LOS PROPOSITOS DE LA LEY 100

LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN COLOMBIA
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
PRINCIPIOS Y PROPÓSITOS
ESTRUCTURA DEL SISTEMA
Manuel Fernando Pérez Viloria
Jose Julian Arango Jaramillo
Jairo Alfonso Gándara Ricardo
IX SEMESTRE
Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia
ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Los antecedentes históricos de la seguridad social en salud nacen desde la
antigüedad, es el hombre primitivo que al conformar un núcleo familiar inicia los
basamentos de organización y autoridad. Con el tiempo los más audaces
acumulan ganado y tierra y forman la casta de poderosos frente a tímidos e
incapaces; el fuerte se hace mas con el apoyo de sus siervos, estos siervos
junto con los esclavos forman la “sociedad de desposeídos” iniciándose así
brotes aislados que pretendían ayudar a los desvalidos.
En Egipto, Judea y Roma se organizan instituciones de ayuda mutua para los
casos de enfermedades, en Grecia auxilian a los ciudadanos que no tienen
recursos para subsistir, también nacen principios de solidaridad humana y
previsión (el estado educa a los hijos de los guerreros fallecidos en su defensa
ó los gobernantes repartían trigo al pueblo y le prodigaban diversiones con
fines políticos y demagógicos).
Se crean en este periodo las llamadas instituciones romanas que concedían
indemnizaciones o costeaban los gastos de sus asociados.
En el transcurrir del medioevo (año 400 d.C.) el cristianismo es quién se dedica
a la protección de los desamparados bajo el principio de caridad y amor al
prójimo, donde cada quien da en la medida de sus capacidades. En los países
germánicos y anglosajones se organizan las guildas en las cuales nace la
fraternidad en los asistentes para defender la vida y honra de sus integrantes.
Las guildas se subclasificaban entonces en religiosas, de mercaderes o
artesanos, su principio era entonces socorrer a sus miembros enfermos,
asistirlos en toda ocasión, honrar la de sus difuntos y encargarse de educar a
sus hijos.
En Francia surgen las corporaciones que simulaban a las instituciones romanas
donde las personas de un mismo oficio se unían con fines de servicio y
protección profesional se habla aquí de “aprendices, criados y maestros” donde
los deberes del maestro con el aprendiz eran albergarlo, alimentarlo y vestirlo,
pero la enfermedad corría por cuenta de sus padres. El maestro para con su
criado debía protegerlo y garantizarle la estabilidad de su empleo.
En cuanto se refiere a prestaciones especiales por enfermedad, desocupación
e incapacidad tenemos que los integrantes de un mismo oficio organizaban
cofradías que al parecer eran como nuestras cajas de previsión, con algunos
fines semejantes pero unidos en un profundo sentimiento de piedad y
misericordia. Se fundaron entonces instituciones especiales para el ejercicio de
la caridad.
Los cofrades pagaban cuotas por estos servicios y así no perdían este
derecho.
En 1761 en España se organizan montepíos con el fin de proteger a las viudas
y huérfanos de los militares luego se crean para empleados públicos,
trabajadores manuales y profesionales, ampliándose mas tarde a los casos de
invalidez y vejez. Con el tiempo ciertas compañías privadas de seguros
presentan planes de seguros mercantiles para cubrir determinados riesgos
profesionales.
Continuando con este recuento histórico, surge una época crucial para el
desarrollo de la seguridad social en salud, es en el siglo XIX con la revolución
industrial que el hombre por primera vez enfrenta el mundo y lo transforma
“visión positivista”. Pensadores como Bismark proponen que la clase obrera
necesita estar asegurada y que el estado debe tomar las riendas de la salud de
cada uno de ellos.
Impulsando estos pensamientos aparece en el siglo XX los lineamientos de
Beveridge: el estado debe proveer salud, cobertura integral y aseguramiento
económico, entendiéndose este último como pensión por invalidez, jubilación
por vejez y pensión de muerte; “el individuo hace parte de una nación y esa
nación debe prever estos tres parámetros”.
En Colombia, la aparición del Sistema de Seguridad Social en Salud se
remonta a 1945 y 1946 cuando se creó la Caja Nacional de Previsión
(CAJANAL) y el Instituto Colombiano de Seguros Sociales prestadoras de
servicios público y privado respectivamente. Las bases conceptuales e
ideológicas se apoyaron en la ley del seguro social obligatorio descrita en
Alemania por Otto Von Bismark en 1883.
Durante el siglo XIX en la época de la industrialización se implantó el trabajo
asalariado y así se aseguro la economía nacional y previno el malestar social.
Se reconoció entonces, la necesidad de que el Estado elaborara un Sistema de
Seguridad Social que abarcaba para este entonces; seguro medico, seguro
contra accidentes y pensiones. (1883 y 1889). En el siglo siguiente se incorpora
a este sistema un seguro de desempleo y de atención a las personas más
necesitadas 1927 y 1965 respectivamente, desde entonces la seguridad social
se estableció en sus orígenes para los sectores obreros más desvalidos.
Las prestaciones de los trabajadores, pensiones, cesantías, salud y riesgos
profesionales, fueron reconocidas por la ley y eran llamadas “Prestaciones
Patronales”, luego se dieron cuenta de la imposibilidad financiera para pagarlas
y decidieron crear un sistema de seguros obligatorios semejantes a los
Europeos, todo esto fue el producto de las quiebras de las empresas
industriales, fue así como se constituyó el Sistema de Seguridad Social como
un mecanismo organizacional que no tenía que ver con las empresas y que se
encargaba del manejo de la prestaciones garantizando las obligaciones de los
patronos y los derechos de los trabajadores independientes de la solvencia
económica de las empresas.
“la seguridad social apareció entonces como el mecanismo institucional y
financiero que garantizaba el acceso de los trabajadores a sus prestaciones
sociales”.
Para 1991 existían 1040 cajas o programas de previsión en todo el País, pese
a ello, la cobertura continuaba siendo deficiente (20,6% de los colombianos).
Esto condujo un intenso debate sobre la evaluación de la seguridad social en el
país que se centró en dos visiones: la necesidad de la ampliación de la
cobertura y el derecho democrático para seleccionar libremente el mejor
Sistema de Seguridad ofrecido en el mercado.
Como resultado de este debate en la asamblea nacional constituyente se
aprueba el artículo 48 constitucional que enuncia:
” La seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se
prestara bajo la dirección, coordinación y control del estado, en sujeción a los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad…”
Desde ese momento se produce la conciliación entre dos modelos de la
seguridad social en salud, por un lado los bismarckianos que defendían el
sistema clásico y los neoliberales con su concepción que defendía la libre
elección de los usuarios y la libre competencia entre los oferentes cumpliendo
así las metas de eficiencia y calidad.
Después de esto, el articulo 57 constitucional encarga a una comisión especial
el diseño de la propuesta de ley sobre la seguridad social que abarcó tres
temas: uno estudiaba el problema pensional, otro la salud y un tercero la
atención de la tercera edad y los servicios de caja de compensación familiar. La
comisión después de haber sesionado fue incapaz de liderar iniciativas
convincentes, sin embargo sus parámetros se materializaron en la ley 100 de
1993, en la cual el sistema es fijado a tres pilares: las entidades prestadoras
del servicio, las agencias gestadoras del aseguramiento y un fondo de
compensación y reaseguramiento nacional actualmente vigentes.
El inicio del sistema pensional:
En 1946, con la creación de CAJANAL, el Gobierno inició un plan de pensiones
para empleados estatales y en 1967, con la creación del ISS, nació el sistema
pensional para los trabajadores privados.
El sistema pensional se montó sobre la base de un régimen de prima media
con prestación definida y suponía un cronograma de ajustes a las cotizaciones,
que no se cumplió. Los subsidios estaban amparados en convenciones
colectivas y en normas propias de cada régimen (ej. educadores).
El desequilibrio entre beneficios y aportes se hizo muy costoso fiscalmente y el
subsidio promedio de las pensiones otorgadas en el sector público era superior
a 95% (Estas cajas que administraban pensiones no contaban con reservas
pensionales).
En 1993 con la LEY 100 se trata de buscar un equilibrio de este sistema
pensional con una mayor eficiencia en el manejo de los recursos esto se logró
unificando los regímenes pensionales, controlando la evasión y la elusión y con
la conformación del sistema dual: público y privado, de prima media y de ahorro
individual. Sin embargo el elevado costo del período de transición (20 años) por
el sostenimiento de las antiguas condiciones dejó vigentes regímenes
especiales, con altos costos fiscales y que a pesar de la corrección de algunos
parámetros, el sistema no quedó en equilibrio, por lo que era necesario
adelantar nuevos ajustes los cuales surgirían 10 años despues.
En 2003 se aprueba la Ley 797 que modifica el sistema general de pensiones,
el régimen especial de la Fuerza Pública y el régimen especial del Magisterio.
Los ajustes que se hicieron y que aun siguen vigentes son:
Se aumentó la tasa de cotización
Se incrementó el tiempo mínimo de cotización requerido para acceder a
la pensión de vejez
Se modificaron las tasas de reemplazo empleadas en la liquidación de
las pensiones de vejez en el subsistema de prima media.
Redujo la vigencia del período de transición establecido por la Ley 100
de 1993 (de 2014 a 2008), en lo relativo a los tiempos mínimos de
cotización requeridos para la pensión de vejez, en el subsistema de
prima media.
Se fortalecieron las contribuciones al Fondo de Solidaridad Pensional.
Se redujeron las comisiones de administración de las AFPs.
PROPOSITOS DE LA LEY 100
La ley 100 de 1993 desarrolló y definió el sistema de seguridad social integral
bajo la guía de dos ideas rectoras: conseguir la cobertura universal y crear un
ambiente desmonopolizado para la libre competencia y la libre elección.
Además debe regirse con los principios de descentralización y la autonomía
territorial e institucional especialmente en lo concerniente al régimen
subsidiado.
El nuevo concepto de seguridad social integral no solo pretende encarnar los
principios constitucionales de universalidad, solidaridad y eficiencia sino
también incorporar los de integralidad, unidad, descentralización y
participación.
Ampliación de la cobertura:
Con el nuevo sistema de seguridad social se busca lograr una mayor
cobertura, que con el sistema antiguo solo alcanzaba cifras del 20% de la
población y se reducía al cubrimiento de los riesgos de salud y pensiones de
los empleados y patronos vinculados al sistema contributivo sin incluir a sus
familiares.
El nuevo régimen permite convertir al ISS y a las cajas de previsión que se
adapten en entidades promotoras de salud EPS y además, permite abrir
programas de EPS o bien convertir en socios de las EPS a las cajas de
compensación familiar, a las empresas de medicina prepagada y de seguros de
salud, y a las organizaciones comunitarias y asociativas. El sistema sustituye
los subsidios a la oferta pública por los subsidios a la demanda, manejados por
las EPS.
La libre elección:
El nuevo sistema propicia la libre selección de los usuarios entre las diferentes
EPS, las instituciones prestadoras de los servicios y los profesionales del área
de la salud. La libre selección se hace en función del prestigio, la calidad, la
oportunidad o la accesibilidad geográfica que se ofrece a los usuarios, criterios
únicos en los cuales debe regirse la relación entre usuarios y EPS, aunque se
deja abierta la posibilidad de una competencia entre ellas en materia de
hotelería, tecnología y atención al cliente. A través de una amplia red de
entidades promotoras de salud EPS e instituciones prestadoras de servicios
IPS se hace viable el ejercicio de la libre elección y concurrencia en la
ampliación de coberturas.
Para obtener sus fines, la ley 100 tiene los siguientes propósitos explícitos.
Especialización de las instituciones publicas:
La reforma se propone separar los sistemas de dirección de salud del sistema
de prestación de servicios, otorgando autonomía administrativa a los
hospitales, liberando al ministerio de salud de funciones administrativas y
creando direcciones locales y seccionales de salud. Se separa los programas
de salud publica contenidas en el PAB y en el plan de saneamiento creados por
el estado en las secretarias locales de salud, y por otra parte los servicios de
beneficio privado quedarían en manos de las IPS, garantizados por las EPS.
Lograr la cobertura universal de servicios asistenciales:
El propósito de la ley en este sentido es lograr la cobertura universal en la
prestación de servicios asistenciales de salud, la cual se espera lograr y
financiar mediante tres regimenes: el contributivo, el de seguridad social con
subsidios a la demanda y el de servicios o planes de atención complementaria.
Dichos regimenes serán ampliados en este mismo texto más adelante cuando
se hable sobre la estructura del sistema de seguridad social integral.
Crear el régimen subsidiado:
Con la creación del régimen subsidiado de la seguridad social en salud se
pretende garantizar el acceso de la población de escasos recursos que no tiene
capacidad de contribución, de forma que puedan vincularse a las EPS
subsidiadas y en forma progresiva contar con los mismos beneficios de los del
régimen contributivo.
A través del régimen subsidiado se asegura la destinación de recursos fiscales
para satisfacer la atención de la población, pasando en los hechos a comprar
los servicios de los hospitales, evitando la atención por caridad.
Incorporar al sector privado:
El nuevo sistema de salud busca involucrar al sector privado asegurador a
través de dos posibilidades: La transformación en EPS que ofrecen el POS y
que se conviertan en gestoras o agentes intermediarios del SSSS y, el
ofrecimiento de planes complementarios al POS, con servicios adicionales de
mejor atención al cliente, hotelería hospitalaria y tecnología. Estos planes
deben ser financiados con recursos diferentes a las cotizaciones obligatorias.
Fomentar la competencia y la libre elección:
La ley 100 parte de la premisa a través de la cual el fomento de la competencia
y la libre elección repercuten en la mejora de la calidad de los servicios. Los
usuarios tienen posibilidad de libre elección entre distintas entidades gestoras
del aseguramiento, para lograr dicho fin se establece la separación institucional
entre las entidades gestoras del aseguramiento y la financiación, y las que
cumplen funciones operativas en la prestación de los servicios.
Garantizar un plan integral de salud:
Las EPS deben ofrecer un plan obligatorio de salud en el cual se incluyan
servicios asistenciales en condiciones básicas de calidad y con la suficiente
tecnología y hotelera que determine el organismo rector nacional y la seguridad
social en salud. La atención de enfermedades preexistentes no puede
excluirse pero si algunos procedimientos estéticos o científicamente no
probados como efectivos y algunos periodos de carencia para presionar
fidelidad al sistema de cotizaciones.
Garantizar la prevención y la promoción:
Con el objetivo de garantizar la promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad, la ley 100 desarrolla tres estrategias:
Plan de atención básica PAB, que es un plan en un 95% preventivo y
promocional a cargo del Ministerio de Salud y las direcciones territoriales
de salud
Al crear las unidades por capitación, obliga a los aseguradores y
proveedores a obtener utilidades mediante el estimulo de la prevención y
promoción, evitando el gasto de dinero excesivo en actividades curativas
y de rehabilitación.
Al generar un fondo parafiscal favorece el desarrollo en las EPS de
programas de prevención y promoción.
Garantizar atención de riesgos catastróficos:
La ley crea una cuenta especial con el ánimo de cubrir los costos de salud
ocasionados por catástrofes naturales y sociales que afecten a muchas
personas. Además, obliga a las EPS a tomar un reaseguro para cubrir los
riesgos catastróficos de baja ocurrencia individual pero alto costo unitario.
Crear mecanismos de compensación y solidaridad:
La ley busca brindar una atención equitativa independiente de la capacidad
económica del usuario, y para lograrlo se establece que las EPS que capten a
los afiliados de los estratos socioeconómicos más altos trasfieran el superávit a
aquellas con afiliados de estratos socioeconómicos mas bajos. Cada EPS
hace un recaudo del 12% sobre el ingreso de sus afiliados, recursos que no
son de su propiedad y sobre los cuales el sistema reconoce una cuota per
capita (UPC). De estos recaudos un punto porcentual se establece como
aporte al régimen subsidiado, adicionado a otros recursos del presupuesto
nacional y de las contribuciones de sus afiliados.
Para hacer viable este sistema con prevención, compensación y solidaridad se
crea el Fondo Nacional de Salud con funciones de solidaridad y garantía
(Fosyga) para el manejo de algunas cuentas financieras del sector: Cuenta de
prevención y promoción, cuenta de solidaridad, cuenta de compensación y
cuenta de catástrofes y accidentes de transito.
Crear mecanismos de control de gastos:
El sistema tiene dos mecanismos a través de los cuales pretende establecer un
adecuado control de costos: las unidades de pago por capitación y los pagos
integrales por diagnostico con el fin de estimular a las EPS a reducir los costos
sin sobrepasar el valor de las UPC y a que las instituciones proveedoras
contengan los costos sin sobrepasar el valor estandarizado.
Con estos mecanismos a la vez que se estimula la competencia en los
sistemas de aseguramiento y a la vez pretende viabilizar el sistema de
compensación entre las EPS.
Reformar los hospitales:
La ley propone habilitar los hospitales como empresas para que de esta forma
participen dentro de un esquema competitivo, sustituyendo de forma progresiva
los subsidios a la oferta por los subsidios a la demanda, de acuerdo con la
cobertura, la eficiencia y la calidad. La ley crea la figura de empresas sociales
del estado ESE, como instrumentos públicos descentralizados, con un régimen
privado de contratación, con un manejo financiero similar al de
establecimientos industriales y con un estatuto de persona igual al de
establecimientos públicos.
Manejo descentralizado de la salud pública y de los subsidios a la
demanda:
La descentralización del sistema de salud otorgó a los municipios y
departamentos competencias y recursos para que se hicieran responsables de
la salud.
Los alcaldes y gobernadores se hacen responsables de la
identificación de la población más necesitada beneficiaria de los subsidios, y de
la contratación de entidades públicas y privadas para la administración de esos
subsidios.
Redefinición del sistema de dirección y control:
El Ministerio de Salud fue desprovisto de sus funciones administrativas para
transferirlas a las direcciones locales y seccionales de salud y a los hospitales
mismos. En manos del ministerio quedaron las funciones de rectoría y las
funciones de control ejercidas por la Superintendencia Nacional de Salud. La
ley además, entregó al Ministerio la seguridad social en salud pero dividiendo
las competencias de dirección entre el ministerio y el consejo nacional de
seguridad social en salud.
PRINCIPIOS DE LA LEY 100
La ley 100 de 1993 fue producto de la conciliación de dos modelos de
seguridad social en salud, el bismarckiano y el neoliberal, agregado a ellos una
concepción descentralizada sobre la administración publica de los servicios
sociales. Estos modelos, se vieron reflejados en los principios de la ley.
De la concepción bismarckiana se adoptaron los siguientes principios:
La integralidad
La universalidad
La obligatoriedad
La solidaridad y equidad
La unidad
De la concepción neoliberal se adoptaron los siguientes principios:
La libre elección
La eficiencia
La calidad
De la reforma centralista se adoptaron los siguientes principios:
La descentralización
La subsidiariedad, la complementariedad y la concurrencia
La autonomía de las instituciones
La participación comunitaria
A continuación se explicaran cada uno de estos principios.
La integralidad
Consiste en ampliar la cobertura del sistema a todas las contingencias que
afectan la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida
de toda la población. Para tal efecto cada quien contribuirá según su capacidad
y recibirá lo necesario para mantener sus contingencias amparadas.
En la ley 100 la integralidad está garantizada por el plan obligatorio de salud
(POS) debido a su cobertura familiar; por la eliminación de las preexistencias y
las exclusiones del régimen privado; por el reaseguramiento de enfermedades
de alto costo y la atención oportuna de urgencias. Además de la organización
de los servicios de salud publica o atención básica a cargo del ministerio y de
las direcciones seccionales y locales y el manejo del fondo de prevención y
promoción.
La universalidad
Es la garantía de la protección para todas las personas, sin ninguna
discriminación, en todas las etapas de la vida. La cobertura universal, según la
ley, se irá logrando progresivamente por medio de la afiliación de los habitantes
a los regimenes contributivo y subsidiado.
En Colombia la universalidad es un mandato legal, y las garantías están dadas
por la obligatoriedad de la afiliación a toda la población (artículos 153, 160, 156
y 157), la cobertura familiar obligatoria (artículos 162 y 163).
La obligatoriedad
La seguridad social es un servicio público obligatorio, cuya dirección,
coordinación y control está a cargo del estado. El mismo puede y debe ser
prestado por entidades públicas o instituciones privadas, en las condiciones
establecidas en los reglamentos y normas que dicten el congreso y el gobierno.
Los pagos obligatorios en la seguridad social se asimilan a las rentas
parafiscales y no a las primas o precios de los seguros privados. La ley 100
determinó la obligatoriedad en la afiliación a todos los ciudadanos, dado que el
régimen anterior solo lo hacía para los asalariados, además de extender la
obligatoriedad en la cobertura familiar.
La solidaridad y la equidad
Es la práctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones los
sectores económicos, las regiones y las comunidades bajo el principio del más
fuerte hacia el más débil. El principio quedó consagrado como uno de los
pilares de la seguridad social, lo cual implica, de una parte, la obligación de la
sociedad entera de brindar protección a las personas que por diversas causas
estén imposibilitadas para procurarse su propio sustento mínimo vital y el de su
familia; y de otra parte, el deber de los sectores con mayores recursos para
contribuir a financiar la seguridad social de las personas desposeídas de
bienes de fortuna y de los desvalidos o incapacitados.
La unidad
Es la articulación de políticas, instituciones, regimenes, procedimientos y
prestaciones para alcanzar los fines de la seguridad social. De esta forma se
garantiza uniformidad de criterios en materia de políticas de salud, tanto para el
sector público como el privado.
La libre elección
El sistema general de seguridad social en salud permitirá la participación de las
diferentes entidades que ofrezcan la administración y la prestación de los
servicios de salud, bajo las regulaciones y la vigilancia del estado y asegurará a
los usuarios la libre escogencia entre las diferentes entidades promotoras de
salud y las instituciones prestadoras de salud.
La libre elección es el principio más importante para el pensamiento neoliberal.
Para asegurar su existencia fue necesario suprimir la adscripción obligatoria de
los beneficiarios a una cierta entidad de seguridad o previsión social o a una
entidad prestadora de servicios y, de otra parte, dictar las normas que propicien
la competencia sin restricción entre los distintos oferentes de los servicios.
La eficiencia
Consiste en la mejor utilización social y económica de los recursos
administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que
da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y
suficiente.
El principio de la eficiencia es el mas temido por los bismarckianos, los
profesionales y los sindicatos del sector salud, pues para ellos significa trabajar
más y ganar menos; por eficiencia habría que entender la extracción del
máximo provecho a los insumos disponibles, o bien la minimización de los
insumos necesarios para la consecución de un resultado en la prestación de un
servicio. El ahorro de insumos, de tiempos, de movimientos, la productividad
de los recursos, la optimización de resultados, son sinónimos de eficiencia.
La calidad
Consiste en el establecimiento de mecanismos de control a los servicios para
garantizar a los usuarios calidad en la atención oportuna, personalizada,
humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en
procedimientos y práctica profesional. Plantea que la competencia es la base
para incrementar los niveles de calidad y vencer el carácter de monopolio de
las entidades públicas.
La calidad formal o subjetiva se da en el proceso de atención al cliente e
involucra la oportunidad en la atención, la eliminación en los tiempos de
espera, además de ofrecer comodidades en las condiciones de logistica y de
hotelería en la atención.
La calidad efectiva u objetiva depende de la cobertura integral de los riesgos, la
eficacia resolutiva de los diagnósticos y el impacto de los tratamientos sobre la
enfermedad.
La descentralización
Se entiende por descentralización la transferencia del poder del nivel central
del gobierno a la periferia o a los niveles más bajos de la organización; la
descentralización municipal significa el traslado a los municipios del poder de
planificar, asignar y contratar factores humanos, materiales, tecnológicos y
financieros, implica igualmente autonomía para identificar prioridades, señalar
metas y seleccionar los medios más adecuados para conseguir esas metas.
Con la puesta en practica del principio de descentralización política, financiera
y administrativa de la salud se pretende específicamente involucrar a las
autoridades territoriales, alcaldes y gobernadores, en las responsabilidades
frente a la salud generando sistemas locales de salud
que actúen
positivamente sobre la calidad y eficiencia de los servicios y articulen las
acciones necesarias para producir municipios saludables.
La subsidiariedad, la complementariedad y la concurrencia
El principio de subsidiariedad consagra que cuando por razones de orden
técnico o financiero y causas justificadas, los municipios no puedan ejercer las
competencias o prestar los servicios establecidos en la ley, los departamentos
deberán contribuir satisfactoriamente la administración de los mismos.
De acuerdo con el principio de complementariedad, las instituciones
prestadoras de servicios públicos pertenecientes a los municipios u otros entes
territoriales pueden prestar servicios correspondientes a niveles superiores,
siempre y cuando su capacidad científica, tecnológica, financiera y
administrativa se lo permita, previa autorización del ministerio de salud o quien
ésta delegue.
Según el principio de concurrencia, las entidades territoriales o sus entidades
descentralizadas para el ejercicio de sus competencias en seguridad social,
podrán realizarlas en unión o relación con otras autoridades o con el sector
privado.
Autonomía de las instituciones
Las unidades oferentes de servicios tienen autonomía administrativa para la
contratación de funcionarios, compra de suministros, asignación de
presupuestos y planificación de actividades; elimina la dependencia
administrativa de las unidades locales con respecto a las regionales, aunque
conservando una articulación técnica y el sistema de referencia y
contrarreferencia.
A las IPS y a las EPS se les ha pretendido dar un trato empresarial, bajo el
supuesto de que solo se pueden manejar gerencialmente aquellas unidades de
servicios con mando centralizado y autónomo en la toma de decisiones,
responsable de lograr los objetivos y administrar los recursos.
La participación comunitaria
Este propósito busca garantizar la participación social, lo cual permite la
intervención de la comunidad, en cuanto es beneficiaria del sistema de
seguridad social, en la organización, control, gestión y fiscalización de las
instituciones y del sistema en conjunto.
La ley incorpora los principios de democracia participativa y potencia la
participación de los usuarios desde el mercado, subsidiando la demanda de
quienes no tienen capacidad de pago con el reconocimiento de los COPACO
en el sistema de seguridad social, la creación de las veedurías ciudadanas, la
creación de las asociaciones o alianzas de usuarios, la constitución y
promoción de empresas solidarias de salud como EPS de tipo asociativo y la
promoción y participación comunitaria en todas las instancias de las entidades
rectoras, promotoras y prestadoras.
CONFORMACION Y ESTRUCTURA DEL SGSSSI
Organización institucional: En desarrollo del articulo 48 de la Constitución
Política, la Ley 100 de 1993, organizo el sistema de seguridad social integral,
en un conjunto armónico, de entidades publicas y privadas, normas y
procedimientos, cuya dirección, coordinación y control esta a cargo del estado.
El SGSSI esta conformado por :
El sistema general de pensiones.
El sistema de seguridad social en salud.
El sistema general de riesgos profesionales.
Bajo el mismo concepto del SGSSI, El sistema general de seguridad social en
salud es una red de entidades, normas y procedimientos, destinados a
garantizar a toda la población el servicio publico de salud.
La prestación de los servicios de salud, como un servicio publico esencial a
cargo del estado, gratuito y obligatorio en los servicios básicos, para todos los
habitantes del territorio nacional, administrado en asocio con entidades
territoriales, sus entes descentralizados y las personas privadas autorizadas
para tal efecto.
Continuando con el análisis estructural del SGSSS, este se sostiene sobre
cuatro pilares:
Organismos de dirección, vigilancia y control.
Organismos de administración.
Organismos de prestación de los servicios.
Organismos de financiamiento y aseguramiento.
En el primer eslabón contamos con entidades de gran importancia que incluyen
el mismo Estado, el ministerio de protección social (antes Min-salud) y el
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud-CNSSS- que la cabeza de los
organismos dirección del sistema de salud, sus decisiones son obligatorias,
sujetas a revisiones periódicas por el mismo concejo; entre sus funciones se
destacan: definición del POS, el monto de la cotización del sistema, definir el
valor de la UPC, definir el régimen de copagos, definir el pago de
incapacidades por parte de la EPS.
Dentro de este grupo se cuenta también con la Superintendencia nacional de
salud que es la autoridad técnica de inspección, vigilancia y control en temas
relacionados con la contratación, manejo y disposición de recursos fiscales
destinados a la prestación de servicios de salud, así como el cumplimiento de
las disposiciones legales y reglamentos.
Las direcciones seccionales de salud encaminan su ejerció de vigilancia a la
prestación de los servicios de salud en sus respectivas jurisdicciones.
En el segundo pilar encontramos los organismos de administración; se deben
mencionar, las Entidades Promotoras de Salud EPS; las funciones básicas de
estas serán organizar y garantizar, directa o indirectamente la prestación del
POS, afiliación, registro, carnetización de los afiliados, del recaudo de sus
cotizaciones. En este mismo grupo se encuentran las Administradoras del
Régimen Subsidiado -ARS- que cumplen una función equiparable a las EPS.
En el tercer componente encontramos la prestación de los servicios que esta a
cargo de las Instituciones prestadoras de salud-IPS- que son entidades
oficiales, privadas, comunitarias o solidarias organizadas para la prestación de
los servicios de salud; las IPS deben prestar a los afiliados y beneficiarios,
dentro de los parámetros legales y contractuales, los servicios de salud en su
nivel de atención correspondiente.
A cargo de las IPS se encuentran la oferta de los servicios de de salud como ya
se menciono, los planes obligatorios de salud y los complementarios.
Organismos de financiamiento y aseguramiento.
La apropiación de los recursos necesarios para atender el costo de las
prestaciones de la seguridad social, demanda la contribución al sistema de sus
beneficiarios y del estado.
La financiación del sistema esta a cargo de empleadores y trabajadores, en los
seguros de riesgos por enfermedad general y maternidad e IVM, y solo a cargo
del empleador, las cotizaciones del seguro de accidentes de trabajo, y
enfermedades profesionales. El Estado, por su parte, asume todo el monto de
la deuda pensional del sector publico mas la deuda pensional del ISS.
Los regimenes financieros y/o afiliación al sistema son un conjunto de normas
que rigen la vinculación de los individuos y de su núcleo familiar al SGSSS
según su capacidad de pago; estos son:
Régimen contributivo:
Es un conjunto de normas que rigen la afiliación, de los individuos y sus
familias. Se hace a partir de el pago de una cotización individual y familiar, o de
un aporte económico, previo, financiado por el afiliado o en concurrencia con
este y su empleador.
En este tipo afiliación se incluye: las personas vinculadas laboralmente a través
de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados, jubilados y los
trabajadores independientes, con capacidad de pago -12% de su salario-que
devenguen mas de dos salarios mínimos. Los afiliados pueden entrar en dos
categorías: los afiliados cotizantes y los afiliados beneficiarios.
Cabe mencionar que la afiliación es de carácter obligatorio y el gobierno se
servirá de varias estrategias que garanticen la afiliación universal.
Los beneficios que ofrece el Sistema de Seguridad Social en Salud por el
régimen contributivo son:
Los afiliados al régimen contributivo tienen derecho a recibir un plan mínimo de
beneficios denominado Plan Obligatorio de Salud-POS- descrito como el
conjunto de servicios de atención en salud y reconocimientos económicos al
que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al régimen contributivo
y el mismo conjunto de servicios al que está obligada a garantizar a sus
afiliados toda Entidad Promotora de Salud autorizada para operar en el
Sistema.
Régimen subsidiado:
Comprende el conjunto de normas que rigen la afiliación o vinculación de los
individuos y de su núcleo familiar al SGSSS, cuando tal vinculación se hace a
través del pago total o parcial, de una unidad de pago por capitación
subsidiada, con recursos fiscales o de solidaridad. Sus beneficiarios son las
personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización;
tienen derecho al subsidio aquellos habitantes no asalariados que no puedan
pagar al menos el 12% sobre los salarios mínimos, bien sea solos o en
conjunto con otros miembros de la familia.
El Régimen Subsidiado es uno de los componentes más novedosos del nuevo
SGSSS. Este régimen, como lo indica su nombre, permite subsidiar el
aseguramiento de los individuos más pobres y vulnerables de la población.
Para identificar a éstas personas, las administraciones territoriales utilizan el
Sistema de Selección de Beneficiarios (SISBEN). Esta herramienta es un
sistema de información que permite focalizar, es decir, destinar con criterios
objetivos, los recursos de los programas sociales para alivio de la pobreza,
incluidos los de salud, educación y vivienda.
Las personas incluidas en este régimen acceden al Plan Obligatorio de Salud
Subsidiado-POS-S-que comprende los servicios, procedimientos y suministros
que el SGSSS garantiza a las personas aseguradas con el propósito de
mantener y recuperar la salud; lo anterior incluye: atención básica de primer
nivel, acciones de prevención de la enfermedad y protección especifica,
acciones de recuperación de la salud, trasporte de pacientes, medicamentos y
ayudas diagnosticas.
Regimenes especiales:
A este grupo acceden parte algunos grupos o asociaciones , tales el caso del
magisterio, el parlamento y los petroleros; las personas afiliadas por estos
regimenes acceden a los que se han conocido como los POS ampliados.
FOSYGA:
“Es una cuenta adscrita al ministerio de protección socia, que e manejara por
encargo fiduciario, sin personería jurídica, ni planta de personal propia”.
Tiene por objeto garantizar que la solidaridad del sistema funcione y llegue a
todos los niveles de la población.
El fondo esta conformado por las siguientes subcuentas independientes:
De compensación interna del régimen contributivo.
De solidaridad del régimen de subsidiados en salud.
De promoción de la salud.
Del seguro de riesgos profesionales.
BIBLIOGRAFIA
El futuro de la salud en Colombia 5 años de puesta en marcha de la ley 100
JARAMILLO IVAN. Cuarta edición.
El sistema de salud en la republica federal de Alemania, Mimeógrafo.
POCHANKE ANGELICA. BOGOTÁ 1997.
Las bases de la seguridad social. Beveridge William. Biblioteca de la salud,
Instituto Nacional de la Salud Pública. México 1987.
Informe estadístico del ISS. Bogota 1991.