1. Procedimientos de recogida y transporte de muestras biológicas
Anuncio
\[[[[ AUXILIARES DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS) 1. Procedimientos de recogida y transporte de muestras biológicas 1.1. Preparación del material para la obtención de muestras 1.1.1. Concepto de muestra Las muestras biológicas, que pueden ser parte de un tejido, sangre, orina o cualquier otro producto de excreción, una secreción o el propio aire espirado se utilizan para poder analizarlas desde un punto de vista hematológico (analiza los cuerpos formes de la sangre), bioquímico (analizando los componentes químicos de los distintos líquidos y fluidos corporales como la sangre, orina, LCR, etc.), microbiológico (detectando la presencia de gérmenes en las distintas muestras) e inmunológicos. Lo objetivos generales que se persiguen con este tipo de técnicas son: – Realizar un correcto diagnóstico del proceso patológico. – Descartar posibles patologías que se creían instauradas por la presencia de sintomatología típica. – Realizar estudios de investigación clínica. – Facilitar herramientas al facultativo para poder prescribir correctamente los fármacos. 1.1.2. Tipos de envases para la toma de muestras – Frascos de boca ancha, de plástico y con tapa de rosca: permiten recoger las muestras sin manipularlas excesivamente y sin que haya riesgo de que se contaminen. Se comercializan estériles. Hay distintas variedades de frascos de boca ancha para tomar la muestra: 440 * Frascos para urocultivo: de unos 150 ml. * Frascos para heces: provistos de una cucharilla para la recogida. * Frascos para esputo: de unos 30 ml de capacidad. Se pueden sustituir por una placa de petri. PROCEDIMIENTOS DE RECOGIDA Y TRANSPORTE DE MUESTRAS BIOLÓGICAS [[[[\ – Frascos de boca estrecha: para muestras cuya recogida sea menos dificultosa, reduciéndose la posibilidad de contaminación. – Hisopos: se emplean para tomas de muestra tanto de orificios naturales como de heridas. – Jeringas. Para la extracción de sangre u otros líquidos de cavidades sin acceso o en el caso en que se quiera determinar la posible existencia de organismos anaerobios. 1.1.3. Transporte de la muestra Las alteraciones de la muestra en el período de su transporte y el modo de resolverlas son: – Proliferación bacteriana: a temperatura ambiente es muy intensa, por tanto, no admiten demora, otras se pueden posponer refrigerándolas. – Contaminación de la muestra: puede ocurrir por una mala calidad del envase o por una excesiva manipulación, lo cual dará lugar a muchos errores. – Pérdida de la actividad biológica del microorganismo: muchos de ellos, extraídos del organismo, mueren. Evitarlo mediante sustancias para el transporte que mantengan su viabilidad, por ejemplo medio de Stuart, que evita la desecación y muerte de los microorganismos recogidos con un hisopo estéril. – Diseminación de los microorganismos al exterior. Viene dada por una mala manipulación, ruptura, extravío, etc., siendo un material peligroso por tratarse en muchos casos de microorganismos con un alto índice de virulencia. Se resuelve dando a conocer la importancia del material al personal que lo transporta, señalando perfectamente el contenido de los recipientes mediante etiquetaje, protegiéndolos en otro recipiente, etc. – Transporte para estudios de anaerobiosis (bacterias que crecen sin oxígeno): en estos casos debe eliminarse el oxígeno, para lo que se recomienda tubos que contienen CO2. Si la muestra se va a obtener mediante hisopo, el tubo en el que lo introduciremos debe estar en condiciones anaeróbicas. 1.2. Protocolo de actuación en la recogida y transporte de muestras 1.2.1. Antes de los procedimientos 1.2.1.1. Identificación y comprobación – Del usuario al que se le van a realizar los procedimientos para la toma de muestras biológicas. – Del aspecto físico del área en la que se van a realizar. – De los impresos y protocolos de petición analítica. – De los materiales y medios a emplear. – De los requerimientos y preparación previa del usuario para las determinaciones solicitadas. – De las condiciones especiales que requieren las determinaciones solicitadas. 441 \[[[[ AUXILIARES DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS) 1.2.1.2. Preparación del usuario – Explicarle con antelación suficiente y en función de la preparación que requieran las determinaciones solicitadas, qué es lo que se le va a hacer, en términos que pueda comprender. – Explicarle en qué forma ha de colaborar y la importancia de su colaboración. – Proporcionarle la información necesaria respecto al significado de las determinaciones que van a realizársele. – Proporcionarle la necesaria intimidad para los procedimientos que vayan a realizársele. – Si los procedimientos a realizar precisan descubrir zonas íntimas, cubrir adecuadamente al paciente y extremar las medidas de respeto y delicadeza para con las mismas. – Ayudar al paciente para que adopte la mejor posición para la realización de los procedimientos. – Si la obtención de las muestras biológicas puede ser realizada por el paciente, extremar las medidas de información y proporcionarle los elementos adecuados para ello. 1.2.1.3. Preparación del material y equipo para la obtención de las muestras – Reunir todo el material necesario para la obtención de las muestras y comprobar que es el adecuado para las determinaciones solicitadas. – Asegurar que los materiales se conserven en condiciones de esterilidad, antes y después de la ejecución de los procedimientos para la obtención de las muestras, en aquellos casos que así lo exijan. – Identificar los recipientes en los cuales van a recogerse las muestras biológicas. – Comprobar que la petición de analítica se encuentra debidamente cumplimentada, con todos los datos requeridos en la misma, en letra clara y legible. 1.2.2. Durante los procedimientos – Observar al usuario e intentar conocer sus temores con relación a los procedimientos que vamos a desarrollar. Intentar ganarse su confianza y tranquilizarle para obtener su colaboración. – Mantener las agujas o materiales que puedan suponer fuente de ansiedad, sobre todo en los niños, fuera del alcance su vista tanto como sea posible. – Dar ayuda física a la persona para que adopte la postura más adecuada en la obtención de la muestra. – Cerciorarse adecuadamente de la viabilidad para la obtención de la muestra, no procediendo a la ejecución del procedimiento si no se tiene completa seguridad sobre ello. – Actuar con rapidez y confianza; con firmeza pero amablemente. – Si la toma de muestra, por su especial complejidad, no la realiza el Auxiliar de Enfermería, colaborar con el personal Facultativo en la obtención del mismo y en la garantía de los requisitos que hay que cumplir para asegurar la calidad de la muestra y dar la atención adecuada a la persona a la que se le obtiene. 442 – Observar, en todo momento, las reacciones del usuario durante el procedimiento y actuar de forma adecuada, en caso de que se produzcan situaciones no previstas. PROCEDIMIENTOS DE RECOGIDA Y TRANSPORTE DE MUESTRAS BIOLÓGICAS [[[[\ 1.2.3. Después de los procedimientos – Aplicar las medidas necesarias para que no existan riesgos posteriores a la obtención de las muestras, de forma que el usuario tenga el máximo de comodidad y el mínimo de inconvenientes. – Observar con toda atención la posible aparición de reacciones adversas en el usuario, especialmente si la obtención ha sido traumática, compleja, delicada o difícil. – Anotar toda la información necesaria en los registros de Enfermería y en aquellos otros que fuese necesario en cada caso. – Asegurar el envío al laboratorio de las muestras biológicas en el menor tiempo posible y con los requerimientos indicados en los protocolos y procedimientos correspondientes, así como toda la información complementaria que fuese necesaria para un exacto conocimiento de las circunstancias específicas que pudiesen acontecer en cada caso. 1.3. Toma de muestras biológicas 1.3.1. Muestras de sangre arterial y venosa Consiste en la extracción de una pequeña cantidad de sangre de una arteria, vena o capilar, para análisis de laboratorio. Los fundamentos para la realización de esta técnica son: – Determinar los elementos normales de la sangre por análisis de la muestra. – Cuantificar los gases sanguíneos para investigar la eficacia de la ventilación. – Investigar en la sangre la presencia de sustancias extrañas. Los tipos de procedimientos que podemos realizar son: – Punción capilar: se realiza en el pulpejo del dedo o en el lóbulo de la oreja, previamente desinfectados, con una lanceta de Frankel o una lanceta desechable esterilizada. En los niños menores de 4 años se realiza en la planta del pie. – Punción venosa: en la sangre venosa se pueden hacer diversos estudios analíticos, ya sean desde el punto de vista hematológico, bioquímico, microbiológico e inmunológico. El personal que realiza la técnica es el diplomado en enfermería. 443 \[[[[ AUXILIARES DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS) Generalmente, para la extracción venosa (si el estudio a realizar es bioquímico), el paciente debe de estar en ayunas de 10 a 12 horas. Las venas más utilizadas para una punción son la vena cubital o la cefálica, y la basílica en el brazo. A la extracción de sangre para cultivo se le denomina hemocultivo y se suele realizar cuando el paciente tiene un pico febril y se quiere detectar cuál es el microorganismo causante. Se necesitan dos frascos diferentes por muestra, uno para microorganismos aerobios y otro para microorganismos anaerobios. Deben ser seriado, es decir, tres tomas distintas (de aerobios y anaerobios) separadas por 30 minutos entre ellas. Normalmente, cuando se solicita un hemocultivo se acompaña también de un antibiograma, mediante el cual se nos muestran los antibióticos a los que el germen detectado es resistente y a los que es sensible. Una vez detectado a qué antibióticos es sensible el germen se instaura la pauta antibiótica más oportuna. Realización de un antibiograma en una placa de cultivo. El halo mayor indicaría que ese antibiótico es el más efectivo para tratar a este tipo de gérmenes La vena elegida para el hemocultivo no debe tener conectada ningún catéter venoso. Hay que tener en cuenta que si tiene que extraer más cantidad de sangre para otras pruebas, siempre se recogerá la sangre para el cultivo en primer lugar. 1.3.1.1. Extracción de sangre venosa (excepto hemocultivo) Material necesario – Jeringas de distintas capacidades, según la cantidad necesaria para el análisis prescrito. – Agujas de 25 x 9 o sistema de extracción al vacío. 444 Diferentes tubos para las extracciones de sangre al vacío PROCEDIMIENTOS DE RECOGIDA Y TRANSPORTE DE MUESTRAS BIOLÓGICAS [[[[\ – Guantes desechables. – Algodón o gasas. – Tubos o frascos adecuados para el tipo de análisis prescrito. – Povidona yodada. – Compresor. – Esparadrapo hipoalergénico. – Tapón rojo, capacidad 9 cc: tubo seco sin anticoagulante, se obtiene suero tras retracción del coágulo. Se utiliza para pruebas cruzadas en banco de sangre. – Tapón rojo, marrón, amarillo 3,5 cc, 5 cc: también denominados tubos de suero, contienen gelosa, se centrifugan y se separa el suero de las células. Se utiliza para análisis bioquímico de la sangre y para serología. – Tapón violeta: con anticoagulante EDTA, se emplea para hemograma. – Tapón verde: con anticoagulante heparina sódica, se emplea para inmunología y bioquímica. – Tapón negro (de dos elementos): con anticoagulante citrato, utilizado para VSG (velocidad de sedimentación globular). – Tapón negro de un elemento: para pruebas de alcoholemia, capacidad 4 ml y con anticoagulante oxalato potásico y fluoruro sódico. – Tapón azul: con anticoagulante citrato de sodio, se utiliza para estudios de coagulación. Codificación internacional de los tubos de extracción al vacío que ayuda a identificar los tubos por el color del tapón Procedimiento – El procedimiento es prácticamente el mismo que para el hemocultivo, salvo que la cantidad a extraer depende del tipo de análisis que se prescriba. – Si la muestra que se va cursar es para unas pruebas cruzadas (es la prueba previa que se realiza antes de transfundir a un enfermo. Se hace para comprobar el tipo de sangre que posee el enfermo y así mandarle una que sea compatible con la suya), deben ir perfectamente etiquetadas con el nombre del enfermo y con la misma numeración que poseerá la pulsera que se le colocará al enfermo. – En los niños, especialmente en los lactantes, se recurre a las venas superficiales del cráneo o a la yugular externa. 1.3.1.2. Gasometría arterial La punción arterial se realiza para medir la presión de los gases en sangre arterial (gasometría arterial = GSA, gasometría venosa = GSV). Otras indicaciones de esta técnica son: valorar la cantidad de oxígeno en sangre, para aportar datos como el pH o el bicarbonato, etc. El sitio más utilizado para este tipo de extracción es la arteria radial y la humeral, pudiéndose extraer también de otras arterias como la femoral. La jeringa debe ser previamente heparinizada (la heparina es un anticoagulante que evita la coagulación de la sangre). Una vez desinfectado el lugar de punción se palpa la arteria con los dedos índice y medio, de la mano que quede libre. Cuando se perciba la pulsación, se inserta la aguja en el espacio que queda entre los dos dedos, en un ángulo de 60-90 º. 445 \[[[[ AUXILIARES DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS) Se puede asentar la muñeca sobre la superficie próxima al sitio de punción con objeto de controlar mejor los movimientos de la mano. La extremidad del paciente debe estar lo más extendida posible. La cantidad usual para una muestra es de 2 a 4 ml y debe ser enviada de forma inmediata al laboratorio ya que si no es así se alteran los valores. 1.3.2. Muestra y valoración de esputos El esputo es una mezcla de secreciones del tracto respiratorio inferior y superior, el solicitado en las pruebas es generalmente del tracto respiratorio inferior. En este tipo de muestra adquiere especial relevancia la forma en que se recoge, debido a la gran facilidad con que se puede contaminar por la flora orofaríngea (esto puede evitarse si se recomienda al enfermo que se lave la boca con solución salina o agua templada antes de proceder a la recogida de la toma de muestra. Nunca se debe usar antisépticos). Si es difícil conseguir que el enfermo expectore, se le puede ayudar colocándole en la posición más adecuada para el drenaje, y diciéndole que tosa a la vez que le golpeamos (clapping) suavemente en la zona de la que se sospeche la existencia de patología pulmonar. Otra forma de facilitar la expectoración es mediante la administración de nebulizaciones (fluidoterápia) de una solución hipertónica de cloruro sódico (de 5 a 10%) calentada (esputo inducido). Esta solución tiene como fin humedecer el aire que va al tracto respiratorio inferior facilitando la capacidad de los cilios para ascender las secreciones deshidratadas, viscosas y gruesas. Si aun así el enfermo es incapaz de producir una expectoración adecuada se procede a la recogida de la muestra con un dispositivo de aspiración (igual que al paciente traqueotomizado), el cual dispone de un bote recolector situado entre la sonda de aspiración y el sistema generador de dicha aspiración. Se recomienda recoger el primer esputo de la mañana en envase estéril con cierre de rosca. Si no es enviado rápidamente (se debe de enviar en un período inferior a dos horas) al laboratorio debe conservarse en nevera a 4º C. Se recomienda obtener un volumen de 5 a 10 ml cuando sea posible. Si se va a utilizar para un estudio microbiológico se recogerá la muestra durante tres días seguidos (cultivo de Lowenstein-Jensen para tuberculosis). Observaciones del esputo Normal En condiciones normales la mayoría de las muestras de esputos presentan un aspecto acuoso y claro; la pequeña opacidad que pueden presentar procede del material celular en suspensión. Anormal En condiciones patológicas el esputo presenta diferentes aspectos: Seroso ................................ líquido. Mucoso.............................. blanquecino y muy adherente donde predomina el moco. Purulento.......................... contiene pus. 446 Sanguinolento................ contiene sangre en pequeña cantidad. PROCEDIMIENTOS DE RECOGIDA Y TRANSPORTE DE MUESTRAS BIOLÓGICAS [[[[\ Existe también la combinación de cada uno de ellos; por ejemplo, sanguinolento y purulento (tuberculosis), seroso purulento, mucopurulento (es de color amarillo-verdoso y viscosos), etc. En general, las enfermedades específicas presentan esputos con consistencia y aspectos característicos; ejemplo, en el edema agudo de pulmón, el esputo es con frecuencia seroso y sanguinolento. 1.3.3. Muestra y valoración de vómitos El vómito es la expulsión del contenido gastroduodenal o intestinal a través de la boca hacia el exterior. Un paciente puede tener una llegada de contenidos gástricos a la boca, y no ser vómito sino regurgitación. Los vómitos pueden ser de diferentes tipos: a) Vómitos reflejos: Se diferencian a su vez en dos grandes grupos: – Vómitos gástricos. – Vómitos extragástricos. En los vómitos gástricos el punto de partida del vómito es el estómago, por ejemplo, en la gastritis aguda, cáncer gástrico... En los vómitos extragástricos, el estímulo puede ser la apendicitis, hepatopatías, patología de la vía biliar, etc. b) Vómitos centrales. Las causas del vómito central pueden ser tumores del cráneo, vómitos histéricos, etc. Desde el punto de vista de Enfermería, se debe de valorar: – Cantidad de vómitos. Este es un parámetro importante para establecer el balance hidro-electrolítico. – Naturaleza del vómito: * Vómito alimenticio. Son vómitos de comidas recientes. * Vómitos fecaloideos. Indican la existencia de una obstrucción intestinal. – Olor del vómito: * De olor putrefacto. Indica que puede existir una estenosis de píloro. * De olor nauseabundo. Puede indicar la presencia de sangre (hematemesis). – Horario de los vómitos: * Vómitos matutinos. * Vómitos postpandriales (después de comer). 1.3.4. Valoración de los drenajes gástricos El análisis de la secreción gástrica, como ocurre con muchas otras pruebas de laboratorio, por sí mismo pocas veces tiene un valor patológico, sino que antes debe interpretarse según la historia del paciente y el resultado de otras pruebas. 447 \[[[[ AUXILIARES DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS) Además, en los análisis gástricos no existen intervalos de normalidad estrictamente delimitados. La aplicación de la gastroscopia o endoscopia gástrica, la radiología y la citología gástrica obtenida mediante biopsia, son mucho más útiles para establecer el diagnóstico de patología gástrica que el análisis del jugo gástrico. A pesar de que la técnica no es agresiva, la entubación puede ser desagradable e incluso traumática para el paciente. Por lo que, dadas sus limitaciones y su valor en la actualidad, el análisis del jugo gástrico se realiza con escasa frecuencia. Indicaciones En general, el análisis del jugo gástrico se lleva a cabo por las siguientes razones: – Para determinar si el paciente puede segregar alguna cantidad de ácido clorhídrico (HCl). El hallazgo de aclorhídria es de gran importancia para el diagnóstico de la anemia perniciosa y el cáncer gástrico. – Para determinar la cantidad de HCl producida por el paciente con síntomas de ulcus péptico, en especial en pacientes que se sospecha de ulcus duodenal, que no presenta una lesión demostrable mediante los estudios radiológicos. – Para apoyar un estado hipersecretorio característico del síndrome de Zollinger-Ellison (este es un tumor de las células secretoras de gastrina, hormona responsable de la estimulación de la secreción gástrica). – Para contribuir al diagnóstico diferencial del ulcus gástrico y del duodenal. – Los pacientes con úlcera gástrica tienden a presentar índices de secreción de HCl normal o, a menudo, ligeramente disminuido con respecto a sujetos normales. En conjunto los pacientes con úlcera duodenal segregan más HCl que los normales. – Ante la sospecha de retención gástrica por estenosis de píloro. Contenido La secreción gástrica es una solución compleja: – HCl: Es segregado por las células parietales de las glándulas gástricas de fondo y del cuerpo del estómago, pero no se encuentran, estas glándulas, en el estrecho margen del cardias y píloro. Las funciones del HCl son: 448 * Actuar sobre el pepsinógeno para que se transforme en pepsina. * Acidificar el bolo alimenticio. * Actúa como antiséptico, impide muchas gastroenteritis. * Aunque en pequeña proporción, hidroliza polipéptidos y polisacáridos. PROCEDIMIENTOS DE RECOGIDA Y TRANSPORTE DE MUESTRAS BIOLÓGICAS [[[[\ – Electrolitos: La secreción gástrica contiene todos los electrolitos observados en otros líquidos corporales. En cada individuo la concentración de los electrolitos varía ampliamente y, a excepción del ion H, el resto de las variaciones no tienen significado clínico. – Enzimas digestivas: La pepsina es la enzima principal de la digestión gástrica. Es segregada por las células principales de las glándulas gástricas del cuerpo y fondo. Se segrega como pepsinógeno y esta proenzima es activada por el HCl. La pepsina actúa sobre las proteínas. La lipasa gástrica, es segregada en muy pequeña cantidad, tiene gran importancia en la digestión de las grasas, en especial, cuando la función pancreática no está completamente desarrollada como en el recién nacido. – Enzimas no digestivas: La fosfatasa alcalina y la láctico-deshidrogenasa. Parece ser que aunque son abundantes en el tubo gástrico no tienen ningún papel en la digestión. – Moco: El moco gástrico es una mezcla compleja de muco-proteínas y muco-polisacáridos; su significación fisiológica es la protección de la mucosa gástrica. Es segregado por las glándulas mucosas o células calciformes que revisten toda la mucosa del estómago. – Otras sustancias: * En la secreción gástrica normal se encuentran pequeñas cantidades de albúmina y de g-globulinas séricas. * Factor intrínseco: es segregado por las células parietales de las glándulas del cuerpo y del fondo. Es una gluco-proteína que estimula la absorción de vitamina B12 en el íleon. * Hormona gastrina. Es segregada por las glándulas pilóricas y es la responsable de estimular la secreción del jugo gástrico. Posee una ligera actividad proteolítica. Obtención de la muestra – El paciente debe de permanecer en ayunas 12 horas antes de la extracción. – Previa consulta médica suspender todo tipo de medicación. – Antes de la entubación se informará detalladamente al paciente sobre la técnica a realizar para obtener la máxima cooperación posible. – El paciente se colocará en posición de sentado o semisentado. Protegerle con una sábana. – En casos excepcionales, antes de la intubación, puede ser necesaria una aerosolización con anestesia local. Para medir la secreción máxima de HCl, se puede estimular la secreción del mismo mediante un inyectable de gastrina o de histamina. Es necesario seguir los siguientes pasos. 1. Con el paciente en ayunas se hace la primera extracción de jugo gástrico residual y se pone en una probeta identificada como A. 2. Inyectar el estimulante de la secreción (gastrina o histamina). 3. Hacer extracciones cada 15 minutos en diferentes probetas, identificadas como B, C, D, y E. 449 \[[[[ AUXILIARES DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS) 1.3.5. Muestra y valoración de exudados Los exudados abarcan una variedad de muestras que requieren un procesamiento distinto dependiendo de su origen. Los microorganismos que se encuentran en los exudados van a estar condicionados por el lugar de la lesión y las áreas adyacentes de la misma. Por tanto, los protocolos deben llegar perfectamente cumplimentados con el diagnóstico clínico, tipo de muestra enviada y tratamiento antibiótico. La obtención de la muestra la lleva a cabo generalmente el médico o el Diplomado en Enfermería y siempre la va realizar con fines diagnósticos. La función del Auxiliar de Enfermería va a ser la de preparar todo el material necesario para la obtención de la muestra y estar presente durante todo el tiempo que dure el proceso. 1.3.5.1. Exudado de heridas Las infecciones de heridas son generalmente debidas a bacterias y, ocasionalmente, a micobacterias y hongos. Los hisopos rara vez contienen material suficiente para examen microscópico y cultivos, pero en caso de obtener una muestra con ellos, éstos deben utilizar un medio de transporte adecuado (tipo Stuart-Amies). Lo más correcto es realizar la toma de la muestra (en caso de pus y exudados) mediante aspirado con aguja y jeringa. Antes de proceder al aspirado de zonas profundas para la obtención de pus, se debe limpiar la superficie de la herida con suero fisiológico. El volumen mínimo necesario es entre 1 y 10 ml (en caso de que la muestra sea líquida). Cuando la muestra obtenida sea insuficiente, se procederá a inyectar suero salino y a aspirarlo nuevamente en la jeringa obtenida. Dicha muestra debe ser enviada al laboratorio en un período inferior a dos horas, requiriendo para ello de la utilización de medios de transporte que hagan posible la conservación de la muestra a temperatura ambiente hasta su procesamiento. Hisopo y medio de transporte Stuart-Amies 1.3.5.2. Exudado de abscesos 450 El auxiliar de enfermería se encargará de preparar el material necesario para la toma de la muestra (paños estériles, gasas estériles, guantes estériles, antiséptico, frasco estéril, jeringa y agujas estériles). PROCEDIMIENTOS DE RECOGIDA Y TRANSPORTE DE MUESTRAS BIOLÓGICAS [[[[\ Para obtener la muestra se procederá a la desinfección de la zona (primero se realizará con alcohol y después con povidona yodada –Betadine–) mediante movimientos circulares, y desde la zona donde se va a realizar la punción hacia afuera. Posteriormente se procederá a la extracción de la muestra de forma aséptica, mediante la punción y posterior aspiración. La cantidad mínima necesaria para que la muestra sea adecuada se encuentra entre 5 y 10 ml. Una vez recogida la muestra debe ser enviada de inmediato a laboratorio. En caso de no ser posible el envío inmediato, se debe conservar en estufa a 35-37 ºC y, si no existiese estufa, se mantiene a temperatura ambiente. No se debe refrigerar. 1.3.6. Muestras y valoración de líquido: cefalorraquídeo (LCR), torácico y respiratorio 1.3.6.1. Muestra de líquido cefalorraquídeo La extracción del LCR (es el líquido que llena los ventrículos cerebrales y los espacios subaracnoideos del cerebro y de la médula espinal. Su color es transparente, la presencia de sangre le da color rojizo y la infección hace que aparezca turbidez) se conoce como punción lumbar, espinal o raquídea. Cuando se decide proceder a su realización, es para fines diagnósticos o terapéuticos. Decimos que se realiza con fines diagnósticos cuando lo que se pretende es investigar los componentes del líquido o medir la presión del LCR. Por contra, se dice que se realiza con fines terapéuticos cuando lo que se pretende es tratar de disminuir la presión existente, introducir aire o ejecutar la raquianestesia. El lugar de punción adecuado es entre las vértebras lumbar 3, lumbar 4 y lumbar 5 (L-3, L-4, L-5). Lo más frecuente es entre L-3 y L-4. El personal encargado de ejecutar la técnica es el Facultativo. El diplomado en enfermería y el auxiliar se encargarán de ayudar al Facultativo y al paciente. Se considera técnica aséptica. La posición que debe de adoptar el paciente es decúbito lateral, al borde de la cama y con la espalda arqueada, apoyando, incluso, la cabeza en las rodillas (posición fetal). Durante la ejecución de la técnica se debe prestar especial atención al estado de consciencia y a la ventilación del enfermo. Si el paciente llegara a presentar mareos o cefalea intensa se procederá a la interrupción de la misma. La presión inicial normal del LCR es de 60-180 mm H2O, según el tipo de manómetro. – Procedimiento: * Informar al paciente de lo que se le va a hacer y de la importancia de su colaboración. * Colocar al paciente en la posición adecuada. * Desinfectar la piel con povidona yodada hasta la cresta ilíaca. * El médico (vestido de forma estéril) será el encargado de colocar los paños estériles (uno lo colocará debajo del paciente y el otro en la zona de la punción). * Al sacar el fijador del trocar recogerá la muestra del LCR o aplicará el manómetro para conocer la presión del líquido. El líquido que va fluyendo del trocar se reparte en varios tubos: para microbiología, bioquímica, anatomía patológica, etc. 451 \[[[[ AUXILIARES DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS) * Una vez retirado el trocar se presiona en la zona de punción con una gasa estéril. * Se pinta de nuevo la zona de punción y se cubre con un apósito estéril. * Seguidamente se coloca al paciente en la posición de decúbito supino y sin almohada (como mínimo dos horas). * Durante las primeras horas posteriores a la ejecución de la técnica se debe controlar la presión arterial. Trocar utilizado en las punciones lumbares * Durante las 4 horas siguientes a la finalización de la técnica el enfermo permanecerá en dieta absoluta. * Una vez recogida la muestra debe ser trasladada inmediatamente al laboratorio para su procesamiento. El transporte puede realizarse en un tubo de ensayo estéril o preferentemente en un vial de transporte que contenga un medio adecuado (Columbia agar). En caso de que no se pueda enviar al laboratorio, la muestra se conservará siempre en estufa a 37 ºC, nunca refrigerar ni congelar. Si no se dispone de estufa se puede inyectar parte del L.C.R en un frasco de hemocultivo y mantener a temperatura ambiente. Parámetro/valores normales Alteración Causa más probable Tumor, absceso o quiste intracraneal Presión 5 –15 mmHg Elevada Hemorragia subaracnoidea Hematoma subdural 70 – 180 mmH2O Disminuida Deshidratación, hemorragia Rosado Hemorragia subaracnoidea Agua de roca Purulento Incremento de microorganismos. Meningitis bacteriana Hematíes Líquido serohemático Aspecto (Color) Normalmente ninguno Leucocitos Ausentes o muy escasos 452 Infarto cerebral Traumatismo Hemorragia subaracnoidea Meningitis bacteriana, viral o tuberculosa Abundantes Infecciones parasitarias Hemorragia subaracnoidea .../... PROCEDIMIENTOS DE RECOGIDA Y TRANSPORTE DE MUESTRAS BIOLÓGICAS [[[[\ .../... Proteínas 0,1 – 0,5 mg/dl Aumentadas Síndrome de Guillain-Barré Hemorragia subaracnoidea Meningitis bacteriana Tumor intracraneal Enfermedades degenerativas Glucosa 0,5 – 0,7 mg/ml Aprox. 70% de la glucemia Disminuida Meningitis bacteriana Tuberculosis meníngea. Análisis del LCR 1.3.6.2. Muestra de líquido torácico Punción pleural o aspiración torácica También conocida como toracocentesis. Consiste en la evacuación de sustancias extrañas (sangre, pus, aire...) del espacio interpleural. Una vez hecha la punción, para realizar el drenaje se conectara al sistema de aspiración conocido como Pleur-Evac. Material – Hule para proteger la cama. – Paños estériles fenestrados. – Algodones estériles. – Jeringas con anestésico local (solución al 1% de procaína o novocaína). – Guantes estériles. – Apósitos estériles. – Tela adhesiva o esparadrapo. – Sistema de aspiración. – Agujas de diferentes tamaños y bisel corto para no perforar el pulmón. – Agujas delgadas para exudados serosos. – Agujas gruesas para exudados purulentos. – O bien, catéter de plástico, que pasa a través de una aguja y reduce el riesgo de punción pulmonar. – Pinzas estériles. Preparación del paciente – Información. – Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada. Tipos de posiciones: * Decúbito lateral o prono. * Acostado sobre el lado afectado. El brazo de dicho lado se colocará sobre la cabeza o hacia adelante. 453 \[[[[ AUXILIARES DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS) * Sentado al lado de la cama con los pies apoyados sobre un cojín colocado en el respaldo de la silla. – El paciente debe estar abrigado para evitar enfriamientos. Sólo se descubrirá la zona necesaria (de la punción). Procedimiento – Comprobar el aparato de aspiración, colocando el tubo que va a ser conectado con la aguja de aspiración dentro de un vaso con agua y abrir la llave de paso perteneciente a esta rama. Si el agua entra rápidamente dentro del frasco, también lo hará el líquido torácico. – Limpiar y desinfectar la piel en la zona de la punción con una gasa estéril impregnada en povidona yodada. – Anestesiar el punto de punción con anestésico local. – Realizar la punción. La aguja se inserta en el punto medio entre dos costillas, para evitar los vasos intercostales y durante la inspiración, cuando los espacios son más anchos. – La/el enfermera/o enseñará al paciente a no moverse, no toser, mientras la aguja está en la pared torácica. Si la tos es inevitable el cirujano torácico, que es el que habitualmente realiza la punción, retirará temporalmente la aguja. – Se le conecta a la aguja un adaptador con llave de tres pasos para evitar la entrada de aire en la cavidad pleural, cerrando la llave. – El adaptador se conectará al sistema de succión. – Cuando se abre la llave de paso el líquido debe afluir al frasco de vacío. – Si se desea una muestra no contaminada para su estudio, puede obtenerse mediante una jeringa y depositarla en un recipiente estéril, etiquetando el frasco conteniendo el líquido. Se anotará la fecha, nombre del paciente, departamento clínico, naturaleza del líquido y análisis que deben realizarse. – Se debe observar cuidadosamente el estado del paciente durante todo el tratamiento (color, pulso, respiración). Vigilar el esputo. Los esputos sanguinolentos podrían indicar una lesión de tejido pulmonar. – Atención a las posibles complicaciones como hemorragias por lesión de los vasos intercostales, de la vena cava o del propio corazón, hipovolemia por pérdida de sustancia hemática y como consecuencia shock. – Anotación y registro del tratamiento (cantidad, color, tipo de líquido extraído, duración del tratamiento, síntomas aparecidos...). – Anotación de las muestras obtenidas y el motivo por el que se envían al laboratorio. 1.3.6.3. Toma de muestras para determinaciones microbiológicas del aparato respiratorio Boca 454 El tipo de muestra dependerá del tipo de lesión. En úlceras y muguet se toma la muestra de la zona lesionada con torunda. En caso de abscesos se hace la toma con jeringas y se procesa para aislamiento de anaerobios. PROCEDIMIENTOS DE RECOGIDA Y TRANSPORTE DE MUESTRAS BIOLÓGICAS [[[[\ Garganta El tipo de muestra puede ser exudado de garganta, exudado o aspirado de nasofaringe o exudado de amígdalas. En el caso de una muestra nasofaríngea se introducirá la torunda a través de las fosas nasales hasta llegar a la nasofaringe. Una vez allí mantendremos la torunda cerca del septo y del suelo de la fosa y la rotaremos. A continuación se procederá a su extracción, identificación y envío al laboratorio en un período no superior a dos horas. Cuando la muestra que se quiera obtener sea exudado faringoamigdalino, el material que necesitaremos para ello será un depresor lingual y una torunda de algodón. Con ayuda del depresor lingual, se hace rodar la torunda sobre las amígdalas y la faringe posterior, debiendo tocar todas las partes con exudado o inflamación sin rozar la mucosa oral, lengua o úvula. Una vez obtenida la muestra se envía al laboratorio lo más rápidamente posible, no siendo necesario el empleo de ningún medio de transporte. Nariz El tipo de muestra será, bien exudado de las fosas nasales, o bien secreciones nasales. Para ello se introducirá la torunda en la nariz, se girará contra la mucosa y se procederá a su extracción. A continuación se cerrará dicha torunda, se identificará con los datos del paciente y se enviará al laboratorio antes de dos horas. Senos paranasales La muestra podrá obtenerse por punción del seno o escobillón especial que recoja la muestra de esta zona. Laringe, tráquea y bronquios La muestra puede ser esputo, aspirado bronquial, aspirado transtraqueal o aspirado transpulmonar. 1.3.7. Pelo, piel y uñas Las técnicas que empleemos van a depender del fin buscado y de la sospecha en el diagnóstico: – En las uñas rasparemos la zona afectada y a continuación cortaremos un fragmento (en busca de micosis). Si es por lesión del lecho ungueal se utilizará un hisopo. – En cuanto al cabello, si este presenta signos de micosis se arrancarán varios pelos con ayuda de una pinza y se pondrán en un recipiente estéril. Si existen lesiones en el cuero cabelludo se rasparán y se pondrán en otro recipiente. – En la piel con alteraciones por hongos se raspará con bisturí o lanceta. 455 \[[[[ AUXILIARES DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS) 1.3.8. Otras muestras 1.3.8.1. Líquido sinovial El líquido sinovial es el encargado de bañar las distintas articulaciones para favorecer su función. Sitios de punción: rodilla, hombro, cadera, codo, muñeca, tobillo. Para extraer la muestra se realiza una artrocentesis, se limpia la piel de una manera especial y, a través de ella, se inserta una aguja estéril en el espacio articular. Una vez que la aguja ha llegado al espacio articular, se aspira el líquido a través de esta en una jeringa estéril al paciente; si es posible se mantendrá al paciente en ayunas las 6 horas previas a la extracción, así la glucosa plasmática y la sinovial estarán en equilibrio. Fémur Rótula Cartílago Peroné Cavidad articular llena de líquido sinovial Tibia Artrocentesis La jeringuilla de extracción contendrá heparina sódica, nunca heparina de litio, EDTA u oxalato, ya que formarán cristales que afectarán al examen microscópico. Si la articulación está sana es posible que tras la punción no se obtenga líquido (punción seca), ya que el contenido de líquido sinovial en condiciones normales es mínimo. Tras la punción anotaremos el líquido total extraído y repartiremos el contenido en tres tubos: 1. 1-5 ml en un tubo heparinizado estéril para su observación al microscopio. 2. 5-10 ml en un tubo heparinizado estéril para su estudio microbiológico. 3. Resto de la muestra en un tubo sin anticoagulante para su estudio bioquímico, anotaremos si la muestra se ha coagulado. 1.3.8.2. Líquido amniótico 456 El líquido amniótico es aquel que recubre al feto, llenando la placenta y facilitando el desarrollo normal del niño. Para obtener líquido amniótico se realiza una amniocentesis, para lo que se punza el amnios para recoger una muestra de líquido amniótico. La amniocentesis se puede realizar por vía vaginal o abdominal (atravesando la pared abdominal para lle- PROCEDIMIENTOS DE RECOGIDA Y TRANSPORTE DE MUESTRAS BIOLÓGICAS [[[[\ gar a la cavidad amniótica). La amniocentesis vaginal no se suele hacer porque produce un mayor número de infecciones. Para asegurar la integridad del feto se realizará bajo imagen ecográfica. Se extrae una muestra de líquido con un volumen de 10 – 20 ml y conservaremos la muestra en el refrigerador y preservada de la luz. Líquido amniótico Placenta Feto Útero (womb) Cervix Amniocentesis 1.3.8.3. Líquido pleural El líquido pleural baña ambas hojas de la pleura, membrana que recubre a los pulmones, y facilita su movilización normal a la hora de respirar. Para extraer la muestra realizaremos al paciente una toracocentesis o toracentesis, La toracocentesis es la técnica que permite la extracción de una acumulación de líquido anormal o de aire en el espacio pleural por medio de un catéter o de una aguja, introducidos percutáneamente en la cavidad torácica hasta el espacio pleural. Toracocentesis La toracocentesis puede realizarse con fines terapéuticos o diagnósticos. Se realiza con fines terapéuticos cuando la extracción de aire o líquido se hace a fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por la compresión del pulmón; es un procedimiento de emergencia ya que existe compromiso vital. La realización de la toracocentesis con fines diagnósticos tiene como finalidad la obtención de una muestra de líquido para su análisis. La técnica se realiza con condiciones asépticas. 457 \[[[[ AUXILIARES DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS) Contraindicaciones de la toracocentesis: – Cantidad mínima de derrame o neumotórax sin repercusión respiratoria. – Presencia de alteraciones de la coagulación. – Diátesis hemorrágica. – Sangrado. – Ventilación mecánica a presiones elevadas. – Insuficiencia cardiaca conocida. – Empiema tuberculoso. La toracocentesis diagnóstica sólo precisa de unos pocos centímetros cúbicos de líquido pleural. En caso de sospecha de tuberculosis, se requiere una mayor cantidad de líquido para cursar los cultivos. 1.3.8.4. Líquido pericárdico El pericardio es un saco de doble capa (seroso y fibrosa), flexible y extensible, que envuelve al corazón. Entre las dos capas contiene un líquido lubricante que permite que puedan deslizarse fácilmente una sobre otra, conteniendo normalmente cerca de 50 ml; en estados anormales (enfermedades que producen edema) puede acumularse trasudado de hasta un litro. El pericardio mantiene el corazón en posición, evita que se llene demasiado de sangre y lo protege de infecciones. Para obtener la muestra se realizará una pericardiocentesis; no se suele hacer porque no obtenemos muchos datos de la muestra. La pericardiocentesis se realiza entonces introduciendo una aguja en la bolsa pericardial, auxiliándose con un ecocardiograma para ayudar a posicionar la aguja y controlar el procedimiento de drenaje. 1.3.8.5. Líquido peritoneal Podríamos definir al abdomen como el segmento del cuerpo que se encuentra entre el tórax y las extremidades inferiores. Existen dos grandes compartimentos en el abdomen, uno de ellos es la cavidad abdominal propiamente, que está revestida por una membrana que se llama peritoneo. En la cavidad abdominal se encuentran el estómago y los intestinos, el hígado y el bazo. El líquido peritoneal se produce en la cavidad abdominal para lubricar la superficie del tejido que recubre la pared abdominal y la cavidad pelviana, y que protege la mayoría de los órganos del abdomen. Peritoneo: membrana serosa que recubre el abdomen y sirve de envoltura y sostén a la mayor parte de las vísceras abdominales. Peritonitis: padecimiento grave que consiste en la inflamación del peritoneo. 458 Se obtiene por paracentesis una muestra de líquido mediante una punción abdominal. El médico esteriliza y luego insensibiliza una pequeña área del abdomen con una aguja pequeña; luego, inserta una aguja más grande dentro del espacio peritoneal y extrae el líquido. PROCEDIMIENTOS DE RECOGIDA Y TRANSPORTE DE MUESTRAS BIOLÓGICAS [[[[\ 1.3.8.6. Sudor El sudor es producido generalmente como un medio de refrigeración corporal conocido como transpiración. Uno de los síntomas de la fibrosis quística en los niños y en los adultos, es que la: piel tiene sabor salado (debido a que las personas que padecen fibrosis quística poseen de 1 a 5 veces más sodio en su sudor). El análisis del sudor puede ser realizado cuando cumpla los dos meses de edad, y diagnostica el 99% de los afectados de FQ. Normalmente el sudor no se analiza excepto casos excepcionales, como puede ser para el diagnóstico de la fibrosis quística en niños. Para obtener la muestra se utiliza la técnica de iontoforesis de pilocarpina, que consiste en la iontoforesis de la droga dentro de la piel, donde estimula a las glándulas sudoríparas. La obtención de la muestra dura 30 minutos, el sudor se absorbe en una gasa, se pesa, se disuelve con agua destilada y se analiza. Se requiere un mínimo de 100 mg de sudor. Si el test es positivo, se debe repetir para confirmarlo. 2. Gestión de residuos sanitarios: clasificación, transporte, eliminación y tratamiento 2.1. Ley 22/2011, de 28 de julio, de residuos y suelos contaminados Esta Ley tiene por objeto regular la gestión de los residuos impulsando medidas que prevengan su generación y mitiguen los impactos adversos sobre la salud humana y el medio ambiente asociados a su generación y gestión, mejorando la eficiencia en el uso de los recursos. Tiene asimismo como objeto regular el régimen jurídico de los suelos contaminados. 2.1.1. Ámbito de aplicación Esta Ley es de aplicación a todo tipo de residuos, con las siguientes exclusiones: a) Las emisiones a la atmósfera reguladas en la Ley 34/2007, de 15 de noviembre, de calidad del aire y protección de la atmósfera, así como el dióxido de carbono capturado y transportado con fines de almacenamiento geológico y efectivamente almacenado en formaciones geológicas de conformidad con la Ley 40/2010, de 29 de diciembre, de almacenamiento geológico de dióxido de carbono. Tampoco se aplicará al almacenamiento geológico de dióxido de carbono realizado con fines de investigación, desarrollo o experimentación de nuevos productos y procesos siempre que la capacidad prevista de almacenamiento sea inferior a 100 kilotoneladas. b) Los suelos no contaminados excavados y otros materiales naturales excavados durante las actividades de construcción, cuando se tenga la certeza de que estos materiales se utilizarán con fines de construcción en su estado natural en el lugar u obra donde fueron extraídos. 459
