TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias
Rev Cub Med Int Emerg 2005;5(1)
TRABAJOS ORIGINALES
Hospital General Regional 25
Instituto Mexicano del Seguro Social
Ciudad México
ESTANCIA MAYOR DE 6 HORAS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS DE 2DO NIVEL
DE LA CIUDAD DE MEXICO
Dr. Jorge Loría-Castellanos1 y Dr. Porfirio Ortiz- Díaz.2
RESUMEN
El objetivo del presente estudio fue determinar la estancia mayor de 6 horas en un
servicio de urgencias de 2do nivel en la Ciudad de México, así como las características
asociadas a ésta. Se realizó un estudio transversal en el seguimiento de 3 122
pacientes consecutivos ingresados en el servicio de urgencias de un Hospital Regional
de la Ciudad de México durante el 2002; se recabaron variables del paciente y el
proceso de atención que se relacionaron con el tiempo de estancia en horas mediante
un análisis multivariado empleando regresión lineal. El tiempo medio de estancia en el
servicio fue de 19.37 horas (DE +- 7.32; IC 95% 15.67-24.8). El 59% de los pacientes
se encontraron con > 6 horas de estancia hospitalaria y hasta un 43.48% estuvieron
más de 24 horas en el servicio. Los factores predictivos a esta estancia fueron edad
(p=0.01), patologías cardiovasculares (p=0.001), requerir ingreso a hospitalización
(p=0.01) y necesidad de valoración por subespecialista (p=0.05) El porcentaje de
estancia hospitalaria mayor de 6 horas en nuestro servicio de urgencias es elevada y
mayor a lo reportado en otras revisiones. Los pacientes de mayor edad, con patologías
cardiovasculares, así como la necesidad de valoración por subespecialistas o ingreso a
hospitalización incrementan notoriamente la estancia hospitalaria.
Palabras claves: Estancia hospitalaria, servicio de urgencias.
1
2
Especialista en Urgencias Médico Quirúrgicas. Profesor titular de la especialidad de
Urgencias Médico Quirúrgicas [email protected] [email protected]
Especialista en Urgencias Médico Quirúrgicas.
Los estándares internacionales indican que el tiempo de estancia en el servicio de
urgencias debe estar entre 2 y 6 horas, de acuerdo al sistema establecido en cada
unidad médica; no obstante se considera que hasta un 25% de los pacientes llegan a
requerir una estancia mayor dentro del mismo.1-3
1
El paciente que amerita observación de más de 6 horas., representa un problema real
ya que satura los servicios de urgencias y repercute directamente en la calidad de
atención de los pacientes así como en el incremento en consumo de recursos.4
Entre las principales causas asociadas al incremento en la estancia hospitalaria se
encuentran patologías que por su naturaleza ameritan de periodos prolongados de
observación, tales como: dolor torácico, dolor abdominal, trauma cerrado o penetrante,
hemorragia digestiva alta, padecimientos psiquiátricos con ideación suicida, pacientes
geriátricos con abandono social, entre otras.5-11
El hecho de que estos pacientes puedan llegar a requerir mayores tiempos de
hospitalización en los servicios de urgencias ha obligado a desarrollar diversas
estrategias para intentar reducir los mismos, cada uno de acuerdo a las características
de población, recursos y políticas propias. 12-14
De acuerdo a los registros del año 2001 del Hospital General Regional 25 del Instituto
Mexicano del Seguro Social, el servicio de urgencias del mismo recibe un promedio
de 350 consultas por día de las cuales entre el 30-40% ingresan al área de
observación, sin que hasta el momento se haya realizado un estudio para intentar
determinar que tan importante es la estancia > de 6 horas en nuestro servicio,
pudiendo tomarlas medidas necesarias para enfrentarlo, motivo de la realización del
presente estudio.15
MATERIAL Y MÉTODOS
El Servicio de Urgencias del Hospital General Regional 25 dependiente del Instituto
Mexicano del Seguro Social se constituye como uno de los más grandes del país;
atiende un promedio de 350 consultas diarias, cuenta con un total de 4 camas de
Reanimación, 42 camas censables y 15 “flotantes” y una plantilla variante de 10
médicos por turno.
El tipo del estudio que realizamos fue de tipo transversal retrolectivo.
Se analizó detalladamente los expedientes de todos los pacientes mayores de 17 años
ingresados en el servicio de Urgencias del Hospital General Regional 25 durante el
periodo comprendido entre el 01 de Junio y el 31 de Diciembre del 2002.
Se recolectaron los datos en relación a variables independientes tales como género,
edad; así como de las factores que de acuerdo a la literatura y experiencia se ven
involucrados en el incremento en la estancia de pacientes en el servicio de urgencias
(tipo de patología, necesidad de ingreso a piso, valoración por subespecialistas, toma
y espera de estudios paraclínicos y de gabinete, etc.).
Análisis estadístico: Se empleó en paquete estadístico SPSS 10.0. De forma inicial se
realizó análisis descriptivo de cada variable para posteriormente hacerlo de forma
bivariable entre cada una de las variables con el tiempo de estancia. Se empleó f la X2
2
para comparación de variables cualitativas y la t de Student para variables
cuantitativas. Posteriormente se realizo regresión múltiple considerando todas las
variables con significancia estadística. Para calcular la magnitud de la asociación de la
variable dependiente se considero b con su correspondiente intervalo de confianza al
95%. Se consideró un nivel de significancia de p< 0.05.
El proyecto fue aprobado por el comité de investigación del Hospital
RESULTADOS
Durante el periodo analizado se revisaron un total de 3122 expedientes. El tiempo
medio de estancia en el servicio fue de 19.37 horas (DE +- 7.32; IC 95% 15.67- 24.8)
En 1842 pacientes (59%) se encontró estancia mayor de 6 horas. El 52% de estos
pacientes fueron del sexo masculino. La edad media fue de 57.23 años (DE *- 18.12)
predominando el grupo de edad de 65-75 años (23.18%)
El 14.7% de estos pacientes tuvieron entre 6-12 horas de estancia, 41.8% entre 13-24
horas en tanto que el 43.48% lo estuvieron más de 24 horas.
Los principales padecimientos en los pacientes con estancia prolongada fueron del
tipo cardiovascular (isquemia, hipertensión, disrritmias, etc.) con 30.51% (p<0.01),
seguido de alteraciones hidrometabólicas (diabetes mellitus, alteraciones electrolíticas,
etc.) con 24.37% (p<0.05).
Cuando la falta de estudios provocó el incremento en la estancia (167 casos, 9.06%)
predominaron las endoscopias con 45 casos (p<0.01), seguida de Tomografías con 38
casos (p<0.05).
En relación a los procesos, la principal causa de estancia elevada fue el retraso en
ingresar a hospitalización con 46.57% (p<0.001), seguido de la falta de revaloración
por el servicio de urgencias (28.17%)
Hablando específicamente del servicio al que esperaban hospitalizarse predominó el
de Medicina Interna con 625, seguido del de ortopedia con 114.
Hablando de la falta de revaloración del paciente por el personal de urgencias (519
casos, 28.17%), esta predominó en el turno nocturno con 301 casos en 412 pacientes
(73.05%), seguido del matutino con 107 casos en 624 pacientes (17.14%).
La falta de interconsultas como causa de estancia prolongada se presento en 233
casos (12.64%), siendo las especialidades más solicitadas las de Cirugía General con
(48.92%), seguido del de angiología con (20.17%).
DISCUSIÓN
Lo primero en llamar la atención es la gran cantidad de pacientes que con estancia en
3
urgencias > 6 horas ingresan al servicio de urgencias del Hospital Regional 25, que es
más del doble de lo reportado en unidades de Estados Unidos y España.1, 10,16-17
El grupo de edad de la población con incremento en la estancia hospitalaria es similar
a lo reportado por otras revisiones y esto suena lógico, al ser esta población
precisamente la portadora de mayor cantidad de enfermedades crónico degenerativas,
cuyas agudizaciones requieren mayor cantidad de protocolos de atención y consumo
de recursos, llegando con esto a saturar la torre de hospitalización; debiendo
resaltarse el hecho de que nuestro hospital no cuenta con especialistas en Geriatría
para la atención de esta población. 11
Relacionado a esto está el que las patologías cardiovasculares e hidrometabólicas
sean las asociadas a mayor periodo de estancia hospitalaria, debiendo recordar que
precisamente estas entidades son las que predominan en la población
derechohabiente de nuestra unidad.
Aunque en algún momento pudiera ser entendible por las diferencias en recursos y
programas asistenciales, resulta injustificable que no se haya contemplado el ajuste de
los mismos para responder a las características propias de nuestras unidades, en
donde día a día se incrementa la cantidad de población mayor de edad con sus
necesidades y enfermedades características.
El hecho de que el 43.8% de los pacientes con estancia elevada tuvieron más de 24
horas de hospitalización es preocupante, ya que estos tiempos son comparables solo
para los servicios de hospitalización en torre médica, como sería Medicina Interna y
Cirugía; quedando muy por encima de los indicadores internacionales para servicios
de urgencias.18
Si bien es cierto que la principal causa de este incremento en la estancia pudiera no
ser atribuible al propio servicio de urgencias sino a la lenta movilización de pacientes
en los diferentes servicios de hospitalización, es de considerar el hecho de que la
segunda se refiera a falta de seguimiento por parte del personal del propio servicio de
urgencias, principalmente en el turno nocturno. En este sentido será necesaria la
realización de estudios más precisos para determinar si esto fue secundario a la
sobrecarga de pacientes, falta de personal médico o algún tipo de desviación en la
actividad asistencial del personal, características de los turnos afectados.19
Al ser el servicio de urgencias un área que en muchas ocasiones requiere de
valoraciones por diferentes especialidades y subespecialidades, y que en muchas
ocasiones un retraso en realizar las mismas impide o retrasa notoriamente la
determinación de un diagnóstico o plan terapéutico, esto resalta principalmente en las
especialidades de tipo quirúrgico (Cirugía General, Angiología, Urología, etc.);
pudiéndose llegar a comprometer el pronóstico del paciente al retrasar en ocasiones el
establecer un plan diagnóstico o terapéutico óptimo.
Lo mismo sucede con muchos de los estudios de gabinete (Endoscopia,
Ultrasonografía y Tomografía), en donde en muchas ocasiones son primordiales para
4
una decisión sobre el paciente y cuyo retrazo en realizarse puede ser debido a
diferentes motivos (carencia de personal, material, reactivos, sobrecarga de trabajo,
etc.).
Finalmente, la estancia prolongada en los servicios de urgencias puede influir
negativamente no solo en el consumo de recursos del servicio de urgencias, sino
principalmente, en la evolución y pronóstico de los pacientes.
Será necesarios desarrollar políticas de actuación tendientes a resolver los factores
que se ven involucrados en este fenómeno y que, como es posible apreciar, en gran
parte solo requieren ajuste en algunos de los procesos.
Tabla # 1: Factores relacionados a estancia > 6 horas en el servicio de urgencias
TIEMPO DE ESTANCIA
FACTORES
No.
p
MEDIA (+- DE)
Enfermedades
Cardiovasculares
577
20.12 ( +- 8.44)
<0.01
Hidrometabólicas
311
19.87 (+- 5.32)
<0.05
Respiratorias
301
15.44 (+- 3.55)
= 0.05
Otras
653
8.21 (+- 5.21)
NS
Total
1842
Espera de complementarios
Ultrasonografía
20
16.55 (+- 6.11)
=0.05
Tomografía
38
17.32 (+- 8.32)
<0.05
Endoscopia
45
21.11 (+- 7.21)
<0.01
Otros
64
11.67 (+- 5.11)
NS
Espera para ingreso
858
23.84 (+- 9.37)
0.01
a) Medicina interna
625
27.12 ( +-9.21)
<0.01
c) Ortopedia
114
19.21 ( +-8.46)
=0.05
c) Otros
119
17.16 ( +- 7.21)
NS
Falta de revaloración
519
15.21 (+- 8.64)
<0.05
a) Turno matutino
98
12.51 ( +- 7.21)
=0.05
b) Turno Vespertino
99
13.21 (+- 6.24)
=0.05
c) Turno nocturno
322
24.76(+- 7.11)
<0.001
Falta de interconsultas
233
19.88 (+- 6.21)
0.05
a) Cirugía
114
21.15 (+- 7.55)
0.01
b) Angiología
47
18.53 (+- 7.98)
0.05
b) Ortopedia
22
21.12 (+- 6.65)
0.01
d) Otras
50
15.53 (+- 7.38)
NS
5
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