R09-FTO-17 Solicitud de Copia de Historia Clínica

Formato de Solicitud de Copia de Historia Clínica
R09-FTO-17
CÓDIGO
VERSIÓN
Macroproceso
Apoyo
Proceso
Gestión de la Tecnología de la Información y la Comunicación
FECHA
DD
3
18/12/2014
FECHA
MM AAAA
DATOS DEL PACIENTE
1. Nombres y Apellidos
Tipo de Documento de Identidad
Tipo de Documento de Identidad
con que fue atentido
C.C
T.I
R.C.
C.E.
PS
No
C.C
T.I
R.C.
C.E.
PS
No
Completa
Copia:
Fecha de la
Atención
Parcial
DD
MM
AAAA Ó ultima Atención
Otra:
Dirección:
Teléfono:
Barrio:
Centro dónde recibió la Atención:
Motivo de la Solicitud:
Firma
DATOS DEL SOLICITANTE (En caso de ser solicitado por un tercero)
1.1 Nombres y Apellidos del Solicitante
Tipo de Documento de Identidad
Parentesco:
C.C
Madre
Documento que certifica el parentésco:
T.I
R.C.
C.E.
Padre
Registro Civil
No
PS
Cónyuge
Cuál?
Otro
Acta de matrimonio
Dirección:
Declaración extrajuicio
Teléfono:
Barrio:
Motivo de la Solicitud:
1.2 Tipo de Solicitud
Persona Fallecida
Copia de historia clínica del menor de 18 años
Otras entidades
Persona con Discapacidad
Interdicto
Autoridades judiciales
Equipo de salud
Firma
2. Autorizo entregar copia de la historia clínica a un tercero
Diligenciar unicamente en casos que aplique y adjuntar carta y
fotocopia del documento de identidad del usuario y del autorizado
Identificado con:
Autorizó a:
C.C
T.I
R.C. C.E.
PS
No
Firma Autorizado
Firma Solicitante
“La historia clínica es un documento legal por lo tanto solo puede ser entregada al titular de la misma o con autorización firmada a un tercero. En
caso de tratarse de un menor de edad o persona discapacitada se entregará al responsable o representante legal del paciente, autoridades judiciales
previstas en la Ley. (Resolución 1995 de 1999).
3. Autorización envío de Historia Clínica por Correo Electrónico
Autorizo el envío de la copia de la historia clínica, al correo electrónico:
Firma
Acepto la normatividad vigente, y garantizo la custodia de la historia clínica enviada por este medio.
4. Negación de la entrega
Le informamos que la historia clínica solicitada no puede ser entregada, ya que dicha solitud no cumple con los requisitos legales vigentes.
1. No la solicita el titular
2. No la solicita el responsable del
niño, niña o adolescente
3. No presenta autorización del titular
Formato de Solicitud de Copia de Historia Clínica
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VERSIÓN
Macroproceso
Apoyo
Proceso
Gestión de la Tecnología de la Información y la Comunicación
FECHA
R09-FTO-17
3
18/12/2014
TENGA EN CUENTA:
Si usted es el paciente menor de edad debe anexar:
• Formato de Carta de solicitud de Historia Clínica .
• Copia registro civil o tarjeta de identidad donde conste la
consanguinidad.
• Copia del documento de identidad del solicitante.
En ningún caso puede ser entregada a un menor de edad.
Si usted es el paciente adulto debe
anexar:
• Fotocopia de la cédula de ciudadanía.
• Formato de Carta de solicitud de Historia
Clínica.
Si usted es autorizado por el paciente
• Formato de Carta de solicitud y autorización
de Historia Clínica (puntos 1 y 2 de este
formato).
• Fotocopia de la cédula de ciudadanía del
Paciente.
• Fotocopia de la cédula de ciudadanía del
Autorizado.
Paciente con incapacidad para solicitar la historia clínica
• Formato de Carta de solicitud de Historia Clínica del Paciente.
• Fotocopia de la cédula de ciudadanía del Familiar Solicitante.
• Copia del Registro Civil donde conste el parentesco como Padre o Madre, Hijo(a) ó Compañero(a). En primer grado de consanguinidad (padres,
Cónyuge o compañero permanente, y demás familiares en orden de proximidad, prefiriendo los ascendientes y colaterales mayores y los parientes
consanguíneos a los civiles, las personas designadas por el juez y el estado por intermedio de los funcionarios o instituciones legítimamente habilitadas).
Paciente Fallecido
• Formato de Carta de solicitud de Historia Clínica.
• Fotocopia de acta de defunción.
• Fotocopia de la cédula de ciudadanía del Familiar
Solicitante.
• En el caso de hijos o padres: Registro civil donde se
evidencie el parentesco, en el caso de conyugues, acta de
matrimonio o declaración extra juicio que compruebe la
unión.
Equipo de salud Autoridades Judiciales
Remitirse a la resolucion 1995
del año 1999
Paciente Interdicto
• Formato de Carta de solicitud de Historia Clínica.
• Declaración de interdicción.
• Fotocopia de la cédula de ciudadanía del representante
legal o tutor del usuario.
• Fotocopia del documento de identidad del paciente.
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada