Transaction Request Form/Formulario de solicitud de transacción

Transaction Request Form/
Formulario de solicitud de transacción
®
Transaction Request Form/Formulario de solicitud de transacción
ORIGINATOR INFORMATION / INFORMACIÓN DE AUTOR
Account Holder Name / Nombre del titular de la cuenta
Account Type (Check one) / Tipo de cuenta
Checking
Account Number / Número de cuenta
Savings
Country of Residence /
País de residencia
Money Market
Branch / Sucursal
New York
Miami
San Francisco
CASHIERS CHECK / CHEQUE DE CAJA
Payee Name / Nombre del beneficiario
Amount / Monto (US$)
Mail To / Enviara
Memo
Regular mail / Correo normal
Express Delivery (I accept additional charges) /
Entregada inmediata (acepto los cargos adicionales)
INTERNAL TRANSFER / TRANSFERENCIA INTERNA
From Account number / De la cuenta número
To Account number / A la cuenta número
Transfer Amount $ / Monto a transferir en USD
CHANGE ADDRESS AND/OR TELEPHONE NUMBER / CAMBIO DE LA INFORMACIÓN DE DIRECCIÓN Y/O NÚMERO TELEFÓNICO
Residential Address / Dirección residencial
Mailing Address / Dirección de corespondencia
Address (include apartment number if applicable) Max 35 letters /Dirección (incluya el número de apartamento si corrresponde) Max. 35 letras
City and State max 32 letters / Ciudad y Estado Max. 32 letras
Postal Code (if applicable) / Código Postal (si corresponde)
Telephone Number (Circle Type) / Número de teléfono
Mobile/Celular
Business/Negocio
Home/Casa
Country Code
Código del País
City Code
Código de la ciudad
Telephone number
Número telefónico
Telephone Number (Circle Type) / Número de teléfono
Home/Casa
Mobile/Celular
Business/Negocio
Country Code
Código del País
City Code
Código de la ciudad
Telephone number
Número telefónico
OTHER INSTRUCTIONS / OTRAS INSTRUCCIONES
CitiFax Order / Pedido de CitiFax kit
Checkbook Order / Pedido de chequera
If Other / Si Otro:
Citibank Banking Card® / Pedido de Citibank Banking Card®
Other (Specify) / Otro (especificar)
ACKNOWLEDGEMENT / RECONOCIMIENTO
By signing below, I acknowledge that this request shall be processed pursuant to the terms and conditions and our Fees and Charges. / Firmando abajo, yo reconozco
que esta petición será procesada según los términos y condiciones y nuestra Tarifas y Cargos.
Account Holder Signature / Firma del titular de la cuenta
Date: mm/dd/yy/Fecha: mm/dd/yy
Message about fax transmissions*: Facsimile transmissions are not secure and may be intercepted by unauthorized individuals. By sending your instructions via facsimile you agree to accept
any risk associated with facsimile transmissions. For additional explanations as to the risks associated with facsimile transmissions, please refer to the "Facsimile Transmissions" section of the
Marketplace Addendum./Mensaje Importante*: Las transmisiones por fax no son seguras y pueden ser interceptadas por individuos no autorizados. Al enviar su formulario de referidos por fax,
usted acepta cualquier riesgo relacionado con las transmisiones por fax. Para obtener una explicación adicional con respecto a los riesgos relacionados con las transmisiones por fax, consulte
la sección "Transmisiones por fax" en el Anexo de Mercado.
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