Silvia P. González Ginecóloga Gabinete Médico Velázquez Madrid

Silvia P. González
Ginecóloga
Gabinete Médico Velázquez
Madrid
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Definición
◦ Defecación infrecuente (menos de tres veces a la semana) y/o una alteración del acto defecatorio (esfuerzo excesivo, bloqueo o evacuación incompleta) Criterios de Roma III:
Presencia de 2 o más síntomas, durante 3 meses, en los últimos 6 meses del paciente:
• < 3 defecaciones/semana.
• Esfuerzo en más del 25% de las defecaciones.
• Heces duras o caprinas en más del 25% de las defecaciones.
• Sensación de evacuación incompleta en + 25% de las defecaciones.
• Sensación de obstrucción o bloqueo ano‐rectal en + 25% de las defecaciones.
• Maniobras manuales en + 25% de las defecaciones.
Sánchez Garrido, A.B. Estreñimiento. Medicine. 2012;11(6):331‐6.
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Las diferencias en las definiciones médicas y las variaciones entre los síntomas, dificulta la obtención de datos:
◦ Población occidental varía entre el 2 y el 27%, dependiendo de los criterios diagnósticos (1). ◦
◦
◦
◦
29,5% en España (2).
Mayor prevalencia en las mujeres (3)
Aumenta con la edad (4)
Otros factores de riesgo (5):
x Viajes
x Dieta pobre en líquidos y fibra
x Medicamentos
x Abuso de laxantes
(1) Sánchez Garrido, A.B. Medicine. 2012;11(6):331‐6. (2) Garrigues V. Am J Epidemiol 2004; 159:520–6. (3) McCrea GL. J Pain Symptom Manage. 2009 Apr;37(4):737‐45. (4) Shafe AC. Therap Adv Gastroenterol. 2011 Nov;4(6):343‐63.
(5) Bharucha AE. American Gastroenterological Association technical review on constipation. Gastroenterology 2013;144:218‐38
ETIOLOGIA
CAUSA FUNCIONAL: 95%. ƒEtiología multifactorial y desconocida. ƒMas frecuente en mujeres: disinergia del suelo pélvico como principal causa.
CAUSAS ORGÁNICAS: 5%.
• Neurológicas
• Obstructivas
• Endocrinas o metabólicas (pseudoobstrucción intestinal)
• Medicamentosas Gómez Senent, S., Castillo Grau, P., Segura Cabral, J.M. Incontinencia fecal y estreñimiento crónico idiopático. Med Clin (Barc). 2008;130(6):228‐36.
(1) Bixquert Jiménez. Alim Nutri Salud
2008; 15 (2): 31‐38.
Oliveira et al., (2005).
`100 mujeres mayores de 45 años.
`Diagnóstico mediante criterios ROMA II.
`Prevalencia de estreñimiento: 37%
`Síntoma más común: esfuerzo excesivo al defecar (91,9%), sensación de evacuación incompleta (83,8%), heces duras (81,1%) y menos de 3 movimientos intestinales por semana (62,2%).
La disminución de los niveles de estrógenos en plasma después de la menopausia puede ser una posible explicación para la asociación inversa entre la edad y la frecuencia de deposiciones en las mujeres.
Oliveira SC, Pinto-Neto AM, Conde DM, Góes JR, Santos-Sá D, Fonsechi-Carvasan GA, Costa-Paiva L. Constipation
in postmenopausal women. Rev Assoc Med Bras. 2005 Nov-Dec;51(6):334-41.
Existen una serie de factores asociados al embarazo que promueven el estreñimiento.
Enlentecimiento tránsito intestinal
↑ Absorción agua en la mucosa del colon
Endurecimiento heces
Bianco, A. Maternal gastrointestinal tract adaptation to pregnancy. Uptodate 2012.
ESTREÑIMIENTO EN EL EMBARAZO
(1) Ponce J. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008 Jan;20(1):56‐61.
(2) Bradley CS, Kennedy CM, Turcea AM, Rao SS. Obstet Gynecol. 2007 Dec;110(6):1351‐7.
Estreñimiento crónico. Guías conjuntas de actuación Primaria‐
Especializada. 2012.
3
1
0
2
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i
Jun
Laxantes
◦ La finalidad del tratamiento con el laxante será alcanzar un hábito intestinal normal. ◦ No existe una dosis exacta en todos los casos. Hay que lograr 1 o 2 deposiciones al día, lo suficientemente pastosas para facilitar un vaciado completo y evitar fugas y dolor.
Defecación diaria
Defecación completa Defecación no dolorosa
`
`
`
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Apenas existe información en el ser
humano
La mayoría clasificados en las categorías B ó C
No se debe utilizar aceite de castor
(contracciones uterinas prematuras) ni aceites
minerales (malabsorción vit. liposolubles)
Diagnóstico y Tratamiento del estreñimiento durante el embarazo. S.E.G.O 2013
Diagnóstico y Tratamiento del estreñimiento durante el embarazo. S.E.G.O 2013
Los Laxantes Osmóticos: aumentan el volumen acuoso intestinal. Existen dos tipos bien diferenciados: 1.
Atraen el líquido intracelular hacia el intestino:
2.
Retención del líquido con el que se administran: x Sales e iones: sustancias iónicas.
x Derivados de azúcares: Lactulosa, lactitol y sorbitol: se metabolizan por flora intestinal.
x Macromoléculas (PEG): retienen agua a nivel intraluminal, sin pérdidas del agua intracelular (menor riesgo de deshidratación).
¿Qué ocasionan? Aumento de la presión osmótica del lumen intestinal
Laxante osmótico.
`Polímero lineal de óxido de etileno, soluble en agua y de elevado peso molecular capaz de formar puentes de hidrógeno con 100 moléculas de agua por cada molécula de PEG.
La absorción del PEG gastrointestinal depende del peso molecular del mismo. PEG 4000 no presenta apenas absorción (trazas) cuando se administra oralmente y las trazas absorbidas son detectadas intactas por orina4.
(1)
(3)
Belsey JD, Geraint M, Dixon TA. Int J Clin Pract. 2010 Jun;64(7):944‐55
(2)
Ramkumar D. Am J Gastroenterol. 2005; 100:936‐71
Hudziak H, Bronowicki JP. Gastroenterol Clin Biol. 1996;20(5):418‐23
(4)
Ficha técnica Casenlax
Mecanismo de Acción
PEG de alto
peso molecular •3350
•4000
Enterocitos
heces
heces
heces
heces
heces
heces
PEG alto peso molecular + agua ingerida/lumen intestinal.
ƒ Aumento volumen de la luz intestinal.
ƒ Mayor hidratación y menor consistencia heces.
ƒ Aumenta el peristaltismo.
ƒ Mayor frecuencia de defecación.
El PEG alto peso molecular consigue defecaciones no dolorosas, disminuyendo el dolor defecatorio de manera dosis‐dependiente.
A. Barrio Merino, M. Soria López, C. Tomé Nestal. Tratamiento del estreñimiento funcional con polietilenglicol. Nuevos fármacos. Rev Pediatr Aten Primaria. 2010;12:109‐21.
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¿Qué tipos de PEG existen?:
PEG con electrolitos PEG sin electrolitos
◦ Nivel de evidencia A en el tratamiento del estreñimiento1.
◦ El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede tener
limitaciones:
x Sabor desagradable.
x Puede presentar riesgo de alteraciones electrolíticas2. Ausencia de electrolitos = el producto puede prescribirse sin restricción en pacientes con limitación en la administración de Na.
Razón de la existencia de PEG sin electrolitos para el estreñimiento
(1) Ramkumar D. Am J Gastroenterol. 2005; 100:936‐71
(2) Bae SH. Korean J Pediatr. 2010 Jul;53(7):741‐4.
(3) Hudziak (1996) 10
FRECUENCIA SEMANAL DE DEPOSICIONES
8.5
Sin
electrolitos
8.4
Con electrolitos
8
6
4
2
0
1ª semana
2ª semana
4ª semana
Seinelä L.. Drugs Aging. 2009;26(8):703‐13.
% de pacientes
Seinelä L.. Drugs Aging. 2009;26(8):703‐13.
PEG vs Placebo :Revisiones sistemáticas y
meta-análisis
Belsey JD, Geraint M, Dixon TA. Int J Clin Pract. 2010 Jun;64(7):944‐55
PEG vs Placebo :Revisiones sistemáticas y
meta-análisis
Belsey JD, Geraint M, Dixon TA. Int J Clin Pract. 2010 Jun;64(7):944‐55
Revisiones sistemáticas y meta-análisis
Metaanálisis: Belsey 2010
20 estudios randomizados: n= 1251; adultos.
◦ 10 de ellos fueron versus placebo.
◦ 7 estudios fueron versus lactulosa: n total de 959 pacientes. ◦ 2 estudios versus ispágula, uno vs tegaserod y uno de PEG con vs sin electrolitos.
PEG con vs sin electrolitos:
` Tasa de defecación similar (8.4 +/‐ 3.6 y 8.5 +/‐ 4.5) para PEG con y sin respectivamente).
PEG vs. Ispágula (Plántago ovata): Tasa de defecación superior con PEG en ambos estudios: ◦ 8.48 +/‐ 3.5 vs. 5,71 +/‐ 2,49 p 0,001
◦ 6,56 +/‐ 1,77 vs. 5,47 +/‐ 1,88 p 0,05
◦ La diferencia media entre los grupos fue: 2,7 defecaciones/ semana vs. 1,09.
Belsey JD, Geraint M, Dixon TA. Int J Clin Pract. 2010 Jun;64(7):944‐55
PEG vs Lactulosa:
Revisiones sistemáticas y meta-análisis
Belsey JD, Geraint M, Dixon TA. Int J Clin Pract. 2010 Jun;64(7):944‐55
Revisión sistemática: Lee‐Robichaud 2010 `
`
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10 ensayos randomizados (1997 a 2007); n= 868, 322 eran adultos y 546 niños Se compara Lactulosa con PEG para el tratamiento del estreñimiento crónico
Resultados
◦ PEG obtuvo mejores resultados que lactulosa en cuanto a la frecuencia de deposiciones por semana, consistencia de las heces, la disminución dolor
abdominal y la necesidad de productos adicionales.
Lee‐Robichaud H et al. Lactulose versus Plyethylene Glycol for chronic constipation. Cochrane colorrectal cancer Group. 2010 Issue 7
Shafe, 2011 (Estudio epidemiológico)
`La prescripción de laxantes cambió durante los 5 años que duró el estudio, siendo la prescripción de PEG cada vez más común:
◦ 2005: 37% lactulosa vs. 19% PEG.
◦ 2009: 29 % lactulosa vs. 37% PEG.
`En embarazo:
◦ 2005: 81% lactulosa vs. 13% PEG.
◦ 2009: 64% lactulosa vs. 32% PEG.
Shafe AC, Lee S, Dalrymple JS, Whorwell PJ. The LUCK study. Therap Adv Gastroenterol. 2011 Nov;4(6):343‐63.
Tytgat et al. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 291–301.
Shafe et al (2011)
% de primeras prescripciones
PEG EN EL PUERPERIO
Nardulli et al., en 1995 `Utilidad del PEG en el estreñimiento que acompaña al puerperio. `N= 225, dos grupos: solución de PEG (n=113) o ninguna medicación (n=112). `74,3% grupo PEG evacuaron en primeras 24 hrs vs 0% grupo control. `94,7% grupo PEG vs 10,7% grupo control evacuaron en las primeras 48 hrs (p<0.01)
`74.3% grupo PEG presentaron heces blandas, que facilitaron la deposición.
`La administración de PEG no mostró efectos adversos.
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Evacuación en las primeras 48 horas Æ evita acumulación de heces en el recto Æ
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El evita estreñimiento
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endurecimiento Æ
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para secas pued oidal de la
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No se prevé ningún efecto durante el embarazo, dado que la exposición sistémica a PEG es insignificante. Puede tomarse durante el embarazo.
No se prevé ningún efecto en el lactante, dado que la exposición sistémica de la madre a macrogol 4000 es insignificante. Puede tomarse durante la lactancia.
No contienen ni Lactosa, ni Gluten
No contiene electrolitos
`
Enfermedad intestinal inflamatoria severa (como colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) o megacolon tóxico, asociado a estenosis sintomática
`
Perforación digestiva o riesgo de perforación digestiva
`
Íleo o sospecha de obstrucción intestinal
`
Síndromes abdominales dolorosos de causa indeterminada
`
Hipersensibilidad al macrogol (polietilenglicol) o a cualquiera de los excipientes.
• Frecuentes:
≥1/100 a <1/10 – Distensión/dolor abdominal
– Náuseas
– Diarrea
• Poco Frecuentes:
– Urgencia para defecar
≥1/1,000 a <1/100
– Incontinencia fecal
– Vómitos
• De frecuencia desconocida:
– Trastornos electrolíticos (hiponatremia, hipokalemia) y/o deshidratación, especialmente en pacientes de edad avanzada.
• Muy raros:
<1/10,000
– Reacciones de hipersensibilidad
`
`
El estreñimiento es una condición crónica muy prevalente en la población y 2‐3 veces superior en la mujer que en el varón
La gestación predispone al estreñimiento, de forma que alrededor de un tercio de las embarazadas lo refieren a lo largo de los tres trimestres
`
El PEG es una opción segura y bien tolerada para su uso durante el embarazo, resultando más eficaz que Lactulosa y que Plantago Ovata.
`
Cuando existe necesidad de emplear laxantes, la S.E.G.O. considera que el PEG es terapia de primera línea para el manejo del estreñimiento crónico funcional y del estreñimiento asociado al embarazo refractario a osmóticos.