evaluacion de la claudicación - Facultad de Ciencias Veterinarias
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EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO EVALUACION DE LA CLAUDICACIÓNES EN EL CABALLO Autor MV José Alberto García Liñeiro Prof. Adj. Área de Salud y Producción Equina Responsable del Servicio de Diagnostico y Tratamiento de Claudicaciones del equino FACULTAD DE CIENCIAS VETERINARIAS UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES INTRODUCCIÓN: “Cuando nos enfrentamos a la problemática del caballo claudicante, cabe destacar que la EVALUACION CLINICA ES SOBERANA ante todo, y que el ordenamiento y aplicación de todos los pasos semiológicos son los que en definitiva garantizan un buen diagnóstico en conjunto con las pruebas complementarias y la imagenologia. Es muy común luego de realizar métodos complementarios como anestesias y las imágenes re-evaluar al equino claudicante para corroborar los hallazgos para lo cual es fundamental el correspondiente, ordenado y completo examen clínico previo También debemos considerar que no todas las claudicaciones tendrán una base traumatológica existiendo las que tienes base neurológica y asi como también, metabólicas, endocrinas, nutricionales, circulatorias, infecciosas y parasitarias.” Anamnesis: El error más común cuando llega el equino por motivo de la claudicación es concentrarnos en ella, olvidándonos del equino en su conjunto. El abordaje general del paciente, no debe ser olvidado. Considerando este aspecto, los primeros interrogantes son: ¿Cuánto hace y en que circunstancias ha aparecido la claudicación? ¿Puede el entrenador describir lo que se observo inicialmente? ¿Ha estado el caballo en reposo o en ejercicio durante este período?. ¿Ha empeorado la claudicación, se mantiene igual o ha mejorado? ¿Cuándo fue el último herraje, y coincidió la aparición de la disfunción con el mismo? ¿Tiene el caballo en cuestión antecedentes de claudicación? En los casos en los que se nota una importante mejoría el pronóstico suele ser más favorable que en aquellos casos en los que se mantiene estática o empeora. Reseña: La edad, la raza y el uso pueden dar alguna idea acerca de la causa de la claudicación. Por ejemplo, por un tema estadístico vinculado a conformación y tipo de actividad realizada, .si llegara a la consulta un caballo cuarto de milla de 14 años con antecendentes de claudicación crónica, podemos pensar en lesiones de pie, cuartilla, intertarsiana distal o tarsometatarsiana Por el contrario, los caballos de carrera que se presentan con una 1 1 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO claudicación tendrán una mayor incidencia de problemas asociados con las articulaciones de gran movimiento (por ej., carpo y nudo) y los tejidos blandos de soporte (por ej., tendones flexores y ligamento suspensorio). También se deben descartar fracturas por estrés de los huesos largos. En los caballos jóvenes en crecimiento que han desarrollado una claudicación durante la parte inicial del entrenamiento habrá que descartar a la osteocondrosis como causa. En ocasiones puede presentarse también una historia de claudicación aguda grado 4/5 a 5/5 con limitado mejoramiento de la misma. En esta situación, se deberán descartar fracturas de las falanges, las que variarán desde una una fractura incompleta hasta completa. Movimientos normales El diagnóstico de claudicación requiere del conocimiento de los andares normales, los cuales son clasificados como naturales o adquiridos (aprendidos). Los principales andares naturales son el paso, el trote, medio galope y galope (galope más definido). Marcha al paso: es un andar lateral de cuatro tiempos, contactando MPI, MAI, MPD, MAD. No hay un periodo de suspensión y al menos dos pies están siempre en el suelo. Paso: Es un andar lateral de dos tiempos con el siguiente orden… MPI-MAI, MPD-MAD con un periodo de suspensión. El paso es más rápido que el trote y más lento que el galope. Trote: es un andar de dos tiempos en diagonales, contactándose así… MPI-MAD luego MPD-MAI. Un periodo de suspensión está siempre presente. Medio galope: es un andar de 3 tiempos donde uno de sus tiempos es una diagonal ya sea MPI, MPD-MAI, MAD o MPD, MPI-MAD, MAI. Un corto periodo de suspensión está presente, los miembros que no están en la diagonal son conocidos como miembros líderes y soportan la mayoría del peso. El caballo cambiara el miembro líder cuando sea necesario para evitar la fatiga. El jinete puede estimular al caballo a realizar esto como otra ayuda diagnóstica. Algunas veces un medio galope de cuatro tiempos ocurre cuando los miembros que forman la diagonal no caen al suelo al mismo tiempo. Galope: Es un andar extendido de cuatro tiempos con el mismo sistema descrito para el andar anterior, el orden de contacto es MPI, MPD, MAI, MAD con un periodo de suspensión. El caballo puede evitar la fatiga cambiando el miembro líder y también cuando gire, es decir que si gira a la derecha el MAD será el líder y si gira a la izquierda el MAI será el líder. Los cambios de miembro líder ocurren durante el periodo de suspensión, aunque, algunas veces los miembros anteriores y posteriores no cambian al mismo tiempo. Si no cambia el miembro líder según lo que le indique el jinete puede indicar dolor. Fases del paso: Hay una fase craneal y una caudal del paso. La fase craneal es la parte anterior de la huella del miembro opuesto, y la fase caudal es la parte psoterior de esta. El aumento de una es compensada por 2 2 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO el acortamiento de otra. Las fases de la batida tienen aplicación en el diagnóstico rutinario de claudicaciones. Arco de Vuelo: Es una curva que el pie hace en un plano vertical como este avanza durante la fase de oscilación del paso. Este es visto desde lateral. La principal causa de alteración es una reducción de la flexión articular (lesiones articulares dolorosas o fijación patelar) v que produce un arco más bajo con una tendencia de arrastrar el dedo en el suelo. Un pie con largas alteraciones digitales altera el arco por un incremento de la altura de la sección caudal y disminución del la sección craneal. Lo contrario es visto cuando el dedo es corto. Camino del vuelo: se describe como la línea tomada por el pie durante la fase de movimiento. Idealmente esta es una línea recta, pero puede ser curva hacia dentro o fuera. ( Situaciones influenciadas por los aplomos) Una curva hacia dentro incrementa la posibilidad de contacto entre el pie (en caballos izquierdos) y el lado medial de el miembro opuesto, el cual puede resultar en fractura del segundo hueso metacarpiano como también otro trauma. Fase de apoyo: Al trote y galope el pie es usualmente colocado en el piso con un contacto de talones primero. Las lesiones dolorosas son capaces de alterar esta secuencia, con dolor en la región del dedo (abscesos, penetración de cuerpo extraño) tienden a exagerar la secuencia normal, y el dolor en la región de los talones (síndrome del navicular) tienden a causar un aterrizaje previo en el dedo. El dolor localizado en las regiones lateral o medial (abscesos, fractura) tienden a causar un incremento en la carga de medial a lateral del casco, respectivamente. El aterrizaje previo en el dedo siempre causa en el caballo tropiezos y aun caídas. La observación de la manera como aterriza ayudara a localizar la lesión. INSPECCION Inspección en reposo. En reposo, se debe parar al animal en estación cuadripedestación simétrica sobre una superficie plana. Se compara cada miembro con el opuesto. Se observa el tamaño del pie y se buscan desgastes anormales, balance, fracturas de uña o encastilladura. Cada hallazgo anormal debe ser descartado como causa de una claudicación mediante el ejercicio y la palpación. Este examen evalúa también conformación y detectará inflamación, atrofia muscular, deformidad, sinovitis articulares o tendinosas, presencia de edemas, fístula, heridas, cicatrices, y posiciones anormales en descanso como apoyar el frente del casco en el piso. Muchos caballos tienen viejas lesiones que no se relacionan con el problema bajo investigación, pero todas las anormalidades deben ser consideradas en el contexto del problema presente junto a los otros hallazgos. Siempre se debe realizar este examen antes de la palpación o la manipulación y se debe prestar mucha atención a esta etapa y se debe ser muy meticuloso examen visual Inspección durante el ejercicio El caballo se observa caminar, trotar y, en algunos casos, en la pista, buscando que el movimiento lo realice en terreno blando y en terreno duro, 3 3 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO en linea recta y en círculos. También es importante en donde se disponga, el uso de cintas ergonometricas para evaluar características de la claudicación en forma cercana. El principal objetivo durante la ejercitación del caballo es identificar el o los miembros comprometidos y el grado de claudicación e incoordinación durante el movimiento. El trote en un círculo, se realiza hacia la derecha y hacia la izquierda con una soga larga (es lo preferido) o con cabestro. También puede ser de ayuda realizar ejercicios subiendo y bajando sobre un plano inclinado. El examen apropiado incluye mirar caballo de frente, desde el costado y desde atrás. En general, las claudicaciones del miembro anterior se ven mejor desde adelante y desde un costado mientras que las del miembro posterior se observan mejor desde un costado y desde atrás. El examinador debe buscar inclinaciones de la cabeza, marchas asimétricas y movimientos, alteraciones en la altura del arco de vuelo del pie, fases del paso, ángulos de flexión y extensión articular, ubicación del pie, contacto del pie y carga (apoyo), grado de extensión del nudo con el apoyo, acción de los músculos del hombro y simetría de la elevación y el uso de la masa glútea. Los ángulos de flexión articular se ven mejor desde un costado y pueden o no estar asociados con alteraciones en el arco de vuelo del pie y la fase del paso. En algunos casos, los caballos compensan con un incremento de la flexión del miembro afectado y disminución de la flexión del miembro no afectado. Se compara un miembro con el otro y se evalúa el grado de flexión. En otros casos, tales como aquellos con esparaván, la disminución de la altura del arco de vuelo del pie y el acortamiento de la fase anterior del paso pueden ser hallazgos sutiles, pero se puede observar una disminución obvia del ángulo de flexión de la articulación del tarso. La extensión del nudo se ve mejor de perfil. Dado que el grado de extensión es una función de la carga del peso (a mayor carga de peso, mayor extensión), un caballo con una claudicación de apoyo tendrá una menor extensión del nudo en el miembro afectado, siendo este es un indicador muy sensible del miembro claudicante. Para identificar una claudicación del miembro posterior, es más valioso observar al caballo desde atrás para comparar la simetría de la elevación glútea y la duración del uso glúteo (movimiento de la grupa). La elevación glútea es evidente durante la fase de vuelo del pie, y el uso se destaca durante la fase de apoyo del paso. Esta observación se lleva a cabo mejor sobre una superficie elevada y parado de forma tal que el examinador pueda visualizar el movimiento más superior de los músculos glúteos. La cabeza y el cuello deben estar en un alineamiento axial (recto) con el cuerpo. Con dolor, la mayoría de los caballos intentan retirar el miembro afectado con mayor rapidez y la contracción de la musculatura glútea es más corta, conduciendo a una menor duración del uso glúteo y de la visualización de una rotación y una repentina caída de la cadera. Después de esto, hay una rápida elevación de la cadera y de los glúteos conocida como “andar de caderas” o “latigazo hacia arriba”. Hay tres situaciones diferentes para reconocer: 1) una menor elevación glútea y una disminución de la duración del uso glúteo; 2) una elevación glútea simétrica, igual a la cadera contralateral, pero con una menor duración del uso glúteo; 3) una elevación glútea rápida y aumentada (andar de caderas) donde los glúteos del miembro afectado son llevados con rapidez, pero la duración del uso glúteo está acortada. 4 4 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO Definición de claudicación Puede definirse como una anormalidad del paso. Bajo condiciones normales esto se aplica a lesiones dolorosas, aunque a veces pueden el dolor puede estar ausente como es el caso de aquellos vinculados a déficit neurológicos (incoordinación, disfunciones de nervios específicos) , o en casos de rigidez articular no asociada con dolor. Las claudicaciones se pueden clasificar por su severidad o por el momento en el que se produce (de elevación o de apoyo). En la claudicación de elevación, cuando el miembro esta avanzando, este usualmente se mueve hacia adelante en un arco de vuelo fuera de la línea normal. Una claudicación de apoyo se observa durante la fase de soporte del paso y se caracteriza por movimientos corporales y de cabeza anormales para redistribuir el peso. El supuesto valor de la clasificación es que los problemas de la parte superior del miembro tienden a producir claudicaciones de movimiento, y los problemas de la parte inferior del miembro tienden a producir claudicaciones de soporte. Estas son reglas generales, pero se debe considerar que no son definiciones matemáticas. Por ejemplo, las características de la claudicación pueden complicarse al coexistir los dos tipos (Claudicación mixta).Entonces el valor de la clasificación es limitado, pero para propósitos descriptivos, como reportes clínicos, es valido. Clasificación de la claudicación: Es necesario registrar el grado de claudicación. Para algunos, puede ser suficiente utilizar las palabras leve, moderada y grave. Sin embargo, podría ser de ayuda la utilización de un sistema de clasificación más objetivo para describir los grados de claudicación. Este sistema es beneficioso porque estandariza la clasificación en grados. Hace más fácil mantener los registros y le permite al examinador volver hacia atrás en el tiempo para determinar el grado de compromiso. Los siguientes puntos constituyen la guía de la AAEP para clasificar la claudicación: Grado 0: La claudicación no es perceptible bajo ninguna circunstancia Grado 1: La claudicación es difícil de observar; no se manifiesta en forma consistente más allá de las circunstancias (por ej., llevar peso, marchar en círculos, en planos inclinados, superficies duras, etc.) Grado 2: La claudicación es difícil de observar al paso o al trote en línea recta; es aparente con consistencia bajo ciertas circunstancias (por ej., llevar peso, marchar en círculos, en plano inclinado, superficies duras, etc.) Grado 3: La claudicación es observable con consistencia al trote bajo cualquier circunstancia Grado 4: La claudicación es obvia; hay una importante inclinación de la cabeza, o un paso acortado o a los saltos Grado 5: Mínimo peso; apoyo en movimiento y/o en reposo; incapacidad para moverse. 5 5 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO Manejo y conducción del caballo durante la inspección: Hay muchas claudicaciones que pueden minimizarse según como sea manejado el caballo durante la deambulación de tiro. El entrenador o encargado del equino, juega un papel importante en la evaluación para el diagnóstico de la claudicación. En general, si se permite que la cabeza y el cuello vayan de un lado para otro, esto crea una marcha asimétrica, asi como también si se lo trota con el cabestro muy corto, es decir con la mano cercana al bozal. Los caballos deben ser llevados flojos, con la cabeza centrada sobre la línea de su cuerpo, y deben ser ejercitados tan lentos como sea posible.. El encargado de trotar el caballo debe estar delante de los hombros del equino de forma tal que el movimiento de los miembros anteriores sean observados con facilidad. También es importante que no mire al caballo, porque normalmente al ser mirado durante el trote, tiende a detenerse o asustarse al no entender la actitud de quien los conduce. Si el encargado sostiene al caballo demasiado justo será difícil de observar una inclinación sutil de la cabeza. Un trote rápido o un medio galope hace más difícil prestar atención al movimiento, pero en algunos casos es de ayuda para identificar un déficit neurológico, porque requieren mayor coordinación para que ocurra el movimiento. Los trotes en círculos acentuarán, en general, a las claudicaciones de bajo grado en el miembro interno. Es preferible hacer este procedimiento por medio de una soga larga en lugar de que el adiestrador vaya trotando con el caballo en un círculo. El caballo debe estar relajado al comienzo del trote, comenzando con un gran círculo, que gradualmente se va disminuyendo. Cuanto más pequeño sea el círculo revelará, algunas veces, una claudicación no observada en un círculo más grande. Se debe evitar excitar al caballo con voces de mando o mediante un uso excesivo del látigo. Las claudicaciones que pueden ser más evidentes cuando el miembro se encuentra sobre el lado externo del círculo incluyen: desmitis alta del ligamento suspensorio, desmitis de un ligamento colateral, lesión carpal medial, y problemas en el hueso metacarpiano/metatarsiano rudimentario medial o en el hueso sesamoideano proximal medial. A veces sucede que el caballo esta muy ansioso o es aprehensivo, situación que hace que tienda a retozar en exceso evitando esntocnces una fidedigna evaluación o eventualmente, hasta se pueden inducir a distintas lesionasen casos asi, se puede administrar 10 a 15 mg de acepromacina, por vía intravenosa. A continuación se sugiere esperar 15 a 20 minutos y volver al examen. Superficie para el examen de la claudicación El examen se realiza sobre superficies duras o blandas. Las condiciones que causan claudicaciones de apoyo tienden a ser más obvias sobre superficies duras porque incrementa la concusión, mientras que las claudicaciones de elevación tienden a ser más obvias cuando el caballo ha elevado el miembro desde una superficie blanda como arena. Los caballos con palmas sensibles siempre mejoran cuando trabajan sobre superficie blanda y empeoran cuando trabajan en superficies de tosca o pedregoso. En la mayoría de los casos, es mejor realizar la evaluación de la claudicación sobre superficies duras. Esto provoca una mayor concusión que las superficies blandas, además de permitirle al 6 6 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO examinador la oportunidad de escuchar y visualizar el apoyo del pie. Por lo general, hay una diferencia obvia en el apoyo del caballo entre el miembro normal y el que no lo es. El miembro anormal se escucha menos sonoro debido a que se apoya menos peso sobre el pie. Por otro lado, hay un ruido más sonoro cuando el pie normal golpea el suelo, ya que soporta más peso. Esto es así tanto para los miembros anteriores como los posteriores. Ya que la superficie dura no aplica una buena presión sobre la suela y la ranilla, aquellos caballos en los que se sospechan problemas en el pie pueden ser ejercitados sobre terrenos pedregosos para acentuar la claudicación. Esto es así en particular con alteraciones simétricas crónicas que comprometen al pie. Cuando se ejercita sobre asfalto, el caballo puede mostrar una marcha torpe y pesada pero, aparentemente, confortable. Cuando el caballo está sobre un terreno pedregoso, la claudicación bilateral se vuelve más evidente. También se observa mejor el apoyo del pie sobre las superficies duras; las superficies más blandas tienden a envolver el pie, haciendo más difícil su visualización. Movimientos de cabeza en el caballo claudicante Los movimientos de cabeza son importantes para localizar el problema en miembro anterior o posterior y si es del lado izquierdo o derecho. Esto es aplicable esencialmente en miembros anteriores La manera en la cual el caballo mueve su cabeza es una ayuda diagnostica importante, y, como resultado de esto, la persona que lleva al caballo no debe llevarlo de tal manera que restrinja dichos movimientos. Usualmente se debe llevar la cuerda flojamente pero teniendo cuidado de mantener el control del caballo. MOVIMIENTOS DE CABEZA EN EL CABALLO CLAUDICANTE Claudicación miembro anterior. La cabeza baja cuando el miembro sano apoya sobre el suelo y se eleva cuando el miembro claudicante apoya en el suelo. Claudicación miembro posterior. La cabeza se baja cuando el miembro claudicante contacta con el suelo y viceversa (Es la situación opuesta a la claudicación de miembro anterior. Claudicación bilateral. El cabeceo está ausente cuando el mismo peso es distribuido sobre miembros igualmente dolorosos. En los casos de claudicación bilateral cuando los movimientos de cabeza son mínimos o ausentes, el caballo trata de compensar el dolor reduciendo la fase de apoyo de ambos miembros. Sin embargo cuando hay un miembro más doloroso el caballo puede buscar disminuir más la fase de apoyo en el miembro más afectado produciendo un andar entre los extremos de una claudicación bilateral o unilateral simétrica. Se debe tener cuidado en caballos trotadores en confundir una claudicación de miembros anteriores y posteriores ya que lo normal es que se apoye en diagonales (pata izquierda – mano derecha o pata derecha – mano izquierda) soportando simultáneamente peso en la diagonal y, la cabeza puede bajar en respuesta a la claudicación de cualquiera de las extremidades. 7 7 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO Desplazamiento de Musculatura Glútea y Tuberosidad Coxal Cuando un caballo se mueve hay un movimiento asociado del los cuartos posteriores, específicamente la musculatura glútea y la tuberosidad coxal. La claudicación de miembros posteriores usualmente altera este movimiento, y resulta en asimetría entre los lados izquierdo y derecho, siendo relativamente fácil de ver, aunque la identificación correcta del miembro afectado es mucho más difícil. El mejor criterio para la id8entificación del miembro posterior afectado con una lesión dolorosa, a pesar del sitio y el tipo de lesión, es el incremento del desplazamiento vertical comparado con el lado opuesto. La altura de la tuberosidad coxal en el lado afectado es mayor cuando el miembro contacta con el suelo, posteriormente desciende gradualmente hasta la siguiente fase de apoyo cuando se eleva rápidamente hasta su punto más alto. Se podría colocar marcadores en las tuberosidades coxales haciendo esta tarea más fácil para el examinador principiante. En situaciones donde hay una interferencia mecánica con la flexión del miembro posterior hay una tendencia del dedo a contactar el piso cuando está avanzando, causa que el caballo responda a la circunducción del miembro tanto como a elevar los cuartos. Un ejemplo de esto es la fijación patelar intermitente. La altura de la grupa, o la musculatura glútea, durante el ejercicio es también usada para detectar las claudicaciones de miembro posterior, y el termino ascenso glúteo describe este movimiento hacia arriba. Su evaluación es similar al desplazamiento de la tuberosidad coxal, sin embargo aumenta la masa muscular se incrementa durante la contracción pudiendo ser un factor. La duración del ascenso es menor cuando lesiones dolorosas están presentes, causadas por la necesidad de acortar el tiempo de soporte de peso. Aunque la grupa en el lado afectado asciende al comienzo de la batida, el desplazamiento vertical de la tuberosidad coxal es más fácil de detectar y muestra mayor disparidad entre los miembros posteriores normales y afectados. EXAMEN DE REGIONES ESPECÍFICAS Ambos miembros anteriores y posteriores y la espalda deben ser examinados sistemáticamente. Porque la mayoría de los problemas son localizados en la parte baja den miembro, el examen de los miembros debe comenzar en el casco y proceder proximalmente. El examen consiste de una serie de procedimientos de palpación y manipulación diseñados para detectar anormalidades, incluyendo dolor, crepitación, temperatura de la piel elevada, inflamación. Los hallazgos deben compararse con el miembro contralateral, especialmente si se sospecha de una elevación de la temperatura. La temperatura de la piel y el casco se evalúa con la palma o el dorso de la mano. La prueba de flexión se debe realizar en todas las articulaciones. Por lo general, la articulación es sostenida en flexión durante 30 a 60 segundos, dependiendo de cuál articulación está siendo probada y la preferencia del examinador. Se documenta la respuesta inicial a la flexión (dolor, rigidez, etc.) y el grado de flexión. Después de la prueba de flexión, se lleva al caballo a trotar y se documenta el grado de claudicación. En una prueba de flexión positiva la claudicación es exacerbada durante, por lo menos, 10 a 20 pasos 8 8 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO y, en algunos casos, es constante. EXAMEN DEL MIEMBRO ANTERIOR Casco Siempre debe realizarse una meticulosa limpieza del casco antes de comenzar la inspección con un algun objeto romo (escarba-vasos). La gubia se utiliza para quitar el exceso de suela, para explorar grietas sospechosas o defectos en la suela o superficie de soporte de las paredes de la muralla, y para remover tejido de la suela o la ranilla y así localizar una región dolorosa como un absceso o un hematoma. Si bien los hematomas pueden ser causados porque el caballo pisa piedras u objetos similares, especialmente cuando la superficie del piso es dura, la causa más común de hematoma es el herraje. Las herraduras deben ser puestas haciendo que contacte la pared de la muralla y una pequeña porción de la suela adyacente a la línea blanca. Cuando el contacto se extiende más allá de la suela esto resulta en dolor y hematomas. El Martillo es útil para golpear el casco ayudando a localizar una región dolorosa (abscesos, infosura, fractura) o, encontrar un sonido hueco que puede indicar una región donde la pared del casco ha estado separada desde estructuras más profundas (infosura crónica, absceso curado). La suela puede ser golpeada solo cuando el pie es elevado, pero la pared es golpeada cuando el pie soporta peso. El examen con la pinza de pie se debe hacer de forma sistemática. Se requiere experiencia para determinar la cantidad de presión a aplicar. Una respuesta persistente (retiro del miembro) ante la presión ejercida por la pinza de tentar indica una respuesta dolorosa. Siempre conviene comparar con la provocada con la presión de la pinza de tentar sobre el pie opuesto. Las pinzas de pie son indispensables para detectar dolor, y son extremadamente útiles para indicar el sitio exacto de dolor entonces puede removerse tejido sobrante para aliviar (hematoma) o puede establecerse un drenaje (absceso). Una presión exagerada es dolorosa y causara un falso positivo. Se debe recordar que no es lo mismo palpar suela que ranilla. En la suela las presiones deben ser rápidas (2 a 3 segundos), y en la ranilla, deben ser mas prolongadas y potentes ( 5 a 6 segundos). La diferencia radica en las características de los tejidos a examinar siendo la pododermis de la palma mas superficial, y los elementos sensibles a nivel de la ranilla mas profundos y con mayor amortiguación dada por la misma estructura de la ranilla. Se debe tener cuidado en donde se ubican las ramas de la pinza de pie, por ejemplo, cuando mas cerca del rodete coronario, se ubiquen, mas sensibilidad se obtendrá, igualmente, en casos de intértrigo de ranilla (dermovilitis cronica exudativa-trush), en la cual la maceración del teido corneo produce un incremento de la sensibilidad, etc. La pinza de pie sirve también para realizar una prueba dinamica, realizando presion durante 30 a 60 segundos en una zona sospechosa, y hacer trotar inmediatamente al caballo. De aumentar el dolor, probablemente, haya vinculacion con la genesis de la claudicacin. Inspección: La forma y seños de la muralla dan información de cómo ha crecido el casco, como ha trabajado el herrador, y también crecimiento anormal como resultado de lesiones crónicas y dolorosas. Se inspecciona su 9 9 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO conformación, altura y espacio entre talones, seños (disqueratogenesis), fracturas de uña, equilibrio estático desde la banda coronaria o la suela, y o un inapropiado desvasado y herrado. Palpación: Siempre debería palparse el pulso digital antes de trotar al equino La palpación incluye rodete coronario, fosa de Chenot, cartílagos laterales, ranilla y suela. En el rodete coronario pueden detectarse dolor y aumento de la temperatura (infosura, abscesos), inflamación (abscesos, cicatriz), secreciones (fístulas como en el caso del gabarro cartilaginoso o abscesos), perdida de firmeza, y desviación hacia debajo de la piel (desplazamiento distal de la tercera falange dentro del casco debido a infosura, conocido como “hundidos”. Los cartílagos laterales deben ser palpados mientras el caballo está soportando peso y también con el miembro en elevación. Los cartílagos laterales deben ser suaves y flexibles en animales jóvenes. Ellos se vuelven rígidos con la edad (hueso lateral), y, cuando se fracturan o experimentan osificación como resultado de inflamación, ellos son siempre dolorosos. Cuña de Lundwitz: a través de esta técnica se evalúa el aparto podotroclear (flexor profundo, bolsa podotroclear, hueso navicular y sus ligamentos). Se coloca una cuña o madera para que el caballo apoye una de sus manos, elevando la pinza del casco 35 a 45 grados.. La prueba busca aumentar la tensión sobre el flexor digital profundo y aumentar la presión ejercida por este sobre el navicular y su bursa. CUARTILLA: Inspección: . se deben observar los aspectos dorsales,, laterales y mediales para determinar si hay deformaciones compatibles con exostosis falangianas altas o bajas( formas coronarias o falangianas- low / high ringbone), , cicatrices de heridas, y agrandamiento caudal relacionado con lesiones de los ligamentos sesamoideanos dístales y del tendón del flexor digital profundo o superficial Palpación y manipulación. se realiza en búsqueda de fibrosis, exostosis, dolor en la región y detecta crepitación asociada con fractura de la primera y la segunda falange. Tener cuidado con las cicatrices pues generalmente son dolorosas por su relación con neuromas dolorosos de uno de los nervios digitales (borde dorsolateral o dorsomedial del tendón flexor digital profundo. Está descripto desde hace muchos años un teclado claudicogeno a nivel de las falanges (teclado de Abadie-Chenot), que se basa en la exploración a punta de dedo de las zonas de inserción capsulo-ligamentoso a este nivel. De acuerdo a esta descripción, se comienza a palpación a punta de dedo la inserción del tendón del M Extensor digital a nivel del proceso extensor, evaluando en esta caso hacia lateral potenciales distensiones sinoviales de la articulación interfalangiana distal. Se continua con la palpación de los ligamentos colaterales de la misma artic. sobre la inserción de la segunda falange. Se continua con la palpación de los ligamentos colaterales de la artic. Inferfalangiana proximal a nivel de sus inserciones, para pasar luego a evaluar también a punta de dedo las inserciones de los ligamentos sesamoideanos distales ( Recto, y Oblicuos). El paso siguiente consiste en la evaluación de las inserciones del tendón del M. Flexor superficial, a ambos lados del aspecto disto-palamar o plantar de la Falange proximal. 10 10 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO El Tendon del Flexor profundo es evaluado en su porción mas superficial sobre el aspecto palmar o plantar de la cuartilla, ejerciendo incluso presion bidigital sobre la fosa de Chenot. Se continua con la palpacion de las inserciones proximales de los ligamentos sesamoideanos distales sobre el aspecto proximo palmar o plantar de la Falange proximal y sobre las prociones distales de los H. Sesamoideanos Proximales. Finalmente se procede a palpar la cara dorsoproximal de la Falange proximal, (inserción proximal del tendon del M Extensor digital comun ( ostealgia prefalangiana de Abadie) Test de flexión de la articulación interfalangiana distal. La articulación usualmente se flexiona en un ángulo de alrededor de 80grados, tomando el casco desde la pinza y fijando la articulación del nudo, o limitando su flexión con una mano interpuesta en el aspecto palmar o plantar de la cuartilla. Cuando se flexiona la articulación lo primero que se detecta es si hay dolor y si la flexión es posible. La flexión total es mantenida por 30 a 60 segundos. Inmediatamente después el caballo se lleva a trote. Este test involucra también a la articulación metacarpofalangica sesamoideana, se sugiere hacer primero solo la flexión del nudo, con el fin de sectorizar la sensibilidad. Es una parte integral de la evaluación de la claudicación, usada para detectar un rango de movimiento reducido (fibrosis capsular) y dolor. NUDO: Inspección los signos clínicos visuales más comunes son modificaciones , en la cápsula articular (engrosamiento y distensión de la cápsula articular y de la vaina de los tendones flexores) El engrosamiento de la cápsula articular es un proceso crónico causado por metaplasias tisulares, vinculadas a enfermedad articular degenerativa sinovitis villonodular, etc) La artrosinovitis (distensión de la cápsula) es causada por la efusión sinovial vinculada a causas agudas o crónicas ( hemartrosis por trauma, fractura del tercer metacarpiano o metatarsiano o la primera falange) o exudado (artritis séptica). El engrosamiento capsular es visto principalmente sobre el aspecto dorsal de la articulación como un abultamiento, mientras que el incremento de líquido sinovial causa una distensión de las bolsas medial y lateral palmar (plantar) de la cápsula entre el tercer metacarpiano o metatarsiano y el ligamento suspensorio justo proximal a los huesos sesamoideos. El engrosamiento y distensión de la vaina del tendón flexor es vista sobre el aspecto caudal, principalmente proximal y distal a la articulación, donde la vaina no es cubierta por el ligamento anular. Palpación y manipulación. Corresponde en este punto continuar con el teclado de Abadie-Chenot palpando las inserciones de los ligmentos colaterales de la articulación metacarpofalangiana. Se debe palpar el ápice y base de cada sesamoideo para ver si hay dolor donde el ligamento suspensorio se inserta y los ligamentos sesamoideos dístales se originan. Para evaluar el grado de engrosamiento de la cápsula y la vaina, la presencia de dolor, y la existencia de masas fibroticas u óseas dentro de las cavidades sinoviales. Se debe evaluar la dilatación de los sacos articulares de esta articulacin para determinar grado de eventual presión intraarticular. Test de flexión del nudo. La articulación usualmente se flexiona en un 11 11 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO ángulo de alrededor de 90°, cuando se flexiona la articulación lo primero que se detecta es si hay dolor y si la flexión es posible. Para flexionar solo el nudo, se coloca una mano sobre el aspecto dorsal de la cuartilla flexionando asi la articulación sin comprometer la articulación Interfalangiana distal. La flexión total es mantenida por 30 a 60 segundos. Inmediatamente después el caballo se lleva a trote. Este test no involucra a la articulación interfalángica distal, pero si esta última esta afectada puede haber una ligera positividad, que nunca es comparable a la obtenida por la maniobra especifica de flexión de esta última articulación. Es una parte integral de la evaluación de la claudicación, usada para detectar un rango de movimiento reducido (fibrosis capsular) y dolor. METACARPO: Inspección Las deformaciones óseas se deben palpar con firmeza para ver si son dolorosas. De existir una respuesta dolorosa indica la presencia de una inflamación activa (periostitis) o fractura (2 o 4 metacarpiano). Se debe prestar atención a inflamación de tejido blando que involucra los tendones flexores y ligamentos suspensorios. También deformaciones óseas en el aspecto dorsal del tercer metacarpiano y la zona proximal que involucran los aspectos proximales del metacarpo o del segundo y cuarto metatarsiano (Splints) Palpación y manipulación. Es muy importante destacar que esta zona es particularmente sensible, y muchas veces se debe comparar con el miembro contralateral para evaluar si la sensibilidad es dolorosa o refleja. Es importante realizar esta maniobra en apoyo y en elevación. Esto ser realiza porque cuando esta elevado los tejidos blandos no tienen tensión, y pueden examinarse más profundamente. Deben ser cuidadosamente palpados el largo total de los tendones flexores y del M Interosseus y debe considerarse que el Ligamento Accesorio del flexor digital profundo (ligamento frenador distal) puede ser palpado mejor, con el miembro elevado, por la presión del pulgar entre el ligamento suspensorio y flexor digital profundo inmediatamente por debajo del carpo sobre los aspectos medial y lateral. Existe teclado ostealgico propio y tradicional del metacarpo-metatarso, que tiene correlación con periostitis (microfracturas de cortical) entesopatias y desmitis propias de esta zona anatómica. Es asi que tradicionalmente se describe el punto de la entesopatia Postmetacarpiana profunda (algia epifisiaria de Abadie) detectable a punta de dedo en la zona proximopalmar o proximoplantar del hueso Mc y Mt III. También se describe la zona ostealgica Post metacarpiana, detectable a punta de dedo a lo largo del aspecto palmar o plantar de los huesos Mc y Mt II y IV. Se debe considerar que en dicha zona se inserta la fascia profunda, la que es la contención posterior de las estructuras tendinosas. Otro punto a explorar es la zona del ligamento intermetacarpiano/intermetatarsiano (entre el Mtc/Mtt II y III y el III y IV). Generalmente se detecta una deformación dura en dicha zona. La palpación debe extenderse a distal con el fin de descartar potenciales fracturas de rudimentarios en dicha zona (siempre que exista una deformación local dolorosa o no en dicha zona, es fundamental considerar la posibilidad de una fractura, que debera ser descartada por imagenologia. En la zona dorsoproximal del metacarpo, se inserta el M Extensor 12 12 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO carporradial. Este punto (conocido como entesopatia Metacarpiana anterior) puede manifestar una reacción local detectable por palpación a punta de dedo, o eventualmente puede ser visible si la reacción es grande. Finalmente, sobre la cara anterior del Mtc o Mtt III se detectan deformaciones que pueden ser dolorosas o no, vinculadas con periostitis, vinculadas gneralmente a microfracturas o aun, fracturas incompletas de cortical, típicamente . detectadas en caballos jóvenes especialmente el P.S.C. por las características propias del esfuerzo del entrenamiento y las pistas en la joven edad.. CARPO: Inspección. Se pueden detectar distintas deformaciones blandas en el aspecto dorsal (deformación en media naranja-bursitis superficial) , o ser separadas y enlongadas superando los limites del carpo (vaina del tendinosas) En el aspecto craneal del carpo se puede evidenciar un engrosamiento de la cápsula articular carpiana y distensión de la cavidad articular,. La distensión de la vaina carpal se observa donde esta protruye proximal y distal al canal del carpo sobre el aspecto caudal de la articulación. Las lesiones de las vainas flexoras y extensoras ocurren menos frecuentemente. El diagnostico diferencial de las deformaciones blandas es facil, considerando que cuando son las vainas tendinosas las afectadas, se observa deformaciones elongadas en sentido del recorrido del tendón correspondiente. Si se trata de una bursitis superficial (casi siempre traumáticas) , la deformación tendrá forma de media naranja. Palpación y manipulación. El examen se realiza en apoyo y en elevación en búsqueda de deformaciones blandas, duras, calor y dolor. Se deben colocar la punta de los dedos entre las depresiones de los huesos carpianos donde la extensión del engrosamiento y la deformación son mejor juzgadas La región de la vaina carpal puede ser evaluada en forma similar. Las lesiones más comunes son fracturas laminares o a pequeño fragmento de los huesos carpales. La realidad es que no siempre que haya fractura se palpará dolor en forma local. Corresponde realizar movimientos de lateralidad, pronación y supinación desde el Mtc III. Test de flexión del carpo. La flexión se juzga positiva si es dolorosa o si produce, o exacerba la claudicación. También la maniobra es útil para comprobar el grado de rigidez potencial de la articulación post trauma. La articulación se flexiona por 30 a 60 segundos elevando la región metacarpiana haciendo que los flexores, contacten con la parte posterior del antebrazo. Es posible incrementar el nivel de flexión, si se tracciona al metacarpo lateral o medialmente al radio, para incrementar así el grado de tensión de la zona Otro uso de la flexión es comprobar si la flexión reduce o evita el pulso arterial distal al carpo (síndrome de túnel del carpo). Una prueba interesante, y orientadora del síndrome de tunel carpiano, es flexionar el carpo y verificar la disiminucion de la calidad del pulso en distal del miembro (situación inducida por la compresión de los elementos vasculares dentro del canal del carpo. 13 13 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO ANTEBRAZO (RADIO, CODO) . Inspección. La inspección se realiza para verificar, deformaciones por hipotrofias musculares, heridas, cicatrices. Con mucho más tejido blando cubriendo esta zona, las lesiones no son tan aparentes. Los signos evidentes incluyen bursitis de olecranon. Palpación y manipulación. La cabeza radial del Flexor superficial, (Brida radial), puede ser explorada (no palpada) interponiendo los dedos entre el borde medial del radio sobre la cara interna del antebrazo, y la positividad de la maniobra se manifiesta por retiro del miembro afectado. La palpación del antebrazo, se realiza generalmente en estación aunque a veces no da datos significativos. Se puede palpar el cubito, y los ligamentos colaterales de la articulación húmero radio ulnar. Los aspectos medial y lateral del codo pueden ser palpados para evaluar los ligamentos colaterales. La manipulación del olecranon detectara usualmente dolor o movilidad de una fractura. Los ligamentos colaterales pueden también ser evaluados por aducción o abducción con el miembro elevado. Flexión, extensión, y abducción. tests del antebrazo superior. La positividad de la prueba se manifestará si el caballo exhibe dolor o si la claudicación es inducida o exacerbada. La articulación se flexiona al traccionarse el miembro hacia delante desde distal, y se flexiona al traccionar el miembro hacia atrás. Las manifestaciones de dolor ante estas maniobras son inespecíficas, ya que se moviliza en forma simultanea el hombro y obviamente la bolsa bicipital. La elevación del miembro flexionando el codo e incrementando la tensión en el tríceps, produce un test positivo cuando hay fractura del olecranon o si una lesión en el codo está presente. BRAZO Y HOMBRO, ESCAPULA Inspeccion: es importante observar la zona del brazo y hombro en búsqueda de asimetrías, vinculadas a hipotrofias musculares por disfunciones neurologicas, o tumefacciones. Es importante destacar atención en la zona de la bolsa bicipital Palpacion: se realiza palapacion presion digital profunda de la zona de la corredera bicipital buscando dolor, empujando muscuo y tendon hacia lateral. Flexion, extensión, manipulación. La extensión del hombro demanda inducir la flexión del codo con el miembro distal relajado, traccionando el mismo hacia adelante La flexión del hombro se logra por retracción caudal simultánea del miembro y se mantiene el hombro en esta flexión por 60 segundos, sacando luego el equino al trote con el fin de evaluar un incremento de claudicación. Se puede combinar con presión simultanea de la corredera bicipital. La retracción caudal del miembro es siempre usada para demostrar dolor en la región del bíceps dorsal al hombro, pero obviamente esta actividad incrementara la tensión en estructuras que resisten la extensión del codo. La bolsa bicipital se evalúa con la maniobra de retracción caudal del \miembro, con compresión simultánea digital de la corredera bicipital. 14 14 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO Una prueba para evaluar el hombro consiste en colocar un brazo sobre la linea media en la cruz, y la otra mano sobre el tercio distal de la escapula Esta mano se mueve en fomra brusca en sentido axialmente y luego se libera, si aparece dolor, es probable que haya compromiso escapulohumeral ESCAPULA; se busca hipotrofia de M. Supraespinoso e Infraespinoso, secundários a disfunción del N Supraescapular. Es importante la palpación y movilidad pasiva para detectar eventuales fracturas, así como también la auscultación de la zona del hombro y brazo, durante la movilidad pasiva con el fin de detectar crepitaciones. EXAMEN DEL MIEMBRO POSTERIOR Distal al tarso el similar al miembro anterior distal al carpo aunque el test de flexión del nudo es diferente. TARSO (GARRÓN) Inspección. Se examina por signos que incluyen distensión de la capsula de la articulación tarsotibial, engrosamiento de la capsula fibrosa, proliferación ósea localizado sobre las pequeñas articulaciones en la cara dorsomedial (esparaván oseo), o en dorsolateal (corvaza). Las deformaciones en la zona plantar del H Calcaneo compatibles a desmitis organizadas del ligamento distoplantar, son tradicionalmente denominadas Trascorva. Otra consideración respecto a las deformaciones de tarso, estan vinculadas a tejidos blandos sobre la zona del Calcaneo. Por ejemplo la que se produce sobre la zona proximal de la tuberosidad calcánea (bursitis calcanea, capellet o agrión), la cual debe diferenciarse de la deformación producida por el desplazamiento del tendón del flexor digital superficial desde su posición normal sobre la tuberosidad calcánea. Corresponde tambien sobre la zona destacar la deformación que se produce por la distensión de las vaina del Tarso y tambien puede detecarse una bursitis subtendinosa Palpación y manipulación. esta particularmente dirigida a ver la extensión de la deformación y la presencia de dolor. El dolor no está usualmente presente con distensión de la articulación a menos que haya sepsis. Una firme palpación de la hinchazón del esparaván óseo mostrara siempre una respuesta al dolor, particularmente en los casos tempranos. Existe un test de sensibilidad que se denomina Test de Churchill, que consiste en aplicar presión con los dedos índice, medio y anular sobre la cabeza proximal del 2do Mtc (medial). Esta prueba se considera positiva cuando el caballo flexiona y abduce el miembro. La dislocación del tendón del flexor digital superficial es caracterizada por posibilidad de desplazar el tendón manualmente, aún lateral o medialmente a la tuberosidad calcánea. Tambien se debe evaluar por palpacion la sinovitis de la Vaina del tarso y su tendón. La bursitis infratendinosa, se suele detectar por palapación pero generalmente no provoca claudicación Flexion y extensión del tarso. es usada para diagnosticar el esparaván óseo que el test es llamado “test del esparaván”. El aparato reciproco, el cual coordina la flexión y extensión de miembro posterior, asegura que todas las articulaciones flexionen y extiendan juntas. La flexión del garrón también provoca la flexión del nudo, rodilla, y cadera, la cuales deben ser consideradas cuando se interprete los resultados del test. , aunque la alta incidencia de esparaván positivo al la prueba es siempre diagnóstico de esparaván. 15 15 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO Es importante aun así intentar sectorizar la maniobra buscando tensionar mas que nada el tarso abordando el miembro desde el tercio distal del metatarso. Las manos se ubican sobre la porción plantar del III Mtt cerca del nudo, evitando apretar en exceso la zona de los flexores. A continuación se flexiona el tarso en una primera instancia en forma parcial para que el animal se acostumbre (15 a 20 segundos), para luego continuar con una flexión total pro un minuto. Si por algún motivo el quino fuerza la extensión se debe esperar unos 5 minutos y se debe flexionar nuevamente. Si el equino busca alejarse del profesional durante la flexión, se puede hacer que un ayudante realice contrapeso desde la tuberosidad coxal opuesta, para evitar la traslación del cuerpo. Eventualmente, se puede apoyar contra una pared. Luego de la flexión se debe trotar el equino siendo importante observar los primeros pasos. No se debe espantar al caballo porque puede salir galopando, inhibiendo así la evaluación visual. La perdida de integridad del aparato reciproco ayuda a diagnosticar el sitio de lesión. La ruptura dorsal (peroneus tertius) o caudal (flexor digital superficial) remueve la flexión – extensión reciproca de la rodilla y el garrón, haciendo posible extender el garrón cuando la rodilla esta flexionada, y flexionar el garrón cuando la rodilla esta flexionada. TIBIA Se debe realizar una inspección buscando tumefacciones, como por ejemplo en la zona tibial caudal ( miopatia fibrotica y osificante de semimembranoso y semitendinoso), o tendinitis de M Gastrocnemio. Se debe prestar atención a deformaciones sobre el epicóndilo medial o tumefacciones de la zona, que si estan acompañadas de importencia funcional, puede estar vinculada a BABILLA-RODILLA/ FEMOROTIBIORROTULIANA Inspección Se evalúan signos de distensión de la capsula de la articulación femoropatelar y atrofia de los músculos de la región del muslo. Una distensión menor de la articulación femoropatelar es difícil para ver, pero una distensión significativa es obvia cuando se ve desde un lado. La posición de la patela debe también ser notada como un chequeo para la luxación patelar. Palpación y manipulación. la articulación femoropatelar es palpada sobre los dos lados del ligamento patelar medial donde la bolsa bombea entre este ligamento y el ligamento patelar medial y lateral. La distensión de la articulación y el engrosamiento de la cápsula pueden ser palpados. La comparación con el miembro opuesto es hecha siempre y cuando sea necesario. Se debe notar la posición normal de la patela en la tróclea femoral , como debe ser detectada la presencia de dolor e incremento de la movilidad. No debe ser posible luxar la patela. Test de desplazamiento rotuliano. cuando el caballo desea fijar el miembro en extensión, el ligamento patelar medial y el cartílago accesorio pueden ser enganchados sobre la parte proximal del gran cóndilo femoral medial. Este proceso es normal bajo control muscular voluntario, pero en caballos con desarrollo muscular pobre, especialmente en aquellos con conformación vertical de miembro posterior, la fijación puede activarse espontáneamente y 16 16 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO producir entonces una inhabilidad temporal para flexionar la pierna al comienzo de la batida o una fijación completa en la extensión. En caballos con esta tendencia es siempre posible producir una fijación manualmente, usando el test de desplazamiento patelar. El test es realizado con el miembro en extensión y consiste en agarrar la patela entre el pulgar y los dedos, traccionarla lateralmente, y entonces hacer que el caballo realice algunos pasos. Con un resultado negativo el caballo es capaz de flexionar la rodilla normalmente. Con un resultado positivo hay entonces una momentánea o total inhabilidad para flexionar el miembro, visto como un retardo en la flexión o un arrastre del dedo, respectivamente. Un falso positivo es más común en caballos pequeños, y un falso negativo es más común en caballos grandes y fuertes. Test de los ligamentos cruzados. El ligamento que frecuentemente se lesiona en equinos es el craneal. En pequeños animales el desplazamiento craneal o posterior de la tibia proximal relativo al fémur distal es conocido como un signo de cajón y es usado para evaluar la integridad de los ligamentos cruzados. El tamaño de un caballo hace esto virtualmente imposible de realizar en un test idéntico, lo más cercano seria con el caballo en decubito lateral bajo anestesia general, pero esto no es práctico. En caballos en estación el test se realiza traccionando o empujando la tibia en la porción proximal con una mano bruscamente en una dirección caudal varias veces, mientras que en forma simultanea se tracciona la cola hacia craneal con la otra mano. La tracción se realiza 20 a 30 veces en forma continua Otra opción se realiza con el clínico por detrás del equino, el que apoya su rodilla sobre el H. Calcáneo, y abraza en forma simultánea con ambas manos la porción proximal de la tibia. El miembro es liberado luego de cada movimiento, y se le permite que rebote. El test es repetido 10 o 20 minutos, notar que no haya crepitación, reacción por dolor, o movilidad articular inusual. El caballo es entonces trotado y observado para evaluar claudicación o exacerbación de una claudicación preexistente. El test es usado solo para casos avanzados. Test de los ligamentos colaterales lateral y medial. el ligamento colateral medial se asocia con el menisco medial y puede sufrir más lesiones que el ligamento lateral. El ligamento medial es evaluado tomando el metatarso y aplicando una presión hacia medial a la tibia proximal con el hombro. Si el ligamento esta elongado o roto, una palpación simultánea debe detectar la separación de la tibia y el fémur sobre el aspecto medial, o eventualemente se produce un importante incremento del dolor al punto de caerse al lado opuesto. Otra posibilidad es hacer trotar inmediatamente después al equino, con el fin e verificar si se incrementó el grado de claudicación. Se sugiere repetir el test 2 o 3 veces ya que a veces el dolor no se incrementa con una sola maniobra. MÚSCULO DEL MIEMBRO PROXIMAL: Inspeccion. La región es examinadas por signos de atrofia (daño del nervio femoral), hinchazón (hematoma, absceso), y distorsión de la superficie de la piel (fibrosis subyacente). Palpación y manipulación. estos músculos deben ser palpados 17 17 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO firmemente. En casos agudos de rasgones o hematomas son palpables, y, en casos crónicos, fibrosis y hueso también son palpables. Los sitios más comunes de daño son el semimembranoso y semitendinoso en el aspecto caudal del muslo. LA CADERA: Inspección. Dolor crónico de la cadera (artritis, fractura) causan atrofia difusa, la cual es fácilmente aparente. La luxación coxofemoral en caballos es usualmente en dirección craneodorsal, produciendo un acortamiento aparente del miembro y una postura de rodilla hacia afuera, garrón hacia dentro, dedo fuera. Si el ligamento redondo está roto, la postura es similar, pero no hay acortamiento del miembro. Palpación y manipulación. la palpación del trocánter mayor es usada para detectar crepitación (fractura, artritis) y desplazamiento (luxación). El desplazamiento puede ser determinado por comparación de la distancia desde el trocánter hasta la tuberosidad isquiática y la tuberosidad sacra, usando el lado opuesto para comparar. Cuando una luxación craneodorsal está presente, el miembro no puede ser rotado internamente. La ruptura del ligamento redondo con luxación permite la rotación sin crepitación. EXAMEN DE LA ESPALDA Y LA PELVIS: Examinar la espalda es particularmente difícil por el tamaño del paciente y la inhabilidad para ver y palpar la mayoría de las estructuras. Aunque cualquier caballo puede estar afligido con un problema de espalda, saltadores de show, caballos de doma, y caballos de paso y trotones están especialmente predispuestos. Los signos con los cuales el caballo con problemas de espalda se presenta son muchos e incluyen renuencia o inhabilidad para realizar una actividad normal, perdida del rendimiento, rechazo a aceptar soportar peso desde la silla o el jinete, atrofia muscular, asimetría de la musculatura, rotación de la pelvis, y alturas desiguales de la tuberosidad sacra. Inspección. La totalidad de la espalda es examinada desde cada lado también como desde encima. Los signos que son vistos incluyen atrofia difusa de la musculatura (dolor), desviación o perdida de la altura en la cruz (fractura de procesos espinosos dorsales de vertebras torácicas), nódulos localizados (foliculitis, mordidas de insectos), perdida de pelo (presión de la montura, infección micotica), altura desigual de las tuberosidades sacras y coxales (subluxación sacroiliaca), desplazamiento de la tuberosidad coxal o “cadera caída” (fractura). Las tuberosidades sacras y coxales son mejor evaluadas desde atrás con el caballo en estación sobre una superficie regular. Las tuberosidades sacras son comparadas directamente, pero para las tuberosidades coxales es una ventaja tener una persona parada en cada lado del caballo y colocando un dedo sobre la tuberosidad coxal. Palpación y manipulación. la espalda debe ser palpada firmemente con los dedos para descubrir cualquier dolor o hipersensibilidad. Esto es hecho a lo largo de la línea media, para evaluar la punta de cada proceso espinoso 18 18 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO asociado al ligamento espinoso dorsal y, lateral a la línea media, para evaluar la musculatura. La cruz es evaluada por fractura realizando tracción lateralmente, la cual produce dolor en una fractura aguda u crepitación en una fractura crónica. Las tuberosidades sacras y la musculatura alrededor son palpadas para detectar dolor en casos de subluxación. Test de movilidad de la espalda. la mayoría de los caballos responde a una presión digital firme y localizada en la musculatura dorsal de la región toracolumbar por ventroflexión de la espalda y a una presión similar en la grupa produce una dorsoflexión. Una vía más sensitiva de producir la misma respuesta es corriendo un lapicero, o un instrumento similar, a lo largo de la espalda de cada lado de la línea media. La flexión lateral puede producirse correr directamente el lapicero lejos desde la línea media o a lo largo de la espalda bien lejos de la línea media. El movimiento libre y relajado es indicativo de ausencia de dolor. Una respuesta excesiva, aun cuando el caballo cae al suelo está algunas veces presente. Aunque esto es siempre tenido como indicador de dolor, algún tipo de hipersensibilidad puede ser excluida como muchos caballos con esta respuesta son de lo contrario clínicamente normales. EXAMEN RECTAL El examen rectal puede ser muy importante en la evaluación de la claudicación, en particular si se sospecha de miositis, fracturas vertebrales, trombosis de las arterias ilíacas o fracturas pélvicas. Los caballos se examinan en primer término estando en estación, siguiendo una dirección desde craneal hacia caudal. Se aplica presión contra el músculo iliopsoas, localizado craneal al anillo pélvico. Si se percibe dolor, asumiendo el caballo una posición rígida, se debería sospechar de una miopatía local o una fractura de las vértebras lumbares. En algunos casos de fractura habrá una deformación ventral asociada con la lesión. La aorta es controlada en busca de su pulsación. Si no se percibe un pulso fuerte en una de las arterias ilíacas, se debería sospechar la presencia de una trombosis. En los caballos viejos, se controlan los nódulos sublumbares en bus2ca de cualquier asimetría, lo que podría indicar la metástasis de un tumor, en particular de un lado a otro. Con las fracturas ileales desplazadas se presenta una asimetría obvia. Si se registra una fisura pélvica, la manipulación sobre los miembros puede causar crepitación o provocar la suficiente separación en los fragmentos de forma tal que pueda ser percibida por los dedos. Se controla la cara ventral de los cuerpos vertebrales sacros en busca del alineamiento y cualquier depresión o extensión que se proyecte hacia el canal pélvico puede indicar fractura o subluxación. Si existe alguna duda el examen debe continuar rotando primero el caballo de un lado a otro, aplicando presión alterna sobre las tuberosidades coxales. En algunos casos, es beneficioso hacer caminar al caballo mientras se hace el examen rectal para identificar cualquier patología. Pelvis : Se efectúa un examen externo de la pelvis. En primer lugar, se controla la simetría de los trocánteres mayores, la tuberosidad coxal y la tuberosidad isquiática. La asimetría de estas prominencias debe hacer sospechar al examinador de posibles fracturas o luxaciones. Luego, se aplica firme presión a estas prominencias y se registra la respuesta del caballo. Si se presenta una deformación en el tejido perivaginal en la yegua así como 19 19 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO edema en la mucosa vaginal, se debe sospechar de una fractura sinfisaria del pubis (alteración de baja frecuencia de presentación). En la yegua, esto puede ser confirmado por medio del examen vaginal, junto con la manipulacion del miembro posterior realizada por un asistente. Las fracturas del ilion y el acetábulo también pueden ser percibidas por examen rectal, lo cual es cubierto en gran detalle más adelante. EXAMEN DEL DORSO En primer término, el dorso del caballo es observado desde un lado en busca de su contorno y desde atrás para ver su alineamiento axial. Luego, se palpan las puntas de las apófisis espinosas observando su alineamiento longitudinal, protrusión o depresión, y distancia interespinosa. El malalineamiento de estas apófisis puede indicar una fractura y luxación, subluxación o superposición de las apófisis espinosas. Posteriormente se evalúa la respuesta ante un deslizamiento suave de los dedos de ambas manos desde la cruz hacia caudal hasta la base de la cola. La piel delgada e hipersensible de los caballos tiende a temblar cuando se realiza esta maniobra sin manifestar una respuesta dramática, tal como retroceder, patear o retirarse, y no se la deberá considerar una respuesta con importancia clínica. Hay que observar cualquier deformación, atrofia o asimetría muscular. Después de esto, se aplica presión firme colocando los dedos de plano y juntos sobre la musculatura dorsal en la forma ya explicada. La mayoría de los caballos responderán a esta presión en la región lumbar por medio de la dorsiflexión de su dorso. Sin embargo, algunas pocas repeticiones de la presión sobre el dorso fatiga la respuesta y la retirada no es prominente. Se pone atención especial a la inserción de los músculos larguísimos dorsales sobre las vértebras sacras 2 y 3. Para aquellos caballos que parecen estar sensibles, se aplica presión con los dedos aumentándola en forma gradual. Si la sensibilidad sobre el dorso continúa y se observa una mínima reducción en la respuesta, ésta debe ser considerada de importancia clínica. Como con cualquiera de estas pruebas, cada animal responde algo diferente y, por lo tanto, la evaluación requiere experiencia clínica para los casos sutiles. En algunos pacientes, se percibe rigidez (espasmo) del músculo larguísimo del dorso en lugar de la respuesta de retirada. Con frecuencia, esto significa que los caballos están intentando fijar la columna vertebral debido a que la dorsiflexión y la retirada por la presión provoca dolor. Por último, se aplica presión con la punta del dedo sobre los músculos epaxiales, lateral a las apófisis espinosas, y se observa la respuesta. Pruebas de flexión y manipulación Con estas pruebas, el examinador intenta obtener una apreciación sobre la “buena voluntad” del caballo a realizar la ventroflexión, la dorsiflexión y la flexión lateral de la columna vertebral toracolumbar. La evaluación de la capacidad del caballo para efectuar la ventroflexión de su dorso se obtiene pinchando los músculos de la región toracolumbar. Para la dorsiflexión del dorso, el caballo es pinchado sobre la grupa o se corre un instrumento romo sobre esta región. Esto provoca un arqueamiento dorsal de la región toracolumbar y un pareo de los miembros por debajo de la grupa. La flexión lateral se determina por medio de un firme golpe sobre la musculatura lumbar lateral y/o la región torácica 20 20 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO lateral. Este procedimiento se realiza sobre ambos lados con un instrumento romo. La evaluación de la sensibilidad cutánea por medio de la utilización de un objeto inciso causa una respuesta de retiro más que de flexión y, por lo tanto, esto es indeseable. Es normal que los caballos rechacen esta prueba y se observe la flexión deseada. El rechazo a la flexión asociado con la rigidez muscular y del dorso indica, a menudo, una lesión ósea en la columna toracolumbar. En algunos casos, el sitio de dolor puede ser localizado por medio de la presión digital selectiva, pero con frecuencia se necesita realizar una exploración radiográfica o por medicina nuclear. Por lo general, la elevación de la cola hace que el caballo junte las patas por debajo de la porción posterior del cuerpo (remetido de atrás). Sin embargo, con el daño de la región sacrococcígea la elevación de la cola podría provocar una postura plantada de atrás. La aplicación de fuerza intermitente con la mano hacia abajo contra la tuberosidad coxal permitirá acceder a un movimiento relativo de la articulación sacroilíaca. Es común que se perciba como una sutil acción de rebote. Los caballos con dolor en la región sacroilíaca rechazarán esta maniobra y no se percibirá movimiento. El examen rectal debe ser llevado a cabo en todos los casos en los que se sospecha un compromiso de la porción superior del miembro posterior y en el dorso, para descartar luxaciones o fracturas de las vértebras sacras y fracturas de la pelvis. A menudo, se puede provocar una respuesta dolorosa sobre los músculos sublumbares en aquellos caballos que sufren miositis. Examen del cuello El cuello se inspecciona en busca de su contorno desde un lado, y desde adelante y atrás para evaluar el alineamiento axial. El excesivo arqueamiento ventral del cuello en la región cervical media se ve en algunos casos de malformación vertebral cervical. Se puede observar una nuca recta (extendida) con malformaciones atlantooccipitales y atlantoaxiales. Las desviaciones axiales del cuello son, con mayor frecuencia, el resultado de un problema del desarrollo (por ej., hemivértebra) o trauma. Las contracciones espásticas de los músculos del cuello con o sin signos de ataxia espinal son compatibles con fracturas vertebrales. En general, estos caballos tienen mucho dolor. La palpación se hace para identificar atrofia o deformación muscular y para documentar el alineamiento vertebral. La atrofia muscular se observa, más a menudo en la región caudal del cuello, dorsal a las vértebras cervicales. La atrofia puede ser simétrica o asimétrica (cuando está afectado un solo lado). Las causas de atrofia muscular incluyen: malformación de las vértebras cervicales, carillas articulares artrósicas y mielopatía protozoárica equina. La deformación del cuello hacia lateral o ventral es, en general, un signo de trauma o infección. Se palpan las apófisis transversas de las vértebras en busca de alineamiento o asimetría. Se flexiona el cuello hacia lateral y ventral, y se lo extiende para evaluar la flexibilidad, el rango de movimiento y el dolor. La flexión lateral se puede realizar traccionando la cabeza del caballo por el cabestro hacia uno y otro lado. Como una alternativa se puede favorecer la flexión lateral del cuello sosteniendo una zanahoria o una manzana a la altura de los hombros del caballo. La mayoría de los animales pueden flexionar su cuello hacia lateral en grado suficiente como para que su hocico contacte con la región craneolateral del hombro. La ventroflexión se evalúa colocando comida a nivel del piso; la extensión se evalúa elevando la 21 21 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO cabeza y el cuello. La resistencia al movimiento del cuello en cualquier dirección puede ser el resultado de dolor o extensos cambios degenerativos en las carillas articulares. EXAMEN NEUROLOGICO DEL CABALLO CLAUDICANTE Desde un punto de vista pedagógico, se ha separado el Examen neurológico Cabe ahora una breve descripción del mismo con el fin de complementar los conceptos vertidos……… (para ampliar, remitirse a GUIA PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES NEUROLOGICAS DEL EQUINO) Para llegar a un diagnóstico preciso se requiere de una historia clínica completa que incluye información general como medio ambiente, dieta, tipo de actividad física, viajes, estado general de salud, medicina preventiva, problemas médicos y/o quirúrgicos pasados y actuales, tratamientos y resultados. Segundo, se requiere de un examen físico general y en tercer lugar un examen físico específico al problema del paciente, en este caso un examen neurológico. Con base a los hallazgos encontrados en el paciente, se desarrollará un plan diagnóstico orientado a problemas. El primer paso al realizar el examen neurológico consiste en observar al caballo a distancia en su medio ambiente. Observar como se mueve en sus alrededores, como come, bebe, defeca, orina, si existen asimetrías en su musculatura que pudieran indicar hipertrofia o atrofia. El examen se realizará en dos fases, una con el caballo en reposo y otra en movimiento. Para empezar se debe de conocer lo que es normal para poder reconocer cuando algo es anormal. Examen neurológico en estática Durante el examen estático se observará al paciente en su medio sin estimularlo. Si el caballo ha sido derivado a un centro hospitalario es oportuno permitir que el caballo se aclimate brevemente al medio que lo rodea y evitar en lo posible distracciones. Se evaluará el estado mental, pares craneales, sensación cutánea/dolor, reflejos que se puedan hacer en el caballo de pie (limitado), propiocepción, tono muscular, y signos de debilidad entre otros. Un caballo que normalmente es tranquilo y que su comportamiento cambia a agresivo o viceversa se considera anormal. Ejemplos de propiocepción anormal son que el caballo se pare con sus miembros cruzados o se pise, base amplia o muy estrecha. Lo primero que se debe descartar son las lesiones cerebrales. Si no se las observa es factible que la lesión se ubique caudal al foramen magno, pero, de existir, se deben tratar de explicar todas las anormalidades halladas durante el examen como causales de la misma. De no ser posible significa que existe más de una lesión. Examen neurológico en movimiento Se sugiere repetir el examen neurológico en dos momentos distintos, ya que los hallazgos pueden cambiar. Se debe de tener precaución al realizar el examen neurológico con pacientes con déficits neurológicos moderados a severos, ya que pueden ocurrir accidentes al paciente, manejador y/o examinador. A criterio del 22 22 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO clínico, habrá pruebas que no deberán de realizarse dependiendo del caso. La inspección de los miembros y de la marcha da una idea general del control motor y sensorial de los miembros. Es importante evaluar el paso del paciente y determinar si existen problemas ortopédicos, musculares, y/o neurológicos. La presencia de cojeras por otras causas puede complicar el examen neurológico. En el examen en movimiento se evaluará si existe ataxia (incoordinación), debilidad, paresis, parálisis, hipermetria, hipometria, espasticidad, rigidez, y déficits de propiocepción. Movimientos anormales se manifiestan como interferencia, tropiezo, falseo, circunducción, y pivoteo, entre otros. El examen en movimiento debe de incluir el observar al paciente en línea recta con la cabeza en posición normal, caminar en zigzag, caminar en reversa, trotar en línea recta y parar repentinamente, caminar en círculos grandes y pequeños (muy importante), subir y bajar un escalón o acera, subir y bajar una inclinación, y caminar en línea recta con los ojos cubiertos (pacientes con problemas vestibulares tienden a compensar visualmente, si el campo visual es removido las anormalidades se exacerban). Estas pruebas se realizan con el fin de evaluar la habilidad del paciente de maniobrar en situaciones inusuales y exacerbar posibles anormalidades. La interpretación de estas pruebas puede ser muy subjetiva y variar entre personas examinadoras. A medida que avanza el examen completo se debe deducir que: Si los signos neurológicos en los miembros anteriores no pueden explicarse por una lesión rostral al foramen magno, debe existir una lesión entre C1 y T2, incluyendo en este razonamiento los nervios periféricos y músculos. Al evaluar columna y miembros posteriores, de hallarse signos que no pueden explicarse por una lesión craneal a T3, entonces la lesión se localiza entre T2 y S3 o, nuevamente, en los nervios periféricos y músculos. Finalmente, al examinar cola y ano, de encontrar anormalidades neurológicas que no pueden explicarse por una lesión craneal a S3, entonces la lesión se ubica entre S3 y los últimos segmentos coccígeos, los nervios o los músculos. Grados de ataxia (incoordinación) Existe más de un sistema de graduar incoordinación en el caballo. El siguiente es el sistema más utilizado (AAEP). Este sistema no se utiliza en otras especies. La graduación es independiente para cada miembro (torácicos, pélvicos, derecho, izquierdo). Es importante notar si existe la misma severidad o diferentes grados entre miembros torácicos y pélvicos, así como entre lado izquierdo o derecho para podernos orientar a localizar la lesión y posibles diagnósticos diferenciales. Grado 0 Normal Grado 1 Evidente inconsistente bajo pruebas especiales Grado 2 Evidente consistente bajo pruebas especiales Signos ligeros bajo cualquier circunstancia Grado 3 Signos moderados consistentes bajo cualquier circunstancia Grado 4 Signos severos consistentes bajo cualquier circunstancia Caídas inducidas/no inducidas por movimientos abruptos o pruebas especiales El paciente se puede parar aunque con dificultad Grado el paciente esta en decúbito 23 23 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO ANESTESIA DIAGNÓSTICA (BLOQUEOS NERVIOSOS) Es la parte más importante de la evaluación de claudicaciones. El principio detrás de su uso es que una vez la lesión dolorosa ha sido desensibilizada, la claudicación y la respuesta al dolor o manipulación resuelve parcialmente o completamente, para luego el sitio ser evaluado con otros métodos diagnósticos, usualmente radiografía. La anestesia local puede ser administrada en muchas vías diferentes: Infiltración local en una región específica. Bloqueo en anillo proximal a la lesión sospechada (bloqueo de campo). Infiltraciión perineural (bloqueo nervioso). Infiltración intrasinovial (articulaciones, vainas tendinosas y bursas) . El proceso usualmente comienza en distal del miembro y continua hacia proximal hasta que la anestesia anula el dolor. Hay dos razones para la progresión de distal a proximal. La primera es porque la fuente de la claudicación es más común que este en la porción distal del miembro, La segunda razón es que si la anestesia perineural es comenzada sin éxito en la parte superior del miembro, la inyección de cualquier sitio distal debe retrasarse porque todas las estructuras dístales al sitio de la primera inyección estarán desensibilizadas. Las excepciones para este patrón pueden ser realizadas cuando una técnica intrasinovial o de infiltración son usadas porque estas desensibilizan solo sitios específicos. Elección del agente anestésico: Tradicionalmente, la lidocaína ha sido usada más frecuentemente para anestesia diagnóstica. Sin embargo, la mepivacaina es ahora usada más frecuentemente porque es menos irritante para los tejidos. Su efecto es más largo. Otro anestesico muy util es la bupivacaina, de caracteristicas similara a la anterior. Los anestésicos locales interfieren con la interpretación de la Centellografía, por lo que la misma no debería realizarse dentro de las 72 horas de realizado el bloqueo. La acción comienza usualmente dentro de 5 minutos, aunque el total del anestésico puede requerir 10 a 15 minutos. Un efecto retrasado más allá de este periodo puede indicar que el agente se ha difundido en los tejidos de alrededor y ha anestesiado otras estructuras. La duración del efecto es de alrededor de 30 minutos para la lidocaína y 120 minutos para la mepivacaina. La adrenalina prolonga la duración pero no sirve con propósitos diagnósticos. Preparación y proceso general: Una preparación optima de la piel para la inyección intrasinovial incluye depilar y un lavado rutinario de la piel con un antiséptico y alcohol. Los efectos catastróficos de la sinovitis séptica, especialmente artritis séptica, hace que todos los cuidados posibles sean tenidos, aunque en una práctica muy ocupada un protocolo menos estricto es siempre usado. Es innecesario para las otras formas de anestesia una preparación cuidadosa, lo más común es el uso de alcohol o cortar el pelo para luego con una gasa empapada en alcohol limpiar el sitio. Identificar el sitio exacto para la inyección es casi siempre por palpación del sitio, y, por esta razón, las manos deben tener guantes para la anestesia intrasinovial y al menos lavadas con un antiséptico 24 24 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO para las otras inyecciones. El caballo debe ser adecuadamente inmovilizado para evitar accidentes para el clínico. Esto aplica sobre todo en las inyecciones de miembros posteriores. Algunos caballos son inseguros para ser inyectados u el proceso debe ser evitado, o acortado cuando el peligro es muy grande. La posición donde el clínico debe pararse para máxima seguridad es cuestión de preferencia personal. Los caballos reaccionan siempre tirando lejos el miembro. Por esta razón, es usual insertar la aguja primero y liberar inmediatamente para luego empatar la jeringa. Esto es más importante en la inyección intrasinovial porque una reacción de dolor es vista más frecuentemente. Evaluación de la anestesia local: Las soluciones anestésicas no son siempre depositadas donde se espera. Antes de que el test sea evaluado, debe asegurarse si el anestésico a desensibilizado la región esperada distal al sitio de inyección. La confirmación que la anestesia intrasinovial fue correctamente completada se basa en asegurar que el fluido sinovial puede ser aspirado a través de la aguja antes de inyectar. Esto no es posible con otras técnicas, y la confirmación depende de la observación de desensibilización cutánea en la región inervada por el nervio sensorial bloqueado. Es común evaluar con una aguja hipodérmica para evaluar si la sensación de la piel está presente. Sin embargo, no siempre esto evalúa la sensibilidad profunda pero también su uso repetido resiente al paciente. Es mejor usar un boligrafo de punta redonda aplicando una presión ligera y luego una más fuerte. Algunos clínicos utilizan la pinza de pie para comprimir el casco o un pliegue de piel. Hay muchas razones por las que falla la anestesia: Error en el punto de infiltración. Inadecuado volumen de anestésico. Presencia de Fibras nerviosas aberrantes. Presencia de tejido fibroso. Más de una fuente de dolor., o dolores muy intensos. Falla para aliviar el dolor subcondral en anestesias articulares Lesión dolorosa no asociada con la región inyectada. Tiempo inadecuado de actuación del anestésico Imposibilidad para ver una mejoría de la cojera Complicaciones de la anestesia local: Hay algunas complicaciones en una anestesia correctamente realizada, pero ellas ocurren e incluyen: Reacción tisular excesiva. Rotura de agujas. Infección (flemón, absceso, sinovitis séptica). Pérdida de pigmento del pelo y necrosis cutánea cuando se usan soluciones anestésicas que contienen adrenalina. 25 25 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO ANESTESIA DEL MIEMBRO ANTERIOR: Los procesos para anestesiar las diferentes regiones del miembro anterior son descritos de distal a proximal así: Nervios digitales palmares. Estos son bloqueados más frecuentemente que cualquier otro. Los nervios digitales palmares medial y lateral son usualmente bloqueados en la mitad de la cuartilla. Si el bloqueo es llevado a cabo más proximalmente, las otras ramas de los nervios digitales palmares (dorsal, intermedia) pueden ser inadvertidamente bloqueadas. El procedimiento es usualmente hecho bilateralmente, aunque, para identificar el punto exacto de la lesión, se hace un procedimiento unilateral, o realizarlo bilateralmente pero con 15 a 30 minutos de espacio entre ambos. Procedimiento 1. en este caso la inyección se realiza inmediatamente sobre los cartílagos laterales asegura que solo las ramas palmares son bloqueadas. El nervio digital palmar medial y lateral cursan a lo largo de los bordes medial y lateral respectivamente, arriba del tendón del flexor digital superficial, y bajo el tendón del flexor digital profundo, la articulación interfalángica. Los nervios descansan caudales a la arteria y la vena. La inyección es realizada con el miembro elevado. El sitio apropiado es identificado por palpación del borde del tendón. El ligamento anular sirve como marca, pero esto es útil solo para indicar el nivel de la inyección, e identificar el sitio correcto en una dirección dorso-palmar aun basándose en la localización del tendón. Otra vía de realizar la inyección es cuando el clínico sostiene entre sus rodilla el miembro e inserta la aguja desde atrás del tendón, dirigiéndola adyacente a los bordes medial y lateral. Esta técnica es útil cuando el ayudante no está disponible. La región desensibilizada seran Los talones y el tercio caudal a la mitad del casco y el rodete coronario. Un bloqueo inadvertido de las ramas dorsales desensibilizara las regiones dorsales. La banda coronaria dorsal debe siempre ser evaluada para asegurar que no haya pasado esto antes de evaluar el bloqueo sobre la claudicación. Procedimiento 2 (Ramus Pulvinus). Este se realiza para proveer mayor especificidad en la evaluación del hueso navicular y estructuras asociadas e involucra el bloqueo de la rama (pulvinus ramus) del nervio que pasa medial al cartílago. Las inyecciones medial y lateral son llevadas a cabo con el pie elevado. Los sitios para la inyección están localizados axial a los cartílagos laterales inmediatamente caudal al tendón del flexor digital profundo. La aguja esta directamente distal a lo largo del la superficie medial del cartílago, por alrededor de 30 mm, y en ángulos rectos a la superficie solar. Cuando se lleva a cabo correctamente, la desensibilización se confina a las estructuras profundas en las cercanías del navicular y las estructuras asociadas, incluyendo la ranilla, talones, región caudal de la articulación interfalángica distal, cartílagos laterales, y alas de la tercera falange. La piel entre los talones no es anestesiada a menos que algún anestésico sea depositado subcutáneamente durante la inserción o retiro de la aguja. Los materiales para bloqueo digital palmar son Anestésico (2 ml); Aguja (2225 gauge, 15 mm 5/8´´) 26 26 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO Articulación interfalángica distal. es anestesiada no solo por condiciones que envuelven específicamente la articulación, como fracturas y artropatías en general, pero también porque su anestesia es siempre positiva en el síndrome de navicular. Se describen dos sitios para inyección son descritos: Procedimiento 1(Abordaje dorsal). Es realizada preferiblemente con el caballo en estación lo que asegura que el liquido articular este bajo presión y fluya por la aguja cuando se entra a la cavidad articular. Esto es importante ya que el clínico no percibe claramente cuando la aguja entra en la articulación. El sitio para la inyección esta a 1,5 cm medial o lateral a la línea media y 2 cm proximal al borde del casco. La aguja es dirigida ligeramente caudal y axial justo al lado de la vertical. Procedimiento 2 (abordaje palmar). Con el miembro preferiblemente soportando peso la aguja es insertada en la línea media palmar, 0,5 cm proximal a la fosa sobre los talones, y dirigida hasta un punto medio entre el dedo y la banda coronaria. Región desensibilizada. La desensibilización inicial se presume se limita a la misma articulación, pero la difusión del anestésico a los tejidos vecinos complica la interpretación de cualquier retraso de la respuesta. Una respuesta dentro de 10 a 15 minutos es generalmente tenida como positiva para una lesión intraarticular, y un retraso en la respuesta después de 20 a 30 minutos es el resultado de lesiones extraarticulares como síndrome del navicular.Complicaciones. Además de la posibilidad de infección, la calcificación del tendón extensor se ha asociado con trauma de la aguja. La causa exacta es desconocida pero, presumiblemente, una inserción de la aguja inexacta y brusca puede ser un factor que contribuya a esto. El abordaje palmar evita esta complicación. Con el abordaje palmar es posible entrar accidentalmente a la bursa navicular si la aguja es dirigida mucho más distal. Los materiales para la anestesia interfalángica distal… Anestésico (5ml), Aguja (21 gauge, 25 mm (1´´)) BURSA NAVICULAR. Procedimiento 1. La inyección es realizada desde el aspecto palmar con el miembro soportando peso. Es una ventaja poner el casco sobre un bloque de madera. Colocar primero un bubón de anestésico local subcutáneamente (26 gauge, 1´´) en el sitio de la inyección en la línea media en la base de la fosa interdigital. La aguja de 20 gauge es entonces insertada a través de la región anestesiada directamente dorsal y horizontalmente hasta donde el hueso es encontrado. La aguja pasa a través del tendón del flexor digital profundo e incide en la superficie palmar del hueso navicular. La aguja es retirada ligeramente antes de inyectar. Se recomienda el uso de guía radiográfica siempre y cuando sea posible asegurar que la bursa se ha penetrado. Procedimiento 2. La bursa también puede ser inyectada desde el aspecto lateral. La aguja es insertada justo proximal al cartílago lateral y dirigida distomedialmente entre el tendón del flexor digital profundo y la segunda falange. Regiones desensibilizadas. Además de la bursa, hay evidencia que sugiere que el anestésico se difunde en la articulación interfalángica distal y la vaina del flexor digital profundo, es por esto la complicación en la interpretación de resultados. Además, muchos caballos que exhiben signos de síndrome del navicular responde a la anestesia de la articulación interfalángica distal. Por esto muchos clínicos prefieren inyectar la 27 27 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO articulación anterior en vez de abordar la bursa. Complicaciones. La mayor complicación ha sido tradicionalmente bursitis séptica. Sin embargo esta probablemente relacionado a la dificultad de una adecuada preparación del sitio de inyección en la fosa interdigital y la alta frecuencia de inyecciones de corticoesteroides en periodos tempranos. La técnica no es fácil y entrar en la articulación interfalángica distal es común. La guía radiográfica asegura una exacta punción de la bursa. Materiales para la anestesia de la bursa navicular… Anestésico (5 ml), Aguja (procedimiento 1 con 20 gauge, 50 mm (2´´); Procedimiento 2 con 20 gauge, 36 mm (1,5´´)) ARTICULACIÓN INTERFALÁNGICA PROXIMAL. Su anestesia es un proceso poco común. Procedimiento. La inyección es hecha con el miembro soportando peso o elevado. El sitio usual para la inyección está localizado aproximadamente 1,5 cm medial o lateral a la línea media dorsal, adyacente a los bordes del tendón extensor, sobre una línea aproximadamente a 1 cm distal a la línea que une las eminencias medial y lateral distal de la falange proximal. La aguja es dirigida axialmente al lado del tendón, en ángulo vertical al eje largo de la cuartilla. Alternativamente, la inyección puede ser en la línea media con la aguja dirigida caudalmente y hacia debajo de tal manera que pueda entrar al espacio articular curvo. Similarmente, la aguja puede ser insertada desde el aspecto palmar, pasando a través del tendón del flexor digital profundo y su vaina. Materiales para la anestesia de la articulación interfalángica proximal… Anestésico (5 ml), Aguja (21 gauge, 25 mm (1´´)) BLOQUEO DE LOS NERVIOS DIGITALES PALMARES A NIVEL DE LOS SESAMOIDEOS PROXIMALES (BLOQUEO SESAMOIDEO ABAXIAL). Los nervios palmares se dividen a nivel de los sesamoideos proximales, y la inyección en este sitio anestesiara todas las ramas. Es fácil de llevar a cabo porque los nervios pueden ser palpados. Procedimiento. La inyección es realizada con el pie elevado. Los nervios pueden ser palpados descansando inmediatamente caudales a la arteria digital girando las estructuras al lado del pulgar o dedo. La aguja es dirigida proximalmente en ángulo de alrededor de 25° a la superficie de la piel. Región desensibilizada. Con la excepción de lo localizado dorsalmente, la región en forma de V que se extiende distalmente desde el nudo algunas veces tan lejos como la corona, todas las estructuras dístales al sitio de inyección anestesiado. Los sesamoideos y el nudo no son afectados. Materiales para el bloqueo abaxial sesamoideano… Anestésico (3-5ml), Aguja (26 gauge, 25 mm (1´´)). 28 28 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO ARTICULACIÓN DEL NUDO. Puede ser realizada a través de 3 métodos: Procedimiento 1. Abordaje a la bolsa palmar. Este es el método tradicional, y puede realizarse con el miembro soportando peso o elevado. Si se realiza soportando peso tiende a provocar un incremento de la protrusión del saco articular aumentando la exactitud de la aplicación. Con el miembro elevado y flexionado la articulación es más segura en caballos difíciles. La flexión también desplaza los sesamoideos palmarmente desde el tercer metacarpiano y hace más fácil insertar la aguja en la articulación. , La tarea es más fácil cuando hay un excesivo fluido articular presente.. Cada bolsa palmar se extiende proximalmente desde el nivel del ápice del hueso sesamoideo ipsilateral, delimitada dorsalmente por el borde palmar del tercer metacarpiano y palmarmente por el ligamento suspensorio. La facilidad del abordaje lateral hace que pueda ser usado, aunque un abordaje medial es igualmente posible. El sitio para la inserción es dentro de los mismos límites, justo proximal al ápice del sesamoideo, con la aguja dirigida horizontalmente o ligeramente hacia abajo. Procedimiento 2. El segundo sitio es localizado distal al ya descrito, con la aguja penetrando la articulación a través del ligamento sesamoideo colateral lateral. Cuando el miembro está soportando peso, la aguja no puede ser insertada en la articulación por este sitio. Entonces, el miembro tiene que ser elevado y la articulación flexionada. La flexión desplaza a los sesamoideos caudalmente y abre un espacio entre este y el tercer metacarpiano. Con el miembro elevado y ligeramente flexionado, la aguja es insertada aproximadamente a mitad de camino bajo de espacio que puede ser palpado entre el sesamoideo y el tercer metacarpiano. Procedimiento 3. La aguja es insertada en la parte dorsal de la articulación desde dorsolateral (usualmente) o dorsomedial, usualmente con el miembro soportando peso. La aguja es insertada lateral al borde del tendón extensor común, alrededor de 1,5 cm proximal a la superficie articular, y dirigido horizontalmente, y palmaromedialmente para entrar a la articulación palmar al tendón extensor. Materiales para bloqueo de la articulación del nudo… Anestésico (10 ml), aguja (21 gauge, 25 mm (1´´)). CARA DORSAL DEL NUDO Y LA CUARTILLA. Los nervios palmares no inervan la cuartilla o el nudo dorsal. Para anestesiar esta región, los nervios metacarpianos palmares deben ser bloqueados para deponer anestésico donde los nervios emergen al final de los pequeños huesos metacarpianos o a través de un bloqueo en anillo alrededor de la cuartilla o inmediatamente proximal al nudo. Bloqueo en anillo. Puede realizarse a cualquier nivel. Su propósito es bloquear los nervios metacarpianos. Sin embargo, esto algunas veces también es útil para ambos casos cuando se sospecha de la presencia de fibras nerviosas aberrantes o cuando un bloqueo de la manera tradicional a fallado. Los bloqueos en anillo son usualmente realizados en conjunción con, dependiendo el nivel del bloqueo, anestesia del nervio digital palmar o nervios palmares. El método consiste en infiltrar anestésico subcutáneamente alrededor del miembro. La desventaja es que esto requiere más solución anestésica que el bloqueo específico. Nervios metacarpianos. Son usualmente bloqueados como parte de un 29 29 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO bloqueo de 4 puntos descrito así: BLOQUEO BAJO DE 4 PUNTOS (NERVIOS PALMARES MEDIAL Y LATERAL, Y METACARPIANOS PALMARES). Esta combinación de bloqueos sigue al bloqueo no exitoso de las estructuras dístales al nudo. Procedimiento. Nervios palmares: Los nervios palmares medial y lateral cursan distalmente entre el tendón del flexor digital profundo y el ligamento suspensorio., descansando adyacentes al borde del tendón. La inyección es realizada a nivel del extremo distal de los huesos metacarpianos rudimentarios, con el miembro elevado o soportando peso. Para anestesiar el nervio lateral, la aguja se inserta desde el lado lateral y se dirige horizontalmente u oblicuamente. La aguja debe ir más profunda que la fascia subcutánea, sino el bloqueo no será exitoso. El nervio medial es anestesiado similarmente, desde el lado medial. También pueden ser anestesiados desde el lado lateral con una inyección usando una aguja ligeramente más larga, la cual, después de que la solución ha sido depositada adyacente al nervio lateral, es entonces pasada medialmente, dorsal al tendón flexor digital profundo, de tal manera que su punta este adyacente al nervio medial. Nervios metacarpianos palmares. Emergen junto a los extremos dístales de los metacarpianos rudimentarios. La inyección se realiza con el miembro elevado o soportando peso y consiste en deponer el anestésico justo a lado de los extremos dístales de estos huesos. Región desensibilizada. Todas las estructuras profundas dístales a los sitios de inyección. El nervio antebraquial cutáneo medial puede proveer alguna sensación en el dorso del nudo, el cual no afecta la habilidad de reducir o eliminar la claudicación pero interferirá con el uso del test de la piel para evaluar la efectividad de la anestesia. Materiales para el bloqueo bajo de cuatro puntos… Anestésico (3ml/sitio), aguja (26 gauge, 25 mm (1´´)). BLOQUEO ALTO DE CUATRO PUNTOS (PALMAR MEDIAL Y LATERAL Y NERVIOS METACARPIANOS PALMARES). Es útil para localizar lesiones de la región del metacarpo. Los bloqueos se realizan sobre la comunicación palmar de las ramas de los nervios palmares y bajo el carpo. Procedimiento. Nervios palmares. Proceso similar al anterior, los nervios descansan sobre las superficies dorsolateral y dorsomedial del tendón del flexor digital profundo, excepto que ellos estén en una fascia subcarpiana gruesa. La inyección es realizada con el miembro elevado o soportando peso, asegurándose que la solución penetre junto a la fascia. Una burbuja subcutánea indica que la solución esta superficial a la fascia. La inyección puede realizarse medial y lateral solo desde el lado lateral, cuando se usa el método de una sola inyección, la solución anestésica es inyectada primero sobre el nervio lateral y luego la aguja es dirigida medialmente entre el ligamento suspensorio y el tendón del flexor digital profundo entonces la solución puede ser depositada sobre el nervio palmar medial. Para este método es necesario una aguja de 36 mm. La aspiración debe llevarse a 30 30 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO cabo para evitar una inyección accidental de la arteria palmar. Nervios metacarpianos palmares. Estos van paralelos y axiales al segundo y primer metacarpiano. Inyecciones separadas son requeridas para estos dos nervios. La aguja es insertada inmediatamente axial al pequeño metacarpiano, con el miembro elevado. Esto entonces se dirige dorsoaxialmente entre la superficie axial del hueso y el ligamento suspensorio. La solución es depuesta adyacente al tercer metacarpiano. Región desensibilizada. Además de las estructuras desensibilizadas por el bloqueo bajo de cuatro puntos, este bloqueo desensibiliza las estructuras profundas de la región del metacarpo distal al sitio de inyección. El origen del ligamento suspensorio no está afectado. Materiales para el bloqueo alto de 4 puntos… Nervios palmares: anestésico (5 ml/sitio), Aguja (26 gauge, 25 mm (1´´)); Nervios metacarpianos palmares: anestésico (5ml/sitio), Aguja (21 gauge, 36 mm (1,5´´)). LIGAMENTO SUSPENSORIO. La región caudal metacarpiana y el origen del ligamento suspensorio son siempre una fuente de dolor en los caballos de rendimiento. Esta región puede ser desensibilizada por anestesia perineural del nervio palmar lateral o por su infiltración directa. El nervio lateral palmar es bloqueado proximal a donde su rama profunda provee inervación al origen del ligamento suspensorio y se divide para formar los nervios metacarpianos medial y lateral. Nervio palmar lateral a nivel del hueso accesorio del carpo. Este método permite una evaluación aproximada, con una sola inyección, del aspecto proximocaudal del metacarpo. Procedimiento. El sitio está en la mitad entre el borde distal del hueso accesorio del carpo y el aspecto proximal del cuarto hueso metacarpiano, sobre el borde palmar del ligamento accesorio metacarpal. La aguja debe penetrar 3 mm de grosor del retinaculo flexor para que el anestésico contacte con el nervio. Región desensibilizada. El origen del ligamento suspensorio y el metacarpo caudal, también como las estructuras dístales inervadas por el nervio palmar lateral y los metacarpianos palmares medial y lateral. Lógicamente, incluyendo los nervios palmares medial y lateral, todas las estructuras profundas dístales al carpo pueden ser desensibilizadas. Materiales para la anestesia del nervio palmar lateral a nivel del hueso accesorio del carpo… Anestésico (5ml), aguja (20 gauge, 25 mm (1´´)). Infiltración del origen del ligamento suspensorio. Procedimiento. Las inyecciones se realizan con el miembro en elevación. Los sitios de inyección están medial y lateral arriba en la región metacarpiana. La aguja pasa entre el ligamento suspensorio y el ligamento accesorio del tendón del flexor digital profundo para terminar adyacente al origen del ligamento suspensorio. Región desensibilizada. Solo las estructuras profundas en la cercanía de sitio de la inyección deben desensibilizarse. Complicaciones. Ya que la aguja pasa a través de una gruesa fascia un movimiento súbito del caballo durante el procedimiento puede romper la 31 31 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO aguja. Por esto es más seguro inyectar con el miembro elevado, y tener más control así. Por la cercanía de las bolsas distopalmares medial y lateral de la articulación carpometacarpiana, accidentalmente puede anestesiarse la articulación intercarpiana y carpometacarpiana. Materiales para la infiltración del origen del ligamento suspensorio… Anestésico (5 ml), Aguja (21 gauge, 25 mm (1´´)). ARTICULACIONES CARPIANAS. La anestesia de las tres articulaciones del carpo puede ser bloqueada con inyecciones de las articulaciones proximal y media. La articulación proximal tiene una cavidad separada, y la media y distal siempre se comunican. Abordajes caudolaterales son siempre descritos y causan menos traumas cartilaginosos, incrementan la seguridad para el clínico, y eliminan la necesidad de elevar el miembro. Procedimiento 1. La inyección es realizada con el miembro en elevación y el carpo en flexión, hace que los espacios articulares sean visibles y fácilmente palpables. Las inyecciones puedes ser realizadas medial o lateral al tendón del extensor carporradial, pero, por su facilidad, el abordaje lateral es preferible. Hay que tener cuidado con la vaina del extensor digital común, la cual descansa lateral al tendón del extensor carporradial. Para evitar dañar los cartílagos articulares la aguja debe ser insertada paralela a las superficies articulares. Procedimiento 2. Las articulaciones carpianas pueden también bloquearse desde un abordaje palmarolateral, con el miembro soportando peso. La articulación proximal puede ser inyectada en la bolsa palmarolateral justo proximal a la articulación entre el radio y el hueso accesorio del carpo o, en donde una línea horizontal a través de la articulación entre el radio y el hueso ulnar del carpo se encuentra con el aspecto dorsal del hueso accesorio del carpo. La articulación media es inyectada distal a el sitio anterior, donde la reflexión palmar de la capsula protruye palmarolateralmente detrás de los huesos ulnar y cuarto carpianos. Materiales para anestesia de las articulaciones carpianas… Anestésico (10 ml/articulación), Aguja (20 gauge, 25 mm (1´´)). DESENSIBILIZACIÓN DESDE EL RADIO DISTAL HASTA EL PIED (NERVIOS MEDIANO, ULNAR, Y MUSCULOCUTANEO). Estos bloqueos no son siempre necesarios pero es útil diferenciar entre un problema superior e inferior del miembro. Nervio Mediano. Es bloqueado aproximadamente 10 cm proximal al espejuelo, usando un abordaje medial o caudomedial. Abordaje medial. La aguja es insertada en el borde distal de los músculos pectorales descendentes. Es dirigida ligeramente proximal y en una dirección caudolateral para pasar caudal al radio y craneal al flexor carpo radial. La solución anestésica es depositada cuando la aguja es insertada en el centro, justo adyacente al borde caudomedial del radio. Abordaje caudomedial. La aguja es insertada caudal al flexor carporradial en la ranura entre este músculo y el flexor carpoulnar. La dirección es craneal y ligeramente lateral, la hendidura entre los músculos es fácilmente detectada 32 32 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO por un movimiento gentil del eje de la aguja hacia arriba y abajo. Nervio ulnar. La aguja es insertada entre el flexor carpo lateral, sobre el aspecto caudal del brazo 10 cm proximal al del carpo. La aguja debe penetrar la fascia subcutánea. inyección accidental al lado del nervio, se debe inyectar la se esté retirando la aguja. ulnar y el ulnar hueso accesorio Para evitar una solución cuando Nervio cutáneo antebraquial medial. Este puede ser bloqueado proximalmente o distalmente. Abordaje proximal. Usando este se bloquea el nervio antes de su bifurcación. El sitio de inyección es craneomedialmente en el brazo proximal, donde el nervio puede ser palpado como este cruza el lacertus fibrosus. Abordaje distal. Después de dividirse en sus ramas, el nervio pasa distalmente sobre el aspecto medial del brazo asociado cercanamente con la vena cefálica y las venas cefálicas accesorias. Las ramas son bloqueadas en la mitad entre el codo y el carpo, donde las venas son visibles y los nervios puede usualmente ser palpados, La anestesia es depuesta craneal y caudal a ambas venas, usando 5 ml por cada inyección. Región desensibilizada. El carpo y todas las estructuras dístales a este son desensibilizadas. Hay un pequeño uso en el bloqueo de estos nervios. La anestesia del nervio mediano sola tiene un efecto similar al bloqueo de los nervios palmares medial y lateral. La anestesia del nervio ulnar sola desensibiliza parte del aspecto lateral del miembro y tiene algún efecto sobre las estructuras en la región de origen del ligamento suspensorio. Complicaciones. La punción de la arteria o vena mediana siempre ocurre ya que están muy cerca del nervio mediano. Esto no es serio pero necesita retirar la aguja ligeramente antes de inyectar el anestésico. Ocasionalmente habrá alguna pérdida de control motor del los músculos proximales del miembro, lo que es molesto para el caballo. El caballo debe ser confinado hasta que pase el efecto. Materiales para desensibilizar desde el radio distal hasta el pie… Nervio mediano: anestésico (10 ml), Aguja (20 gauge, 36 mm (1,5´´)); nervio ulnar: Anestésico (10 ml), aguja (20 gauge, 25 mm (1 ´´)); nervio antebraquial cutáneo medial: Anestésico (5 ml/sitio), Aguja (22 gauge, 25 mm (1´´)). ARTICULACIÓN DEL CODO O CUBITAL. No es siempre fuente de dolor, y consecuentemente, su anestesia es infrecuentemente requerida. Procedimiento 1. El codo es inyectado desde el lado lateral con el miembro soportando peso. Los sitios de inyección son craneal o caudal al ligamento colateral lateral, y dos tercios distal desde la unión del epicondilo humeral lateral y la tuberosidad radial lateral. En el sitio caudal a la inyección está realmente la bursa del tendón del ulnar lateral la cual comunica con la articulación. Procedimiento 2. El segundo abordaje es también desde el lado lateral, con el miembro soportando peso. La aguja es insertada en la bolsa de la articulación humerorradial, la cual está localizada en la depresión entre el borde craneal del olecranon y el borde caudal del epicondilo lateral del humero. 33 33 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO Materiales para la anestesia del codo… Anestésico (10 ml/articulación), Aguja (20 gauge, 25 mm (1´´)). ARTICULACIÓN DEL HOMBRO. Procedimiento. El sitio de inyección se localiza en la depresión entre las eminencias craneal y caudal de la tuberosidad lateral del humero. La inyección es realizada con el miembro en apoyo. Las eminencias son palpadas con el pulgar y el segundo dedo, y el primer dedo es usado para localizar la depresión. La aguja es entonces insertada horizontalmente en dirección caudomedial en ángulo de 45° al eje largo del cuerpo. Complicaciones. No hay mayores complicaciones. La más común causa de falla para localizar la articulación es por incrementar el ángulo de inserción entonces la aguja pasa en frente de la articulación. Esto ocurre si la aguja penetra profundamente sin contactar con el hueso o cartílago. El contacto con el humero o la escápula es corregido por el ajuste del final de la aguja arriba o abajo para que entre al espacio articular. Materiales para la anestesia del hombro… Anestésico (20 ml), Aguja (18-20 gauge, 7,5 cm (3,5´´)). BURSA BICCIPITAL. Descansa a lado del tendón del bíceps braquial pasando sobre el surco bicipital. Procedimientoes insertada justo craneal a la tuberosidad deltoidea y 3 cm distal a la prominencia craneal de la tuberosidad lateral del humero. Esto es importante recordarlo para apuntar la aguja en dirección proximal y medial hasta el borde craneal del humero junto al tendón del bíceps. Complicaciones. Falla para localizar la bursa es un problema común, el cual se rectifica más fácilmente dirigiendo la aguja hasta el borde craneal del humero. Mteriales para anestesia de la bursa bicipital… Anestésico (10 ml), Aguja(18-20 gauge, 7,5 cm (3,5´´)). ESTRUCTURAS SINOVIALES DEL MIEMBRO ANTERIOR. Hay un número de estructuras sinoviales que ocasionalmente requieren de inyección con anestesia diagnóstica, de medicamentos, o de materiales de radiografía de contraste. Normalmente, las estructuras contiene poca sinovia, y es siempre difícil asegurar que la aguja penetro la cavidad sinovial. Afortunadamente, efusiones usualmente acompañan la enfermedad y hacen más fácil la punción. Las estructuras sinoviales en el miembro anterior que no han sido descritas separadamente incluyen: Vaina digital sinovial (articulación metacarpofalangica). Vainas tendinosa en la cercanía del carpo. Vaina sinovial carpiana. Tendón del extensor oblicuo del carpo. Tendón del extensor carporradial. Tendón del extensor digital común. Tendón del extensor digital lateral. Tendón del ulnar lateral. 34 34 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO Bursa olecraneana. Procedimiento. Consultar un libro de anatomía, aunque la punción se realiza cuando una distensión prominente de la estructura sinovial está presente. Materiales para la anestesia de las estructuras sinoviales misceláneas… Anestésico (5-10 ml), Aguja (21 gauge, 36 mm (1,5´´)). ANESTESIA DEL MIEMBRO POSTERIOR. Es más difícil que la del miembro anterior pues hay más peligro de ser lesionado. Es imperativo tener alguien competente que maneje el caballo. Aunque la porción distal puede ser inyectada cuando soporta peso, se prefiere elevar el miembro con la ayuda de alguien. Tener en cuenta la raza a la cual se va a manipular (más peligroso un pura sangre que un standardbred). MIEMBRO POSTERIOR DISTAL. Distal al garrón es similar al equivalente regional en el miembro anterior. La principal diferencia es la presencia de los nervios que inervan las partes dorsales del miembro. Lo más significativo es que los nervios metatarsianos dorsales palmar y plantar (ramas del peroneo profundo), el cual se extiende tan distalmente como el nudo y la cuartilla y provee inervación profunda. Los otros nervios son las dos terminaciones o ramas dorsal y lateral del nervio peroneo superficial (descienden distalmente al nudo), la rama terminal del nervio cutáneo caudal sural (desciende dorsolateralmente tan lejos como el nudo), y la rama terminal del nervio safeno (el cual desciende sobre el lado medial del metatarso), el cual provee inervación superficial. La anestesia de las articulaciones (nudo, interfalángica proximal y distal), bursa navicular, y los bloqueos plantar, plantar metatarsal, y digital plantar son idénticos a la anestesia en su contraparte del miembro anterior. Nervios metatarsianos dorsales medial y lateral. Pasan distalmente, dorsal a la arteria dorsal del tercer metatarsiano, la cual descansa en el surco entre el metatarso tercero y cuarto y luego corre distalmente al nudo y la cuartilla dorsolateral, con inervación hasta el corion laminar. El nervio metatarsiano dorsal medial emerge en la región metatarsiana proximal a lado del borde medial del largo tendón del extensor digital. Este corre distalmente entre el tendón y el segundo metatarsiano, para finalizar en el aspecto medial del miembro como su contraparte lateral en el lado lateral. Para anestesiar todas las estructuras profundas en el miembro distal, estos nervios deben ser bloqueados al nivel deseado en combinación con los otros bloqueos nerviosos (nervios metatarsiano plantar lateral y medial y nervios plantares), constituyen un alto o bajo bloqueo de seis puntos. No es usual que el bloqueo de los nervios provea inervación superficial. Sin embargo, si es necesario, hay mejor anestesia con un bloqueo en anillo extendido cerca a los aspectos medial, dorsal, y lateral del miembro. Nervio metatarsiano dorsal lateral. En el metatarso proximal el nervio lateral es bloqueado por deposición de 5 ml de anestésico subcutáneamente, en la mitad entre la unión del tercer y cuarto metatarsiano y el borde lateral del tendón del extensor lateral. Más distalmente, la marca es el extensor digital largo. A nivel del nudo el anestésico es depuesto subcutáneamente en el 35 35 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO aspecto dorsolateral de la articulación. En la mitad de la cuartilla el nervio se localiza justo lateral a la rama extensora del ligamento suspensorio. La elección del sitio de inyección está gobernada por cual es el nivel de anestesia requerido. Nervio metatarsiano dorsal medial. Corre desde el borde medial del tendón del extensor digital largo oblicuamente sobre el aspecto dorsomedial del metatarso, para terminar en forma similar al nervio lateral. En el metatarso proximal, el nervio es bloqueado por la inyección anestésica adyacente al tendón del extensor digital largo, en el metatarso distal, el sitio es sobre el aspecto medial del tercer metatarsiano. En la mitad de la cuartilla es justo medial a la rama extensora del ligamento suspensorio. Región desensibilizada. Es limitada principalmente a las estructuras más profundas dístales al sitio de inyección. Esto puede resolver la claudicación, pero la evaluación de la anestesia es imposible por la presencia de la inervación superficial del las regiones dorsal, dorsolateral y dorsomedial. Una completa desensibilización requiere un bloqueo en anillo, sin embargo esto es rara vez necesario. Complicaciones. La principal complicación es la inhabilidad para evaluar completamente la efectividad de la anestesia y la variación en la respuesta relacionada con el número de inyecciones requerido. TARSO. Aunque hay cuatro cavidades sinoviales en el tarso, toda la anestesia requiere solo 3 inyecciones por la intercomunicación. Los espacios tarsocrural e intertarsiano proximal se comunican en todos los casos, y una simple inyección en la articulación tarsocrural asegura que la articulación intertarsiana proximal también sea anestesiada. Aunque hay comunicación entre estas articulaciones, deben ser inyectadas separadamente para asegurar la anestesia. Estas articulaciones son usualmente inyectadas con el miembro soportando peso. En la mayoría de los casos, especialmente cuando el caballo es peligroso debe levantarse el miembro anterior ipsilateral. También puede ser levantado por un operario de manera que quede junto al flanco. Procedimiento. Articulación tarsocrural. Puede realizarse con el clínico parado del mismo lado del miembro a inyectar o en el lado opuesto. Cuando se inyecta del mismo lado el clínico usualmente se para ligeramente en frente del miembro y mira hacia atrás. EL sitio para la inyección es sobre el aspecto dorsomedial, justo medial o lateral a la rama craneal de la vena safena y distal al maléolo medial de la tibia. Cuando la efusión articular está presente, la bolsa plantarolateral, la cual llega a ser visible entre el maléolo lateral y el calcáneo, puede también ser inyectada. Articulación intertarsiana distal. El sitio es sobre el lado medial de la articulación, entre el primer y segundo huesos tarsianos fusionados y el tercero y cuarto huesos tarsianos. Este sitio puede ser difícil de localizar correctamente, y por eso el sitio medial es usualmente alcanzado desde el lado opuesto del caballo. Las vías para localizar el punto correctamente incluyen: Palpación del espacio entre los huesos usados como límites. 36 36 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO El punto en el cual una línea imaginaria desde el tubérculo distal del hueso tibio tarsiano y el espacio entre el segundo y el tercer metatarsiano cruzan el borde distal del tendón cuneano. Aproximadamente 1 cm proximal al espacio entre el segundo y tercer metatarsiano y luego 1,5 cm dorsalmente. Articulación Tarsometatarsiana. Esta es abordada sobre la cabeza del cuarto metatarsiano desde el aspecto plantarolateral del miembro. Los límites proximales del hueso son fácilmente palpables, y la aguja es insertada aproximadamente 1 cm proximal a este y dirigida dorsomedialmente y ligeramente distal de tal manera que corra a lo largo de las superficies articulares del cuarto metatarsiano y el cuarto hueso tarsiano. Materiales para la anestesia del tarso… Articulación tarsocrural: anestésico (20 ml), Aguja (20 gauge, 25 mm (1´´)); Articulación intertarsiana distal: anestésico (5 ml), aguja (22 gauge, 25 mm (1´´)); articulación tarsometatarsiana: anestésico (5 ml), Aguja (20 gauge, 25 mm (1´´)). BURSA CUNEANA. Descansa sobre el lado medial de la articulación junto al tendón cuneano (rama medial del tendón tibial craneal). Procedimiento. La bursa puede ser alcanzada insertando una aguja a través del tendón cuneano o dirigiéndola a lado del borde distal del tendón. La inyección exitosa es indicada por una burbuja de la bursa sobre y bajo del tendón. DESENSIBILIZACIÓN DEL TARSO Y EL MIEMBRO DISTAL (NERVIOS PERONEO PROFUNDO Y SUPERFICIAL Y NERVIO TIBIAL). Estos bloqueos son usados para localizar una lesión superior o inferior del miembro o cuando los otros bloqueos más específicos por alguna razón no fueron adecuadamente completados. Para asegurar resultados fiables, se prefiere usar grandes volúmenes de anestésico mayores a los descritos en otros textos. Nervios peróneo profundo y superficial. Ambos son bloqueados en el mismo sitio, pero a diferente profundidad. Procedimiento. El sitio de inyección es sobre el aspecto lateral del miembro, alrededor de 10 cm encima del punto del garrón, en el surco entre los extensores digitales lateral y largo. La rama superficial es bloqueada primero, depositando 15 ml de anestésico subcutáneamente, ya adyacente al sitio descrito. Esta inyección también se facilita por la inserción de una aguja más larga para la anestesia de la rama profunda. La aguja más larga es dirigida entonces medialmente, y ligeramente caudal, entre los dos músculos mencionados. La rama profunda esta cerca a la tibia donde se depositan 15 ml de solución. Una variación común es usar una sola aguja para ambas inyecciones, haciendo la inyección sobre la rama superficial durante la inserción o durante el retiro después de la inyección profunda. Materiales para el bloqueo del nervio peróneo (rama superficial y profunda)… Rama superficial: Anestésico (15 ml), aguja (22 gauge, 25 mm (1´´)); Rama profunda: Anestésico (15 ml), aguja (20 gauge, 36 mm (1,5 ´´)). Nervio tibial. Es usualmente bloqueado al mismo tiempo que los nervios peróneos. 37 37 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO Procedimiento. El sitio para la inyección es sobre el lado medial del miembro, 10 cm proximal a la punta del garrón, justo caudal al tendón del flexor digital profundo. En este sitio, el nervio puede ser palpado como una estructura de 0,5 cm de grosor, descansando caudal al tendón del flexor digital profundo. Se prefiere pararse al lado del miembro posterior contrario. Sin embargo esto es materia de preferencia, y también depende del temperamento del caballo. Una burbuja del anestésico es depositada subcutáneamente con una aguja pequeña, luego 20 ml de solución son infiltrados alrededor de la región del nervio con una aguja más grande. Región desensibilizada. Estas inyecciones insensibilizan las estructuras profundas dístales e incluyen el agarrón, como se describió, la sensación superficial esta variablemente afectada. Complicaciones. La interferencia con la función motora nerviosa a veces ocurre, la cual alarma al caballo. Si esto ocurre, el caballo no debe ser ejercitado y debe ser llevado a un box hasta que el efecto pase. Los resultados del bloqueo no siempre son los deseados. Esto es usualmente relacionado a una pobre técnica, especialmente al uso de un volumen insuficiente de anestésico. Materiales para la anestesia del nervio tibial… Anestésico (20 ml), Aguja (25 gauge, 25 mm (1´´)) o aguja (20 gauge, 36 mm (1,5´´) ANESTESIA DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA. Se compone de 3 cavidades sinoviales, la femoropatelar, la femorotibial medial y la lateral. La femoropatelar se comunica con la femorotibial medial en todos los casos y con la femorotibial lateral en alrededor del 20% de los casos. Aunque la anestesia de las articulaciones femoropatelar y femorotibial lateral anestesiaría todas las articulaciones en la mayoría de ocasiones, una certeza absoluta requiere que cada articulación sea inyectada separadamente. Estas inyecciones son hechas con el miembro soportando peso. Procedimiento. Articulación femoropatelar. Método 1: El sitio para la inyección es entre los ligamentos patelares medio y medial o medio y lateral, justo distal al ápice de la patela. La aguja es dirigida caudalmente y horizontalmente hasta contactar con la superficie del fémur o, caudoproximalmente a lado de la patela. A menos que una efusión copiosa exista, es siempre difícil aspirar fluido articular al entrar a la articulación. Método 2. La articulación puede también ser abordada desde el aspecto caudolateral, con la ventaja que el fluido articular puede ser más fácilmente obtenido para evaluación o para indicar que articulación ha sido penetrada. El sitio se localiza caudal al borde lateral de la tróclea femoral y el ligamento patelar lateral y aproximadamente 5 cm proximal al cóndilo lateral de la tibia. Articulación femorotibial medial. El sitio de inyección es entre los ligamentos patelar medial y colateral medial, justo proximal a la tibia. Articulación femorotibial lateral. El sitio para la inyección es justo proximal a las facetas articulares de la tibia, entre el ligamento patelar lateral y el ligamento colateral lateral, ambos lados del tendón del extensor digital largo que divide este espacio. La penetración caudal al extensor digital largo resulta en la entrada en el divertículo de la capsula articular que descansa junto al tendón. Materiales para la anestesia de la articulación de la rodilla… Articulación femoropatelar: Anestésico (30 ml), aguja (20 gauge, 50 mm (2´´)); 38 38 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO Articulación Femorotibial medial y lateral: Anestésico (20 ml), Aguja (20 gauge, 25 mm (1´´)). ARTICULACION DE LA CADERA. La inyección de esta es difícil ya que la profundidad y volumen muscular alrededor de esta la dificulta. Hay peligro que el movimiento del caballo pueda romper la aguja. Para maximizar las oportunidades de éxito y minimizar las oportunidades de daño de la aguja, el caballo debe estar restringido en un brete y estar parado con una distribución pareja del peso. Procedimiento. El sitio de inserción es el cresta entre el trocánter mayor y menor. El gran trocánter es la estructura ósea más lateral, y es usualmente palpable en todos. No se puede continuar con el proceso si este no se encuentra. El trocánter menor descansa caudal al trocánter mayor, separado por la cresta que no es usualmente palpable. El sitio de inyección es a través de esta cresta el cual se localiza en la mitad entre los trocánteres y alrededor de 1 cm distalmente. La piel y el tejido subcutáneo son primero anestesiados con 5 ml de anestésico depositado con un aguja de 20 G, 36 mm (1,5´´). Para facilitar la inserción y control de una aguja larga, una pequeña incisión es realizada a través de la piel con un tamaño de una hoja 12 de escalpelo. La aguja larga es luego insertada horizontalmente y craneomedialmente a 45° del eje largo del caballo. Cuando se penetra la articulación, el clínico puede sentir la aguja penetrando la capsula articular gruesa. Después de que la sinovia ha sido obtenida, la inyección puede realizarse. Complicaciones. Falla para localizar la articulación no es difícil. La complicación más significativa es la ruptura y pérdida de la parte distal de la aguja. La dirección caudal de la aguja puede resultar en contacto con el nervio ciático, produciendo una inmediata y violenta respuesta. Materiales para la anestesia de la articulación coxofemoral… Anestésico (15 ml), Aguja (16-18 gauge, 15-20 cm (6´´-8´´)), hoja de escalpelo # 12. BURSA TROCANTERICA. La inflamación de esta es un problema encontrado mayormente en caballos de paso y trotones. La bursa descansa entre el tendón del músculo glúteo medio y la parte craneal del gran trocánter. Procedimiento. La bursa puede ser alcanzada al insertar una aguja a través del músculo glúteo medio directamente sobre el trocánter o, usualmente, por la inserción de la aguja distal al trocánter y dirigida proximalmente al lado del músculo. El sitio para el abordaje distal es aproximadamente 5 cm distal a la parte craneal palpable del trocánter. La aguja es dirigida proximalmente entonces se desliza hasta la superficie lateral del trocánter. Materiales para la anestesia de la Bursa trocanterica… Anestésico (10 ml), Aguja (18 gauge, 7,5 cm (3´´)). ESTRUCTURAS SINOVIALES MISCELANEAS EN EL MIEMBRO POSTERIOR. Hay otras estructuras que ocasionalmente requieren de anestesia diagnóstica o materiales de contraste radiográfico. Normalmente ellas contienen poca sinovia, y esto hace siempre difícil asegurar que una aguja entre a la cavidad sinovial. Afortunadamente, la efusiones usualmente acompañan la enfermedad y hacen fácil la punción. Estas son las estructuras sinoviales: 39 39 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO Vaina digital sinovial (articulación metatarsofalángica). Vainas de los tendones en cercanía del tarso. Vaina sinovial tarsiana. Músculo flexor digital largo. Músculo extensor digital largo. Músculo extensor digital lateral. Bursa de la tuberosidad calcánea. Entre los tendones del flexor digital superficial y el tendón calcáneo de los músculos gastrocnemius. Entre la tuberosidad calcánea y el tendón del flexor digital superficial (usualmente comunica con el otro). Procedimiento. Un texto anatómico debe ser consultado cuando sea necesario. Sin embargo la inyección usualmente se realiza en una prominente distensión de estructura sinovial. Materiales para la anestesia de estructuras sinoviales misceláneas en el miembro posterior… Anestésico (5 – 10 ml), Aguja (21gauge, 36mm). EL LABORATORIO COMO APOYO EN EL DIAGNOSTICO DE CLAUDICACIONES Se puede realizar pruebas de tolerancia al ejercicio en una cinta ergonométrica o eventualmente a campo, en las cuales se combinan evaluaciones biomecanicas con el diagnostico de labotorio La prueba consiste de ejercicio ligero: paso por 3 a 5 minutos, seguido de trote ligero por 13 a 15 minutos. Los caballos sanos toleran este tipo de ejercicio sin problemas. El caballo no debe de ser forzado a continuar la prueba si existe rigidez, mialgia, intolerancia al ejercicio, y/o taquipnea con sudoración excesiva para el tipo de ejercicio. Es importante mencionar que la intolerancia al ejercicio no es exclusivo de miopatías La evaluación de ciertos parámetros antes y después del ejercicio ayudan a determinar la presencia de anormalidad asociada al ejercicio. Se consideran parámetros fisiológicos: frecuencias cardiaca y respiratoria, temperatura rectal, y tiempo de recuperación (en caballos normales es aproximadamente de 10 minutos), y parámetros bioquímicos . La prueba de tolerancia al ejercicio es útil para identificar las claudicaciones vinculadas a miopatías inducidas o asociadas al ejercicio, crónicas o recurrentes como miopatía por almacenamiento de polisacáridos o rabdomiolísis recurrente por ejercicio. Deben descartarse otros problemas (cardiovascular, respiratorio, locomotorno muscular, o falta de condición física). Pruebas de laboratorio Las pruebas generales son hemograma, bioquímica sanguínea, y urianálisis. Las enzimas musculares se encuentran generalmente en concentraciones bajas en plasma debido a que se localizan dentro de las miofibras. Necrosis o permeabilidad alterada de la miofibra resulta en elevación de estas enzimas 40 40 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO en el plasma. 1-creatín quinasa (CK), 2-aspartato amino transferasa (AST), 3-lactato deshidrogenasa (LDH), 4-piruvato/lactato, 5-gases sanguíneos, 6-mioglobina (suero/orina), 7-vitamina E y selenio. 8-TSH hormona estimulante de la tiroides, T3, T4, y excreción fraccional de electrolitos. 1- CK Creatínquinasa se encuentra predominantemente en músculo esquelético, cardiaco y cerebro. Su función consiste en catalizar la fosforilación por creatin fosfato del adenosin difosfato (ADP) a adenosin trifosfato (ATP). La presencia de ATP es indispensable, ya que mediante su hidrólisis provee la energía necesaria para la contracción muscular. Esta enzima es un indicador muy sensible de mionecrosis. Limitadas elevaciones de CK se pueden apreciar en entrenamiento, ejercicio, transporte, e inyecciones intramusculares; pero éstas no deben de exceder 1,000 UI/L ó 4 veces el rango base del paciente antes de iniciado el ejercicio. Estas elevaciones son transitorias en casos normales. En casos de rabdomiolísis, las elevaciones de CK son de varios miles a cientos de miles UI/L. La concentración máxima de CK se alcanza a las 4-6 horas, y tiene una vida media de 2 horas. Existen varias isoenzimas de CK que son abundantes en los siguientes tejidos:CK1 ó BB: tejido nervioso, CK2 ó MB: músculo cardiaco, CK3 ó MM: músculo esquelético, CK-Mt: membrana de la mitocondria. La mayoría de los laboratorios solo miden la CK total. En la prueba de tolerancia al ejercicio, la CK se debe de medir antes de iniciar el ejercicio y 4 a 6 horas posterior al término del ejercicio (recordar que la concentración máxima ocurre a ese tiempo). Es importante hacer énfasis de que no todas las miopatías tienen elevaciones de CK. 2- Aspartato amino transferasa (GOT cltuamico oxalacetico transaminasa), Se encuentra en músculo esquelético y cardiaco, hígado, glóbulos rojos y otros tejidos. Su elevación puede ser causada por hemólisis o daño al hígado. I por lo que sus elevaciones son inespecifícas de mionecrosis. Las elevaciones de AST son más lentos que CK como resultado de mionecrosis. La concentración máxima de AST se alcanza a las 12 a 24 horas con una vida media de 1 a 3 semanas. 3-Lactato deshidrogenasa Existen 2 subunidades de LDH: M en músculo esquelético y H en miocardio; y 5 isoenzimas: LDH1-5. LDH4-5 se encuentran predominantemente en músculo esquelético. Tenerse en cuenta que tambien está presente en varios órganos y músculo esquelético. Recordar que lísis de glóbulos rojos elevan AST y LDH. Esta enzima se eleva en mionecrosis y necrosis hepática. Se debe refrigerar las muestras ya que la AST y LDH son más estables que CK . 4-Mioglobina La mioglobina se filtra hacia el plasma en cuanto existe daño muscular. Esta proteína se excreta rapidamente por orina, por lo que su detección en orina es una manera de detectar daño muscular agudo o contínuo. Esta proteína pequeña almacena y transporta oxígeno en las miofibras. 41 41 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO BIOPSIA MUSCULAR Antes de colectar la muestra se debe de contactar al laboratorio de preferencia que se dedique al diagnóstico de enfermedades musculares con el fin de saber las condiciones de envío de la muestra. Por ejemplo, colocar el músculo en formalina si lo que se requiere es histología y morfología muscular. La muestra se puede mandar en fresco con paquetes de refrigerante o hielo; o congelar si la muestra va a tomar más de un día en llegar a su destino. Tiene muchas ventajas mandar muestras en fresco o congeladas, ya que se pueden realizar una gama de estudios histoquímicos o inmunohistoquímicos, además de histología y morfología muscular. También se debe de contactar al servicio de mensajería para garantizar que el tejido llegue pronto a su destino. Es importante qué músculo se colecta, cómo se colecta, dónde se coloca, cómo se envía, y en cuánto tiempo llega a su destino. El músculo no deberá de haber sido traumatizado con agujas por inyecciones o electromiografía (EMG) previas. Se debe considerar que el músculo/s biopsiado no debe estar severamente afectado al punto de que esté reemplazado por tejido fibroso o grasa. Es importante no utilizar electrocauterio para no dañar la muestra. El músculo deberá de ser cortado en forma longitudinal para facilitar la orientación de la miofibras (secciones diagnósticas). La mejor forma de colección de músculo es mediante una incisión quirúrgica, pero pueden ser utilizadas otras modalidades. Selección del músculo Si la miopatía es focal (trauma, infecciosa), entonces el músculo afectado deberá de ser colectado. En cambio si la miopatía es difusa/generalizada (rabdomiolísis, inmunomediada), cualquier músculo puede ser biopsiado. El tamaño ideal de muestra deberá de ser de aproximadamente 1 cm de largo por 0.5 cm de ancho y 0.5 de grosor.. La Aguja de biopsia Bergstrom es ideal l para muestras profundas como el glúteo medio) El glúteo medio es diagnóstico para rabdomiolísis asociadas a ejercicio, síndrome de compartamentalización, y decúbito. El músculo semimembranoso/semitendinoso es diagnóstico para la miopatía por acúmulo de polisacáridos. El músculo sacrocaudal dorsal es el preferido para el diagnóstico de enfermedad de neuronas motoras inferiores. Las enfermedades antes mencionadas no se encuentran exclusivamente en los músculos antes mencionados. En caballos en decubito, los daños más severos ocurrirán en los músculos más profundos (hipoxia, isquemia). Electromiografía (EMG) Las anormalidades detectadas con EMG pueden resultar de neuropatías, sinaptopatías neuromusculares, y miopatías. El estudio de EMG es una ayuda diagnóstica que puede ser realizado en forma cualitativa o cuantitativa. La EMG puede ser realizada con el caballo de pie, requiriendo de tranquilizante en la mayoría de las veces. Es importante el conocimiento anatómico de músculos y nervios periféricos tanto para la posición correcta de los electrodos en el paciente como para el diagnóstico anatómico. 42 42 EVALUACION DE LAS CLAUDICACIONES EN EL EQUINO-GARCIA LIÑEIRO El tranquilizante recomendado es detomidina a 0.005-0.01 mg/kg (la dosis depende de cada caso debido a la duración delatarse diferencias en tono muscular en caballos anestesiados, tranquilizados y no tranquilizados La duración del estudio dependerá del número de músculos examinados (promedio 1 hora) Es recomendable comparar ambos lados del paciente, aun cuando el problema se sospeche unilateral. Durante el estudio EMG se analiza lo siguiente: Músculo en reposo: el músculo normal en reposo es eléctricamente silencioso, es decir no debe de haber actividad eléctrica si no existe algún estímulo que la genere. Si se observa actividad en un músculo en reposo, a ésto se le llama actividad espontánea y se considera anormal. El insertar un electrodo en el músculo es un estímulo que genera una actividad eléctrica que se conoce como actividad de inserción. Si esta actividad no se genera al insertar el electrodo, o es débil, prolongada o sin fin se considera anormal. La contracción se observa cuando el paciente se mueve. Esta debe de durar el periodo en el que el paciente se está moviendo, seguida de silencio eléctrico. El hallazgo terminal nerviosa y unidad motora es normal cuando el músculo tiene tono normal, en especial si el caballo está de pie. Algunos de los hallazgos anormales son: potenciales de fibrilación, ondas positivas, complejos repetitivos de descargas eléctricas, descargas miotónicas, y potencial de acción de unidad motora gigante. Todos los hallazgos normales y anormales antes mencionados tienen una apariencia y sonido particulares. 43 43
