RASGOS CARACTERISTICOS

MODELO DE PAGO A
PRESTADORES
EN EL SISTEMA DE SALUD
OBJETIVOS
9
CONSIDERAR QUE LA REMUNERACION A PRESTADORES PUEDE SER
UNA HERRAMIENTA DE GERENCIAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE
SALUD
9
QUE LOS INCENTIVOS PARA ADMINISTRAR CORRECTAMENTE LOS
RECURSOS NO ES SINONIMO DE INCENTIVAR LA RESTRICCION DE
SERVICIOS
9
QUE SE PUEDEN DESARROLLAR ASOCIACIONES WIN-WIN ENTRE
PRESTADORES Y FINANCIADORES SIN DESCUIDAR LOS INTERESES DE
LOS PACIENTES
9
QUE SE DEBE Y SE PUEDEN IMPLEMENTAR ACCIONES PARA
DESARROLLAR A LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS
9
QUE UN MEDICO EN LA ACTUALIDAD DEBE SER TAMBIEN UN
EXPERTO EN LA ADMINISTRACION DE SU PRACTICA
9
QUE SON MAS VALIDOS LOS MODELOS PROACTIVOS QUE LOS
REACTIVOS
MODELOS REMUNERATIVOS
PARA PROFESIONALES
9 PAGO
POR PRESTACION
9 SALARIO
9 CAPITACION
PAGO POR PRESTACION
9 PAGO
POR ACTO MEDICO
9 FIJO O VINCULADO AL DESEMPEÑO
9
9
9
9
ESCALAS DE VALOR RELATIVO (RVS)
TABLA DE VALORES PACTADA
PAGO POR PRESTACION PRESUPUESTADO
SLIDING FEE
9 CONSULTA
9 MODULOS
9 APG’s
VESTIDA
PAGO POR PRESTACION
9
OPORTUNIDADES
9
CUANTO MAS SE HACE MAS SE COBRA
9
LA DISTRIBUCION DEL PAGO SE REALIZA
SOBRE EL CONSUMO DE RECURSOS.
PAGO POR PRESTACION
9
PROBLEMAS
NO HAY ALINEACION DE INTERESES
9 INCERTIDUMBRE EN EL PAGO
9 INGRESOS VARIABLES
9 SOBREPRESTACION
9
9
9
9
UPCODING
UNBUNDLING
CHURNING
FEEDING FRENZY
9 NO GENERA COSTOCONCIENCIA
9 NO FAVORECE LA EDUCACION Y PREVENCION
9 MAYOR CARGA ADMINISTRATIVA
9
SALARIO
9 PLANO
9 INCENTIVOS
• RETENCIONES
• BONIFICACIONES
• REMUNERACIONES NO MONETARIAS
SALARIO
9
OPORTUNIDADES
9
INGRESOS ESTABLES
9
MAYOR OPORTUNIDAD DE BENEFICIOS
9
ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL MAS ACORDE
A LA CULTURA DE LOS MEDICOS
9
DESARROLLO DE UNA CARRERA DENTRO DE
LA INSTITUCION
SALARIO
9
PROBLEMAS
9
AUSENCIA DE INCENTIVOS
9
PRODUCTIVIDAD
9
AUSENCIA DE VINCULO ENTRE CONDUCTA CLINICA
Y RESULTADOS GENERALES DE LA PRACTICA
9
DESINTERES POR LOS PACIENTES MAS
COMPLICADOS
9
AUMENTO DEL COSTO DE ESTRUCTURA
CAPITACION
9 ASPECTOS
TECNICOS
9 ASPECTOS
LEGALES
9 APECTOS
ETICOS
CAPITACION
9 ASPECTOS
TECNICOS
9 CALCULO
9PRESTACION, POR SU UTILIZACION ANUAL,
POR SU VALOR, DIVIDIDO 12, MENOS LOS
COPAGOS PERCIBIDOS
9AJUSTES POR SEXO Y EDAD
9AJUSTES POR RIESGO DE LA POBLACION
(CASE MIX)
CAPITACION
UTILIZACION
ANUAL POR
MIL
COSTO
PROMEDIO
POR
SERVICIO
COPAGO
TOTAL
VISITAS
3000
20
0
60000
DOMICILIO
360
25
10
5400
SANATORIO
120
30
0
3600
TIPO DE
SERVICIO
TOTAL
VALOR
CAPITA PMPM
69000
5.75
CAPITACION
CATEGORIAS
EDAD
VARONES
FACTOR
MUJERES
VALOR FACTOR
VALOR
0-4
0.572
3.29 $
0.572
3.29 $
5-14
0.376
2.16 $
0.376
2.16 $
15-19
0.388
2.23 $
0.388
2.23 $
20-34
0.492
2.83 $
1.256
7.22 $
35-49
0.747
4.29 $
1.373
7.90 $
50-64
1.490
8.57 $
1.692
9.73 $
65+
2.278
13.10 $
1.989
11.44 $
Fuente : Milliman and Robertson,
Seattle
CAPITACION
9 ASPECTOS
LEGALES
• DESCRIPCION DE LOS SERVICIOS CUBIERTOS
• TIEMPOS DE PAGO
• STOP LOSS
• POOLS DE RIESGO
• POSIBILIDAD DE CERRAR LA ADMISION DE
NUEVOS PACIENTES
• FONDOS DE ESTABILIZACION DEL RIESGO
CAPITACION
9
ASPECTOS ETICOS
LAS PRESTACIONES MEDICAS DEBEN SER
COSTO EFECTIVAS Y COSTO CONSCIENTES SIN
COMPROMENTER LA INTEGRIDAD DE LAS
DECISIONES RESPECTO AL CUIDADO
INDIVIDUAL DE LOS PACIENTES
CAPITACION
9
OPORTUNIDADES
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
INGRESOS ESTABLES (CASH POSITIVO)
PREDICTIBILIDAD DE LOS COSTOS
ORIENTACION A PRACTICAS PREVENTIVAS Y EDUCACION
PARA LA SALUD
DESARROLLO DE NUEVAS FORMAS DE ADMINISTRAR EL
TIEMPO
ELIMINA LA SOBREUTILIZACION
EL MEDICO ES QUIEN MANEJA LA FRECUENCIA E
INTENSIDAD DE LOS RECURSOS
DESARROLLO DE NUEVAS HABILIDADES Y MANERA DE
PENSAR
PARTICIPACION DEL EQUIPO DE SALUD
SIMPLIFICACION ADMINISTRATIVA
SE TIENDE A MAXIMIZAR EL VALOR –MAYOR CALIDAD Y
SATISFACCION MINIMIZANDO EL COSTO
CAPITACION
9
PROBLEMAS
• LIMITACION DEL ACCESO A LOS SERVICIOS
•
•
•
•
•
•
(SUBPRESTACION)
DETERIORO DE LA RELACION MEDICO PACIENTE
PERDIDA DE LA CONFIANZA EN LOS MEDICOS
FORMA DE NEGAR COBERTURAS A TRAVES DEL
MEDICO
SELECCION ADVERSA (CASE MIX)
BAJO NUMERO DE PACIENTES
ASUNCION DE RIESGOS NO CONTROLABLES
INCENTIVOS
9
TODO MODELO DE PAGO A
PROFESIONALES DE LA SALUD
INVOLUCRA INCENTIVOS QUE
INFLUENCIAN EL JUICIO CLINICO
9
EN NECESARIO DISEÑAR MECANISMOS
QUE MINIMICEN LOS POTENCIALES
CONFLICTOS
CONFLICTO DE INTERESES
LA TRANSFERENCIA PARCIAL DEL
RIESGO A LOS PROFESIONALES PUEDE
SER UN METODO APTO PARA ALINEAR
LOS INTERESES DE LOS DIFERENTES
PROTAGONISTAS DEL SISTEMA
EN QUE MARCO LA TRANSFERENCIA
DE RIESGO PUEDE SER EFECTIVA CON
EL MENOR NIVEL DE CONFLICTO DE
INTERESES
MECANISMOS PARA MINIMIZAR
CONFLICTOS
BALANCE DE LOS INCENTIVOS
9
9
9
9
9
9
ALCANCE DE LOS SERVICIOS INCLUIDOS
LAS CANTIDADES EN JUEGO PARA GANAR O
PERDER EN FORMA DE BONUS O RETENCIONES
PROTECCION A TRAVES DE STOP LOSS
LAS RETENCONES Y BONUS DEBEN PAGARSE EN
CUOTAS Y NO AL FINAL DEL EJERCICIO
EL NUMERO DE PACIENTES POR MEDICO
INCENTIVOS VINCULADOS A LA CALIDAD DE
ATENCION
MECANISMOS PARA MINIMIZAR
CONFLICTOS
JUSTICIA DE LOS INCENTIVOS
9
LOS INCENTIVOS ALINEADOS A LA UTILIZACION
DEBEN ACOMPAÑARSE DE GUIAS DE PRACTICA
BASADAS EN LA EVIDENCIA.
9
LOS INCENTIVOS DEBEN SER JUSTOS, DE LO
CONTRARIO SE CORRE EL RIESGO DE
DESALENTAR A LOS MEDICOS A TRATAR
PACIENTES QUE MAS LO NECESITAN.
TIPOS DE INCENTIVOS
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
CAPACIDAD CIENTIFICO TECNICA
ACCESO
PRODUCTIVIDAD
UTILIZACION
ADHERENCIA A GUIAS DE PRACTICA, A FORMULARIOS
SATISFACCION DEL USUSARIO
QUEJAS
COMPLIANCE CON LOS PROCESOS ADMINISTRATIVOS
USO DE EDI
PARTICIPACION
9
9
9
ATENEOS
PLANES DE MEJORA CONTINUA
EDUCACION CONTINUA
RETENCIONES
PARTE DE LA CAPITA SE RETIENE Y SE DEVUELVE SI SE
DIERON LAS CONDICIONES ECONOMICAS AL FINAL DEL
EJERCICIO
BONUS
ES UN PLUS AL FINAL DEL PERIODO, SI EL DESMPEÑO FUE
EXCELENTE, GENERALMENTE ESTAN BASADOS EN
INDICADORES DE CALIDAD Y NO DEBEN AFECTAR LAS
DECISIONES CLINICAS INDIVIDUALES
STOP LOSS
REASEGURO PARA CASOS CATASTROFICOS
POOLS DE RIESGO
ES LO PREVISTO QUE SE IBA A GASTAR EN LOS DIFERENTES
RUBROS (AMBULATORIO, INTERNACION, EXAMENES
COMPLEMENTARIOS ETC)
MODELOS REMUNERATIVOS
PARA HOSPITALES
9
9
9
9
9
9
9
9
9
POR PRESTACION
POR PRESTACION BASADO EN EL DESEMPEÑO
PER DIEM
MODULO CASO
MODULO DIA
LEASING DE CAMAS
DESCUENTO POR VOLUMEN
DRG
CAPITACION
QUIEN ASUME EL RIESGO?
MODALIDAD DE
PAGO
RIESGO POR
INTENSIDAD
RIESGO POR
DURACION DE
INTERNACION
RIESGO POR
NUMERO DE
INGRESOS
RIESGO POR
CASE MIX
POR PRESTACION
F
F
F
F
DESCUENTO POR
VOLUMEN
F
F
F
F
MODULO DIA
P
F
F
F
MODULO CASO
P
P
F
F
POR PRESTACION
BASADO EN
DESEMPEÑO
P
P
F
FoP
PER DIEM
P
F
F
P
LEASING DE
CAMAS
P
F
F
P
DRG
P
P
F
F
CAPITACION
P
P
P
P
P: PRESTADOR
F: FINANCIADOR
BIBLIOGRAFIA
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Kongstvedt PR, Plocher DW. Best Practices in Medical Management Aspen. Publishers Inc.1999
ESQUEMA DE TRABAJO
PRESTACION
+
FACTOR DE CALIDAD
+
DESEMPEÑO
+
CALIDAD
UTILIZACION
AJUSTE POR SEXO EDAD Y MIX
REMUNERACION FINAL
CADA 4 A 6 MESES
SE AJUSTA EL VALOR DE LA CONSULTA