Lesion medular completa y casi ahogamiento. Presentación de un

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias
Rev Cub Med Int Emerg 2004;3(4) 135-141
PRESENTACION DE CASOS
Unidad de Cuidados Intensivos
Servicio de Neurocirugía
Hospital Universitario “Gustavo Aldereguía Lima”
Cienfuegos
LESION MEDULAR COMPLETA Y CASI AHOGAMIENTO. PRESENTACION DE UN
CASO
Autores: Dr. Marcos D. Iraola Ferrer1, Dr. Osmany Morales Sabina2, Dr. Juan F. Piñeiro
Martí2, Dr. Argelio Santana Cano1
RESUMEN
Presentamos el caso de un paciente de 20 años de edad con un casi ahogamiento
acompañado y posiblemente provocado por lesión cervical con luxofractura vertebral
alta (C3-C4), con compresión medular no diagnosticada inicialmente. Se valora la
evolución del caso y las condiciones del diagnóstico y tratamiento y se hacen
reflexiones y recomendaciones sobre la importancia del manejo inicial adecuado de los
pacientes con ahogamiento por inmersión en aguas poco profundas, teniendo en
cuenta la alta probabilidad de existencia de lesión vertebral cervical y con ella lesión
neurológica a nivel medular cervical.
Palabras clave: Inmersión, Casi Ahogamiento, Luxofractura cervical, Lesión medular.
1 Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Especialista de 2do grado en Medicina
Intensiva y Emergencias. [email protected]
2 Especialista de 1er grado en Neurocirugía
3 Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos.
INTRODUCCION
En las ciudades con playas y ríos son frecuentes los accidentes en los cuales ocurre
ahogamiento o casi ahogamiento por inmersión en agua. En ocasiones, el ahogamiento
se acompaña por un traumatismo raquimedular cervical, al ocurrir inmersión brusca en
aguas poco profundas, golpeando el fondo.
La consecuencia más importante y deletérea de la inmersión sin ventilación es la
hipoxia. La duración de la hipoxia es crítica para el pronóstico de la víctima, de ahí que
se deba restablecer lo más rápidamente posible la oxigenación, la ventilación y la
perfusión.
135
Se han empleado una serie de términos para describir la inmersión. En los países de
habla inglesa suelen llamar ahogamiento seguido de muerte (“drowning”) al episodio de
inmersión con un desenlace fatal dentro de las 24 horas mientras que se emplea el
término casi ahogamiento (“near drowning”) para los episodios en los que las víctimas
sobreviven más de 24 horas. Para muchos estas definiciones son irrelevantes pues
deben transcurrir 24 horas para que se pueda discriminar entre el ahogamiento seguido
de muerte y el casi ahogamiento.1 Al ahogamiento se le pueden asociar otras lesiones
siendo el trauma vertebral una de ellas. A este se le pueden sumar lesiones
secundarias las cuales pueden prevenirse y tratar (recogida y traslado eficientes,
inmovilización, prevención de la hipoxia e hipertensión arterial, uso de
metilprednisolona, entre otros).3, 4, 6 Cuando no se logra prevenir o tratar las lesiones
secundarias oportunamente, las consecuencias suelen ser fatales. En el presente
trabajo describimos un caso de casi ahogamiento que posteriormente se le diagnosticó
una lesión medular completa.
CASO CLINICO
Paciente de 20 años de edad, masculino, que estando de vacaciones en una casa en la
playa y después de haber ingerido bebidas alcohólicas se lanzó al mar desde un muelle
en un lugar poco profundo (poco más de un metro de profundidad) apareciendo unos
segundos más tarde flotando con la cabeza sumergida. Sospechado el ahogamiento se
procede al rescate por personal entrenado (salvavidas) y se traslada por el sistema de
emergencia móvil al servicio de urgencias (SU) del hospital distante unos 15 kilómetros.
En el SU se comienzan las maniobras de soporte vital básico y avanzado (SVB y SVA)
procediéndose a la intubación endotraqueal y posterior ventilación mecánica, a su
llegada se mostraba estuporoso con periodos de excitación movilizando las cuatro
extremidades. Se traslada a la unidad de cuidados intensivos donde se continúa con la
ventilación mecánica y se hace necesaria la administración de sedantes y opiáceos
para lograr una adecuada coordinación con el ventilador. Una hora después de su
admisión, se incrementan las presiones intrapulmonares, con abundantes secreciones
procedentes de la vía aérea teñida de sangre visible en el tubo endotraqueal,
apareciendo disminución de la saturación venosa de oxígeno (SvO2). Se aspiran las
secreciones y se inicia PEEP hasta llegar a 8 mbar logrando normalizar la SvO2. La
radiografía de tórax mostró un infiltrado algodonoso bilateral. Este cuadro se interpreta
como edema pulmonar no cardiogénico. La analítica realizada fue normal, apareciendo
en el electrocardiograma fibrilación auricular aguda con respuesta ventricular adecuada.
Al tercer día aparece bradicardia sinusal persistiendo al día siguiente. Ese día se
disminuyen las dosis de sedantes y opiáceos para evaluar el inicio de la separación del
ventilador. Se encuentra al examen físico cuadriplejía (parálisis completa de los brazos
y piernas) e imposibilidad de realizar incursiones respiratorias espontáneas a pesar de
tener un estado de conciencia normal. La valoración motora y sensitiva (dolor y tacto)
durante la exploración neurológica reveló lesión medular completa estimándose la
localización de la lesión a nivel de C3–C4, se encontró pérdida de la función motora y
sensibilidad, flaccidez muscular y supresión completa de los reflejos por debajo de la
lesión. Presentó además distensión abdominal interpretada como íleo paralítico que
requirió uso de metoclopramida intravenosa. Se realizó radiografía de columna cervical
lateral donde se observó luxación de C4 (Figura # 1) y TAC de columna cervical de
urgencia apareciendo fractura del borde posterior del cuerpo vertebral de C3 con
136
luxación posterior de C4, este fragmento y el cuerpo vertebral producían gran
disminución del canal medular (5 mm) en sentido antero-posterior (Figura # 2 y 3). Se
procede entonces a fijación transitoria (tracción cervical con compás craneal,
Crutchfield) comprobándose descompresión medular después de lograr alineación
vertebral. Cuatro días después se realiza fijación definitiva con lámina y tornillo (Figura
# 4). No existieron signos de mejoría de la lesión medular después de la fijación.
Presentó sangramiento digestivo alto masivo que lo llevó al shock y seguidamente a la
muerte.
Figura # 1: Radiografía de columna cervical, vista lateral. Luxación de C3 sobre
C4 con anterolistesis.
Figura # 2: TAC de columna cervical, vista sagital.
137
Figura # 3: TAC de columna cervical, vista axial. Fractura del borde posterior del
cuerpo vertebral de C3 con luxación posterior de C4, este fragmento y el cuerpo
vertebral produce gran disminución del canal medular (5 mm) en sentido anteroposterior.
Figura # 4: Radiografía de columna cervical, vista lateral (imagen transoperatoria).
Fijación definitiva lámina y tornillo por vía antero-lateral.
138
DISCUSION
Este caso presenta enseñanzas prácticas para el médico de Emergencias y de terapia
Intensiva. En la valoración inicial, el diagnóstico de ahogamiento hizo subvalorar la
búsqueda de otras posibles lesiones asociadas, posiblemente por no haber indagado
las circunstancias en las que se produjo el accidente, pues no fue hasta el cuarto día
que fueron conocidas con detalles. Conocidas las circunstancias, hacen pensar que el
trauma cervical fue primario sucediendo posteriormente el ahogamiento. Las víctimas
de accidentes de cualquier tipo deben ser consideradas como portadores de un trauma
de columna inestable hasta que se demuestre lo contrario.5
Sin dudas, la vía aérea es la primera prioridad en este tipo de pacientes. La principal
causa de muerte en las lesiones medulares son la aspiración y el shock, lo que hace
que el cumplimiento del ABC (air, breathing, circulation) sea esencial, sin embargo,
mientras se evalúa la vía aérea es necesario proteger la columna cervical, ya que
pacientes inconscientes con lesiones por encima de la clavícula tienen un 10% de
posibilidades de sufrir lesión cervical.1, 2 Todas las maniobras de apertura de la vía
aérea pueden lesionar la columna cervical si no se mantiene una posición de
alineamiento entre cabeza, cuello y tórax. La posición neutra se consigue con un collar
cervical semirígido o bien mediante bolsas de arena a cada lado de la cabeza. De esta
manera ante la menor duda debe procederse a la inmovilización, tanto si el enfermo
está consciente como si no. No existe ninguna lesión como ésta que requiera
maniobras y cuidados tan rigurosos, y la mejor actitud consistiría en considerar en todos
los pacientes la posibilidad de una lesión medular.
Las Recomendaciones del año 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención
Cardiovascular de Urgencia sugieren, en el caso de traumatismo multisistémico, o
traumatismo aislado de cabeza y cuello, que se debe inmovilizar la columna vertebral
durante todas las maniobras de SVB. Para abrir la vía aérea, se utiliza tracción de la
mandíbula en lugar de extensión de la cabeza-elevación del mentón. Si es posible, un
segundo reanimador debe ser el responsable de inmovilizar la cabeza y el cuello
durante el SVB y hasta colocar el equipo de inmovilización de columna. Una vez que la
vía aérea esté anatómicamente abierta, se debe limpiar la boca de sangre, vómito y
otras secreciones y proceder entonces a la intubación. El manejo cuidadoso del
paciente con casi ahogamiento accidental y la historia clara del mecanismo traumático
ayudaran a confirmar o descartar lesiones asociadas y particularmente, lesiones de
columna vertebral.
Datos epidemiológicos recientes demuestran que el ahogamiento accidental es más
frecuente de lo que se esperaba, en Australia causa más de 300 muertes anualmente y
muchos más casos de casi ahogamiento,6 el Global Burden of Disease 2000 estima
449000 ahogamientos en el mundo y 1.3 millones adicional por discapacidad ajustada a
años de vida (Disability Adjusted Life Years) como resultado de muertes prematuras y
discapacidad.7 El alcohol se ha relacionado con varias lesiones, por ejemplo, con el
24% de los ahogamientos, 31% de los traumas de columna y 41% de los traumas de
cráneo.
En resumen, la búsqueda de lesiones asociadas en el ahogamiento por inmersión es
una práctica obligada que requiere, sobre todo, la inmovilización de la columna cervical
mucho antes de que pueda ser confirmada o no una lesión a este nivel.
139
BIBLIOGRAFIA
1. American Heart Association. Recomendaciones 2000 para la Reanimación
Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Urgencia: Consenso Científico
Internacional. Circulation 2000; 102(suppl I): I-244-I-246.
2. Bierens J.J., Knape J.T., Gelissen H.P. Drowning. Curr Opin Crit Care 2002; 8:
578-86.
3. Bracken M.B., Shepand M.J., Collins W.F. et al. A randomized, controlled trial of
methylprednisolone or naloxone in the teatment of acute spinal-cord injury. N Engl J
Med 1990; 322: 1405-1411.
4. Chesnut R.M. Emergency management of spinal cord injury. In: Naranyan R.K.,
Wilberger J.E. and Povlishock J.T., editors. Neurotrauma. New York: McGrau Hill;
1996. p.1121-38.
5. Eichler M.E., Vollmer D.G. Cervical spine trauma. In: Youmans J.R., editor.
Neurological surgery 4ta ed. Philadelphia: WB Saunders; 1996. p.1939-68.
6. Grenfell R. Drowning management and prevention. Aust Fam Physician 2003; 32:
990-3.
7. Peden M.M, McGee K. The epidemiology of drowning worldwide. Inj Control Saf
Promot 2003; 10: 195-9
140