Declaracion Jurada - Consejo Nacional Electoral
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CONSEJO NACIONAL ELECTORAL OFICINA REGIONAL ELECTORAL ESTADO________________ DECLARACIÓN JURADA HORA DÍA MES AÑO AM: ___ PM: ___ DATOS DEL SOLICITANTE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE EDAD CÉDULA DE IDENTIDAD V E S C SEGUNDO NOMBRE ESTADO CIVIL LUGAR DE NACIMIENTO V AVENIDA NRO. APTO. O CASA MES PARROQUIA URBANIZACIÓN O BARRIO CALLE CÓDIGO POSTAL DÍA PROFESIÓN U OFICIO CIUDAD: ____________________________________ DIRECCIÓN DE HABITACIÓN ESTADO MUNICIPIO CIUDAD, POBLACIÓN, LOCALIDAD FEC. NACIMIENTO UNIÓN DE HECHO D SECTOR VEREDA O CARRETERA EMAIL EDIFICIO O CASA TELÉFONO HABITACIÓN: TRABAJO: CELULAR: DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, que son ciertos los datos suministrados en la presente constancia y sus anexos. En ___________________, a los ______ de ___________ de _______ FIRMA DE SOLICITANTE C.I. - ______________________ FIRMA PRIMER TESTIGO C.I. - ______________________ FIRMA SEGUNDO TESTIGO C.I. - ______________________ Requisitos: 1. 2. 3. Cédula de Identidad laminada del Solicitante y fotocopia. Copia C.I. de dos Testigos El presente acto requiere la presencia del elector ante el Director de la Oficina Regional de Registro Electoral. AÑO
