Aproximación histórica a las alteraciones comportamentales por

HISTORIA Y HUMANIDADES
Aproximación histórica a las alteraciones comportamentales
por lesiones del córtex prefrontal: de Phineas Gage a Luria
A. García-Molina
APROXIMACIÓN HISTÓRICA A LAS ALTERACIONES COMPORTAMENTALES
POR LESIONES DEL CÓRTEX PREFRONTAL: DE PHINEAS GAGE A LURIA
Resumen. Introducción. A lo largo de los últimos 200 años, numerosos autores han considerado el córtex prefrontal como el
‘órgano de la civilización’, la parte más característicamente humana del cerebro, mientras que otros han restado importancia al papel desarrollado por esta región cerebral en el comportamiento. Objetivo. Se trata de ofrecer una aproximación histórica al estudio de las alteraciones comportamentales por lesiones en el córtex prefrontal. Desarrollo. Desde mediados del
siglo XIX la literatura científica describe casos de pacientes con alteraciones comportamentales causadas por lesiones traumáticas prefrontales o bien tumores cerebrales localizados en esta región cerebral. Con la llegada del siglo XX, este campo de
estudio tiene como principal fuente de información los resultados derivados del tratamiento de tumores cerebrales y trastornos psiquiátricos mediante cirugía cerebral. Las observaciones recogidas en el transcurso de estos dos siglos han generado
un apasionante debate a propósito del vínculo existente entre comportamiento y córtex prefrontal. Conclusiones. La constante asociación entre alteraciones comportamentales y lesiones prefrontales corrobora la existencia de una relación entre ambas. En las últimas décadas han surgido planteamientos teóricos que, sin restar importancia al papel que desempeñan los
procesos mentales mediados por el córtex prefrontal en la conducta humana, ofrecen nuevos puntos de vista sobre la relación
entre comportamiento y cerebro, basándose en las conexiones del córtex prefrontal con otras regiones corticales y subcorticales. [REV NEUROL 2008; 46: 175-81]
Palabras clave. Casos clínicos. Circuitos frontosubcorticales. Conducta. Córtex prefrontal. Daño cerebral. Historia de la
neurología.
INTRODUCCIÓN
Hoy por hoy nadie pone en duda que el córtex prefrontal desempeña un papel crítico en la conducta humana, modulando y dando forma al comportamiento. Numerosos estudios vinculan las
alteraciones comportamentales causadas por daño cerebral con
lesiones en el córtex prefrontal, así como en determinados circuitos frontosubcorticales [1-4]. La afectación funcional o estructural de estos circuitos puede alterar el comportamiento del
sujeto de distintas maneras, desde su desestructuración, al incremento de ciertos rasgos o la presentación de patrones opuestos a los mostrados antes de la lesión, lo que ocasiona en última
instancia trastornos comportamentales desadaptativos.
La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10)
propone el término ‘trastorno orgánico de personalidad’ (F.07.0)
para referirse a aquellas alteraciones significativas en los patrones habituales de conducta premórbida causadas por lesiones
cerebrales [5]. Por su parte, el Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado utiliza el término
‘cambio de la personalidad debido a enfermedad médica’ para
referirse a las alteraciones persistentes de la personalidad que
representan un cambio del patrón característico de personalidad
previo del individuo [6]. Ambas clasificaciones especifican tipos de trastornos orgánicos de la personalidad en función de las
alteraciones comportamentales que predominan:
– Tipo lábil: el individuo presenta respuestas emocionales súbitas y exageradas.
– Tipo desinhibido: el individuo puede hacer o decir todo tipo
de cosas inapropiadas e impulsivas que no formaban parte
de su comportamiento previo.
– Tipo apático: el individuo suele tener escaso interés y falta
de motivación para participar en sus actividades, aficiones
o relaciones sociales anteriores.
– Tipo agresivo: el individuo puede agredir sin previo aviso o
sin tener en cuenta las consecuencias.
– Tipo paranoide: el individuo tiene la idea de que los demás
están actuando con malevolencia.
– Tipo combinado o mixto: asociación de dos o más de los tipos especificados.
© 2008, REVISTA DE NEUROLOGÍA
Los trastornos de la personalidad secundarios al daño cerebral
se han relacionado mayoritariamente con lesiones en el córtex
prefrontal o en los circuitos frontosubcorticales [4,7]. Las lesiones en el córtex orbitofrontal, o en alguno de los núcleos de relevo que componen el circuito orbitofrontal lateral, causan desinhibición, irritabilidad, agresividad, afecto inapropiado, egocentrismo, hipersexualidad o conducta social inapropiada. Las
lesiones en el cingulado anterior o circuito frontosubcortical
asociado generan cuadros de apatía caracterizados por indiferencia, desmotivación, reducción de la iniciativa y falta de espontaneidad [1,8].
Para Damasio et al [9-11], el comportamiento que manifiestan determinados pacientes con lesiones prefrontales (inadaptación social, violación de las reglas sociales, desinhibición, impulsividad, conductas de alto riesgo e intolerancia a la frustración) se asemejaría al de los individuos con trastorno disocial
de la personalidad (CIE-10: F60.2) [5]. La CIE-10 define el
trastorno disocial de la personalidad como un comportamiento
socialmente irresponsable caracterizado por:
– Cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y
falta de capacidad de empatía.
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Aceptado tras revisión externa: 14.01.08.
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB. Badalona, Barcelona, España.
Correspondencia: Dr. Alberto García-Molina. Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB. Camí de Can Ruti, s/n. E-08916 (Badalona). Fax: +34 934 977 707. E-mail: [email protected]
A. GARCÍA-MOLINA
– Actitud marcada y persistente de
irresponsabilidad y despreocupación por las normas, reglas y obligaciones sociales.
– Incapacidad para mantener relaciones personales duraderas.
– Muy baja tolerancia a la frustración o bajo umbral para descargas
de agresividad, dando incluso lugar a un comportamiento violento.
– Incapacidad para sentir culpa y
para aprender de la experiencia,
en particular del castigo.
– Marcada predisposición a culpar a
los demás o a ofrecer racionalizaciones verosímiles del comportamiento conflictivo.
a
b
A través de técnicas de neuroimagen
estructural, se ha observado que las
personas afectadas por trastorno diso- Figura 1. Vista lateral (a) y frontal (b) del cráneo de Phineas Gage (permiso de reproducción de A. Walsh).
cial de la personalidad presentan, en
ausencia de lesiones cerebrales, una
reducción del volumen de sustancia gris prefrontal [12]. Asi- importante reducción del lenguaje expresivo. En ambos casos,
mismo, estudios con neuroimagen funcional sugieren una re- los estudios anatómicos muestran una lesión localizada en la
ducción de la perfusión y metabolismo de la glucosa cerebral en tercera circunvolución frontal izquierda. Tales hallazgos sirven
regiones frontales y temporales [13,14]. Respecto a la relación como evidencia a favor del localizacionismo, y demuestran la
entre trastorno disocial de la personalidad y lesiones cerebrales, correspondencia entre una función cognitiva superior y una zolos individuos con lesiones prefrontales muestran tasas de agre- na específica de la corteza cerebral. Sin embargo, no faltan desividad y conducta disocial superiores a las de aquellos con le- tractores de tales ideas. Eugene Dupuy, neurólogo francés, critisiones no frontales, y esta relación es especialmente significati- ca las tesis localizacionistas de Broca, y esgrime que Phineas
Gage, a pesar de presentar una ‘destrucción absoluta’ del lóbuva en sujetos con lesiones orbitofrontales [15,16].
El objetivo de este artículo es ofrecer una aproximación his- lo frontal izquierdo, no manifestaba alteraciones del lenguaje
tórica al estudio de las alteraciones comportamentales por lesio- [23]. Otros neurólogos de la época también se muestran críticos
nes en el córtex prefrontal. Conocer estas aportaciones permite con los planteamientos localizacionistas, afirmando que una leentender mejor cómo se ha trazado el camino hacia el conoci- sión como la de Gage ofrece argumentos más que suficientes
para cuestionar la relación establecida por Broca entre la tercemiento que se tiene actualmente de este campo de estudio.
ra circunvolución frontal izquierda y el lenguaje expresivo [21].
La mayor parte de los debates científicos que genera el caso de
CÓRTEX PREFRONTAL Y COMPORTAMIENTO
Phineas Gage en la segunda mitad del siglo XIX gira en torno a la
Lesiones prefrontales traumáticas:
localización del lenguaje en el cerebro. Pocos científicos de
descripción y estudio de casos clínicos
la época son capaces de vincular los cambios comportamentales
Si bien desde el siglo XVII hallamos en la bibliografía descrip- que muestra Gage con las lesiones que presenta.
ciones de pacientes con alteraciones comportamentales por daOtros autores describen cambios conductuales en pacientes
ño cerebral [17], no será hasta el siglo XIX cuando se comiencen con lesiones prefrontales, que si bien no han alcanzado la fama
a vincular estas alteraciones con lesiones en el córtex prefrontal. lograda por el caso de Phineas Gage, han sido igualmente imProbablemente el caso más famoso, y más veces citado en la bi- portantes en el avance del conocimiento sobre las alteraciones
bliografía, sea el de Phineas Gage, descrito por primera vez en comportamentales por lesiones prefrontales. Entre los estudios
1848 por John Martyn Harlow [18-21] (Fig. 1).
publicados destacan especialmente las aportaciones realizadas
Este caso desempeña en la segunda mitad del siglo XIX un por Leonore Welt y Ernst Feuchtwanger.
destacado papel en el debate entre holistas y localizacionistas, y
Welt [24] describe en 1888 el comportamiento de un homes utilizado por ambos bandos como argumento para apoyar sus bre de 37 años que presenta lesiones prefrontales de origen trauhipótesis sobre la naturaleza de la actividad mental y su locali- mático tras precipitarse desde la cuarta planta de un edificio.
zación cerebral. Los partidarios de las tesis holísticas, con Ma- Antes de la caída, el paciente es descrito por familiares y conorie-Jean-Pierre Flourens como máximo exponente, proclaman cidos como un hombre tranquilo y con buen humor; tras el acla equipotencialidad funcional del tejido cerebral [22]. Por su cidente, muestra un comportamiento agresivo y crítico con los
parte, investigadores como Pierre Paul Broca, Gustav Fritsch o demás. Pocos meses después de la caída fallece por una infecEduard Hitzing defienden la localización directa de las funcio- ción; el examen post mortem revela una destrucción completa
nes mentales en zonas concretas del córtex cerebral.
de la circunvolución frontal inferior derecha y lesiones en la
Broca publica en 1861 los hallazgos revelados en los estu- circunvolución recta de ambos hemisferios. Paralelamente a la
dios anatómicos post mortem realizados a dos pacientes con una descripción de este caso, Welt realiza una revisión de los casos
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de pacientes con lesiones prefrontales publicados hasta ese momento, y halla en ocho de ellos alteraciones de personalidad
asociados a lesiones en la región orbitofrontal. Asimismo, también encuentra pacientes con lesiones orbitales que no muestran
tales alteraciones. Welt concluye que la presencia de alteraciones comportamentales se relaciona con la existencia de lesiones
orbitofrontales, aunque la ausencia de tales trastornos no es indicativa de la preservación de estas regiones [17,25].
En 1923, Ernst Feuchtwanger [24,25] publica los resultados
obtenidos tras examinar a 400 combatientes alemanes de la Primera Guerra Mundial (1914-1918) con lesiones cerebrales traumáticas causadas por arma de fuego. Observa que los soldados
con lesiones prefrontales manifiestan más alteraciones del ánimo,
apatía, falta de iniciativa, desinhibición e impulsividad que los
soldados con lesiones no frontales. Basándose en estos hallazgos,
Feuchtwanger sugiere que el córtex prefrontal es la estructura cerebral encargada de asegurar la integridad de la personalidad.
Pocos años después de concluir la Segunda Guerra Mundial
(1939-1945), William Ritchie Russell [26] describe los casos de
tres soldados con lesiones cerebrales traumáticas localizadas en
el córtex prefrontal derecho. Todos ellos presentan cambios
conductuales que se manifiestan en forma de lenguaje obsceno,
desinhibición y comportamiento extrovertido. Hugh F. Jarvie
[27] obtiene hallazgos similares en una muestra compuesta por
seis soldados con lesiones focales de localización prefrontal.
Según este autor, la desinhibición (definida como la alteración
de los mecanismos responsables del control de la conducta) sería el origen de la mayor parte de las alteraciones comportamentales que se observan tras lesiones prefrontales traumáticas. En
España, Mataró et al [28] describen el caso de un varón de 21
años que durante la Guerra Civil Española (1936-1939) sufre
una extensa lesión prefrontal bilateral causada por una barra de
hierro; ésta penetra por la región frontal izquierda y atraviesa
ambos lóbulos frontales, y afecta el córtex orbitofrontal, dorsolateral y regiones prefrontales mesiales. Tras el accidente, la familia refiere que el paciente ha perdido su autonomía personal,
y ha pasado a ser dependiente de terceros. No obstante, será capaz de desarrollar una vida más o menos normalizada gracias a
un entorno familiar y laboral estructurado y protector.
Tumores de localización frontal
y alteraciones comportamentales
Los tumores de localización frontal han sido, junto con las lesiones prefrontales de origen traumático, una de las principales
fuentes de información para el estudio de las alteraciones comportamentales asociadas a lesiones prefrontales en el transcurso
del siglo XIX. Jean Cruveilhier presenta el caso de una mujer de
45 años que muestra apatía y desinterés por el entorno; la autopsia revela la presencia de un gran meningioma que comprime el
lóbulo frontal derecho [17,29]. Camillo Golgi describe, a finales de la década de 1860, el caso de una paciente que presenta
conducta pueril y jocosa como consecuencia de un tumor de origen aracnoideo que le presiona el lóbulo frontal izquierdo [30].
En 1888, Moritz Jastrowitz observa que pacientes con tumores de localización frontal presentan alteraciones comportamentales caracterizadas por euforia, una fuerte tendencia al
uso de juegos de palabras y al lenguaje obsceno. Jastrowitz se
refiere a este síndrome con el término moria [17,24]. En 1890,
Hermann Oppenheim describe un cuadro sintomático similar al
observado por Jastrowitz, al que denomina witzelsucht [17,25].
A principios del siglo XX, Paul Schuster redacta un monográfico
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sobre tumores cerebrales basándose en 785 casos clínicos, y señala que las alteraciones que se observan con mayor frecuencia
tras tumores de localización frontal son parálisis mental, irritabilidad, hipomanía y witzelsucht [17]. Schuster concluye la revisión sugiriendo que tales alteraciones no se producen únicamente en los tumores frontales, sino que también pueden manifestarse en pacientes con tumores localizados en otras regiones
cerebrales, si bien con menor frecuencia [24]. Años después,
Gordon Holmes [17,31] publica una nueva revisión sobre tumores cerebrales en la cual señala que la presencia de alteraciones
comportamentales es mayor cuando éstos son de localización
frontal. Este autor agrupa las alteraciones comportamentales
observadas tras tumores frontales en tres categorías: apatía e indiferencia; depresión y conducta irreflexiva; y euforia, bienestar
y witzelsucht.
Neurocirugía y comportamiento
en la primera mitad del siglo XX
Los avances logrados a finales del siglo XIX en la localización
cerebral, unidos a las mejoras en las medidas asépticas, permiten realizar las primeras intervenciones quirúrgicas para la extirpación de tumores cerebrales, así como el abordaje neuroquirúrgico de epilepsias farmacorresistentes. Inicialmente, la ubicación de los tumores se determina por medio de los síntomas
hallados en la exploración neurológica, y se establece su localización en función de los mapas cerebrales sensoriomotores propuestos por John Hughlings Jackson y David Ferrier. En Estados Unidos, el neurólogo Moses Allen Starr propone como criterio diagnóstico para la localización de tumores frontales la
presencia de alteraciones comportamentales similares a las observadas en el caso de Phineas Gage [32-34]. Empleando tal criterio, Starr y McBurney extraen en 1894 un tumor situado en el
lóbulo frontal izquierdo. El descubrimiento, en 1895, de los rayos X y su posterior utilización en la localización de tumores
intracraneales complementa la exploración neurológica en la cirugía de tumores cerebrales [32-34].
En la década de 1920, el neurocirujano estadounidense Walter Dandy desarrolla una nueva técnica para la extirpación de
tumores cerebrales. Dandy, tras observar que un elevado porcentaje de tumores no puede ser extraído por la dificultad en diferenciarlo del tejido cerebral circundante, propone la resección
del tejido adyacente a la masa tumoral [33]. La utilización de
esta técnica se traduce en la publicación de numerosos artículos
sobre cambios posquirúrgicos en pacientes con tumores prefrontales. Gran parte de los casos descritos presenta alteraciones comportamentales tras la exéresis quirúrgica parcial del tejido prefrontal, y se interpretan como signos inequívocos de la
relación existente entre córtex prefrontal y comportamiento. Sin
embargo, autores como Stookey o Mixter ponen en duda el papel desempeñado por el córtex prefrontal en el comportamiento
tras observar mínimos cambios conductuales en pacientes sometidos a lobectomías prefrontales unilaterales [17,35]. Conclusiones similares son presentadas por Vincent y Ackerly, respectivamente [24]. El enfrentamiento entre aquellos autores que
consideran al córtex prefrontal como el sustrato biológico de la
conducta y aquellos contrarios a tal planteamiento marcará el
estudio de las relaciones córtex prefrontal-comportamiento a lo
largo de las décadas de 1930 y 1940.
En el año 1932, Richard Brickner [36,37] publica el primer
caso de lobectomía prefrontal bilateral en un ser humano: el paciente Joe A., un corredor de bolsa de 41 años que desarrolla un
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gran meningioma localizado en la hoz del cerebro. En 1930, el
Dr. Dandy elimina quirúrgicamente el tumor, pero a causa de la
extensa lesión prefrontal bilateral producida por éste se decide a
extirpar el tejido dañado, excepto el córtex motor, áreas frontales del lenguaje y región cingulada. Tras la operación, el comportamiento del paciente cambia drásticamente. Su anterior modestia y cortesía desaparecen, y son sustituidas por una actitud
despectiva y abusiva hacia los demás [24]. La autopsia del paciente Joe A., fallecido en agosto de 1949, revela la presencia de
múltiples meningiomas, incluyendo un gran tumor parietooccipital [38]. Estos hallazgos son utilizados por Hebb como argumento para cuestionar que las alteraciones comportamentales
observadas en Joe A. fueran consecuencia directa de la resección prefrontal bilateral practicada en 1930.
A principios de la década de los cuarenta, Donald O. Hebb y
Wilder Penfield [35,39,40] publican el caso del paciente K.M.,
varón que a los 16 años sufre una fractura compuesta de los
huesos frontales que comprime y destruye gran parte del córtex
prefrontal de ambos hemisferios cerebrales. Seis meses después
del accidente, K.M. desarrolla crisis epilépticas que con los
años incrementan gradualmente en frecuencia. A consecuencia
de éstas, el paciente presenta una alteración significativa del
comportamiento, y se muestra violento e inflexible. El 14 de
abril de 1938, a la edad de 27 años, se le extirpan ambas regiones prefrontales para liberarlo de las crisis epilépticas. La intervención quirúrgica no sólo permite controlar la epilepsia, sino
que también comporta una significativa mejora en la conducta
del paciente.
La evolución favorable observada en el paciente K.M., junto con los cambios comportamentales posquirúrgicos descritos
por diversos autores tras la extirpación de tumores frontales
[41,42], llevan a Hebb a considerar que las alteraciones comportamentales descritas tras resecciones del córtex prefrontal no
se deben a la mera pérdida de tejido, sino a otros factores, como
la presencia de cambios patológicos difusos en el parénquima
cerebral, variaciones en el flujo sanguíneo cerebral o cicatrices
posquirúrgicas [35]. Según Hebb, la resección de la región lesionada podría ayudar a resolver la ‘desintegración’ del comportamiento causada por estos cambios fisiopatológicos.
Psicocirugía y córtex prefrontal
En agosto de 1935, en el marco del Segundo Congreso Internacional de Neurología en Londres, Carlyle Jacobsen y John Fulton exponen ante el auditorio los efectos beneficiosos de la resección bilateral del córtex prefrontal sobre el comportamiento
de dos chimpancés [43,44]. Entre el público asistente al congreso se hallan dos personajes claves en el desarrollo de la psicocirugía moderna: el neurólogo portugués Antonio Egas Moniz y
el neurólogo norteamericano Walter Freeman.
Basándose en las investigaciones realizadas por Jacobsen y
Fulton, así como en los hallazgos obtenidos por Brickner o Penfield, Egas Moniz propone la interrupción quirúrgica de las fibras nerviosas que conectan el córtex prefrontal con el tálamo
como técnica terapéutica para el tratamiento de enfermedades
psiquiátricas. El 12 de noviembre de 1935, el neurocirujano
Almeida Lima, bajo la dirección de Antonio Egas Moniz, pone
en práctica las ideas de este último e inyecta alcohol en el centro semioval de ambos lóbulos frontales de una paciente con el
objetivo de tratar las alteraciones psiquiátricas que ésta presenta
(melancolía, ansiedad y delusiones paranoides). En poco tiempo Moniz mejora el método utilizado para realizar las leucoto-
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mías prefrontales y sustituye la inyección de alcohol por una
nueva herramienta denominada leucótomo; este instrumento le
permite efectuar lesiones circulares precisas en la sustancia
blanca del córtex prefrontal. Moniz justifica la utilización de las
leucotomías prefrontales en el tratamiento de trastornos psiquiátricos basándose en teorías de la época, las cuales postulan
que ciertas psicosis, como la paranoia y los trastornos obsesivocompulsivos, presentan modelos recurrentes de pensamientos
que dominan los procesos psicológicos. La interrupción quirúrgica de las fibras nerviosas que conectan córtex prefrontal con
otras regiones cerebrales permitiría, según este neurólogo, detener tales pensamientos [43-45].
Desde los Estados Unidos, Walter Freeman sigue con atención el trabajo de Moniz. El 14 de septiembre de 1936 realiza,
junto con el neurocirujano James Watts, la primera leucotomía
prefrontal practicada en ese país [43]. Seis años después, ambos
describen los resultados obtenidos en 200 pacientes leucotomizados. En un intento de reducir las complicaciones que presentan algunos pacientes, Freeman desarrolla en 1945 la técnica de
la leucotomía transorbital, y utiliza para ello el procedimiento
ideado por el psiquiatra italiano Amarro Fiamberti en 1937 [44].
Con el fin de evitar la necesidad de realizar una craneotomía,
Fiamberti introduce el leucótomo por un trépano practicado en
la pared orbital superior. Freeman accede al córtex frontal empleando tal procedimiento, y mediante un artefacto similar a un
punzón plano afilado destruye las radiaciones frontotalámicas.
Freeman mantiene que el contenido emocional patológico que
los pacientes psiquiátricos presentan en sus pensamientos se origina en las conexiones frontotalámicas, y es necesario interrumpirlas para poder mejorar la sintomatología del paciente [46].
La inexistencia de otras terapias alternativas hace que la leucotomía prefrontal se presente como un tratamiento eficaz para
el alivio de trastornos psiquiátricos graves. Sólo en Estados
Unidos, desde 1936 hasta mediados de los años cincuenta se
efectúan más de 50.000 leucotomías prefrontales, mientras que
en el Reino Unido se contabilizan 10.365 leucotomías prefrontales entre 1942 y 1954 [45]. Sin embargo, paralelamente a los
estudios que indican la bondad del tratamiento, la literatura
científica también recoge descripciones de pacientes con alteraciones comportamentales tras ser sometidos a lesiones quirúrgicas de la sustancia blanca prefrontal [47,48]. La conducta de estos pacientes, que nunca había sido normal, es ahora anormal de
una forma distinta. A finales de la década de los cuarenta, Hoffman describe la conducta del paciente leucotomizado: ‘(...) estos pacientes no sólo son liberados de sus conflictos mentales,
sino que también parecen tener mínimas capacidades para experimentar alguna experiencia emocional –ya sea placentera o
irritante–. Son descritos por médicos y enfermeras como personas apáticas, embotadas, distraídas, sin iniciativa, aletargadas,
plácidas e indiferentes, infantiles, dóciles, pasivas, sin espontaneidad, privadas de objetivos o propósitos’ [49].
Con el fin de optimizar los métodos utilizados por la psicocirugía en el tratamiento de alteraciones mentales, se crea en el
año 1947 el proyecto Columbia-Greystone [50]. El principal
objetivo de este proyecto es hallar en qué localizaciones del córtex prefrontal es más factible realizar resecciones de áreas limitadas (topectomías) que permitan maximizar los beneficios de
la intervención y minimizar los efectos secundarios. Las conclusiones obtenidas al finalizar el proyecto son las siguientes:
– Las topectomías prefrontales tienen efecto terapéutico sobre
las alteraciones comportamentales.
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vos, en forma de carencia de autocontrol, violentos arranques
emocionales y cambios de carácter (Fig. 2).
Blumer y Benson [52] describen en 1975 dos síndromes clínicos basándose en la localización de las lesiones prefrontales:
el síndrome pseudodepresivo y el síndrome pseudopsicopático.
El síndrome pseudodepresivo se caracteriza por la indiferencia
afectiva, en un contexto de apatía, falta de motivación y reducción de la respuesta sexual como resultado de lesiones en la
convexidad frontal, incluyendo polos de la región anterior y región medial. El síndrome pseudopsicopático corresponde a un
cuadro clínico caracterizado por una actitud chistosa, falta de
juicio social, comportamiento inmaduro, irritabilidad, impulsividad y desinhibición sexual a consecuencia de lesiones localizadas en regiones orbitofrontales.
Figura 2. Alexander Romanovich Luria (1902-1977) (permiso de reproducción de M. Cole).
– La extirpación de tejido del córtex prefrontal ocasiona leves
alteraciones funcionales.
– La principal alteración psicológica tras realizar topectomías
prefrontales parece ser la disminución del ‘afecto negativo
asociado a los conflictos mentales’ [44].
La aparición en la década de los cincuenta del primer antipsicótico, la clorpromacina, representa una revolución en el seno de
la psiquiatría. La clorpromacina inaugura una nueva era en el
manejo de las enfermedades psiquiátricas, y demuestra ser una
alternativa terapéutica segura, económica y eficaz para el manejo de los trastornos psicóticos, fundamentalmente en el tratamiento de la esquizofrenia. A partir de 1954, el número de leucotomías prefrontales realizadas mundialmente se reduce de forma considerable, y se efectuan poco más del 15% de las practicadas en el período comprendido entre 1949 y 1952.
Alteraciones comportamentales
y córtex prefrontal: década de 1970
Las técnicas quirúrgicas empleadas en el tratamiento de enfermedades mentales y tumores cerebrales durante gran parte del
siglo XX, junto con los estudios realizados en series de pacientes
con lesiones prefrontales focales de origen traumático, aportan
cuantiosa información sobre la relación entre comportamiento y
córtex prefrontal. Este conocimiento permite no sólo relacionar
la afectación del córtex prefrontal con la presencia de alteraciones comportamentales, sino también establecer vínculos entre
diferentes tipos de alteraciones y regiones concretas del córtex
prefrontal. De tal forma, Luria [51] diferencia en su libro El cerebro en acción (1974) entre síntomas originados por lesiones
en la convexidad prefrontal y síntomas causados tras lesiones en
zonas prefrontales basales (orbitales). Según este autor, la afectación de la convexidad prefrontal causaría una alteración en la
formación de intenciones y programas, así como en la regulación y verificación de conductas complejas, mientras que las lesiones localizadas en zonas basales comportarían desinhibición
generalizada e importantes alteraciones en los procesos afecti-
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CONCLUSIONES
Durante años el estudio de las alteraciones comportamentales
por daño cerebral se ha centrado en localizar qué regiones cerebrales constituían el sustrato anatómico del comportamiento.
Los casos descritos por autores como Harlow, Brickner o Luria
han contribuido activamente a relacionar alteraciones comportamentales con lesiones en el córtex prefrontal. No obstante, tal
y como se ha reflejado a lo largo del artículo, el camino recorrido ha sido tortuoso, y ha estado marcado por acalorados debates
entre partidarios y detractores del vínculo entre comportamiento y córtex prefrontal.
En el pasado, los investigadores podían estudiar la conducta
de una persona con daño cerebral y no saber la localización
exacta de las lesiones. La única manera de verificar su localización era examinar el cerebro del sujeto una vez éste fallecía
[53]. Sin embargo, esto no siempre era posible. A veces, el paciente sobrevivía al propio investigador. En otras ocasiones la
familia no autorizaba la autopsia o simplemente se perdía la pista del paciente. Estos problemas prácticos han condicionado
que el estudio de las alteraciones comportamentales por daño
cerebral progresara lentamente. La aparición de la tomografía
computarizada a principios de la década de 1970, y posteriormente de la resonancia magnética en 1981, permitieron visualizar lesiones in vivo, ofreciendo datos neurorradiológicos que
confirman el vínculo entre comportamiento y córtex prefrontal
tantas veces descrito en la literatura. Si la tomografía computarizada y la resonancia magnética han aportado valiosa información sobre la naturaleza, extensión y localización de lesiones in
vivo, las técnicas de neuroimagen funcional están proporcionando una oportunidad única de analizar los componentes neurobiológicos del comportamiento humano.
Desde los primeros casos descritos en el siglo XIX hasta la
década de los ochenta se han asociado, de forma casi exclusiva,
las alteraciones comportamentales observadas en pacientes con
daño cerebral con la presencia de lesiones prefrontales. Los
avances en el conocimiento de las conexiones corticocorticales
y corticosubcorticales del córtex prefrontal han propiciado la
aparición de nuevos modelos explicativos, consecuencia directa
de los cambios acaecidos en la manera de entender la organización y funcionamiento del sistema nervioso central. Estos modelos han enriquecido el conocimiento actual sobre alteraciones
comportamentales asociadas a lesiones cerebrales, y han permitido explicar la presencia de alteraciones comportamentales,
tradicionalmente asociadas a lesiones prefrontales, en pacientes
con lesiones en tálamo, núcleo caudado o cápsula interna [54-
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58]. Pese a todo ello, estos nuevos enfoques no restan importancia al papel que desempeña el córtex prefrontal (especialmente
la región orbitofrontal) como sustrato biológico de la conducta.
Sin subestimar la dificultad que supone hallar ‘qué’ regiones
cerebrales son la base biológica del comportamiento, el futuro
parece ir encaminado no tanto a localizar ‘dónde’ se hallan estas bases biológicas, sino en explicar ‘cómo’ una serie de procesos fisiológicos permiten construir tales comportamientos, y cómo alteraciones en estos procesos ocasionan cambios en la conducta del individuo.
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REV NEUROL 2008; 46 (3): 175-181
CÓRTEX PREFRONTAL Y COMPORTAMIENTO
A HISTORICAL VIEW OF BEHAVIOURAL ALTERATIONS DUE TO LESIONS
IN THE PREFRONTAL CORTEX: FROM PHINEAS GAGE TO LURIA
Summary. Introduction. Over the last 200 years, a number of authors have considered the prefrontal cortex to be the ‘organ
of civilisation', that is, the most characteristically human part of the brain, while others have seen this region of the brain as
playing a far less important role in behaviour. Aim. To examine the study of behavioural alterations caused by lesions in the
prefrontal cortex from a historical perspective. Development. Since the middle of the 19th century, reports have appeared in
the scientific literature of patients with behavioural alterations caused by traumatic injuries to the prefrontal region or brain
tumours located in this area of the brain. From the beginning of the 20th century onwards, most of the information for this field
of study has been obtained from the results of treating brain tumours and psychiatric disorders by means of brain surgery. The
observations that have been gathered over these two centuries have sparked a heated debate about the connection between
behaviour and the prefrontal cortex. Conclusions. The fact that behavioural disorders and prefrontal lesions are constantly
associated to each other seems to confirm the existence of a relation between the two. In recent decades, several theoretical
approaches have appeared that continue to see the prefrontal cortex as playing an important role in performing the mental
processes involved in human behaviour, but also offer new points of view about the relation between behaviour and the brain.
These new perspectives are based on the connections between the prefrontal cortex and other cortical and subcortical regions.
[REV NEUROL 2008; 46: 175-81]
Key words. Behaviour. Brain damage. Case reports. Frontosubcortical circuits. History of neurology. Prefrontal cortex.
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