Biopsia percutánea con aguja gruesa en lesiones papilares

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RADIOLOGÍA ORIGINALES
Biopsia percutánea con aguja gruesa en lesiones
papilares mamarias: impacto en el manejo
de pacientes
M.J. Garcíaa, M. Álvareza, A.L. Santosa, J.L. Rayaa, E. Fuentesb y G. Bascuñanac
a
Servicio de Radiodiagnóstico. bServicio de Anatomía Patológica. cServicio de Cirugía. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.
Objetivos. Valorar la presentación clínica y radiológica
de las lesiones papilares mamarias y valorar la rentabilidad de
la biopsia percutánea mamaria con aguja gruesa en lesiones papilares.
Material y métodos. Se estudian retrospectivamente 55
lesiones papilares mamarias en 46 pacientes, de 28 a 87
años, diagnosticadas mediante biopsia percutánea con
aguja gruesa, durante el periodo 1994-2005. Revisamos la
presentación clínica y radiológica, los resultados de la
biopsia percutánea y su correlación con la biopsia quirúrgica (44 casos) y/o el seguimiento radiológico (42 casos).
Resultados. La presentación mamográfica más frecuente fue la existencia de nódulos únicos o múltiples, circunscritos o mal definidos, asociándose estos últimos significativamente a malignidad (p < 0,05). El resultado de la biopsia
percutánea fue: lesión papilar benigna (32 casos), lesión
papilar con atipia (9 casos) y lesión papilar maligna (14 casos). Los índices diagnósticos para la biopsia percutánea,
obtenidos a partir de 44 casos con cirugía han sido: sensibilidad del 63%, especificidad del 100%, valor predictivo
positivo del 100%, valor predictivo negativo del 73% y tasa
de infraestimación del 25%. El seguimiento demostró el aumento o la aparición de nuevas lesiones en cuatro pacientes.
Conclusiones. La existencia en mujeres posmenopáusicas de nódulos múltiples, circunscritos o mal definidos, sólidos o mixtos en la ecografía, permite sospechar el
diagnóstico. Si bien el resultado de lesión papilar maligna
invasiva en biopsia percutánea permite planificar el tratamiento, en el resto de situaciones (lesión papilar benigna,
con atipia o carcinoma in situ) es frecuente la infraestimación, siendo necesario plantear la escisión quirúrgica. Los
sistemas de biopsia asistidos por vacío podrían mejorar estos resultados.
Palabras clave: lesiones papilares mamarias, biopsia percutánea, mamografía, ecografía mamaria.
Core needle biopsy of papillary
breast lesions: impact on patient
management
Objectives. To evaluate the clinical and radiological presentations of papillary breast lesions and to evaluate the performance of core needle breast biopsy in papillary lesions.
Material and methods. We retrospectively studied 55
papillary breast lesions in 46 patients aged 28 to 87 years diagnosed using core needle biopsy in the period 1994-2005.
We reviewed the clinical and radiological presentations of the
lesions, the findings at histological study after percutaneous
biopsy, and the correlation of these findings with those of the
surgical biopsy (44 cases) and/or radiological follow-up (42
cases).
Results. The most common mammographic presentation
was circumscribed or ill-defined, single or multiple nodules.
Ill-defined lesions were significantly associated with malignancy (p < 0.05). The results of the percutaneous biopsy
were: benign papillary lesion (n = 32), papillary lesion with
atypia (n = 9), and malignant papillary lesion (n = 14). The diagnostic accuracy of core needle biopsy calculated from the
44 cases with surgical confirmation was: sensitivity 63%,
specificity 100%, predictive positive value 100%, predictive
negative value 73%, and rate of underestimation 25%. During
follow-up, increased lesion size or the appearance of new lesions was seen in four patients.
Conclusions. The diagnosis can be suspected in cases of
postmenopausal patients with multiple circumscribed or illdefined, solid or mixed lesions at ultrasound study. Although
the finding of an invasive malignant papillary lesion after percutaneous biopsy enables treatment to be planned, in the remaining situations (benign papillary lesion, with atypia, or carcinoma in situ) underestimation is common and the lesion
should be surgically excised. Vacuum-assisted biopsy systems might improve these results.
Key words: papillary breast lesions, percutaneous biopsy,
mammography, breast ultrasound.
Introducción
Correspondencia:
MARÍA JOSÉ GARCÍA ORTEGA. Avda. de Medina Azahara, 45, 1.º, 2.
14005 Córdoba. España. [email protected]
Recibido: 2-X-06
Aceptado: 2-IV-07
Las lesiones papilares mamarias son poco frecuentes y constituyen menos de un 10% de las lesiones mamarias benignas y menos de un 1% de los carcinomas de la mama1-3. Son un grupo
variado de lesiones y entre ellas encontramos el papiloma intraductal, la papilomatosis múltiple, el carcinoma papilar intraquístico, el carcinoma papilar, etc.4.
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García MJ et al. Biopsia percutánea con aguja gruesa en lesiones papilares mamarias: impacto en el manejo de pacientes
Los carcinomas papilares generalmente tienen un crecimiento
lento y un mejor pronóstico que otras formas de carcinomas
ductales3.
Pueden ser lesiones solitarias o múltiples. Las pacientes con
lesiones papilares múltiples presentan en algunas series un aumento del riesgo de desarrollar cáncer de mama5,6.
Las lesiones papilares se caracterizan histopatológicamente
por la presencia de un estroma fibrovascular tapizado por células
epiteliales y mioepiteliales7. Son lesiones histopatológicamente
variadas y heterogéneas, con dificultad para establecer el grado
de agresividad histológica mediante la biopsia percutánea3. Debido a la posibilidad de falsos negativos y de infraestimación,
existe controversia entre los distintos autores sobre el manejo de
pacientes con lesiones papilares diagnosticadas mediante biopsia
percutánea con aguja gruesa, sobre todo en lo que se refiere a la
necesidad o no de escisión quirúrgica ante el resultado de lesión
papilar benigna8-11.
Si bien algunos autores sugieren que en pacientes con diagnóstico de lesión papilar benigna en biopsia percutánea, y concordante con los hallazgos radiológicos, el seguimiento clínicoradiológico es una alternativa segura1,12,13, otros defienden que
ante este resultado es necesaria la escisión quirúrgica10,11.
Recientes publicaciones proponen la escisión mediante sistemas percutáneos asistidos por vacío como una alternativa a la
escisión quirúrgica para este tipo de lesiones14.
Desde el punto de vista radiológico suelen presentarse como
lesiones únicas o múltiples, de contorno bien o mal delimitado
y de ecoestructura sólida, homogénea o con zonas quísticas. No
obstante, en la bibliografía publicada en los últimos años encontramos pocas referencias sobre los hallazgos radiológicos de
este tipo de lesiones.
En el presente trabajo se realiza una revisión de todas las lesiones papilares mamarias diagnosticadas mediante biopsia percutánea con aguja gruesa en nuestro centro que disponían de
confirmación quirúrgica o seguimiento. Se revisa la presentación clínica y radiológica, los resultados de la biopsia percutánea
y su correlación con la biopsia quirúrgica, proponiendo alternativas de manejo de las pacientes en función de los mismos.
Material y métodos
Se revisan de forma retrospectiva 55 lesiones papilares diagnosticadas mediante biopsia mamaria percutánea con aguja gruesa
en 46 pacientes, con edades comprendidas entre 28 y 87 años, en
el Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba, durante el periodo 1994-2005. Se incluyen siete pacientes con lesiones múltiples, cinco de forma sincrónica y dos pacientes con lesiones metacrónicas. No se han incluido pacientes diagnosticadas
exclusivamente mediante galactografía.
Todas las pacientes disponían de mamografía, mediante doble
proyección oblicua y craneocaudal para cada mama, realizadas
con mamógrafos convencionales (Senographe DMR GE Medical
System, Cedex, France y Mammodiagnost Philips type 313,
Hamburg, Germany). La ecografía mamaria se realizó en 54 casos mediante sonda lineal de 7,5 MHz (Diagnostic ultrasound
Toshiba modelo SSA-340, Ottawa, Japan).
La biopsia percutánea mamaria se realizó mediante guía
ecográfica (44 casos) o mediante esterotaxia vertical convencional (11 casos); se utilizó una aguja gruesa de 14-gauge y se obtuvo un número de tres a seis muestras (Bard Magnum biopsy system, Covington, Ga. y Acecut Leleman, Hirayanagi-cho, Japan).
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En tres pacientes, con biopsia percutánea previa con aguja
gruesa, se realizó biopsia percutánea asistida por vacío mediante
guía ecográfica (Mammotome, Biopsy/Ethicon Endo-surgery,
Johnson-Johnson, Cincinnati, OH) con aguja de 11-gauge y se
obtuvo un total de 15 muestras. Se realizó en pacientes con lesiones papilares pequeñas (menores a 1 cm de tamaño) y con
resultado benigno en biopsia percutánea con aguja gruesa. Una
de estas pacientes fue intervenida quirúrgicamente y las otras
dos se controlaron mediante seguimiento.
En 44 casos (37 pacientes) se realizó cirugía tras la biopsia
percutánea, incluyendo el caso sometido a biopsia con aguja
gruesa y biopsia asistida por vacío (28 tumorectomías guiadas
por arpón y nueve mastectomías). Esta decisión se basó en el
resultado de malignidad de la biopsia percutánea (14 casos), el resultado de atipia en la biopsia percutánea (nueve casos), la falta
de correlación radiopatológica (11 casos) o el deseo del clínico o
la paciente (10 casos). En los 11 casos restantes (nueve pacientes) se optó por el seguimiento clínico-radiológico tras el resultado de benignidad en la biopsia percutánea, realizándose cirugía posteriormente en dos pacientes (tres casos) por el
aumento de tamaño de las lesiones.
Se revisa la presentación clínica, valorando: la existencia de
nódulo, la secreción, la mastalgia o la retracción de pezón.
Se valoran los hallazgos mamográficos, clasificándolos según
el sistema propuesto por el Breast Imaging Reporting and Data
System (BIRADS)15 en nódulo circunscrito (único o múltiple),
nódulo mal definido (único o múltiple), densidad asimétrica focal, distorsión arquitectural y microcalcificaciones.
En los estudios ecográficos se ha valorado la existencia o no
de nódulos, así como su ecogenicidad (homogéneo o mixto).
Se han correlacionado los hallazgos radiológicos con los resultados de la cirugía (prueba exacta de Fisher y Chi-cuadrado) en
44 casos con intervención quirúrgica inmediatamente posterior
a la biopsia percutánea. Un valor de p menor de 0,05 se ha considerado estadísticamente significativo.
Se revisan los resultados de la biopsia percutánea, clasificándolos en: lesión papilar benigna, lesión papilar con atipia, carcinoma in situ y carcinoma papilar invasivo.
Se correlacionan los resultados de la biopsia percutánea con
la biopsia quirúrgica inicial mediante tablas de contingencia de
2 x 2 (44 casos con intervención quirúrgica tras biopsia percutánea, no incluyendo los 11 casos sin cirugía inicial y seguimiento). Se calculan los índices diagnósticos con los correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95% para la biopsia
percutánea (sensibilidad, especificidad, precisión diagnóstica,
valor predictivo positivo y valor predictivo negativo). Se calcula
de igual forma la tasa de infraestimación de la biopsia percutánea (prueba exacta de Fisher, con IC del 95%). Se define como
infraestimación para la biopsia percutánea aquellos casos con
resultado benigno en biopsia percutánea y resultado de malignidad en la cirugía, casos de hiperplasia ductal atípica en la biopsia percutánea con resultado de carcinoma en la cirugía, o bien
resultado de carcinoma in situ en la biopsia percutánea con resultado de carcinoma invasivo en la cirugía definitiva. Se define
como falso negativo el resultado de benignidad y de atipia en la
biopsia percutánea con aguja gruesa, que demuestra malignidad
en la cirugía.
Se realizó seguimiento clínico-radiológico (de tres meses a
cuatro años y medio, con una media de 18,9 meses) en 42 casos
(34 pacientes). En 31 casos (25 pacientes) tras biopsia percutánea y cirugía, y en 11 casos (nueve pacientes) con biopsia percutánea sin intervención quirúrgica inicial, valorando la estabilidad de las lesiones, el aumento de tamaño de las mismas o la
aparición de nuevas lesiones.
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García MJ et al. Biopsia percutánea con aguja gruesa en lesiones papilares mamarias: impacto en el manejo de pacientes
B
A
Fig. 1. Mujer de 72 años de edad, con nódulo en el cuadrante
inferointerno de mama izquierda (A) de ecogenicidad
heterogénea (B), con resultado de carcinoma papilar
in situ en biopsia percutánea y en la tumorectomía (C).
Resultados
Las pacientes presentaban una edad de 28 a 87 años, con una
media de 63,4 años. Entre los antecedentes personales, destacan
dos pacientes con extirpación previa de papilomas intraductales
y cuatro pacientes con cirugía previa por carcinoma de mama
(tres con mastectomía y una con cirugía conservadora).
En cuanto a la presentación clínica, más de la mitad de las pacientes (el 52,7%) se encontraba asintomática en el momento
del diagnóstico, mientras que el 38,1% presentaba un nódulo
palpable. Otras formas de presentación clínica como secreción
(7,2%) y nódulo con secreción (1,8%) fueron menos frecuentes.
En siete pacientes se detectaron lesiones múltiples (en cinco
casos de forma sincrónica y en dos casos de forma metacrónica).
En dos pacientes coincide de forma sincrónica con carcinoma
de mama ipsilateral.
El hallazgo mamográfico más frecuente fue la existencia de
un nódulo único (54,4%) o múltiple (30,8%), con bordes mal
definidos en 32 casos y bordes circunscritos en 15 casos. El 63% de
los nódulos con bordes mal definidos asoció a malignidad en la
cirugía, mientras que sólo lo hizo el 10% de los circunscritos,
datos que resultaron estadísticamente significativos (p < 0,05)
(figs. 1 y 2). Ningún nódulo presentó borde espiculado. En dos
pacientes la mamografía fue negativa.
La ecografía detectó alteraciones en el 83,6% de los casos, y el
hallazgo más frecuente fue la existencia de un nódulo sólido
(61,8%), seguido de un nódulo mixto (21,8%) (fig. 3). Ninguno de los hallazgos ecográficos ha demostrado significativamente mayor frecuencia de malignidad (p = 0,098).
C
En nuestro estudio se demostró un 53,3% (IC 95%; 26,6 a
78,7%) de malignidad en pacientes con nódulos múltiples y un
45,5% (IC 95%; 24,4 a 67,8%) en pacientes con nódulos únicos, siendo esta diferencia no significativa (p > 0,05).
En la tabla 1 se encuentran reflejados los resultados obtenidos
mediante biopsia percutánea y su correlación con la biopsia
quirúrgica (44 casos). En tres pacientes con resultado de benignidad en biopsia percutánea con aguja gruesa, se realizó posteriormente biopsia percutánea asistida por vacío, con resultado
de papiloma intraductal, sin signos de malignidad en dos casos,
en los cuales no se ha realizado cirugía, y resultado de carcinoma in situ en el tercer caso, que presentó un carcinoma invasivo
en la cirugía realizada.
En la tabla 2 se correlacionan los resultados de la biopsia
percutánea con los obtenidos en la intervención quirúrgica y el
seguimiento radiológico. De igual modo se expresa en esta tabla
el porcentaje de infraestimación de la biopsia percutánea, de
forma global y para cada uno de los resultados obtenidos. En la
tabla 3 se indican los índices diagnósticos de la biopsia percutánea (44 casos con cirugía inicial, sin incluir los casos en seguimiento).
De los 21 casos con resultado benigno en la biopsia percutánea, 5 fueron malignos en la cirugía. De los 9 casos de atipia en
la biopsia percutánea, 3 demostraron ser lesiones invasivas en la
cirugía. Tres de los seis carcinomas in situ en la biopsia percutánea resultaron ser invasivos en la biopsia quirúrgica. Todos los
casos con resultado de carcinoma invasivo en la biopsia percutánea se confirmaron en la intervención quirúrgica (fig. 4).
En las tablas 4 y 5 se encuentran reflejados los hallazgos mamográficos y ecográficos detectados en estas pacientes, así como
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García MJ et al. Biopsia percutánea con aguja gruesa en lesiones papilares mamarias: impacto en el manejo de pacientes
A
B
C
D
Fig. 2. Mujer de 74 años que presenta microcalcificaciones amorfas de distribución regional en el cuadrante superoexterno de la
mama derecha (A y B). La biopsia percutánea mediante esterotaxia presentó un resultado de papilomas intraductales (C) y la biopsia quirúrgica confirmó el diagnóstico de papilomatosis múltiple (D).
A
B
C
Fig. 3. Paciente de 28 años que consulta por nódulo en la mama derecha. La mamografía muestra una mama densa y heterogénea,
con un gran nódulo en cuadrante inferointerno (A). La ecografía confirma la existencia de un nódulo quístico multiseptado (B), y demuestra además otro nódulo mixto en la misma mama, heterogéneo con componente quístico (C). La biopsia percutánea de ambos
demuestra la presencia de papilomas intraductales. En el seguimiento clínico-radiológico de 12 meses no mostró cambios.
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García MJ et al. Biopsia percutánea con aguja gruesa en lesiones papilares mamarias: impacto en el manejo de pacientes
to, con resultado de carcinoma in situ en la escisión quirúrgica.
Otra paciente con resultado de lesión papilar benigna en biopsia
percutánea y quirúrgica previa demostró aparición de dos nuevas lesiones; el resultado de las mismas tanto en la biopsia percutánea como en la intervención quirúrgica fue de lesión papilar
atípica en una de ellas y carcinoma invasivo en la otra lesión.
TABLA 1. Correlación entre los resultados de la biopsia
percutánea y la biopsia quirúrgica (44 casos)
Biopsia quirúrgica
Biopsia percutánea
Benigno
Maligno
Benigno
VN = 22
FN = 8
Maligno
FP = 0
VP = 14
FN: falso negativo; FP: falso positivo; VN: verdadero negativo; VP: verdadero positivo.
Discusión
Las lesiones papilares mamarias pueden ser lesiones pequeñas,
descubiertas de forma casual en una mamografía de cribado6, o
lesiones grandes y fácilmente palpables16. En ocasiones su única
manifestación radiológica son defectos de replección en la galactografía, pacientes no incluidas en nuestro trabajo.
Se suelen presentar en mujeres posmenopáusicas y radiológicamente se caracterizan por la existencia de nódulos únicos o
múltiples que pueden calcificar o no.
En nuestro estudio la edad media de presentación ha sido de
64 años. Más de la mitad de las pacientes se encontraba asintomática en el momento del diagnóstico, mientras que el 38%
consultó por la existencia de un nódulo mamario.
Al igual que en la literatura revisada, la presentación radiológica más frecuente ha sido la existencia de nódulo único
(54,5%), seguida de nódulos múltiples (30,8%) y microcalcificaciones aisladas (10,9%).
Si bien algunos autores piensan que los hallazgos radiológicos
no permiten predecir la naturaleza benigna o maligna de una le-
la correlación de estos hallazgos con los resultados de la intervención quirúrgica y su seguimiento.
Dos pacientes en seguimiento tras la biopsia percutánea y sin
cirugía inicial, mostraron aumento de tamaño de las lesiones
durante el mismo y fueron intervenidas quirúrgicamente. Una
paciente con resultado de lesión papilar benigna en la biopsia
percutánea demostró aumento de tamaño de dos lesiones a los
seis meses de seguimiento, confirmando la biopsia quirúrgica
carcinoma papilar intraquístico en ambas lesiones (fig. 5). Otra
paciente con lesión papilar benigna en la biopsia percutánea demostró aumento de tamaño de la lesión a los tres años de seguimiento, confirmándose papilomatosis múltiple en la escisión
quirúrgica.
Dos pacientes presentaron aparición de nuevas lesiones en el
seguimiento, ambas con biopsia percutánea y escisión quirúrgica
previa. Una paciente con diagnóstico de lesión papilar atípica en
biopsia percutánea y biopsia quirúrgica previa, demostró aparición de una nueva lesión a los tres años y medio de seguimien-
TABLA 2. Correlación entre la biopsia percutánea, la biopsia quirúrgica y el seguimiento. Se expresa el porcentaje
de infraestimación
Biopsia quirúrgica
Infraestimación
(IC 95%)
Biopsia percutánea
Benigno
Benignidad (32)
16
Atipia (9)
3
Atipia
Maligno in situ
Maligno invasivo
1
4
3
0,33 (7,5-70,1%)
3
3
0,50 (11,8-88,2%)
8
0 (0,0-36,9%)
18
Tasa de infraestimación
global del 25%
(IC 95%:13,2-40,3%)
3
Maligno in situ (6)
Maligno invasivo (8)
Total: 55
19
3
4
0,24 (8,2-47,2%)
Seguimiento
Sin cambios
Aumento
8
3*
8
3
*Dos de estas lesiones fueron posteriormente malignas. IC 95%: intervalo de confianza del 95%.
TABLA 3. Índices diagnósticos de la biopsia percutánea referidos a 44 casos con cirugía inicial (no incluidos los casos
en seguimiento)
Índices diagnósticos
Sensibilidad
Biopsia percutánea
Intervalo de confianza del 95%
63,6%
43,0-80,3%
Especificidad
100,0%
85,1-100,0%
Valor predictivo positivo
100,0%
78,5-100,0%
Valor predictivo negativo
73,3%
55,6-85,8%
Proporción de falsos positivos
0,0%
0,0-14,9%
Proporción de falsos negativos
36,4%
19,7-57,0%
Exactitud
81,8%
68,0-90,5%
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B
A
Fig. 4. Paciente de 69 años de edad que presenta en la mamografía de cribado un nódulo retroareolar mal delimitado (A). En la ecografía corresponde con un nódulo sólido homogéneo (B). La biopsia ecodirigida demostró la presencia de un papiloma atípico y el
resultado de la biopsia quirúrgica fue de un carcinoma papilar invasivo.
La ecografía mamaria ha demostrado ser un método útil en el
estudio por la imagen de estas lesiones, ya que detectó hallazgos
en el 83% de las pacientes de nuestra serie, y es importante destacar que en dos de ellas, con tumor papilar maligno, la ecografía fue el único método de imagen que demostró la lesión.
Sin embargo, ningún hallazgo ecográfico se ha asociado con mayor frecuencia a malignidad.
sión papilar, en nuestro estudio hemos encontrado que determinados hallazgos radiológicos se asocian con mayor frecuencia a
malignidad. De este modo, el 63% de los nódulos mal definidos
han resultado ser malignos en la cirugía, y sin embargo solamente un 10% de los nódulos circunscritos se han asociado a
lesiones papilares malignas, siendo esta diferencia estadísticamente significativa.
TABLA 4. Correlación entre los hallazgos mamográficos con la biopsia quirúrgica y el seguimiento
Biopsia quirúrgica
Seguimiento
Hallazgos mamográficos
Benigno
Maligno
Sin cambios
Aumento
9
1
2
3
Único: 10 (18,1%)
6
1
2
1
Múltiple: 5 (9%)
3
0
0
2
Nódulo circunscrito: 15 (27,2%)
Nódulo mal definido: 32 (58,1%)
10
17
5
Único: 20 (36,3%)
6
9
5
Múltiple: 12 (21,8%)
4
8
0
Distorsión, asimetría: 2 (3,6%)
2
Microcalcificaciones: 6 (10,9%)
4
1
1
Total: 55
23
21
8
3
TABLA 5. Correlación entre los hallazgos ecográficos con la biopsia quirúrgica y el seguimiento
Biopsia quirúrgica
Seguimiento
Hallazgos ecográficos
Benigno
Maligno
Sin cambios
Nódulo sólido: 34 (61,8%)
10
17
6
Nódulo mixto: 12 (21,8%)
8
2
Ecografía negativa 8 (14,5%)
3
3
2
Sin ecografía: 1 (1,8%)
1
Total: 55
22
22
8
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Aumento
1
2
3
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García MJ et al. Biopsia percutánea con aguja gruesa en lesiones papilares mamarias: impacto en el manejo de pacientes
A
B
C
D
E
F
G
Fig. 5. Mujer de 70 años de edad que consulta por un nódulo periareolar en la mama izquierda. En la mamografía presenta tres nódulos con bordes indistintos (A). En la ecografía son sólidos (B). En la biopsia percutánea y la tumorectomía realizada el resultado
fue de papilomas intraductales (C). En el seguimiento clínico-radiológico de un año presentó un aumento del tamaño de los nódulos
no intervenidos (D, E y F), con resultado de carcinoma papilar intraquístico en la biopsia percutánea (G).
Determinados autores describen una mayor frecuencia de
malignidad en pacientes con lesiones múltiples que en pacientes con lesiones solitarias (6,1,9). Sin embargo, no hemos confirmado este hallazgo en nuestro estudio, donde si bien se de-
tectó un porcentaje de malignidad discretamente superior en
pacientes con nódulos múltiples (53,3% en pacientes con nódulos múltiples y un 45,5% en pacientes con nódulos únicos),
esta diferencia no ha sido significativa.
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García MJ et al. Biopsia percutánea con aguja gruesa en lesiones papilares mamarias: impacto en el manejo de pacientes
Es discutida la rentabilidad de la biopsia percutánea con aguja
gruesa en este tipo de lesiones, ya que es posible la infraestimación o la obtención de un resultado falso negativo. De este modo algunas pacientes con resultado de lesión papilar benigna en
biopsia percutánea pueden resultar malignas en la escisión
quirúrgica o en el seguimiento clínico radiológico.
Según los autores la tasa de infraestimación oscila entre el
5,5% y el 26% (10,1). Recientemente Mercado et al10 en su trabajo
incluyen 43 lesiones papilares benignas diagnosticadas mediante
biopsia percutánea con aguja gruesa, confirmando carcinoma in
situ en dos de las 36 pacientes intervenidas quirúrgicamente. Liberman et al1, en una serie de 26 pacientes con lesiones papilares, demostraron mediante intervención quirúrgica carcinoma
in situ en 4 de 19 pacientes con lesión papilar atípica en el
diagnóstico percutáneo, y carcinoma invasivo en 3 de 7 pacientes con diagnóstico de carcinoma in situ mediante estudio percutáneo.
La tasa de infraestimacion global del 25% obtenida en nuestro estudio para la biopsia percutánea de las lesiones papilares se
encuentra dentro del rango anteriormente comentado. Es importante destacar que tanto en nuestra serie como en las de
otros autores la tasa de infraestimación para la biopsia percutánea aumenta de forma paralela al grado de lesión papilar obtenido, siendo superior en pacientes con lesión papilar atípica respecto a pacientes con lesión papilar benigna, y a su vez superior
en pacientes con resultado de carcinoma papilar in situ. Nuestra
tasa de infraestimación fue del 24% en lesión papilar benigna,
del 33% en lesión papilar con atipia y del 50% en carcinoma in
situ.
Por otra parte, existe la posibilidad de demostrar o confirmar
una lesión de alto riesgo mediante biopsia quirúrgica en pacientes con resultado de lesión papilar benigna en biopsia percutánea, lo cual tendría implicaciones en el manejo de las pacientes.
Tanto Liberman et al11 como Mercado et al10 en sus series demostraron una posibilidad de obtener lesión de alto riesgo que
oscila entre el 17 y el 21% en pacientes con biopsia percutánea
negativa. En nuestra serie no hemos detectado lesión de alto
riesgo mediante biopsia quirúrgica en pacientes con biopsia percutánea y resultado de lesión papilar benigna.
Se cree que la infraestimación de la biopsia percutánea puede
ser debida a la heterogeneidad anatomopatológica de este tipo
de lesiones, coexistiendo en la misma distintos grados de agresividad, con lo cual los resultados de la biopsia percutánea dependerían de la zona biopsiada. Otros autores sugieren que las lesiones papilares pueden evolucionar en el tiempo aumentando el
grado de agresividad11.
Si bien algunos métodos de biopsia más agresivos como los
sistemas asistidos por vacío pueden mejorar los resultados, continúa existiendo infraestimación1,9,11. Mercado et al refieren en
su serie que esto es debido a la obtención focal de muestras con
la biopsia percutánea, ya que puede quedar tejido residual con
focos de atipia o carcinoma en la periferia de la lesión, y de este
modo papilomas obtenidos en biopsia percutánea pueden no ser
representativos de toda la lesión10.
En el presente trabajo se realiza biopsia percutánea asistida
por vacío en tres pacientes con biopsia percutánea previa. En
una de ellas la biopsia percutánea con aguja gruesa demostró lesión papilar benigna, la biopsia percutánea asistida por vacío,
carcinoma in situ, y la biopsia quirúrgica, carcinoma microinfiltrante. Esta posibilidad de infraestimación ha creado controversia en el manejo de pacientes con resultado de lesión papilar en
biopsia percutánea, fundamentalmente en lo que se refiere a la
necesidad o no de realizar biopsia quirúrgica en pacientes con
lesión papilar benigna en biopsia percutánea. Si bien algunos
138
autores1,9 han publicado que en pacientes con resultado de lesión papilar benigna en biopsia percutánea y concordantes con
hallazgos radiológicos era posible evitar la escisión quirúrgica
optando por el seguimiento radiológico, actualmente la gran
mayoría de autores coinciden en que debe plantearse la escisión
quirúrgica en este tipo de pacientes.
Es obligada la correlación radio-patológica al obtener un resultado benigno en la biopsia percutánea, sin embargo no podemos evitar falsos negativos a pesar de hallazgos concordantes.
En nuestra serie, en cinco casos con resultado de benignidad en
la biopsia percutánea y que demostraron ser malignos en la escisión quirúrgica existía falta de correlación radio-patológica, ya
que uno presentaba microcalcificaciones amorfas y cuatro
bordes muy mal definidos. No obstante, una paciente con resultado de lesión papilar benigna en biopsia percutánea y concordante con los hallazgos radiológicos, presentó un aumento de
tamaño de las lesiones en el seguimiento, confimándose un carcinoma in situ.
Asimismo, se piensa que es necesario el seguimiento de las
pacientes diagnosticadas de lesiones papilares debido a la tendencia a desarrollar nuevas lesiones. En nuestra serie dos pacientes con biopsia y escisión quirúrgica previa demostraron
aparición de nuevas lesiones en el seguimiento, de mayor agresividad que las diagnosticadas previamente. Este hecho apoyaría la
teoría de que pacientes con lesiones papilares tienen mayor tendencia a desarrollar carcinoma de mama.
En conclusión: las lesiones papilares suelen presentarse como
nódulos únicos o múltiples, bien o mal definidos, asociándose
éstos últimos con mayor frecuencia a malignidad. La tasa de infraestimación de forma global para la biopsia percutánea en este
tipo de lesiones es del 25%. Si bien es importante la correlación
radiológica, un resultado de lesión papilar benigna y concordante puede resultar maligno en el seguimiento o la biopsia quirúrgica.
La biopsia asistida por vacío, si bien mejora los resultados, no
resuelve por ahora todos los problemas planteados con estas lesiones, siendo necesario, dada la extensión actual de estos métodos, esperar a las aportaciones de futuras publicaciones en este
sentido. Las lesiones papilares mamarias hoy por hoy continúan
siendo un reto para la biopsia percutánea y debe plantearse la
escisión quirúrgica ante pacientes con lesión papilar benigna y
concordante.
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Declaración de conflicto de intereses.
Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
FE DE ERRATAS
Por error, en el número 6 de Radiología (Radiología. 2007;49(6)) no aparecen incluidos
en la lista de revisores que colaboraron con la Revista los siguientes:
Apestegui Ciriza, Luis
Bargalló Alabart, Nuria
Burell Samaranch, Marta
Cerdán, Sebastián
Esteban Hernández, Enrique
Ferrer Puchol, M.ª Dolores
Garay, Miguel
Gómez de la Cámara, Agustín
Hernández Cabrero, Teresa
Herráez Ortega, Inmaculada
Jover Díaz, Raquel
Lafuente Martínez, Javier
Mariscal Martínez, Antonio
Martín Martínez, César
Merino, Santiago
Moratal Pérez, David
Pinilla Fernández, Inmaculada
Ros Mendoza, Luis H.
Talens Ferrando, Amalia
Radiología. 2008;50(2):131-9
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