Sinusitis invasora por Aspergillus en pacientes

1409-0090198/12-D3I128-131
Acta Pecliátrica Costarricense
Copyright© 1998, Asociación Costarricense de Pediatría
Artículo original
Sinusitis Invasora por Aspergillus en
Pacientes Inmunocomprometidos
Carla M. Odio Pérez (*), Marta Navarrete Duran (**), Juan M. Carrillo Henchoz (**)
* HospITal Nacional de Niños Dr. Sáenz Herrera Centro de
Ciencias de la Salud Servicio de Infectologia.
·Cátedra de
Pediatría, Escuela de Medicina, Universidad Autónoma de Centro
Améríca
.. Hematología, Cátedra de Pediatría, Escuela de
Medicina, Universidad de Costa Rica.
Acta Pediátrica Costarricense 1998; 12: 128-131.
Objetivo: Revisar y caracterizar los pacientes
manejados en el Hospital Nacional de Niños, con el
diagnóstico de egreso o de defunción de
aspergilosis invasora de senos paranasales y
órbita.
Materiales y métodos: Revisión retrospectiva de
todos los casos con los diagnósticos arriba citados
y su comparación con lo reportado en la literatura
Resultados: Hubo un total de 11 pacientes en un
período de 15 afios. Todos correspondieron a
pacientes inmunocomprometidos, con neutropenia
profunda de dos semanas o más de duración. Siete
de los pacientes tuvieron compromiso de senos
paranasales únicamente, tres de senos y órbita y
uno de senos, órbita y lóbulo frontal. La mortalidad
fue de 36(4111)%. Los factores de mal pronóstico
fueron
neutropenia profunda persistente,
compromiso pulmonar y sangrado pulmonar. Los
pacientes en su mayoría, fueron tratados con
anfotericina 8 e itraconazole por 15 días, seguido
por itraconazole por 5-9 meses.
Conclusiones: La aspergilosis invasora de senos
paranasales y órbita, es una enfermedad exclusiva
de los pacientes inmunocomprometidos que
experimentan períodos prolongados de neutropenia
profunda.
Esta entidad se asocia en un alto
porcentage a compromiso pulmonar y en menor
grado a invasión cerebral. Esta última es por
El manejo antifúngico
invasión vecindaria.
recomendado, es una combinación sinergista de
anfotericina 8 e itraconazole por un promedio de
dos a cuatro semanas, seguido de itraconazole por
6 a 11 meses más. La invasión pulmonar y la
cerebral, junto con la formación de aspergiloma y
con la neutropenia profunda persistente,
son
factores de mal pronóstico que se asocian a una
mortalidad del 36%.
Palabras clave: Aspergilosis, senos paranasales,
inmunocomprometidos, anfotericina , itraconazole.
B Aspergiflus, un hongo de la clase
Ascomycetes, es un organismo ubícuoto que
frecuentemente se encuentra en la tierra, comida
putrefacta, frutas, granos y plantas'. Los aspergilli son
y
aves,
patogénicos
para
varios
animales
particularmente las palomas y los pericos 1 • De las
numerosas especies de Aspergillus, el A fumigafus y el
A flavus, son patogénicos para el hombre y ambos se
comportan como organismos tanto saprofíticos como,
parasfticos 2-8. La forma más común de aspergillosis
invasora en el paciente inmunocompetente, es la
otomicosis, que generalmente compromete el canal
auditivo 9. En los pacientes inmunocomprometidos,
principalmente los adultos, se han reportado casos de
formación de masas de aspergilli en los bronquios,
huesos, meninges, nariz, senos paranasales y órbita
10-11,
En 1981 Zaskino hizo la primera descripción de
sinusitis por Aspergiflus en adultos 12.
Durante los
últimos 23 años, la mayor parte de los reportes de
sinusitis fúngica invasora en pacientes pediátricos, han
correspondido a pacientes inmunocomprometidos,
principalmente los leucémicos 13 En este reporte se
describen los casos de sinusitis y celulitis orbitaria por
Aspergil/us, tratados en el Hospital Nacional de Niños,
San José, Costa Rica, durante los últimos 15 años.
MATERIALES Y METOOOS
En forma retrospectiva se revisaron todos los
expedientes de pacientes con diagnóstico de egreso o
de defunción de Aspergillosis orbitaria y/o de senos
paranasales, manejados en el Hospital Nacional de
Niños, desde Agosto de 1983, hasta Octubre de 1998,
Se anotaron:,
la enfermedad de fondo, los datos
demográficos de los pacientes, signos y sfntomas,
estudios diagnósticos tanto microbiológicos como de
gabinete, manejo antibimicrobiano y quirúrgico,
complicaciones y respuesta.
Definiciones:
Sinusitis por Aspergillus: Evidencia clínica y radiológica
(opacificación de uno o más senos paranasales, con o
sin masa ocupante, en estudios roentgenográficos y de
tomograffa axial computarizada)
de sinusitis.
Aislamiento de Aspergillus del material de biopsia de
SINUSITIS POR ASPERGILLUS
uno o más senos paranasales y visualización del hongo
en la histología de la muestra.
El diagnóstico de aspergillosis se documentó
en todos los pacientes por medio del aislamiento y
visualización del hongo en el material de biopsia del
(os) seno (s) comprometido (s). En los 7 pacientes con
compromiso pulmonar el hongo también se aisló del
material obtenido durante la broncoscopía con cepillado
'y lavado broncoalveolar.
Además,
se aisló del
material obtenido durante el drenaje del absceso
cerebral frontal. La especie del Aspergillus correspondió
a fumigatus en 9 pacientes: senos paranasales más
pulmon,8; senos paranasales más cerebro, 1; y f1avus
en 2: senos paranasales, ambos pacientes.
Aspergillosis orbitaria: Evidencia clínica de celulitis pre
o postseptal
con documentación radiológica
(tomografía axial computarizada con opacificación de
las estructuras periorbitarias, pre o post septalmente,
con o sin formación de masa),
acompañada del
aislamiento del hongo y visualización del mismo en el
material obtenido de esas áreas.
RESULTADOS
Tabla 1: Signos y síntomas de 11 pacientes con aspergilosis
de senos paranasales
Hubo un total de 11 pacientes en un período
de 15 años. Todos fueron diagnosticados y manejados
en Hematología del Hospital Nacional de Niños. Seis de
Jos pacientes eran del género masculino y
la edad
promedio ± 1 OS fue de 6.2 ± 4.3 años, con un rango de
4 a 12. La patología de fondo fue anemia aplástica (AA)
de pronóstico desfavorable en 5 pacientes,
leucemia
Iinfocítica aguda L2 (LLA-L2) de riesgo desfavorable en
tres, leucemia Iinfocítica aguda L1 (LLA-L1) de riesgo
favorable en dos y leucemia promielocítica aguda
(LPA) en 1. De los pacientes con LLA, dos se
encontraban en M-3 por recaida hematológica, dos
estaban en remisión (M-1); el quinto paciente estaba
en inducción de la remisi6n y falleció antes de hacérsele
control de médula ósea. El paciente con LPA tenía
actividad leucémica en el momento de su aspergillosis.
En el momento del diagnóstico de aspergillosis, todos
los pacientes se encontraban profundamente « de 500
La duración
neutr6filos absolutos) neutropénicos.
promdio ± lOS (rango) de la neutropenia en el
momento de diagnóstico era de 35.4 ±43.2 (14-105)
días.
Los senos paranasales más frecuentemente
comprometidos fueron: etmoidal y maxilar, en 5
pacientes;
etmoidal y maxilar con compromiso
y
orbitario, en 4; etmoidal, maxilar, esfenoidal,
frontal, en 1; Y etmoidal, esfenoidal y maxilar, en 1.
El diagnóstico se corrobor6 con radiografía de senos
paranasales que mostró en todos los casos
opacificación y aumento del grosor del epitelio. otros
hallazgos como niveles hidroaéreos se observaron en 5
de los pacientes.
La tomografla axial computarizada
(TAC) mostró opacificaci6n de los senos paranasales
en todos los paciente; en 5 de ellos se evidenció
una masa ocupante que invadía ros senos adyacentes y
que se acompañó de destrucción del tabique nasal.
Signo o síntoma
n (%)
Fiebre
11 (1 00)
Lagrimeo
11 (100)
Obstrucción nasal
11 (1 00)
'Aumento de volumen
11 (1 00)
Necrosis'
10 (91 )
Cefalea Ipsilateral
10 (91 )
Rinorrea
9 (82)
• en toda el área correspondiente a los senos implicados.
Cinco
pacientes
fueron
tratados
con
tres con anfotericina B más 5anfotericina B,
fluocitosina. y los otros tres con anfotericina B más
itraconazole. La dosis acumulativa promedio ± 1DS
(rango) de anfotericina B fue de 15.8 ± 6.2 (13-21)mg.
El itraconazole se administró a 5 mglkg de peso por día
por Un promedio ± lOS de 5.4 ± 4.3 meses. Cuatro de
los pacientes fueron sometidos a resecci6n quirúrgica
del aspergiloma de: seno paranasal más cerebro, 1;
seno paranasal más órbita, 2;
y seno paranasal
solamente 1.
Todos ellos recibieron tratamiento
antifúngico.
La mortalidad fue del 36(4/11 )%. El primer
deceso correspondió a un paciente de 3 años de edad,
con AA que desarrolló un aspergiloma de seno
etmoidal, maxilar y orbitario, y bronconeumonía por A.
fumigatus. Se le inició anfotericina B y fue sometido a
resección quirúrgica amplia. Murió 19 días después por
hemorragia pulmonar masiva. Los tejidos de autopsia
mostraron consolidación y necrosis hemorrágica
pulmonar difusa con la presencia de
abundantes
estructuras compatibles con A fumigatus; los cultivos
El segundo
fueron positivos por el mismo hongo.
paciente tenía 6 años de edad, y era portador de AA.
Desarrolló aspergilosis de senos etmoidal y maxilar y de
órbita,
con
formación
de
aspergiloma
y
bronconeumonía;
ambos por A fumigatus.
Fue
sometido a cirugía extensa para resección del
aspergiloma y murió 12 días después, en su décimo
cuarto día de anfotericina B e itraconazole, por fallo
respiratorio y shock refractario. No se realizó autopsia.
La tercera paciente tenía 12 años de edad y era
portadora de LLA-L2 activa, de pronóstico desfavorable.
Desarrolló aspergilosis por' A fumigatus de senos
Los signos y síntomas más relevantes se
muestran en la tabla N°1. otros signos y síntomas
epistaxis, en 7;
y
fueron dolor orbitario, en 8;
proptosis; y visión borrosa en 6; y 6 , respectivamente.
Siete de los pacientes presentaron compromiso
pulmonar documentado por radiograña de torax, que
mostró infiltrado nodular difuso en 4, y nodular e
Uno de estos pacientes
intersticial
difuso en 3.
desarrolló un absceso frontal, documentado por TAC
con medio de contraste.
129
SINUSITIS POR ASPERGILLUS
etmoidal y maxilar, y de órbita (con formación de
aspergiloma); y bronconeumonía. Recibió anfotericina
B por 21 días e itraconazole por 39 días y falleció a
causa de shock séptico por KJebsiella pneumoniae que
fue aislada de los cultivos postmorten. La autopsia
mostró necrosis hemorrágica pulmonar con abundante
infiltrado de estructuras compatibles con Aspergi//us sp,
que fue identificado posteriormente como A fumigatus.
El área correspondiente a senos etmoidal, maxilar y
esfenoidal,
y a órbita,
estaba ocupada por un
aspergiloma extenso. El cuarto paciente tenía 7 años
de edad, era portador de LLA-L2 activa, de riesgo
desfavorable. Desarrolló aspergiloma que comprometió
senos etmoidal y maxilar, con invasión del paladar duro
y blando y bronconeumonía. Recibió anfotericina B y 5fluocitosina por 19 días y falleció
por hemorragia
pulmonar. La autopsia mostró necrosis hemorrágica
difusa y formación de aspergilomas en lóbulos superior
y medio derechos lo mismo que en el área
correspondiente a los senos etmoidal y maxilar. Se aisló
A fumigatus de los cultivos obtenidos en vida del
paciente, y de los tejidos postmorten.
simple de senos paranasales como único criterio
diagnóstico de gabinete es insuficiente. Se ha descrito
que el 44% de los pacientes leucémicos presentan
anormalidades en las radiografías simples de senos
paranasales en el momento del diagnóstico de su
leucemia, y que fa verdadera incidencia de sinusitis es
desconocida
2G-22.
El patrón radiológico de los
pacientes con compromiso pulmonar fue el de infiltrado
nodular bilateral, lo que concuerda con lo reportado en
la literatura 23-24.
Se ha descrito que las hyphae
inhaladas por pacientes durante períodos prolongados
de neutropenia, crecen en el tracto respiratorio inferior,
invadiendo el parénquima pulmonar y llegando a formar
en algunos casos masas de Asp~rgillus y tejido
necrótico denominadas aspergilomas 25. Este fue el
caso en tres de nuestros pacientes que posteriormente
fallecieron. El diagnóstico de aspergilosis pulmonar se
debe documentar por medio de la biopsia de pulmon, o
por el aislamiento de Aspergillus en las muestras de
fluido pulmonar obtenidas por broncoscopía y cepillado
más lavado broncoalveolares 24,26-27. Este último método
fue el que utilizamos para la documentación de los 7
pacientes nuestros, que presentaron bronconeumonía
agregada. La complicación más temida de la
aspergilosis pulmonar aguda, se presenta cuando el
hongo erosiona un vaso sanguíneo pulmonar mayor y
ocasiona hemorragia pulmonar masiva 28-29. Tres de
nuestros pacientes fallecieron
debido a esta
complicacion. El curso de la aspergilosis pulmonar es
progresivo y usualmente fatal, a pesar de terapia
antifúngica a.wesiva, a no ser, que se resuelva la'
neutropenia 1 .28. Todos los pacientes que fallecieron en
esta casuística, presentaron aspergilosis pulmonar y
persistieron profundamente neutroénicos, a pesar del
uso (en dos pacientes con AA y en uno con LLA) de
factor estimulante de colonias de granulocitos y
macrófagos (MG-CSF).
DISCUSION
La aspergilosis generalmente es adquirida por
una de las dos rutas principales a saber:, por inhalación
a través del tracto respiratorio, o por inoculación directa
de heridas. Aunque existen más de 200 especies de
Aspergillus, el A fumigatus es el que predomina en los
casos de aspergilosis y en un número menor el A
14
f1avus . Nuestros pacientes todos presentaron como
foco inicial los senos paranasales,
con posterior
diseminación por contigüidad a pulmón 7 y a cerebro en
uno. Las complicaciones descritas en la mayoría de los
casos se dan por invasión de las hyphae de AspergiJlus
a las órbitas o al cerebro 15-17. Está descrito además,
que la infección invasora
se caracteriza por
angioinvasión del hongo, lo que ocasiona fenómenos
trombóticos y necrosis hemorrágica de los tejidos
involucrados 18-19 Todas las muestras de biopsia de
nuestros pacientes mostraron invasión de los vasos
sanguíneos por hyphae de Aspergillus.
La aspergilosis cerebral puede ocurrir como
consecuencia de una diseminación sanguínea, o por
extensión directa a partir de senos infectados. En este
último caso, se denomina aspergilosis rinocerebral y el
pronóstico es reservado a pesar del uso de anfotericina
B 13,29-30. Uno de nuestros decesos presentó esta
entidad. Un 36 (4/11) % de nuestros pacientes no se
recuperó y falleció a causa de la aspergilosis invasora, a
pesar de manejo antifúngico combinado en tres de los
casos. Los pacientes que sobrevivieron y se curaron de
su aspergilosis, tuvieron en común, que recibieron
terapia antifúngica combinada por tiempo prolongado, y
se recuperaron de su neutropenia profunda.
En la
mayor parte de los reportes sobre esta entidad, se
recomienda tratamiento con anfotericina B por un
mínimo de 15 a 21 días asociada o no a itraconazole, y
seguida de itraconazole por 4-10, meses 31-34.
En
nuestros pacientes la excisión quirúrgica no varió el
curso de la enfermad. Esto mismo ha sido descrito en
la literatura 15-17
El diagnóstico de infección paranasal y de órbita por
Aspergillus se sospechó por la presencia de fiebre y
neutropenia aunadas a signos y síntomas tales como
lagrimeo, obstrucción nasal, rinorrea, epistaxis,
proptosis, visión borrosa, y aumento del volumen del
área involucrada, con necrosis progresiva de la narina
que se extendió en 4 casos al ángulo interno del ojo. El
diagnóstico se corroboró en todos los casos por medio
de radiografías simples de senos paranasales y TAC de
órbita y senos paranasales. Se ha descrito que la
tomografía axial es más discriminatoria en cuanto a la
presencia de lesiones expansivas y a la de erosión de
las estructuras óseas adyacentes que fas radiografías
El diagnóstico se debe de hacer por
simples 18-17.
medio de endoscopía nasal de los senos afectados y
toma de muestra del tejido óseo y subcutáneo, tal y
como hicimos en nuestros pacientes.
La radiografía
En resumen,
la aspergilosis invasora de
senos paranasales es una entidad que se asocia a alta
130
SINUSITIS POR ASPERGILLUS
mortalidad y se presenta exclusivamente en pacientes
inmunocomprometidos que cursan con neutropenia
profunda por perrodos prolongados. Se asocia en un
alto (63 %) porcentage a invasión pulmonar y en un
porcentage menor (9%) a invasión cerebral. Los
signos y srntomas clave para sospechar esta entidad
son fiebre, obstrucción nasal, rinorrea,
coloración
negruzco-violácea de la narina y aumento del volumen
del área afectada. Para establecer el diagnóstico la
TAC de orbita y senos paranasales, junto con la
biopsia, son esenciales. El tratamiento médico con una
combinación de anfotericina B e itraconazole por 2 a 4
semanas, seguido por itraconazole por 6 a 11 meses,
es lo recomendado para erradicar satisfactoriamente el
hongo.
La invasión pulmonar y/o cerebral , la
neutropenia persistente, y la formación de aspergiloma,
son de mal pronóstico.
18.
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