Cirugía oral menor

12 de Mayo 2003
Dra Patricia Santis
Cirugía Oral Menor
Vamos a ver ciertas alteraciones que pueden presentarse con alguna frecuencia en la
cavidad oral de los niños y que enmarcamos como dentro de los procedimientos de la cirugía
oral menor. Por supuesto que si nosotros tenemos un conocimiento sólido, una cierta
experiencia, una preparación adecuada, un lugar físico adecuado, instrumentación completa e
insumos suficientes, seremos capaces de efectuarlo en nuestra consulta, en caso contrario
debemos tener el criterio y honestidad suficientes para saber derivar al cirujano maxilo-facial.
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Entre estas acciones de cirugía oral menor tenemos:
Fenestración
Supernumerarios
Frenillo medio superior
Frenillo lateral
Frenillo sublingual
Frenillo medio inferior
Mucocele
Hematoma de Erupción
1.- Fenestración
Es la exposición quirúrgica de los dientes incluidos, generalmente por razones
ortodoncica.
La mayoría de los casos es el ortodoncista el que nos pide que realicemos una
“ventanita” para que luego él pueda traccionar una pieza dentaria y ubicarla en el lugar
apropiado.
Los dientes incluidos pueden ubicarse tanto en maxilar superior como inferior pero
frecuentemente se ven comprometidos los caninos y de estos los superiores generalmente.
Para poder ubicar la pieza dentaria debemos realizar un estudio radiográfico completo, que
consta de:
1. Rx Periapical céntrica
2. Rx con deslizamiento
3. Rx oclusal
(Este estudio radiográfico nos ayudará a confirmar nuestro diagnóstico)
Teniendo nuestra radiografía en mano, podemos estar seguros de lo que vamos a hacer.
Si se trata de un canino superior generalmente hacemos la incisión en forma de cruz con el
centro dirigido hacia la zona central de la corona y luego exponemos la corona, eliminando
hueso. Debemos ser muy cuidadosos porque las fenestraciones deben ser lo mas pequeñas
posibles, exponer solo la porción que el ortodoncista va a ocupar. Sólo necesitamos
descomprimir el saco pericoronario. Incluso el ortodoncista te puede pedir una segunda
fenestración porque es para ir dándole tiempo al diente para que erupcione por este camino
que se le prepara. Luego colocamos el cemento quirúrgico, para que no se forme coagulo y el
ortodoncista pueda ubicar el braquet.
Y le damos las indicaciones post-cirugía al pac.
En resumen:
Técnica quirúrgica:
Realizada una buena anamnesis al paciente, que no presente ninguna enfermedad sistémica
relevante, que no esté consumiendo ningún fármaco y con radiografía en mano podemos
proceder a realizar la técnica quirúrgica.
 Se pone anestesia (supongo que infiltrativa palatina o troncular, no dijo nada)
 Hacemos una incisión en cruz.
 Retiramos nuestro tejido gingival desde el borde hacia palatino
 Removemos hueso
 Exponemos la corona de la pieza dentaria
 Dejamos a nuestro paciente con un cemento quirúrgico para citarlo a controles
después de 5 a 7 días.
 Indicaciones al paciente.
 Así el ortodoncista puede ubicar un braquet para traccionar esa pieza dentaria
Caso
Niña de 14 años que se presenta a la consulta por que notaba que tenía sus dientes
como hacia fuera y quería saber si tenía algún problema. Al observarla la Dra. ve que a pesar de
la edad, estaban en boca los caninos superiores temporales y se le pide radiografía. En la
radiografía se puede ver que el canino ha reabsorbido prácticamente toda la raíz del lateral. Se
derivó al ortodoncista para ser evaluada. El cual realiza la extracción del lateral y se le realiza un
puente Meriland. El ortodoncista luego de realizadas las fenestraciones comienza a traccionar
ambos caninos dejando el espacio del lateral para ponerle un implante.
Es importante mencionar que este tratamiento debe hacerse en forma muy lenta para
no producir daños mayores.
2.- Dientes Supernumerarios
Son el resultado de la continua actividad anormal de la lámina dental, que inicia
la formación de gérmenes dentarios extras.
Los dientes supernumerarios se pueden ubicar tanto en maxilar inferior como superior,
pero tienen preferencia por este último sobre todo a nivel de la línea media donde pasan a
llamarse Mesiodens y que generalmente tienen una forma cónica o en grano de arroz.
Son más frecuentes en dentición definitiva que en dentición temporal.
Los hombres son más afectados que las mujeres.
Debemos realizar la extracción cuando:
 Cuando impiden la erupción dentaria
 Cuando desvían la erupción dentaria
Podemos tener supernumerario en posición normal o invertidos.
Siempre un supernumerario en posición normal erupciona en forma espontánea, y el
invertido nunca va a erupcionar, por lo tanto debe ser sometido a intervención.
Para poder ubicar un diente supernumerario debemos pedir:
 rx periapical centrica
 rx con deslizamiento
 rx oclusal
 rx de perfil
Para poder ratificar si el supernumerario está hacia vestibular, hacia palatino, cuán cerca de los
ápices del definitivo está, etc.
Caso
Se ve un caso en que tenemos un supernumerario que está impidiendo la erupción del
definitivo. Se ve en boca ambos incisivos centrales definitivos erupcionados y el lateral
definitivo de un lado pero el otro incisivo lateral todavía es temporal. Se ve en la radiografía
que el diente supernumerario está impidiendo la salida del lateral definitivo.
Se muestra otro caso en que tenemos ambos incisivos centrales sobremontados y
divergentes (en dirección a los ápices). Al ver la radiografía se puede apreciar que hay un
mesiodens que está desviando la erupción de las piezas dentarias.
Para poder extraer un supernumerario debemos definir el momento preciso,
generalmente se debe esperar a que la pieza definitiva en relación al supernumerario tenga al
menos 2/3 de formación radicular, ya que de otra manera, con nuestras maniobras durante la
extracción del supernumerario, podríamos alterar la formación radicular de la pieza definitiva o
incluso su vitalidad. Por lo tanto no podemos extraer en cualquier momento este
supernumerario sino que debemos estar chequeando permanentemente la formación del
definitivo para ver en que momento podremos realizar la exodoncia.
Técnica quirúrgica:
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Luego de una correcta anamnesis
Anestesiamos nuestro paciente
Preparamos nuestro campo operatorio
Realizamos un colgajo amplio, que va desde el borde hacia palatino
Eliminamos hueso (osteotomía)
Con un elevador recto o con un bayoneta fino realizamos la exodoncia
Reponemos nuestro colgajo
Se dan las indicaciones postoperatorias
Control
3.- Frenillo Medio Superior
Es bastante común encontrar en los niños este frenillo medio bien desarrollado.
Durante el nacimiento se presenta como una brida de tejido que se extiende desde la
mucosa del labio a la papila incisiva del paladar, dirigiéndose a la cresta alveolar.
En una situación normal este frenillo debiera migrar cuando las piezas temporales
hacen su erupción, pero si esto no ocurre tenemos un frenillo muy grueso y corto.
El signo patognomónico de un frenillo superior anómalo es cuando al distender el
labio, se produce una isquemia de la zona palatina interincisiva marcada, no la presencia de un
diastema, porque este se puede producir también por un supernumerario.
Nuestra conducta clínica ante esto debe ser esperar la erupción de los laterales e incluso
hasta la de los caninos para recién saber si se va a realizar o no una maniobra quirúrgica.
Jamás debe hacerse un corte de tijera en el frenillo, éste debe ser desinsectado. Antes
incluso era el médico el que cortaba este frenillo, esto es una aberración ya que el frenillo es un
musculito que debe ser desinsertado, no cortado.
Si este frenillo corto, hipertrófico, anómalo está produciendo úlceras o dolor en el
niño, se realiza la frenectomía, pero de lo contrario, si no produce ninguna alteración marcada,
vale decir, ulcera, problemas de fonación, deglución debemos esperar la erupción de los
laterales e incluso de los caninos para ver si se cierra este diastema y se soluciona el problema y
finalmente si no se resuelve se realiza la frenectomía.
Consecuencia de Frenillo Anómalo
A nivel Periodontal:
 Irritación mecánica de la encía (por tensión repetida)
 Irritación local por mala higiene oral, debido a la acumulación de placa bacteriana. El
niño no se cepilla por que le molesta, le duele.
A nivel Ortodóncico:
 Causa mal posición dentaria y puede ser acompañado incluso en casos extremos por
microdoncia y agenesia. Por que al ser tan grande este músculo se impide el desarrollo
normal del germen del permanente.
 Al no ser tratado a tiempo puede producir reapertura de diastemas tratados mediante
ortodoncia.
Es decir si el ortodoncista trata a un niño sin darse cuenta de esta situación, el
diastema puede reabrirse, al retirar los aparatos fijos.
Técnica quirúrgica
 Anamnesis
 Anestesia, a ambos lados del frenillo
 Se escinde con un bisturí a ambos lados del frenillo y llegamos hasta antes de la papila
palatina, ésta no se puede tocar.
 Desinsertamos este frenillo, con una pinza anatómica
 Suturamos en la parte labial y la vestibular cicatrice por segunda intención.
4.-Frenillo lateral
Este no lo puso en las diapositivas, se refiere al frenillo lateral superior, se hace una
cirugía muy similar al del frenillo medio superior y se hace sólo cuando este frenillo está
interfiriendo en la erupción de los premolares.
Es poco común.
5.-Frenillo Sublingual
El frenillo sublingual también se ve bastante corto y tirante.
Debe extirparse cuando:
 Es anormalmente corto, que liga casi la lengua al piso de la boca y le impide
proyectarse hacia delante desde la cavidad bucal
 Cuando le impide moverse hacia arriba para hacer contacto con el paladar duro
Se van a dar cuenta por que el niño llega hablando bastante mal.
Signo patognomónico de frenillo lingual corto es que cuando el niño saca la lengua o llora
esta se acorazona.
Este frenillo corto debe ser extirpado incluso en el momento del nacimiento si le produce
problemas para alimentarse, y solo en este caso esta indicado hacerlo con un corte de tijera
porque es muy delgadito, es traslucido, como un filamento y se hace con muy poquita anestesia
topica , a pesar, de que lo ideal es esperar 15 días aproximadamente, para que la flora intestinal
de ese lactante esté lo suficientemente desarrollada para que produzca la vitamina K necesaria
para los niveles de protrombina. Pero si no se puede entonces hay que hacer la frenectomía ya
que lo más importante es que el niño mame.
En el caso de que no tenga problemas para alimentarse, se espera y si el niño ya más
grande tiene problemas de fonación ahí recién se realiza la frenectomía, pero primero se puede
derivar al fonoaudiologo y en conjunto determinar si se realiza o no la frenectomía. Ahora esto
es si el problema es solo de fonación, pero si hay mayor alteración como que el niño no puede
sacar la lengua, no puede hablar bien, etc, se realiza la frenectemia. Se debe evaluar.
Les cuesta pronunciar ciertos fonemas, por ejemplo, pronunciar treinta y tres les cuesta.
Cuando el frenillo es demasiado corto se llama Anquiloglosia.
Técnica quirúrgica
 Se toma la lengua, se fija con una pinza, se puede utilizar una sonda acanalada que nos
va a ayudar a aislar este frenillo para la cirugía
 Se hace una incisión en la parte media , sobre las carúnculas sublinguales, se debe tener
cuidado con conducto de warton, quedando en forma romboidal
 Luego se sutura con suturas reabsorbibles.
6.- Frenillo Medio Inferior Labial
Se indica su extracción:
 Cuando existe retracción gingival entre piezas dentarias centrales inferiores, debido a
que la musculatura del mentón se inserta muy arriba.
Debido a la naturaleza del periodonto a ese nivel (encía estrecha, delgada) es bastante
difícil hacer solo una frenectomía sin retracción gingival, se debe combinar con una plastía
mucogingival que va desde canino a canino
7.- Mucocele
Es un quiste mucoso que se produce en las glándulas salivales menores, debido
a un trauma local que produce la ruptura del conducto excretor de la glándula,
produciendo la extravasación de mucina a su alrededor.
El mucocele no es muy frecuente en niños muy pequeños sino más bien entre los 8 a
10 años. Lo podemos encontrar en los labios, en la lengua, en las mejillas pero preferentemente
lo encontramos en el labio inferior a los lados de la linea media.
Características Clínicas:
 Es indoloro
 Forma redondeada
 Color azuloso traslúcido
 Fluctuante
 Tamaño variable que va entre 1 a 20 mm
 Su tratamiento es quirúrgico, ya que si sólo se rompe, éste recidiva
Técnica Quirúrgica
 Se infiltra anestesia por alrededor del mucocele, pero no muy cerca para no perder los
bordes de la lesión y poder extirparlo completo.
 Algunas personas lo toman con una gasa, ya que se resbala
 Se escinde con el bisturí
 Se toma con una pinza hemostática, quedando una cavidad
 Se sutura
 Se le dan las indicaciones al paciente de dieta, de higiene, etc
 Controles
El mucocele extraido se debe enviar a biopsiar.
8.- Hematoma de Erupción
El hematoma de erupción está asociado siempre a un diente temporal o permanente
en erupción.
Es muy común
Es muy molesto.
Con esto las mamas llegan bastante preocupadas a la consulta, de urgencia y realmente no es
mayor problema.
Características Clínicas
 Consistencia blanda
 De límites demarcados
 De color azuloso o rojizo traslúcido
 Siempre está ubicado sobre un diente en erupción
 Generalmente su predilección es a nivel de caninos y de molares
¿Qué hacemos nosotros?
Con una sonda recorremos este hematoma de erupción en ambos sentidos para
vaciarlo y así descomprimir esto y evitar que el paciente sienta dolor. Con esto la pieza dentaria
inmediatamente comienza a erupcionar.
Todo esto previa desinfección del campo operatorio y supongo que anestesia (no lo
dijo), se le dan los controles postoperatorios y se cita a control. Ya el niño a la próxima sesión
llega prácticamente con el diente erupcionado.
Reparación de las heridas
Una vez realizada la cirugía nosotros debemos reparar nuestras heridas y lo podemos
hacer:
 Por afrontamiento
 Por segunda intención
 Por sutura
Por afrontamiento generalmente se hacen en zonas no muy móviles y de corta extensión. Se
utilizan productos que tienen como base un material adhesivo que es el sianoacrilato. La 3M
tiene un producto que se llama steril-strip que viene en tiritas. Se enfrentan las heridas se
desinfecta todo y se coloca esta tirita adhesiva.
Por segunda intención generalmente lo hacemos en heridas de labio, de mucosa pequeñita.
Desinfectamos el campo operatorio y dejamos que cicatrice solo.
Por sutura se hace cuando ya son heridas más grandes, de gran extensión y debemos elegir la
sutura. Esta se va a clasificar de diferentes maneras.
Elementos necesarios para efectuar una sutura
 Debemos tener un campo estéril
 Desinfectante ya sea povidona yodada o en caso de alergia podría ser clorhexidina
 Algodón estéril
 Hisopo para pincelar el desinfectante, o generalmente gasa.
 Pinza quirúrgica
 Pinza anatómica
 Porta aguja
 Aguja
 Hilo de sutura
 Paño perforado para aislar el campo operatorio
Las agujas pueden ser:
 Rectas (generalmente se ocupan en el tracto gastrointestinal)
 Curvas (para cavidad oral).
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Traumáticas (con ojal, esterilizables)
No traumáticas (son adheridas al hilo se sutura y son desechables)
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Punta cortante (son las que ocupamos en la cavidad oral)
Punta roma (se utilizan en los músculos y aponeurosis)
Las suturas se clasifican:
Según su origen
 Sintéticas: poliéster, acero, poliglicol, etc
 Naturales: gut (derivado de intestino de mamífero)
 Semisintéticas
Según su permanencia
 Reabsorbible:
-Naturales: gut simple
gut cromado (se reabsorbe mas lento)
-Sintéticas: Vicryl
 No reabsorbible:
Naturales: seda
Sintético: poliéster, nylon, propileno
Metal: acero inoxidable, titanio
El catgut se uso por mucho tiempo a destajo, pero el problema de éste era que se reabsorbía
muy rápido, a los 7 días más o menos y no daba tiempo para que la herida cicatrizara bien,
además producía mucha humedad por lo que era propenso a infección. Se ha reemplazado en
algunos casos por un material derivado del ácido poliglicol que es reabsorbible también y no
tiene esos problemas.
Según tamaño:
 A mayor número, menor es el diámetro del material.
 A menor tamaño, menor fuerza tensora.
Técnicas de sutura:
 Continua o corrida: poco usada debido a que si se infecta una parte de la herida finalmente
se va a infectar toda, a lo largo de toda la herida.
 Interrumpida: Es la más usada porque si se infecta una parte de la herida nosotros
podemos eliminar ese punto y no se va a infectar todo el resto de la herida.
 De corte griego
 En ocho
Principios básicos para efectuar sutura
 Debe entrar en ángulo recto al tejido, sobretodo en heridas de piel. Se pasa por el tejido
siguiendo la curvatura de este, desde el lado móvil al lado fijo.
 No debe cerrar los tejidos bajo tensión.
 El nudo debe quedar al lado de la incisión no sobre esta.
 Las suturas deben colocarse a 2 o 3 mm una de otra.
 En caso de suturar la lengua el nudo debe quedar dentro de ella, por que si se deja por
fuera el niño va a jugar permanentemente con el nudo y éste se va a cortar, con lo cual no
vamos a tener una correcta cicatrización
 Las suturas deben permanecer en su sitio por 3 a 7 días como mínimo
 Al retirar la sutura se debe prensar el nudo y cortar la sutura en el punto donde esta penetra
al tejido
Tiempo de remoción de las suturas.
 Las suturas faciales cutáneas deben ser removidas en un período de 3 a 5 días
 Las suturas generales cutáneas entre 4 a 5 días
 Las suturas intraorales deben ser removidas entre 5 a 7 días.
Procedimiento para retirar sutura:
 El corte debe ser cerca de la superficie exterior o mucosa para evitar pasar material
contaminado a traves del tejido.
 La sutura debe traccionarse hacia la linea de incisión, para prevenir la deshicencia
Instrucciones al terminar la cirugía
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Evitar enjuages bucales vigorosos
Evitar ejercicios violentos
Evitar bebidas o alimentos demasiado calientes, por la anestesia.
Medicar en caso necesario
Limpieza de la zona, con desinfectante (clorhexidina)
Control después de 4 o 5 días con el cirujano.