TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA
Los cuadros clínicos que dan lugar a grandes alteraciones en las
conductas relacionadas con la comida son: anorexia nerviosa, bulimia,
pica y rumiación.
Vale la pena estudiar también un trastorno funcional consultado
numerosas veces al pediatra, y resuelto por él en la inmensa mayor
parte de los casos: el niño "que no come" o que "come mal", a pesar de
que no muestra alteraciones ponderales, caquexias ni emaciaciones.
CONFLICTOS A LA HORA DE LA COMIDA
El niño (o niña) que no come o "come mal" o "come despacio" es un
motivo de preocupación para sus padres y una de las consultas más
frecuentes en pediatría y en psiquiatría infantil. Un comentario muy
frecuente es "no ha comido nunca", "no ha comido desde que ha nacido".
Si se interroga más a fondo, se descubre que el problema ha empezado a
partir de los 6-9 meses, que es cuando se empieza a ver el efecto
negativo de forzar a niño para que coma. La inmensa mayor parte de los
"niños que no comen", en realidad presentan un normal estado de
nutrición. De manera que el problema no es que "el niño no come", sino
que sus hábitos a la hora de comer son improcedentes y crean malestar
ambiental.
Un error frecuente es responder a la "inapetencia" del niño dándole
solamente las comidas que le gustan. Puede llegarse a extremos
importantes: ¡Hemos visto a niños de 5 años comiendo potitos, comidas
pasadas por la batidora y bebiendo en un biberón!
En algunos casos las horas de la comida llegan a ser un pequeño show.
A veces el niño "no come lo que le ponen", pero se alimenta a base de
yogures, flanes, pastas, chocolate... dentro o fuera de horas. No es
extraño que la comida acabe de malas maneras, con la madre intentando
dar la comida al hijo por la fuerza, el pequeño defendiéndose, la madre
pegándole y la comida repartida a partes equitativas entre el suelo, la
cabeza del niño y la ropa de la madre. A veces interviene el padre dando
voces y profiriendo amenazas. Si hay hermanos, pueden reclamar su
parte en el sainete diciendo que a ellos tampoco les gusta la comida o
volcando un vaso o peleándose entre ellos... Y todo esto un día tras otro,
provocando una neurotización del ambiente, un refuerzo de las
conductas indeseables y un deterioro de la comunicación familiar.
La conducta a seguir en tales casos debe incluir las siguientes
recomendaciones:
1. ACTUAR CON SERENIDAD. El niño debe aprender que la hora de la
comida no es indicio de borrasca ni sinónimo de escandalera. Los
padres deben aprender a mostrarse serenos y neutrales... precisamente
en esos momentos.
2. HACERLE COMER EN SOLEDAD, por ejemplo en la cocina, o bien en el
comedor pero a horas distintas de los demás. Si no tiene espectadores,
no tendrá razón ninguna para realizar una actuación.
3. PONERLE LA COMIDA DELANTE, Y ADVERTIRLE QUE SE RETIRARAN
LOS PLATOS PASADO UN TIEMPO CONCRETO (20-30 MINUTOS). Así. Sin
más. Sin gritos ni tensión. Antes bien, con la sonrisa en los labios.
4. DEJARLE EN SOLEDAD EL TIEMPO PREVISTO, Y RETIRARLE LOS
PLATOS. Hacerlo sin recriminarle nada. Es posible que la(s) primera(s)
vez (veces) no haya comido nada o muy poco... pero tanto da.
Justamente el acto de comer es una de esas cosas que cuando no se
hace, más ganas vienen de hacerlo. Si no come nada en la comida... más
hambre tendrá a la hora de cenar.
5. NO DARLE NADA ENTRE HORAS. Ni consentir que otras personas se
lo den. Ya comerá a la hora siguiente de comida, donde repetiremos los
puntos 1-4. Actuando así el éxito está, salvo rarísimas excepciones,
asegurado. Se trata de actuar con serenidad, sin que el niño pueda
interpretar la actitud de los padres como un reto. Cuando se plantean
retos a los niños... ellos siempre acaban ganando de una u otra forma. Si
la madre es capaz de actuar con tranquilidad, sin recriminaciones ni
sermones, con la sonrisa en los labios, la mayor parte de niños y niñas
comen normalmente al cabo de un tiempo que no excede los 3 días. Es
frecuente que el niño aguante períodos de unas 12 horas sin comer.
Rarísimo es el niño que resiste más de 3 días. El único caso que hemos
visto fue un niño cuyos padres fueron mal aleccionados por el psicólogo
que les orientaba, el cual les indicó que lo aplicaran como un reto: "A ver
quién puede más". Pudo el niño, claro. Pero si se hace en forma estricta
y relajada, es uno de los procesos más "agradecidos" a corto plazo.
ANOREXIA NERVIOSA
A pesar del nombre de este cuadro, la anorexia, en sentido estricto, no
es el síntoma más destacable. En la mayor parte de los casos no hay
pérdida de apetito, sino un rechazo extremo a mantener el peso
corporal por encima de unos mínimos normales. No es que el o la
paciente no coma por falta de apetito, sino que no come porque "no
quiere engordar". En no pocos casos el apetito es notable, lo que da
lugar a crisis de bulimia alternando con las de ayuno.
Hay una alteración muy notable en la percepción de la propia imagen
corporal. Las personas con anorexia nerviosa pueden seguir quejándose
de "estar gordas" aún cuando en realidad se hallen en estado caquéctico.
Siguen viéndose gruesos, ya sea en su totalidad o en alguna de sus
partes corporales, aún cuando estén delgadísimos o al borde de la
muerte.
Los criterios diagnósticos son: Rechazo a mantener un peso corporal
por encima del mínimo normal; miedo intenso a ganar peso (aún
estando muy por debajo del peso normal); alteración de la percepción
de la propia imagen, sintiendo la persona que "está obesa" o
"desproporcionada", aún cuando esté muy por debajo del peso normal.
Tratar este problema resulta muy difícil, pues los pacientes (95 % niñas)
no aceptan estar enfermos (¡no admiten estar delgados!). Se considera
un factor de riesgo la pérdida de más del 30 % del peso corporal, pero
hay pacientes que no aceptan ir al médico hasta pérdidas mucho más
notables (hasta del 85 %). En esos casos graves, la anorexia nerviosa se
acompaña de síntomas físicos: bradicardia, alteraciones tróficas en la
piel, estreñimiento, hipotensión, edemas, pérdida de caracteres sexuales
secundarios, aparición de lanugo y otros cambios metabólicos.
Muchos de los casos evolucionan como episodio único con recuperación
normal. Otros casos evolucionan en forma progresivamente catastrófica.
La tasa de mortalidad oscila entre el 5 y el 18 % según los estudios.
Habida cuenta del riesgo del cuadro, cabe aconsejar su remisión rápida
a servicios de psiquiatría infantil. Los casos graves requieren ingreso y/o
aislamiento de la familia. Las escuelas psicopatológicas clásicas solían
considerar el aislamiento familiar como una condición sine qua non de
cualquier tratamiento para la anorexia nerviosa, pues tal trastorno se
asociaba a un conflicto intrapsíquico complejo, en el que las
identificaciones con la figura materna estaban perturbadas. La
descripción clásica de la familia de la anoréxica incluía un padre
desligado, poco importante en lo afectivo, suplantando el papel
dominante una madre sobreprotectora y/o sobrefrustrante y totalitaria.
El impulso de la paciente por no identificarse con tal figura materna la
llevaba a la anorexia y al adelgazamiento como medio de inhibir la
aparición de los caracteres sexuales secundarios.
Hoy en día, con mayor eclecticismo, se tiende a considerar la anorexia
nerviosa como un síntoma de diversos procesos, entre los cuales no
tiene por qué excluirse el conflicto antes citado. Se ven anorexias
nerviosas en el curso de una depresión, y en general estos casos
secundarios son de mejor pronóstico que aquellos que surgen como
expresión de un conflicto complejo. Sea como sea, ante la duda o ante
cualquier atisbo de complicación es pertinente derivar el caso a un
servicio hospitalario. En algunos hospitales existen Departamentos de
Patología Alimentaria, donde colaboran psiquiatras, pediatras,
internistas
y endocrinos
para efectuar, desde un
ángulo
multidisciplinario, el tratamiento de estos problemas.
BULIMIA NERVIOSA
En la bulimia existen episodios recurrentes de voracidad (ingestas
excesivas y rápidas), con sensación de falta de control sobre tales
episodios. Con frecuencia los pacientes se provocan el vómito para
prevenir el aumento de peso, o se entregan a rigurosos ejercicios físicos
y/o a drásticos regímenes, toma de diuréticos o empleo de laxantes. Es
corriente alternar los episodios de voracidad con estrictas dietas
hipocalóricas, las cuales son perturbadas por angustiosas visitas a la
despensa para dar buena cuenta de alimentos que, con frecuencia, son
los más suculentos, golosos e hipercalóricos. Tales pantagruelismos
persisten hasta que el malestar, el dolor gastroabdominal o los
remordimientos obligan a cesar el festín y/o provocarse el vómito.
El peso puede ser normal, inferior al normal o superior al normal.
Depende de la capacidad de control o de compensación de los episodios
bulímicos. Con frecuencia se ve bulimia asociada a depresión. No es raro
que, en un intento de frenar el apetito, se efectúen abusos de
anorexígenos: anfetaminas, cocaína u otros derivados.
El proceso tiende a ser crónico, con episodios repetidos a lo largo del
tiempo. Los casos graves ocupan la mayor parte de su tiempo
alternando comilonas y vómitos, con las consecuencias secundarias de
desequilibrios electrolíticos, alteraciones dentarias, etc.
Criterios diagnósticos: Episodios de ingesta voraz con sentimiento de
falta de control; vómitos provocados, laxantes, diuréticos, dietas y
ejercicio como medios de compensación; un número mínimo de dos
episodios a la semana durante tres meses; y preocupación por el peso o
la silueta.
El tratamiento psiquiátrico resulta poco menos que inevitable. Es
necesario considerar las implicaciones psicológicas y/o la existencia de
una depresión. También estos casos pueden atenderse en
Departamentos de Patología Alimentaria hospitalarios.
PICA
Se trata de la ingesta de sustancias no nutritivas: cabello, madera, tiza,
pintura rascada de paredes, ropa, e incluso arena, hojas, insectos o
excrementos de animales. Es un trastorno raro, que suele verse en casos
de retraso mental o en niños sometidos a dejación negligente. Cuando
aparece en el transcurso de enfermedades mentales graves
(esquizofrenia) o retrasos del desarrollo (autismo) no se considera como
un cuadro clínico en sí, sino como un síntoma más del problema
primario. Una consecuencia de la pica que se ve con relativa frecuencia
es el saturnismo el cual puede también provocar alteraciones de la
conducta, imbricándose las diversas patologías.
RUMIACION
Este raro trastorno consiste en la regurgitación repetida de la comida,
con pérdida de peso o incapacidad para alcanzar el peso normal. Suele
aparecer en el primer año de vida. Se acompaña de movimientos de la
cabeza hacia atrás, con tensión y arqueo del cuello y la espalda, junto a
movimientos succionantes con la lengua. Se considera un trastorno
potencialmente grave, con hasta un 25 % de mortalidad. El olor
nauseabundo del material regurgitado, que el niño parece disfrutar, bien
escupiendo, bien masticando y engullendo para volver a rumiar, puede
provocar la repulsa y el desánimo de los cuidadores (especialmente en
instituciones). Al evitarse el contacto con el niño, el proceso puede
evolucionar fatalmente. Ni que decir tiene que debe efectuarse
diagnóstico diferencial con la hernia de hiato, con algunos casos de
estenosis pilórica (aunque ésta provoca más a menudo vómitos en
chorro) y con infecciones del tracto intestinal, que también pueden
discurrir con regurgitación.
CONDUCTA A SEGUIR (TRASTORNOS ALIMENTARIOS)
1. Solamente los trastornos funcionales (malos hábitos alimentarios)
responden fácilmente a medidas simples de aconsejamiento familiar.
Tales casos deben ser tratados por el pediatra, aunque pueden derivarse
al psiquiatra infantil si cursan con gran ansiedad familiar, o con riesgo
potencial de complicarse y/o de convertirse en problemas más graves.
2. La anorexia nerviosa casi siempre requiere ingreso hospitalario. Mejor
hacerlo en centros que dispongan servicios multidisciplinarios de
patología alimentaria.
3. La bulimia nerviosa puede tratarse ambulatoriamente si es secundaria
a una depresión. También pueden intentarse las técnicas conductistas
de sensibilización encubierta, en casos determinados con sintomatología
muy concreta y repetitiva. Todos estos casos, y los raros síndromes de
pica y rumiación, deben ser evaluados por paidopsiquiatras
acostumbrados a tratar problemas de esta naturaleza.