FORMULARIO DE SOLICITUD DE PERÍODO DE GRACIA PARA
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CAJA DE SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN EJECUTIVA NACIONAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SOLICITUD DE PERÍODO DE GRACIA Lugar de la Solicitud: ___________________________ Señores: Departamento de Cuentas Individuales Por medio de la presente y de acuerdo a lo establecido en el Artículo No.140 de la Ley Nº51 de 2005 vigente, solicito debido a cesantía, me conceda un Período de Gracia de veinticuatro (24) meses, para recibir atención médica por enfermedad. A continuación detallo los lugares donde he laborado: EMPRESA PERÍODO Datos del Asegurado Documentos presentados por el Asegurado Nombre completo del asegurado Copia de la Cédula Nº de Cédula ______________________________ Copia del Carné de SS Nº Seguro Social ____________________________ Carta de Cesantía Laboral Firma del Solicitante Firma del Servidor Público que recibe Fecha: ________________________ Núm. Tel. del Solicitante _________________________ ______________________ Dirección Electrónica PARA USO DEL DEPARTAMENTO DE CUENTAS INDIVIDUALES Número de Cuotas Período Laborado Último Empleador Fecha de inicio de Cesantía CON DERECHO Observaciones: SIN DERECHO ______________________________________ Nombre y firma del Servidor Público de la Sección de Cómputo que verifica la información Fecha: ____________________ _______________________________________________ VºBº del Jefe del Departamento de Cuentas Individuales
