sentimientos comunes de respuesta a la enfermedad

QUE TRASTORNOS MENTALES SE PUEDEN ASOCIAR AL
DIAGNOSTICO DE LA INFECCION VIH/ SIDA.
AUTOR
Dr. Juan de Dios Molina Martín.
Los trastornos mentales asociados a la infección por VIH no han recibido hasta el
momento una suficiente atención por parte de los equipos médicos encargados de abordar este
problema. En consecuencia, los trastornos de salud mental provocados por esta enfermedad
"médica" han trascendido al entorno social y familiar del paciente casi como una anécdota.
El hecho es que con pocas excepciones, la mayor parte de las autoridades sanitarias del
mundo obviaron el problema desde su orígen. En concreto, tras iniciarse la epidemia en España,
algunas de las voces más autorizadas en el campo de la psiquiatría pidieron que el personal
contratado para el síndrome del aceite tóxico se hiciera cargo de la incipiente epidemia de
infección por VIH. El criterio de que el sistema sanitario podría absorber esa necesidad motivó
que la petición no fuera atendida.
Afortunadamente la actitud de la OMS ha cambiado, influyendo en las tendencias de los
gestores de un gran número de países. El programa mundial lanzado en 1987, y que permitió
convertir el SIDA en un problema de salud pública, se ha integrado posteriormente en la
División de Salud Mental y Prevención del abuso de sustancias. Una de las prioridades del
programa es colaborar con los diferentes países para integrar en sus sistemas de salud mental,
cuidados a enfermos VIH positivos.
La necesidad de una asistencia psiquiátrica al SIDA viene dada por los siguientes
factores: 1)el virus de la inmunodeficiencia adquirida es linfotrópico y neurotrópico. Actúa sobre
el organismo produciendo una importante alteración de la inmunidad celular. Pero no hay que
olvidar que también afecta de forma temprana a las células del Sistema Nervioso Central,
provocando directamente síntomas neuropsiquiátricos y psicopatológicos entre los individuos
infectados; 2) a esta afectación temprana hay que sumar las infecciones oportunistas y las
consecuencias que estas van a tener en este sistema; 3) la comorbilidad psiquiátrica y los
comportamientos de riesgo previos, donde cabe destacar la asociación con la drogodependencia
y subrayar su importancia en España. Por otro lado, sabemos que un tercio de los individuos VIH
positivos y más de la mitad de los pacientes con SIDA presentan trastornos psiquiátricos con una
frecuencia de la tasa de suicidio hasta 36 veces mayor que la población general y las de otras
patologías crónicas 1; 4) otro grupo de factores, vinculados a aspectos psicosociales, como el
estrés ante el diagnóstico, las expectativas e incertidumbres ante la evolución de la enfermedad,
el estigma social y el aislamiento familiar, muy propios de estos casos, el deterioro cognitivo y la
falta de tratamientos efectivos, hacen evidente la necesidad de un abordaje psiquiátrico y un
apoyo psicológico 2.
Los factores que pueden estar implicados en la aparición de trastornos
neuropsiquiátricos en pacientes con VIH son, por tanto, muy distintos y están relacionados con
muy diferentes niveles de organización de la conducta humana. La ordenación de todos estos
factores biológicos, psicológicos y sociales en un modelo integrador es uno de los retos más
atractivos y más difíciles para la medicina actual. La psiquiatría permite integrar las diferentes
manifestaciones de esta enfermedad en un modelo médico biopsicosocial, al tiempo que aporta
un cuerpo de conocimientos basados en una fértil actividad investigadora en el campo de la
psicooncología y de la psicoinmunología.
Con este artículo, queremos iniciar una serie que nos permita ir abordando los
diferentes aspectos psiquiátricos del paciente infectado por VIH. Esperamos con ello contribuir a
la sensibilización de los diferentes profesionales que han de tratar con estos enfermos, e intentar
esbozar los síntomas de unas manifestaciones psicopatológicas que ya son más frecuentes de lo
que lo fueron en su momento las producidas por la infección luética.
En esta primera toma de contacto, queremos comenzar abordando las reacciones y
trastornos psicológicos que aparecen frente al diagnóstico. Efectos psicológicos del diagnóstico
de la enfermedad pero que no están relacionados fisiopatológicamente con ella.
¿QUÉ REACCIONES PSICOPATOLÓGICAS PUEDEN APARECER ANTE EL
DIAGNOSTICO DE LA INFECCION VIH/SIDA?
el diagnóstico de cualquier enfermedad, pero especialmente si es grave o crónica,
supone una vivencia estresante para el enfermo y el entorno por los problemas inmediatos que se
le plantean (dolor, inmovilización, perspectiva de muerte, etc.) y por los cambios futuros en su
vida y la de los suyos.
La reacción normal de la mayor parte de las personas es adaptarse adecuadamente
apoyándose en sus propios recursos y continuar con su vida normal. Pero, cuando por diversos
factores, esta adaptación no se produce, el sujeto responde con conductas inapropiadas que
empeoran la evolución de la enfermedad y su calidad de vida.
La comunicación del diagnóstico de la infección por VIH al sujeto afectado es una
circunstancia catastrófica, que provoca una respuesta emocional relacionada con la percepción
que tiene el individuo de la enfermedad y con la evidente estigmatización que supone en el seno
de la sociedad.

¿Cómo se realiza el afrontamiento de la enfermedad en un paciente infectado?
En la mayoría de los casos, la principal preocupación es el miedo a una muerte cercana
e inevitable tras un curso doloroso de la enfermedad. Además se añaden preocupaciones en torno
a la pérdida de apoyo y del afecto de familiares y amigos, a las alteaciones que en su aspecto
externo produce la enfermedad y a la pérdida de facultades mentales.
Existe gran variabilidad individual a la hora de afrontar una enfermedad, ya que los
sentimientos que debe asumir o aceptar el paciente son muy variados. (Ver tabla 1.) 3,4
Tabla 1: RESPUESTA A LA ENFERMEDAD.
SENTIMIENTOS COMUNES DE RESPUESTA A LA ENFERMEDAD

Desesperanza.

Agotamiento/apatía.

Desorden / perturbación.

Abandono.

Frustración.

Negación / evitación.

Abatimiento/ depresión.

Malhumor / irritación.

Inutilidad / impotencia.

Perspectiva de tiempo limitado.

Ansiedad / miedo.
Tabla tomada de de Pérez-Valencia y cols, 1998. 3
Estas respuestas emocionales se observan también en enfermos con cáncer o en aquellos
que han sufrido quemaduras extensas. Sin embargo, por la multitud de factores concurrentes en
el enfermo infectado, la intensidad del malestar emocional es significativamente más grave. Otra
circunstancia que produce un estrés emocional particularmente intenso es el miedo de haber
contagiado a otra persona en el pasado, hecho que puede desencadenar intensos sentimientos de
culpa 5.
Las respuestas psicológicas al diagnóstico de la infección VIH han sido clasificadas en
distintos estadios, de forma similar a los formulados por Kübler Ross en pacientes con
enfermedades terminales 6. De todas formas hay que recordar que no todos los pacientes tienen
que pasar por todas ellas ni siempre se dan en el mismo orden.

Fase inicial de negación: El paciente reacciona negando la existencia de la
enfermedad o minimizando los síntomas. El médico debe estar alerta durante esta fase, ya que el
paciente puede dejar de acudir a los controles o abandonar el tratamiento.

Fase de ira: El paciente no puede seguir negando la evidencia y sustituye la
negación por resentimiento, mostrándose intolerante con sanitarios y familiares. El médico sufre
la agresividad del enfermo y debe soportarla con una actitud empática incluso, alentando al
paciente para que libere sus rencores. Hay que informar a la familia de que se trata de una
reacción normal y transitoria.

Fase de racionalización: Progresivamente va aceptando la enfermedad y
busca ayuda dentro del entorno sanitario, familiar y social. Éste es el mejor momento para
aclarar dudas y temores aprovechando la receptividad del paciente.

Fase de depresión: Se produce en mayor o menor grado en casi todas las
enfermedades crónicas. Cuando alcance la intensidad de un trastorno depresivo necesitará
tratamiento farmacológico.

Fase de dependencia: Fase de fuerte dependencia de los servicios sanitarios,
convirtiéndose en pacientes hiperfrecuentadores.

Fase de adaptación y ajuste: Por último, se adaptan a su nueva situación y
reorganizan su vida en función de ella.

¿Qué trastornos psiquiátricos pueden presentarse ante el diagnóstico de infección
por VIH? 1

Trastorno adaptativo: La mayoría de los individuos responden a la
enfermedad de forma adaptativa. Puede presentar un ánimo ansioso, deprimido o mixto que
siempre debe compararse con lo que es considerada una reacción normal. Se debe sospechar ante
la presencia de una respuesta prolongada en el tiempo (más de tres meses) o ante síntomas
excesivos.

Trastorno de ansiedad: La ansiedad es una reacción normal frente al estrés.
También habrá que dilucidar cuándo la respuesta entra en el ámbito de la ansiedad patológica. La
ansiedad es importante cuando provoca síntomas vegetativos intensos, o ante síntomas de
hipocondría o comorbilidad con enfermedades médicas (como el IAM debido a la intensidad de
la ansiedad). Por otro lado, nunca se debe olvidar valorar el estado afectivo por la frecuente
asociación de clínica mixta ansiosa-depresiva.

Trastorno afectivo: Lo más frecuente es la aparición de cuadros depresivos
asociados a ansiedad. El diagnóstico puede ser bastante difícil porque la enfermedad médica
puede provocar síntomas somáticos que constituyen criterios del trastorno depresivo (astenia,
anorexia, insomnio, etc.).

Reacciones psicóticas: Es quizá, la menos frecuente. Pueden encontrarse
reacciones psicóticas como en la esquizofrenia o en cuadros delirantes.

Otros tipos de reacciones ante la enfermedad: Como abuso de alcohol y
drogas, conductas autodestructivas con aumento de prácticas para el riesgo para la infección.

¿Cómo se canaliza el componente psicológico del diagnóstico de infección por
VIH?
El médico de Atención Primaria es el que mejor conoce al paciente y su entorno
sociofamiliar. Por tanto, se encuentra en una posición privilegiada para ofrecer un tratamiento
integral en esta situación.
El objetivo del apoyo psicológico es favorecer una adaptación adecuada al estado de
enfermedad, para que la repercusión sobre él y su entorno sean los menores posibles. Además un
sano afrontamiento de la enfermedad favorece su buena evolución.
Actitudes con objetivo preventivo serían:

Mantener una correcta relación médico-paciente favoreciendo el diálogo
acerca del afrontamiento de la enfermedad y no limitando éste a sus consecuencias físicas.

Realizar una valoración social, para detectar áreas deficitarias de apoyo sobre
las que actuar y así evitar la aparición de problemas secundarios a ello.
Tabla 2: PLAN DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA ANTE EL DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH.
CONSIDERACIONES SOBRE LA ATENCIÓN PSICOLÓGICA AL PACIENTE INFECTADO

Pensar en la ansiedad y la depresión, ya que aumentan la incapacidad funcional del paciente
médico.

El éxito del afrontamiento depende en gran medida de la reincorporación laboral. Evitar
posturas proteccionistas.

El mantenimiento de la negación o una instauración rápida del trastorno indica mal pronóstico
respecto de una adaptación posterior.

Cada paciente lleva su adaptación a su ritmo, por lo que se debe respetar.
Tabla modificada de Pérez-Valencia y cols, 1998. 3
El tratamiento de las reacciones psicológicas descritas deben tener una orientación
inicial psicoterapéutica, usándose los psicofármacos cuando sean estrictamente necesarios.
Varios autores han descrito prevalencias muy amplias de trastornos del humor en
períodos anteriores a la realización de la prueba y un descenso posterior, incluso cuando el
resultado es positivo, debido a la ansiedad anticipatoria que provoca la incertidumbre. También
se ha comprobado una reduccción de la tasa de ideación autolítica entre individuos seropositivos
y seronegativos tras dos meses de haber realizado la prueba. A pesar de ello, se ha descrito que
un 25% de los seropositivos desarrollan inmediatamente después de conocer la noticia trastornos
ansioso depresivos. Por este motivo se aconseja siempre un asesoramiento preprueba y otro
posprueba. 2
BIBLIOGRAFÍA:
1. - Marzuk DM, Tierney H, Tardeff K et al. Increased risk of suicide in persons with AIDS. JAMA 1988,
259: 1333-1337
2. - Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Neuropsychiatric aspects of HIV and AIDS. En: Synopsis of
psychiatry, 7ª Ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1994.
3. - Pérez-Valencia JJ, Vázquez-Díaz JR, Rubio GA. Trastornos mentales relacionados con el paciente
médico. En: Vázquez-Barquero JL. Psiquiatría en Atención Primaria. Ed. Grupo Aula Médica S.A., 1998.
4. - Gómez Sancho M. Cómo dar las malas noticias en medicina. (2ª ed.) Ed. Aran, Madrid, 1998: 117-143.
5. -Fornstein, M. Understanding the psychosocial impact of Acquired Immunodefficiency Syndrome.
Seminars in Oncology. 1984: 11: 77-82
6. - Fornstein, M. Understanding the psichological impact of AIDS. New England Journal of Public Health .
1988: 159-163.