuentra incluida en el Anexo I del RD 9/2005 y en el suelo donde se proyecta no se ha desarrollado alguna
actividad de las relacionadas en dicho anexo, igual o distinta a la solicitada
El suelo donde se pretende la actividad ha sufrido un cambio de calificación urbanística conllevando uso determinado diferente, habiéndose
desarrollado en el mismo alguna actividad de las relacionadas en el Anexo I del RD 9/2005
La actividad solicitada se encuentra entre los supuestos de los apartados primero o segundo del artículo 3 del RD 9/2005, o en el supuesto
del apartado segundo del artículo 91 de la Ley 7/2007, (para actividades incluidas en el Anexo I del RD 9/2005, en funcionamiento, que
soliciten alguna legalización, modificación, ampliación, etc)
Y para que así conste y surta los efectos oportunos en el Expediente de su tramitación, suscribo la presente
Firmado:
Sevilla a
* Campos obligatorios
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