La Esquizofrenia es el trastorno mental más representativo de lo... “locura” o “enajenación”, ya que ... TEMA 12

TEMA 12
ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS
La Esquizofrenia es el trastorno mental más representativo de lo que se conoce como
“locura” o “enajenación”, ya que incapacita al sujeto para valorar adecuadamente la
realidad y para gobernar rectamente su propia conducta.
Se caracteriza por la presencia de síntomas que afectan a todas las áreas del individuo
y que se presentan durante un periodo de al menos 6 meses. Estos síntomas pueden
dividirse en:

Síntomas positivos. Suelen presentar un curso fluctuante, agravándose y
atenuándose e incluso desapareciendo con el tratamiento apropiado. Afectan a
o
o
o
o

La percepción (alucinaciones)
Al pensamiento (delirios)
Al lenguaje
A la comunicación
Síntomas negativos. Se van agravando conforme transcurre el tiempo y tienen
una peor respuesta al tratamiento. Muestran un deterioro en
o La motivación
o La afectividad
o La atención.
De entre los síntomas más característicos de ésta enfermedad cabe señalar:
Las ideas delirantes
Son creencias erróneas, falsas, irrebatibles a toda argumentación lógica y generadas
por vía patológica, con absoluta conciencia de realidad para el paciente. Su contenido
puede ser muy diverso (persecución, autorreferencia, somáticas, religiosas, etc.)
siendo las más frecuentes las de tipo persecutorio, donde el sujeto cree estar siendo
vigilado o perseguido, bien a nivel físico o psíquico, por una persona, un grupo u una
organización. También se dan con frecuencia delirios de autorreferencia en los que la
persona cree que ciertos gestos, libros, comentarios de prensa, e incluso objetos, están
especialmente dirigidos hacia ellos.
Las alucinaciones
Pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial, aunque son más frecuentes las
auditivas, seguidas por las visuales y otros tipos de alucinaciones. Las auditivas son
percibidas por el sujeto como provenientes del exterior y pueden variar desde
1
estímulos simples como ruidos, a estímulos complejos, como voces, que generalmente
conversan entre ellas o hablan acerca del pensamiento o comportamiento del sujeto.
El lenguaje desorganizado
Puede presentarse como expresión de un pensamiento también desorganizado. El
sujeto puede perder el hilo de la conversación, saltar de un tema a otro, y, en raras
ocasiones, tornarse incomprensible.
Comportamiento desorganizado
Se puede presentar desde manierismos y estereotipias, a cuadros de agitación
psicomotriz. Puede presentarse, sobre todo dentro del subtipo de Esquizofrenia
Catatónica, un comportamiento, denominado a su vez catatónico, que va desde una
disminución de la reactividad al entorno (estupor catatónico), a una actividad motora
excesiva sin propósito, ni estímulo (agitación catatónica).
Síntomas negativos
En contraposición a lo visto anteriormente, se caracterizan por la ausencia o déficit de
conductas, estados de ánimo y pensamientos que generalmente estarían presentes en
sujetos sin patología. Los síntomas más comunes aquí enmarcados son:







Aplanamiento afectivo, caracterizado por una falta de respuesta en la
expresión facial e inmovilidad.
El contacto visual es pobre y existe una reducción del lenguaje corporal.
Alogia. Se manifiesta por respuestas breves y vacías
Abulia: incapacidad para persistir en actividades dirigidas a un fin
Anhedonia
Apatía
Falta de relaciones sociales.
La esquizofrenia ocasiona una disfunción en una o más áreas de actividad del
individuo, como son las relaciones interpersonales, el trabajo, los estudios o el cuidado
de uno mismo, etc. El funcionamiento es inferior al que había alcanzado antes del
inicio de la enfermedad, siendo raro que formen una familia o que mantengan el
trabajo durante largos periodos de tiempo. Además, los contactos sociales que
mantienen son muy limitados.
La falta de introspección es común en estos enfermos, insistiendo en que las
alucinaciones y las ideas delirantes son reales. Es típica la ausencia de conciencia de
estar enfermos. Es frecuente que no sean capaces de disfrutar de las cosas
(anhedonia) o que se muestren decaídos o irritables.
2
Tipos de esquizofrenia
Los subtipos de esquizofrenia están definidos por la sintomatología predominante en
el momento de la evaluación:

Paranoide: su característica principal es la presencia de ideas delirantes o de
alucinaciones auditivas, conservándose relativamente bien la capacidad
cognitiva y la afectividad.

Desorganizado: comportamiento y lenguaje desorganizado y con una
afectividad aplanada o inapropiada.

Catatónico: hay una marcada alteración psicomotora que puede incluir
inmovilidad, actividad motora excesiva, negativismo, mutismo.

Indiferenciado: se diagnostica en aquellos sujetos que cumpliendo los criterios
para la esquizofrenia no pueden ser incluidos en ninguno de los tipos
anteriores.

Residual: se utiliza cuando ha habido uno o más episodios de esquizofrenia,
pero en el cuadro clínico actual no es evidente la presencia de síntomas
positivos, o estos están muy atenuados, y sí manifestaciones continúas de
enfermedad, indicadas por la presencia de síntomas negativos.
Epidemiología y Curso
La prevalencia de la esquizofrenia durante la vida se estima en torno al 1% y suele
empezar al final de la adolescencia o principio de la vida adulta, cuando el sujeto aún
no ha sido capaz de alcanzar sus logros, de establecer una familia, de terminar sus
estudios, etc. El inicio puede ser brusco o insidioso y en ocasiones se puede detectar
una fase prodrómica, anterior al comienzo del trastorno.
Su curso es variable, en la mayoría de las ocasiones se presenta en episodios en los
que se alternan exacerbaciones de la sintomatología con periodos asintomáticos.
También puede presentarse de forma continua. Por lo general se considera como un
trastorno crónico, siendo poco habitual y dependiendo del subtipo y las características,
que el sujeto vuelva a obtener los niveles previos a la enfermedad.
TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME
Presenta sintomatología similar a la de la esquizofrenia, excepto en su duración, que se
presenta más de 1 mes, pero inferior a los 6 meses y no requiere deterioro en la vida
del paciente.
3
TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
Es una alteración en la que se presentan simultáneamente un episodio depresivo
mayor, maníaco o mixto y síntomas de la fase activa de la Esquizofrenia. Además
durante ese mismo periodo ha habido ideas delirantes o alucinaciones al menos dos
semanas, sin síntomas afectivos acusados. Los síntomas afectivos tienen que estar
presentes durante una parte sustancial de la duración total de la enfermedad.
Pueden distinguirse dos subtipos:

Bipolar: si ha aparecido en el cuadro un episodio maníaco o mixto.

Depresivo: si únicamente forman parte del cuadro episodios depresivos
mayores.
Estos sujetos suelen tener una pobre actividad laboral, retraimiento social acusado,
dificultades para el cuidado de sí mismo y un aumento del riesgo de suicidio.
TRASTORNO DELIRANTE
Se caracteriza por la presencia de una o más ideas delirantes no extrañas, es decir,
situaciones que pueden ocurrir en la vida real, como ser seguido, infectado, amado o
engañado. Estas ideas han de persistir al menos un mes, sin que existan otros signos
de Esquizofrenia. Pueden presentarse alucinaciones táctiles y olfativas si están
relacionadas con la temática delirante. La prevalencia de este trastorno se sitúa en el
0.03% de la población y la posibilidad de padecerla a lo largo de la vida es de entre el
0.05 y el 0,1%. Además la actividad psicosocial no se encuentra deteriorada de forma
significativa, salvo por el impacto directo de las ideas delirantes.
Diferencias entre esquizofrenia y trastorno delirante
Características
Edad de inicio
Sistematización
Temáticas delirantes
Congruencia afectiva
Conducta
Alucinaciones
Deterioro
Esquizofrenia
20-30 años
Menor
Extrañas
Menor
Extravagante
Frecuentes
Presente
Trastorno delirante
35-45 años
Mayor
Congruentes
Mayor
Rígida
Ausentes
Ausente
Pueden existir varios tipos:

Tipo erotomaníaco: la idea delirante central es la de ser amado intensamente
por otra persona, por lo general de un estatus social superior (famosos,
superior del trabajo, etc.). Se denomina también erotomanía o síndrome de
4
Clerambault. El inicio de los síntomas puede ser brusco convirtiéndose en el
foco central de la vida de la persona afectada.

Tipo grandiosidad: conocido también como megalomanía. Son ideas delirantes
de exagerado valor, poder, conocimiento, identidad o relación especial con una
divinidad (por lo que pueden convertirse en líderes de algunos cultos) o con
alguien de un status superior.

Tipo celotípico: se denomina también síndrome de Otelo. La idea delirante es
que el compañero sexual le es infiel.

Tipo persecutorio: el más frecuente. La idea delirante es que la persona o
alguien muy próximo a ella está siendo objeto de una persecución, amenaza,
engaño, espionaje, o está siendo envenenado, acosado, etc.

Tipo somático: ideas delirantes de que la persona tiene un defecto físico o una
enfermedad médica. Habría que diferenciarlo de la hipocondría y del trastorno
dismórfico corporal, la diferencia reside en la convicción que el paciente
delirante tiene sobre la certeza de su posible enfermedad. Los delirios más
frecuentes hacen referencia a infecciones, estar invadido por parásitos, o la
convicción de que partes de su cuerpo no funcionan de forma adecuada.

Tipo mixto: ideas delirantes de más de uno de los tipos anteriores, pero sin un
predominio claro de ninguno de ellos.

Tipo no especificado: se aplica cuando la temática delirante no puede ser
determinada con claridad o cuando no está descrita en los tipos específicos.
Como consecuencia de la temática delirante se pueden producir problemas sociales,
conyugales o laborales. Además muchos de ellos reaccionan con un estado de ánimo
irritable o disfórico a sus creencias delirantes, pudiéndose producir ataques de ira o
comportamientos violentos, en especial en el tipo persecutorio y celotípico, también
pueden verse inmersos en un comportamiento litigante o cometer diversos actos
delictivos.
TRASTORNO PSICÓTICO BREVE
Se caracteriza por una alteración que comporta un inicio súbito y la presencia de al
menos un síntoma psicótico positivo (ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje
desorganizado o comportamiento catatónico o gravemente desorganizado). La
duración comprende entre un día y un mes, recuperando el sujeto el nivel previo de
actividad.
En este trastorno pueden existir o no factores precipitantes que desencadenen el
proceso, estos factores son todos los sucesos que pueden causar a una persona un
gran impacto emocional, como la pérdida de un familiar cercano o un accidente grave.
5
TRASTORNO PSICÓTICO COMPARTIDO
También conocido como Folie à deux. Se caracteriza por el desarrollo de síntomas
psicóticos durante una relación prolongada con otra persona, que presenta síntomas
similares antes de iniciarse los del paciente. El trastorno suele implicar a dos personas,
una dominante o inductora, que es la que previamente padecía la sintomatología, y
otra persona sumisa, que es la que comparte los síntomas. Ocasionalmente pueden
verse implicadas más personas, incluso familias completas.
En su forma más común la persona dominante desarrolla un sistema delirante que
impone progresivamente a la otra persona, normalmente más joven, quien comparte
las ideas o gran parte de ellas. La separación de las personas afectadas puede suponer
la mejoría o la recuperación total del sujeto sumiso. Ocasionalmente pueden verse
implicadas más personas, incluso familias completas.
Es raro que los sujetos afectados por el trastorno busquen tratamiento y suelen llamar
la atención de los clínicos cuando recibe tratamiento el caso primario.
TRASTORNO PSICÓTICO SECUNDARIO
La evaluación de cualquier paciente que presenta síntomas psicóticos precisa
considerar la posibilidad de que éstos sean secundarios a una patología médica o a la
ingestión de sustancias.
Los pacientes pueden presentar alucinaciones en una o varias modalidades
sensoriales, así por ejemplo son muy frecuentes las alucinaciones táctiles en pacientes
cocainómanos o las auditivas en los que abusan de sustancias psicoactivas, aunque
también se producen en personas sordas. Las alucinaciones visuales pueden ocurrir en
personas con cataratas. El consumo de alcohol induce alucinaciones de voces
insultantes, amenazantes o críticas, y pueden pedir al paciente que se haga daño a sí
mismo o a otros, por lo que presentan un alto riesgo de suicidio y homicidio.
Estos cuadros hay que diferenciarlos del delirium, que está claramente asociado a una
disminución del nivel de conciencia. Los delirios también pueden ser secundarios e
inducidos por sustancias, sin que se experimenten cambios en el nivel de conciencia.
Los más comunes son los de tipo persecutorio.
ASPECTOS LEGALES DE LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS
Aspectos legales de la Esquizofrenia
Existen dos grandes grupos de enfermedades mentales desde la perspectiva penal, las
oligofrenias como estado deficitario por detención del desarrollo psíquico y las psicosis
donde queda encuadrada la Esquizofrenia.
6
Aunque la Esquizofrenia puede presentarse de diversas formas y con diferente
sintomatología, generalmente se caracteriza por una escisión de la psique del
individuo, aunque puede mantener algunas capacidades cognitivas intactas, como la
memoria, la inteligencia y otras, puede sin embargo presentar alteraciones psíquicas
que atribuye a fenómenos extraños y que le impulsan a actuar de una forma
determinada. En estas situaciones en las que el sujeto no admite como propias algunas
funciones se puede considerar que el juicio de realidad se encuentra alterado. En
varias ocasiones esta alteración no se presenta en solitario sino que viene acompañada
de alteración de la conciencia.
No existe una relación estrecha entre conducta delictiva y procesos psicóticos. Las
estadísticas sobre delictogénesis dependen de muchos factores y los delitos cometidos
son, con mayor frecuencia, lesiones y amenazas, acciones contra el patrimonio y el
orden social y con una frecuencia menor, acciones contra el orden público. En
ocasiones pueden presentarse agresiones u homicidios, aunque estos suelen
relacionarse con una motivación patológica. Ante los delitos, la conducta del sujeto
esquizofrénico se caracteriza por presentar cierta falta de justificación lógica y de
motivación desde un punto de vista objetivo y estas conductas son frías, brutales y sin
arrepentimiento, probablemente con inspiración delirante o fruto de las alteraciones
perceptivas del sujeto.
En los periodos agudos, en los que la sintomatología es florida y la capacidad volitiva
de los sujetos y el contacto con la realidad se ve mermado, se aplicaría una exención
de la responsabilidad penal o al menos un atenuante. Los enfermos que presentan un
trastorno residual, pueden ser víctimas de robos y fraudes, así como de agresiones
sexuales e incluso pueden ser utilizados para el contrabando de droga.
En el ámbito civil, por lo general está indicada la incapacitación, si bien depende de
cada sujeto en concreto. Pudiera establecerse la incapacidad civil transitoria en los
periodos agudos del trastorno.
Actualmente la tendencia es a restringir la incapacitación por razones psíquicas,
aunque en ocasiones estos sujetos pueden ser privados de libertad, siempre en favor
de su beneficio y en favor de evitar situaciones de riesgo.
También podrá aplicarse la incapacitación en aquellos casos en los que peligre la
hacienda familiar de forma constante. Cabe también en este caso la aplicación de
curatela con la definición de aquellas situaciones o parcelas en que el paciente podrá
actuar o no, por orden judicial.
La Esquizofrenia en su fase aguda puede ser motivo de nulidad matrimonial, según el
Derecho Canónico. En el orden laboral, la capacidad del sujeto puede variar desde la
incapacidad total del individuo hasta la plena conservación de la competencia
profesional, por lo que es necesaria la evaluación individual de cada caso.
7
Aspectos Legales del Trastorno Delirante
Muchos pacientes con trastorno delirante mantienen un control suficiente de la
realidad para continuar desenvolviéndose en la sociedad, a veces de forma indefinida.
Esto no implica que su enfermedad este inactiva. La capacidad intelectual, la capacidad
de razonamiento y el pensamiento formal se mantienen relativamente intactos, pero
el proceso delirante empeora. La cólera puede expresarse explosivamente, pero
algunos individuos pueden llevar a cabo acciones violentas de forma calculada
creyendo que se esta produciendo una venganza justa.
El delirante es un tipo de enfermo que por la ausencia de conciencia de enfermedad y
por su delirio, extremadamente estructurado, así como la gran suspicacia que tiene,
debe considerarse más peligroso que el resto de los pacientes. Hay que tener en
cuenta que el sujeto está convencido de que se encuentra dentro de la verdad
absoluta, con unas normas de vida superiores a las del resto de los sujetos e incluso
por encima de las normas legales, por lo que puede infringirlas. Los delitos que suelen
cometer son sobre todo contra las personas, en especial contra su círculo más cercano.
También pueden darse agresiones incluso homicidios, en respuesta a su temática
delirante, en especial cuando ésta se refiere a persecución o perjuicio. La
delictogénesis más habitual son las injurias, desacatos y resistencias a la autoridad,
lesiones y en último extremo el homicidio. A nivel civil, suelen mantenerse en pleitos
constantes sobre todo en temas de testamentos.
En relación con la imputabilidad, por lo general su capacidad volitiva y conciencia de
los hechos se encuentra disminuida o anulada. No obstante es necesario comprobar si
el hecho delictivo ejecutado se corresponde con las ideas delirantes y los síntomas de
la enfermedad. En ocasiones no es tan sencillo establecer la inimputabilidad, ya que en
comparación con otros trastornos, como la esquizofrenia, este trastorno no presenta
una sintomatología tan evidente y el delirio incluso puede parecer plausible y aparenta
tener intactas sus capacidades intelectuales y volitivas.
En numerosas ocasiones es preciso recurrir a la curatela o incluso a la incapacitación
parcial o total, en especial ante los casos en los que aparezcan conductas pródigas en
las cuales peligra su patrimonio.
En el terreno laboral, es necesario constatar ante el tribunal la gravedad y dificultad
que el sujeto tiene para desarrollar su trabajo, aunque aparente encontrarse en plenas
facultades. Este proceso es muy difícil al no poder presentar pruebas biológicas de la
enfermedad. Muchas veces lo que se intenta no es tanto una incapacidad laboral
plena, como poder acceder a un trabajo con las condiciones adecuadas para que
puedan realizarlo dentro de sus posibilidades, teniendo en cuenta aquellos factores
estresantes que pueden dar lugar a la descompensación de su equilibrio mental.
8