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Medical Benefits
At a Glance
You may not have all these benefits. Your benefits are determined by your collective bargaining agreement and your enrollment
choices. If you have questions about your coverage or your specific benefits, contact your health fund at (855) 405-FUND.
Gold Plus
Blue Cross Blue Shield
WHAT'S COVERED (effective 1/1/2017)
WHAT YOU PAY—Network
WHAT YOU PAY—Non-network
$0 copay
Not covered
$20
50%
Doctor on Demand (telemedicine)
$15
Not covered
Specialist (all care received during visit)
$40
50%
Mental Health/Substance Abuse
$20
50%
Chiropractic Services (12 visits per year)
$20
Not covered
Diabetes Education
$0
Not covered
Urgent Care Center
$40
50%
ER for Emergency
$150
$150
ER for Routine Care
50%
Not covered
Ground Ambulance (2 trips per year)
$150
$150
Inpatient Hospitalization
$250 per day ($750 max per admission)
50%
Skilled Nursing Facility (30 days per year)
$250 per day ($750 max per admission;
less any copay if immediately transferred)
50%
Office Visits
Preventive Care
Primary Care Provider
(includes all care received during visit)
Emergency, Urgent Care, and Inpatient Services
Outpatient Services
Outpatient Surgery
Physical and Occupational Therapy
60 visits per year, combined
Speech Therapy
30 visits per year
Infusion Medication and
Chemotherapy
$150 ambulatory surgical center
$250 hospital
$20 office or non-hospital facility
$40 hospital outpatient
$20 office or non-hospital facility
$40 hospital outpatient
$0 home
50%
$20 office or infusion center
20% hospital outpatient (max of $200 per visit)
Kidney Dialysis
Radiation Therapy
$0 home or dialysis center
20% hospital outpatient (max of $200 per visit)
20%
More benefits on back
Medical
Gold Plus
(continued)
WHAT'S COVERED
WHAT YOU PAY—Network
WHAT YOU PAY—Non-network
Lab and Imaging Services
Laboratory Services and Radiology
$20 office or non-hospital lab
No extra copays when part of an office visit
$80 hospital outpatient
Diagnostic Imaging (CT, MRI, PET)
50%
$150 office or non-hospital facility
$250 hospital outpatient
Other Care and Expenses
Home Health Care Visit (30 visits per year)
$10
50%
Hospice Care
$0
50%
$0
Not covered
25%
Not covered
Podiatric Orthotics
$500 max every 24 months
Durable Medical Equipment
Prescription Drug True Choice network excludes CVS and certain other chains and independents (non-preferred brand name drugs are not covered)
Generic
Preferred Brand Name Drugs
On the formulary
Specialty or Biosimilar Drugs
$10 copay per prescription
$30 copay per prescription
Not covered
25% coinsurance
($50 max per prescription)
Other
Medical Deductible
$0
Network Out-of-Pocket Spending Limit
Once your cost sharing for network covered expenses reaches these limits, the Plan pays
100% for most of your covered network expenses for the rest of the year (see your SPD for
expenses that don’t count).
Medical
$5,000 individual;
$10,000 family
Pharmacy
$1,600 individual;
$3,200 family
(855) 405-FUND
www.uhh.org
This document is an easy-to-read summary and does not include all benefits. If you want more details about your benefits or want to find out which treatments/services
require prior authorization, please refer to your Summary Plan Description (SPD) or call UNITE HERE HEALTH.
Beneficios Médicos
A simple vista
Puede que usted no tenga todos estos beneficios. Sus beneficios son determinados por su acuerdo de negociación colectivo y sus elecciones de
inscripción. Si tiene preguntas acerca de su cobertura o sus beneficios específicos, contacte a su fondo de salud al (855) 405-FUND.
Gold Plus
Blue Cross Blue Shield
QUÉ TIENE COBERTURA (efectivo 1/1/2017)
LO QUE USTED PAGA—Dentro de la Red
LO QUE USTED PAGA—Fuera de la Red
$0 copago
No tiene cobertura
$20
50%
Doctor on Demand (telemedicina)
$15
No tiene cobertura
Especialista (todos los cuidados recibidos durante la visita)
$40
50%
Salud Mental/Abuso de Sustancias
$20
50%
Servicios Quiroprácticos (12 visitas al año)
$20
No tiene cobertura
Educación Sobre la Diabetes
$0
No tiene cobertura
Visitas a la Clínica
Cuidado Preventivo
Médico de Atención Primaria
(incluye todos los cuidados recibidos durante la visita)
Emergencias, Centro de Urgencias y Servicios de Hospitalización
Centro de Urgencias
$40
50%
Sala de Emergencias (ER) para Emergencias
$150
$150
Sala de Emergencias (ER) para
Atención Rutinaria
50%
No tiene cobertura
Ambulancia Terrestre (2 viajes al año)
$150
$150
Hospitalización del Paciente
$250 al día ($750 máximo por admisión)
50%
Instalaciones de Enfermería
Especializada (30 días al año)
$250 al día ($750 máx por admisión; menos
cualquier copago si es transferido inmediatamente)
50%
Servicios Ambulatorios
Cirugía Ambulatoria
Terapia Física y Ocupacional
60 visitas al año, combinadas
Terapia del Habla
30 visitas al año
$150 centro quirúrgico ambulatorio
$250 hospital
$20 en clínica o Instalaciones no hospitalarias
$40 paciente ambulatorio de hospital
$20 en clínica o Instalaciones no hospitalarias
$40 paciente ambulatorio de hospital
$0 en el hogar
Medicamento por Infusión y
Quimioterapia
50%
$20 en clínica o centro de infusión
20% paciente ambulatorio de hospital
(máximo de $200 por visita)
$0 en el hogar o centro de diálisis
Diálisis del Riñón
20% paciente ambulatorio de hospital
(máximo de $200 por visita)
Radioterapia
20%
Más beneficios en el reverso
Médico
Gold Plus
(continuación)
QUÉ TIENE COBERTURA
LO QUE USTED PAGA—Dentro de la Red
LO QUE USTED PAGA—Fuera de la Red
Servicios de Laboratorio e Imágenes
$20 en clínica o laboratorio
que no sea en el hospital
Servicios de Laboratorio y Radiología
No hay copagos adicionales cuando son parte de
una visita a la clínica
Diagnóstico por Imágenes
(CT, MRI, PET)
$80 paciente ambulatorio de hospital
50%
$150 en clínica o
instalaciones no hospitalarias
$250 paciente ambulatorio de hospital
Otro Tipo de Atención y Gastos
Visita al Hogar para Cuidado de la
Salud (30 visitas al año)
$10
50%
Cuidados Paliativos (Hospicio)
$0
50%
$0
No tiene cobertura
25%
No tiene cobertura
Ortopedia de Podiatría
$500 máximo cada 24 meses
Equipo Médico de uso a Largo Plazo
Medicamentos con Receta La red True Choice excluye a CVS y algunas otras cadenas y farmacias independientes
(los medicamentos de marca no preferidos no tienen cobertura)
Genéricos
Medicamentos de Marca Preferidos
En el formulario
Medicamentos Especializados y
Biosimilares
$10 copago por prescripción
$30 copago por prescripción
No tiene cobertura
25% coseguro
($50 máximo por prescripción )
Otros
Deducible Médico
$0
Límite de Gastos del Bolsillo Dentro de la Red
Una vez el costo compartido de gastos con cobertura llega a estos límites, el plan paga el
100% de la mayoría de sus gastos con cobertura dentro de la red durante el resto del año
(consulte su SPD para gastos que no cuentan).
Médico
$5,000 individual;
$10,000 familia
Farmacia
$1,600 individual;
$3,200 familia
(855) 405-FUND
www.uhh.org
Este documento es un resumen fácil de leer y no incluye todos los beneficios. Si desea más detalles acerca de sus beneficios o si desea averiguar qué tratamientos/servicios
requieren autorización previa, por favor consulte su Descripción Resumida del Plan (SPD) o llame a UNITE HERE HEALTH.