CAPÍTULO II REVISIÓN DE LITERATURA Perspectiva

CAPÍTULO II
REVISIÓN DE LITERATURA
Perspectiva histórica del concepto trauma y del trastorno por estrés post-traumático
Desde tiempos inmemorables se sabe que la exposición a eventos de gran impacto
puede producir un cúmulo de consecuencias tanto psicológicas como fisiológicas. Según
Shay (1991), ya en la Ilíada de Homero se describen las desgracias en forma vívida de la
odisea de los soldados al ver la muerte de los compañeros en medio de la guerra y el
impacto de esto sobre la vida del soldado.
Los relatos de sobrevivientes de eventos traumáticos representan un buen
testimonio de la secuela de síntomas que experimenta la persona. Saigh y Douglas
(1999) indican que el relato en el Diario de Samuel Pepys, sobreviviente del gran fuego
de Londres en 1666, es un buen ejemplo de los episodios de recuerdo, hipervigilancia,
“flashbacks” y culpa que sufre una persona, aún después de que han pasado varios meses.
De acuerdo con Saigh y Douglas (1999), es a partir del siglo 19, como resultado
de la Guerra Civil en los Estados Unidos de Norte América y las guerras en Europa, que
se comienza a hablar del impacto de la guerra y los síntomas fisiológicos y psicológicos
presentes en algunos soldados. Se utilizaron diversas nomenclaturas para describir los
efectos de la guerra como: Corazón Irritable de Soldado, Fatiga de Combate, Neurosis de
Guerra, y “Shell Shock”. Estos investigadores indican que durante la Guerra Civil el Dr.
Da Costa, un médico que tenía a su cargo a los soldados expuestos al combate, describe
los cambios fisiológicos y los síntomas de irritabilidad, hipervigilancia, y aumento del
ritmo cardíaco en los soldados expuestos a combate. Esta condición fue más tarde
conocida como el síndrome Da Costa.
De acuerdo a Trimble (1985) y Birmes, Hatton, Brunat, Schmitt (2003), Krapelin,
el gran nosólogo del siglo 19, acuña el término “Schreck Neurosis” o Neurosis de miedo
para describir una condición psicológica y psiquiátrica. Éste señala que esta condición
“se compone de diversos síntomas nerviosos y/o psicológicos que surgen como
consecuencia del miedo y la ansiedad ante el impacto de una situación severa como un
accidente, fuego, o descarrilamiento de un tren”. También se llamó “Espina de Tren” a
una condición similar en personas que habían sobrevivido a accidentes ferroviarios.
Piere Janet, para el 1800, estudia y trata estos traumas que describe como
síntomas histéricos y disociativos, inhabilidad para integrar la memoria, una bifase
natural de supresión e intrusión, y otros síntomas resultados del abuso (Figley, 1993).
Tanto Janet, como Brewer y Freud, llegan a la misma conclusión: la histeria era causada
por un trauma psicológico que, a su vez, causaba diversos estados alternos de conciencia
como disociación, fijación subconsciente, y reminiscencias (Birmes, Hatton, Brunat, y
Schmitt, 2003).
Definición del concepto trauma psicológico
La palabra trauma tiene su origen en el idioma griego y significa herida, daño o
derrota. Este término tiene hoy una doble definición, puede referirse al daño físico o al
daño emocional o psicológico. En términos psicológicos y psiquiátricos, el trauma es
visto como un evento que trae como resultado una experiencia que por definición es
subjetivamente dolorosa, impactante, angustiosa y que a menudo trae como resultados
efectos psicológicos y físicos (DSM-IV-TR; APA, 2002).
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De acuerdo con Schiraldi (2000), el trauma psicológico es un evento catastrófico,
o de gran impacto, que evoca una serie significativa de síntomas asociados a un estrés
negativo, y que difiere cualitativamente de otros eventos o experiencias comunes. Un
trauma es una herida emocional profunda, que por lo general tiende a surgir por la
exposición a una variedad de eventos que, por regla general, se agrupa en tres grandes
categorías: actos intencionales humanos, actos no intencionales humanos y actos de la
naturaleza.
Se consideran actos intencionales humanos aquellos traumas producto de la
acción deliberada de una persona o grupo sobre otro, y que son por naturaleza maliciosos.
Dentro de esta categoría se incluye la exposición a las guerras (torturas, prisioneros de
guerra y otras atrocidades) o el haber sido víctima de abuso (físico, sexual, emocional),
asalto criminal, robo, secuestro, o de cualquier otro acto que conlleve violencia. El haber
sido testigo de la muerte violenta de una persona cercana, así como el haber recibido
amenazas de muerte, también se consideran razones suficientes para producir un trauma.
Por otro lado, están los actos no intencionales humanos, tales como el haber
sufrido algún accidente automovilístico o el haber estado expuesto a desastres
industriales, fuegos, explosiones, daño corporal; o someterse a una operación. Por último,
están los actos de la naturaleza entre los que se incluyen desastres naturales fuera del
control humano, tales como tornados, terremotos, huracanes, inundaciones, fuegos,
ataque por un animal salvaje o una avalancha.
El Diagnóstico del Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) y del Desorden de
Estrés Agudo (DEA) son las únicas condiciones del DSM IV-TR (2002), en la que tiene
que estar presente la condición de un estresor como parte del diagnóstico. En los demás
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trastornos de ansiedad los criterios de diagnóstico incluyen sólo los síntomas. Para poder
establecer el diagnóstico de TEPT y DEA tiene que estar presente la exposición ante un
evento catastrófico que impacte severamente a la persona (DSM-III; APA, 1980; DSMIV-TR; APA, 2002).
Los traumas intencionales parecen ser los que ejercen mayor impacto sobre las
personas. La sintomatología resultante de este tipo de trauma tiende a ser de mayor
complejidad, mayor duración y dificultad para el tratamiento. (DSM-IV-TR; APA, 2002).
Schiraldi (2000) propuso que la naturaleza violenta de este tipo de trauma muchas veces
está mediada por la degradación, la vergüenza, y el estigma de las personas expuestas.
Por otro lado, Braken (2002) indica que los traumas intencionales dislocan el sistema de
creencias de las personas, haciendo que pierdan la fe en la humanidad y en ellos mismos,
y creando inseguridades hacia la vida y el futuro. Mientras que en los traumas originados
por desastres naturales las víctimas, por lo general, tienden a recuperarse con mayor
prontitud (Mcfarlane y Potts. 1999; Schiraldi, 2000).
El diagnóstico del trastorno por estrés post-traumático
Evolución del concepto trauma en el Manual de Estadísticas y Diagnóstico para
los Desórdenes Mentales
En los últimos 50 años de la historia de la psicología y la psiquiatría, la
conceptualización del término trauma ha evolucionado grandemente, pues tanto su
definición como las características de esta condición han variado. A continuación se
examinará la evolución del concepto trauma en el Manual de Estadísticas y Diagnóstico
para los Desórdenes Mentales, creado por la Asociación de Psiquiatría Americana,
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manual de amplio uso para la determinación de los diagnósticos tanto por los psiquiatras
como los psicólogos.
No fue hasta finales de la Segunda Guerra Mundial que la Asociación de
Psiquiatría Americana, en el Manual de Estadísticas y Diagnóstico para los Desórdenes
Mentales DSM-1; (APA, 1952), reconoció como una categoría diagnóstica los resultados
de las experiencias traumáticas sufridas por los soldados y los civiles. El trauma era visto
como una reacción natural, resultado de la exposición a los horrores y atrocidades de la
guerra, por lo que fue definido en esta edición como una reacción neurótica, de modo que
se clasificó como “Gross Stress Reaction”.
En la segunda edición del Manual de Estadísticas y Diagnóstico para los
Desórdenes Mentales, DSM-II (APA, 1968) esta definición de trauma se mantuvo. Sólo
fue modifica al clasificarse como una situación temporera bajo la categoría “Disturbio
Situacional Transitorio”. De acuerdo con esta categoría, el trauma era visto como el
resultado transitorio del haber estado expuesto a una experiencia peligrosa.
La construcción del concepto vigente del Trastorno por Estrés Post Traumático no
logra consolidarse como criterio diagnóstico hasta la década de los años `70. Dos factores
fueron cruciales para la construcción del diagnóstico del TEPT. En primer lugar, la gran
cantidad de sintomatología post-guerra exhibida por los veteranos que habían regresado
de la guerra de Vietnam y, por otro lado, los trabajos de Horrowitz (1975, 1976)
relacionados con las respuestas causadas por la exposición al estrés por parte de civiles
que habían sido víctimas de violación, accidentes y desastres que evidenciaban la
descripción de un modelo bifactorial de intrusión y evitación, similar al de los soldados
expuestos a la guerra. Esto trajo como consecuencia el que se designara por primera vez
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el TEPT como un desorden de ansiedad en el DSM-III (APA, 1980). En esta edición, la
condición de TEPT fue definida como “un grupo de síntomas característicos que siguen a
un acontecimiento psicológicamente traumático que, por lo general, se encuentra fuera
del marco normal de la experiencia humana” (DSM-III; APA, 1980, 249). El TEPT se
manifiesta como un patrón de tres categorías de síntomas que surgen después de la
exposición de una persona a una experiencia traumática. Estos son identificados como:
a) pensamientos intrusivos en la memoria; b) evitación de eventos y circunstancias que
evoquen el recuerdo y embotamiento emocional y c) reactividad fisiológica asociada al
estrés. En años recientes se publicaron el DSM-IV (1994) y el DSM-IV TR (2002) como
revisión del anterior. En esta edición, la nosología general expresada en el DSM-III
(APA.1980) se mantiene con la excepción del criterio relacionado con la experimentación
de un evento traumático. La frase “fuera del marco normal de la experiencia humana”
fue modificada en el DSM-IV por los siguientes criterios subjetivos. En el primero, la
persona no solamente ha experimentado, sino que puede haber sido testigo o confrontada
con un evento que conlleva la posibilidad o el riesgo de morir, ser herido severamente o
que atente contra la vida o la integridad física de la persona u otro individuo. En segundo
lugar, la persona que experimenta la situación tiene que haber respondido al estresor
traumático con miedo intenso, terror, desamparo y horror en términos subjetivos. En
tercer lugar, la víctima experimenta tanto malestar psicológico que le afecta en su
desempeño social, ocupacional y en otras áreas de su funcionamiento.
Esta definición amplía el alcance de lo que anteriormente se definía como
experiencia traumática, lo que permite que se incluya la traumatización vicaria y la
exposición a eventos cotidianos como el asalto, los accidentes, la violencia o la muerte
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súbita de una persona significativa. También, resalta el elemento subjetivo de la
experiencia y la respuesta al trauma, con lo que reconoce que las personas perciben y
responden en forma diferente a eventos similares (Breslau, 2002; Breslau y Kessler,
2001). De acuerdo con Lee y Young (2001), la inclusión del término TEPT y la
definición de éste ha permitido que se establezca un marco teórico y conceptual unificado
que propicie la realización de investigaciones y que se integre a una gran cantidad de
evidencia relativa a diversas reacciones traumáticas en diversos contextos, comorbilidad
de esta condición y posibles tratamientos.
El estresor traumático
En la historia de la psiquiatría y la psicología, la presencia de eventos traumáticos
se ha considerado como un factor exógeno asociado al TEPT. De acuerdo con el DSM-IV
TR (APA, 2002), el transcurso del TEPT se inicia después que la persona ha estado
expuesta a una experiencia traumática y empieza a manifestar los síntomas, y si estos
persisten después de un mes de haber experimentado esta situación. Las reacciones a
corto plazo con duración menor de un mes se clasifican en el DSM-IV TR bajo el criterio
diagnóstico de Desorden por Estrés Agudo.
El TEPT es un trastorno de ansiedad para cuya conceptualización se toma en
cuenta la interacción entre un evento externo traumático y una respuesta subjetiva. En el
DSM-IV se establece como primer criterio el que la persona haya estado expuesta o sido
testigo de un evento traumático y, en segundo lugar, que su reacción sujetiva esté
acompañada de miedo intenso, horror o impotencia. El DSM- IV TR (2002) lo define
como:
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A.
La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el cual:
1. Ha experimentado, presenciado o le han confrontado con uno o más
eventos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad
física o la de los demás.
2. Ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intenso.
(p. 523)
Sintomatología post-traumática
¿Cuáles son los síntomas generalmente presentes en el TEPT? Aunque los
síntomas que las personas sufren por TEPT pueden ser diferentes en intensidad y en
tiempo de duración, por lo general se manifiestan en una triada de síntomas:
reexperimentación persistente del evento traumático, evitación persistente de los
estímulos asociados al evento y embotamiento de la capacidad de respuesta del individuo
y síntomas persistentes de excitabilidad, según descritos en el DSM-IV TR, (2002) y
discutidas a continuación.
1. Reexperimentación de la vivencia- La persona frecuentemente tiene recuerdos o
pesadillas repetitivas sobre el evento o los eventos traumáticos que le generaron
angustia. Algunos tienden a evocar “flashbacks”, alucinaciones, recuerdos
vívidos de que el evento está sucediendo, o sensación de que va a suceder
nuevamente. Esto genera sufrimiento mental y emocional especialmente
cuando ven personas, lugares u otras cosas que les lleven a evocar recuerdos del
evento estresante. También se manifiestan reacciones físicas de excitabilidad
(como temblores, escalofríos, palpitaciones cardíacas u otros) cuando se
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perciben situaciones que recuerdan el evento. Para poder establecer el
diagnóstico, la persona debe experimentar uno o más de estos síntomas.
2. Evasión e insensibilización emocional. Muchas de las personas que sufren del
TEPT exhiben conductas de evitación de las cosas que le evocan el evento
traumático. Esto trae como consecuencia que eviten todo tipo de pensamientos,
sentimientos, conversaciones, actividades, lugares o situaciones que le
recuerdan el incidente traumático. Por otro lado, otras personas parecen no
responder a las situaciones relacionadas con el evento y manifiestan dificultad
para recordar detalles del mismo. Es común que las personas muestren falta de
interés hacia las actividades que antes disfrutaban, manifiesten alejamiento o
distanciamiento de los demás, y sentimientos de insensibilización emocional
acompañados de una visión negativa del futuro. Para poder establecer un
diagnóstico, la persona debe presentar tres o más de estos síntomas.
3. Hiperexcitación emocional. Después del trauma, las personas tienden a exhibir
un aumento en la excitabilidad emocional que puede incluir tener dificultad para
dormir, experimentar coraje, irritabilidad, dificultad para concentrarse,
hipervigilancia, nerviosismo o asustarse con facilidad. Para establecer un
diagnóstico de TEPT, la persona debe exhibir dos o más de estos síntomas.
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Criterios diagnósticos asociados al TEPT
Los síntomas asociados al TEPT por lo general comienzan a manifestarse después
de varias semanas de haber experimentado el evento traumático. Sin embargo, muchas de
las personas afectadas por este tipo de evento no manifiestan síntomas inmediatos sino
que los exhiben meses después del evento. Es por esa razón que se requieren dos criterios
para la validación de los síntomas: que éstos se extiendan por más de un mes y que los
mismos causen problemas severos que afecten el funcionamiento de la persona en su vida
social, su trabajo u otras áreas de la vida cotidiana. Los criterios diagnósticos para la
validación de TEPT de acuerdo con el DSM-IV TR son:
B.
Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan por
más de un (1) mes.
C.
Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. (p. 525)
Para poder establecer el diagnóstico por TEPT, el DSM-IV TR (2002), se requiere
no solo que la persona haya experimentado una experiencia traumática, sino que afloren
una constelación de síntomas expuestos en la descripción de los criterios B-D presentados
anteriormente. De acuerdo con estos criterios, es esencial que la magnitud de estos
síntomas sea tal que interfiera y provoque un malestar subjetivo significativo que afecte
el funcionamiento de la persona e impida el que pueda vivir una vida normal.
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El trauma como una experiencia diversa
La identificación del trauma como una experiencia estresante que produce una
variedad de síntomas y que es generada por una experiencia que evoca horror y miedo
intenso ha permitido que se identifiquen en la literatura de investigación una diversidad
de estresores como la guerra, la violencia, el abuso y los desastres ya sean naturales o por
la mano del hombre. A continuación se estarán reseñando las investigaciones
relacionadas con esta diversidad de estresores.
La guerra como experiencia traumática
Durante la Primera Guerra Mundial, los médicos documentaron una gran cantidad
de casos de soldados expuestos a combate que exhibían ciertas conductas de tipo
psiquiátrico y físico. Southard (1919) reportó la morbilidad psiquiátrica de 589 soldados
que sufrieron “Shell Shock”, cuyos síntomas más comunes son los cambios en pulso,
“flashback”, y ansiedad. Por otro parte, Motth (1919) documentó los efectos del combate
y del estrés en su libro “War Neurosis and Shell Shock”. Freud (1917, 1919) también
teorizó que el trauma de guerra afecta la mente con un evento de estimulación tan
poderoso que trae como secuela una perturbación permanente, influenciada por el peligro
de la muerte.
Investigadores como Figley (1993) y Saigh yDouglas (1999) consideran que los
trabajos seminales sobre TEPT como trastorno psicológico se produce en los trabajos de
Kardiner (1941, 1947) durante la Segunda Guerra Mundial. Estos autores indican que en
sus obras “Traumatic Neurosis of War” y “War Stress and Neurosis Illness”, Kardiner
describió los síntomas del síndrome, tales como fijación del trauma, constricción de las
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funciones de la personalidad, la presencia de sueños atípicos (pesadillas) y la
rememoración de los eventos.
La mayor parte de las referencias al trauma psicológico ha estado asociada a la
guerra y sus desastrosos efectos sobre los seres humanos. La Guerra de Vietnam produjo
un gran cúmulo de situaciones y efectos en los veteranos que han servido como elemento
catalítico para la inclusión de TEPT como nomenclatura en el DSM-III.
El “National Vietnam Veteran Readjustment Study” generó un estudio abarcador
sobre los problemas de ajuste a la vida civil presentados por los veteranos de Vietnam.
Como parte de este estudio se desprende una investigación fundamental para el
entendimiento del TEPT. De los resultados del “Trauma and the Vietnam War
Generation: Report of Findings from the National Vietnam Veteran Readjustment
Study” (Kulka, et al., 1990), se encontró que aproximadamente el 30% de hombres y el
26% de las mujeres que participaron en la guerra mostraban síntomas asociados al TEPT.
Uno de los trabajos más influyentes acerca del TEPT y los estragos de la guerra
en los Veteranos de Vietnam fue el libro “Home from the War: Vietnam Veterans:
Neither Victims nor Executioners” (Lifton, 1973). En este libro el autor describe, desde
una perspectiva psiquiátrica, los conflictos psicológicos, la culpa y los sentimientos
vividos por los veteranos. Otro trabajo que también desarrolla el tema es el libro de Joel
Brende (1985) “Vietnam Veterans: The Road to recovery”, donde el autor analiza las
experiencias de los veteranos ante el conflicto bélico y su incapacidad de adaptación a la
vida civil.
El libro “Post-traumatic Stress disorder and the War Veteran Patient” (Kelly, ed,
1985), representa el primer trabajo que intentó analizar el impacto del trauma desde una
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diversidad de posturas teóricas y marcos conceptuales en torno a los veteranos afectados
por TEPT. Con éste se trató por primera vez el tema de las mujeres, los veteranos negros
y los desórdenes disociativos. El impacto de la Guerra de Vietnam fue tan grande, que
generó una gran documentación de este fenómeno por medio de la literatura y el cine.
Varios libros testimoniales y biográficos fueron escritos en torno al tema: “Farewell
Darkness: A Veteran’s triumph over combat trauma” (Zaczek, 1994); “From Vietnam to
Hell” (Dicks, 1990) y “Soldiers Heart: Survivor’s view of combat trauma” (Hansel, ed.,
1995).
Con el regreso de los veteranos de la Guerra de Vietnam, el tema del TEPT
emergió en la vida pública capturando la atención de las mentes y la imaginación de las
personas. Esto fue evidente en la popularidad de diversas películas que abordaron esta
temática, tales como: “The Deer Hunter” (1978); “Apocalypse Now” (1979); “Birdie”
(1984); “Born on the Fourth of July” (1989); y “Heaven and Earth” (1993). En todas
estas obras cinematográficas, se presenta a los veteranos de Vietnam tratando de lidiar
con el trauma de la guerra y sus efectos, tales como el ajustarse a la vida civil y de
familia.
El por qué algunos veteranos sufrían más síntomas de TEPT que otros fue un
tema de amplio debate entre los profesionales de la conducta humana. Hendin (1984)
plantea que las circunstancias particulares de la guerra de Vietnam, donde no existía un
frente de combate definido, la jungla y la popularidad desfavorable de la guerra, son
elementos favorables para el trauma psicológico. Este libro ayudó grandemente a
entender que en aquellas víctimas de TEPT existía una predisposición basada en
problemas o experiencias preexistentes de índole psicológica.
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El impacto de la guerra en la población civil
Los estragos de la guerra no sólo afectan a los soldados, sino también a las
víctimas civiles que están expuestas a altos niveles de violencia que dejan marcas
permanentes en sus vidas. Estudios realizados con víctimas de la guerra han arrojado
evidencia de que las víctimas civiles expuestas a las atrocidades de la guerra también han
desarrollado un alto grado de incidencia de TEPT. Algunos estudios evidencian que hasta
94 % de los civiles expuestos a conflictos bélicos en África indicaron altos niveles de
síntomas asociados a TEPT, (Jong, Mulhem, Ford, Van der Dam, y. Kebler, 2000). Por
otro lado, estudios realizados con sobrevivientes víctimas de tortura y de la guerra en la
isla de Timor Oriental, donde se utilizó como instrumento el “Harvard Trauma
Questionarie Checklist” (Modvig, et al., 2000), se evidenció que hasta 97% de las
personas expuestas a la guerra respondieron haber experimentado por lo menos un evento
traumático y un 34% evidenció un diagnóstico de TPET.
Horton (1999), indicó que el psicotrauma es un problema de gran magnitud en la
población civil, lo cual se manifiesta en una gran variedad de síntomas tales como
ansiedad, depresión, miedo, e inseguridad. Estos se expresan de diversas formas
dependiendo de las condiciones traumáticas a las cuales las víctimas hayan sido
expuestas. La incertidumbre de vivir bajo la amenaza de la violencia desatada por el
terrorismo, también ha sido un factor que agrava la exposición de la población, en
general, a eventos traumáticos que podrían desencadenar en TEPT. Tras los atentados del
11 de septiembre en la ciudad de Nueva York, Galea, et al. (2002) evaluaron la
prevalencia y correlatos de TEPT en los residentes de Manhattan con una muestra de 988
adultos. Estos autores encontraron que el 19.3% de los participantes mostró síntomas
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consistentes con el diagnóstico de TEPT y un 57% reportó tener síntomas asociados a
TEPT, entre las cuales estaban las memorias intrusivas (27.4%) y el insomnio (24.5%).
En este estudio se evaluaron factores predictores y se encontró que la proximidad al
desastre, el pobre sostén social, el haber experimentado estrés antes del evento, el padecer
de ataques de pánico con anterioridad al evento, la pérdida de las posesiones y el tratar de
salvar a otros aumentaban la posibilidad de exhibir síntomas asociados al TEPT.
Los desastres como experiencias traumáticas
Un desastre puede considerarse como un evento inusual catastrófico que afecta a
un gran número de personas. Algunos pueden ser causados por la mano del hombre; y
otros son naturales. De acuerdo con McFarlane y Potts (2000), el primer estudio
sistemático en torno a los efectos psicológicos de los desastres fue conducido por
Sterling. Éste estudió una población afectada por un terremoto en el pueblo de Messina,
Italia en 1907 y un desastre minero ocurrido en 1906. En éste se reporta que Sterling
encontró que 23% de los sobrevivientes expresaron problemas del sueño y pesadillas.
El colapso de una represa y la inundación súbita de un pueblo en Buffalo Creek
en 1972 es uno de los desastres más estudiados. En varios estudios longitudinales
realizados durante 14 años se encontró que a través del tiempo hubo un 59% de
prevalencia de los síntomas, y aproximadamente un 25% de la población expuesta al
desastre llenaba los criterios diagnósticos TEPT (Green et al. 1991; Green, Lindy, 1994;
Green, Lindy, Grace, Leonard, 1992).
Shore, Vollmer y Tatum (1989) examinaron una muestra de 1,016 de personas
que estuvieron expuestas a la erupción del volcán Santa Helena y compararon la
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población expuesta con un grupo control. Estos encontraron una prevalencia de TEPT
baja de 4.5% en los hombres y de un 3% en las mujeres.
Canino, Bravo, Rubio-Stipec y Woodberry (1990) estudiaron el impacto del
derrumbe que causó el desastre de Mameyes en Puerto Rico un año después de la
exposición al evento. Estos encontraron altos niveles de depresión, malestar somático y
un aumento en los desórdenes de pánico y abuso del alcohol en la población estudiada.
También se identificó una prevalencia de TEPT de 4% en la población. Estos también
concluyeron que las condiciones físicas y mentales previas a un desastre tienen un efecto
significativo en los niveles de estrés que se manifiesta en las víctimas, posterior al evento.
Catapano et al. (2001), por su parte, estudiaron la comunidad de Sarno, Italia que fue
afectada por un derrumbe. En este estudio se reportó que un 27.6% de las personas
expuestas llenaron los criterios del DSM-IV para TEPT. Al comparar esta muestra con
un grupo control, se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en estados
de ansiedad (.001), disturbios del sueño; eficacia subjetiva (.000) y depresión (.016). De
estas investigaciones se desprende que en las comunidades de víctimas de desastres
naturales los síntomas intrusivos decrecen en forma marcada a través del tiempo,
especialmente en los primeros dos años; mientras que la presencia de síntomas intrusivos
y pesadillas son los reportados con más frecuencia (Mcfarlane y Potts, 1999).
La exposición a la violencia en la comunidad, como experiencia traumática
En la sociedad moderna un gran número de personas está en riesgo de ser
víctimas o testigos de la violencia extrema. De acuerdo con el FBI la tasa de incidencias
de delitos ha aumentado en los EE.UU. y también en Puerto Rico. Según el informe
social criminal de Puerto Rico entre 1991 al 1996 hubo un aumento considerable en las
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tasas de violencia, delitos contra la propiedad, maltrato de menores y violencia
doméstica, que reflejan que los patrones de violencia han aumentado consistentemente en
la Isla (ELA, 2003).
La violencia comunitaria es un término complejo que puede ser definido como la
exposición de los ciudadanos a armas, drogas y violencia. Entre estos se puede incluir
una amplia gama de eventos tales como: tiroteos, asaltos, ataques físicos y el abuso
sexual, físico y emocional (Hamblen y Goguen, 2002). La violencia comunitaria afecta
de forma permanente a los vecindarios debido a la incertidumbre en que se vive. Por lo
general, ésta ocurre sin aviso, en forma súbita, descontrolada y aterrorizante. La
violencia comunitaria muchas veces es intencional, y quienes la sufren se sienten
incapaces de confiar en las demás personas.
El TEPT es uno de los trastornos mentales más comunes que se observan en
personas que han estado expuestas a crímenes violentos tales como violación y asalto
agravado ( Baldwin, 1994; Breslau, Davis, Andreski y Paterson, 1991; Kilpatrik y
Resnick, 1993). El experimentar un crimen violento satisface claramente el criterio A del
TEPT, que establece que la vida está en riesgo y se experimenta intenso miedo, horror y
desvalidez (DSM-IV-TR, 2002).
Tanto los niños como los adolescentes y los adultos pueden experimentar el TEPT
por haber estado expuestos los devastadores eventos de violencia en la comunidad donde
viven. En los adolescentes, es común la experiencia de pesadillas y pensamientos
intrusivos acerca del evento traumático. La conducta de estos, por lo general, manifiesta
baja autoestima, pobre imagen corporal, problemas de aprendizaje, uso y abuso de
drogas, y sexualidad promiscua. También se reporta una incidencia mayor de intentos
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suicidas, abandono de hogar y participación en actividades de alto riesgo. El riesgo de
desarrollo de TEPT aumenta en proporción a la severidad y continuidad de la exposición
al evento y la proximidad de éste (Boney-McCoy y Finkelhor, 1995).
En un estudio realizado por Boney-Mcoy y Finkelhor (1995), con una muestra
nacional, se encontró que una tercera parte de los adolescentes indicaron haber sido
víctimas de asalto. Estos manifestaron mayor cantidad de síntomas psicológicos y de
conducta asociados al TEPT. El abuso sexual mostró el mayor nivel de sintomatología,
seguido del asalto físico agravado. En el estudio, se concluyó que existe una morbilidad
substancial entre la salud mental de los adolescentes y la victimización. Por otro lado,
Wright y Stabb (1996) realizaron un estudio con jóvenes adolescentes de escuela superior
que vivían en zonas expuestas a altos niveles de violencia y encontraron que el 29 % de
estos mostraron síntomas asociados al TEPT. El estudio arroja que las mujeres exhibían
mayor cantidad de síntomas asociados al TEPT que los varones. Foy y Gogun (1998)
afirman que existe suficiente evidencia para argumentar que los adolescentes expuestos a
la violencia, ya sea de gangas, o por conflictos interpersonales o familiares, por drogas y
también aquellos que han sido testigos, víctimas o hayan experimentado en forma vicaria
la violencia, son susceptibles experimentar trauma psicológico y que subsiguientemente
podría desarrollarse en TEPT.
La población adulta también está expuesta a altos niveles de violencia
comunitaria. Algunas investigaciones sugieren que entre el 39% al 70% de la población
ha sufrido un evento traumático relacionado con la violencia. Las mujeres figuran como
el grupo poblacional más expuesto a ésta (Norris, Foster, Weisshar, 2002; Resnick y
Kilpatrick, 1994). En un estudio realizado con 4,000 mujeres civiles, Resnick, et al.
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(1993) encontraron que el promedio de exposición a lo largo de la vida a un evento
traumático era 69%, mientras que la exposición, al crimen, asalto, homicidio o muerte
ocurre en el 36% de en la población. En este estudio, también se encontró que la
prevalencia del TEPT fue 12.3% en la población y que el 4.6% manifiesta síntomas aún a
los 6 meses del evento. También se encontró diferencias significativas de la presencia de
síntomas de TEPT entre las mujeres no expuestas (9.4%) y expuestas al crimen (25.8%).
Estos encontraron que el 12.7 % de las mujeres entrevistadas reportó haber sido víctima
de violación, un 14.3 % indicó haber sido molestada o sufrir un intento de abuso sexual,
el 10.3 % reportó haber sido atacada físicamente, mientras que un 13.4% reportó la
muerte por asesinato de una persona conocida. El 35.6% de las mujeres encuestadas
indicó que en algún momento en su vida había sido víctima de algún tipo de acto
criminal, y el 51.3 % de las que habían experimentado un acto criminal indicaron el haber
sido víctima de más de un episodio de violencia criminal al momento del estudio
(Resnick, et al.; 1993).
La diversidad de estudios sobre la prevalencia de violencia y TEPT han sido
consistentes en demostrar que entre un 30% y un 80% de las víctimas de ataque sexual
manifiestan síntomas de TEPT, lo cual varía dependiendo del tipo de victimización
sexual al que hayan estado expuestas. En los casos de ataques físicos graves, entre un
23% y un 39% manifiestan síntomas asociados a TEPT. Los hombres están más
propensos a ataques de agresión física, mientras que las mujeres sufren mayormente
ataques sexuales. Las mujeres tienden a desarrollar más que los varones TEPT en
respuesta cuando son víctimas de ataque sexual, físico o asalto (Acierno, Kilpatrick y
Resnick, 1999; Baldwin, 1994; Kesler, et al. 1995).
36
Las experiencias traumáticas y violentas cada día son más comunes en nuestra
sociedad y éstas a menudo traen como consecuencia efectos negativos en las víctimas, los
perpetradores, las familias y la sociedad. Las víctimas de violencia criminal sufren aún
años después del evento traumático efectos psicológicos, físicos, sociales y emocionales
que les incapacitan para funcionar adecuadamente. De acuerdo a Korn (2000),
aproximadamente un 69% de la población en los EUA experimentará un evento
traumático durante el transcurso de su vida, lo que incidirá en que entre un 20 % y un
25% de la población expuesta experimentará al TEPT.
Epidemiología del TEPT
Los estudios epidemiológicos de cualquier orden buscan investigar la
distribución, presencia y factores determinantes de esta condición dentro de una
población. Para poder investigar la epidemiología del TEPT, es necesario reconocer la
importancia que tiene el evento estresor como criterio primario en el desarrollo de la
condición, así como el alcance y la prevalencia de los eventos traumáticos. Los estudios
epidemiológicos de TEPT (Breslau, 1998; Lee yYoung, 2001) han tratado de responder
las siguientes preguntas:
•
¿Cuán frecuentemente ocurre un evento traumático?
•
¿Cuáles son los factores de riesgo para la exposición al trauma?
•
¿Cuánta es la prevalencia del TEPT?
•
¿Cuál es el riesgo de desarrollar el TEPT después de estar expuesto a un
evento traumático?
•
¿Cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo del TEPT luego de un
trauma?
37
Los modelos de estudios epidemiológicos de trauma descansan en su mayoría en
diseños cuasi experimentales u observacionales. Para investigar los aspectos
epidemiológicos del trauma psicológico, tenemos dos diseños básicos: el tomar una
muestra de una población o una muestra que haya estado expuesta a experiencias
traumáticas.
De acuerdo con Mc Farlane y Potts (1999), comparar estudios epidemiológicos es
difícil por una serie de razones. Uno de los problemas es el uso de diversos sistemas
diagnósticos, tales como el DSM III o DSM IV, y el IDC-10, o el uso de diversas
metodologías. Por lo general, las muestras son selectivas y muchas veces no
representativas. Las diferencias entre poblaciones traumatizadas son significativas en
términos de la variación en los niveles de estresores y la intensidad subjetiva de
exposición al riesgo por parte de los participantes.
En la literatura de investigación hay diversos estudios de la prevalencia del
TEPT. Los estudios epidemiológicos tienen varios objetivos:
1.
Determinar el por ciento de incidencia o prevalencia de un desorden de
tal manera que la sociedad pueda analizar los parámetros del problema,
establecer una política pública adecuada y proveer mecanismos para
ofrecer tratamiento del desorden.
2.
Entender aquellos factores que influyen el desarrollo de la condición.
3.
Entender cómo se manifiestan en nuestra sociedad y cultura, brindando
información normativa de la presencia de una condición.
38
Prevalencia de trauma y del TEPT
El primer estudio epidemiológico sobre el TEPT identificado en esta revisión de
literatura se realizó entre los veteranos de Vietnam. El mismo fue realizado entre 19861988 con una muestra de 3,016 veteranos y es conocido como el “National Vietnam
Veterans Readjustment Survey” (Kulka, et al., 1990). En éste se encontró que el índice
de prevalencia fue de 30.9% para los hombres y 26.9% el de las mujeres expuestas al
combate. Por otro lado, el 22.5% de hombres y el 21.2% de las mujeres que participaron
en el estudio manifestaron síntomas de TEPT en algún momento en sus vidas y sufrían
síntomas serios de reacción de estrés. Esta investigación arrojó resultados que sugerían
que en esta población de veteranos que experimentaron TEPT, más de la mitad había
tenido problemas asociados con la justicia, abuso de drogas y alcohol, y problemas
matrimoniales, los que muchas veces terminan en el divorcio.
El “National Comorbidity Survey Report”, realizado por Kessler, Sonnega,
Bromet, Huges y Nelson (1995) entre 1990 y 1992, utilizando los criterios del DSM-IIIR, entrevistaron una muestra representativa de los EEUU compuesta de 8,098 personas
entre las edades de 18 a 54 años. En este estudio, se encontró que el 60.7% de los
hombres y 51.2% de las mujeres reportaron por lo menos un evento traumático en su
vida. Las experiencias traumáticas más comunes reportadas por los participantes fueron:
ser testigo de la muerte o daño de alguna persona, haber estado en un fuego, inundación o
desastre natural, haber estado involucrado en un accidente donde hubo riesgo de perder la
vida y, la exposición a combate. Del total de las personas que experimentaron trauma,
sólo un 7.8% desarrolló TEPT; en las mujeres la prevalencia fue de 10.4% y en los
hombres 5%.
39
De acuerdo con Kesler, et al (1995) los eventos traumáticos más comunes
asociados al TEPT en los hombres fueron la violación sexual, la exposición a combate, y
el abuso o maltrato infantil. En las mujeres los eventos más comunes fueron violación,
abuso sexual, ataque físico, amenaza con un arma y abuso físico en la infancia.
En otra investigación llevada a cabo en Australia (Cramer, Burgess y McFarlane,
2002) tomando como base los resultados de la Encuesta Nacional de Bienestar y Salud
Mental de Australia, se estudio la distribución y los factores de riesgo asociados al
trauma y el TEPT. Se encontró que el 57% de la población reportó haber experimentado
un trauma en algún momento en su vida. Los hombres estuvieron expuestos a una
cantidad mayor de traumas y experimentaron más traumas que las mujeres, mientras que
éstas reportaron mayor número de traumas relacionados con el abuso sexual. La
prevalencia después de un año de TEPT en la población adulta fue de 1.5%; esto ocurrió
en el 3.8% de las mujeres y en el 2.0% de los hombres que experimentaron trauma. Se
encontró además, que el tipo de trauma parece ser el determinante mayor en el progreso
de TEPT, lo que es consistente con otras investigaciones (Rosenman, 2002).
El primer estudio epidemiológico, realizado utilizando los criterios del DSM-IV e
identificado en esta revisión de literatura, lo llevó acabo Breslau, Kessler, Chilcoat,
Schultz, Davis, y Andreski (1998). En éste se investigó la prevalencia de trauma y de
TEPT en una muestra de adultos jóvenes (18-45 años). Se encontró que la prevalencia de
experiencias traumáticas era de 89.6% y que un 8.3% exhibía sintomatología asociada al
TEPT.
Varios estudios recientes se han realizado fuera de los EEUU. En Alemania
Perkonigg, Kessler, Store y Wittchen (2000), reportaron haber encontrado tasas bajas de
40
prevalencia de TEPT en una muestra de jóvenes alemanes (14-24 años), un 1% para los
varones y 2.2% para las mujeres. Éste es el primer estudio que refleja discrepancia en
relación con otros estudios epidemiológicos reseñados en esta literatura. Por otro lado,
Frans (2003) en Suecia investigó la prevalencia de TEPT en la población general
encontrando que un 58.9% de los encuestados reportaron haber tenido por lo menos un
evento traumático durante el transcurso de su vida. Éste encontró una prevalencia de
TEPT de 5.6% durante el transcurso de la vida, y las mujeres constituían el grupo
poblacional de mayor riesgo de desarrollar el TEPT en una proporción de 2:1.
Al presente, el único estudio epidemiológico de trauma con una población de
hispanos identificado en esta revisión de literatura fue realizado en México por Norris,
Murphy, Baker, Perilla, Gutiérrez-Rodríguez y Gutiérrez-Rodríguez (2003). En éste se
encuestaron 2,509 adultos en cuatro ciudades para detectar la prevalencia de trauma y del
TEPT. Los autores utilizaron los criterios del DSM-IV (APA 1994) y la Entrevista
Diagnóstica Internacional Compuesta (WHO, 1997). En esta investigación se encontró
una prevalencia de exposición a trauma de un 76% a lo largo del transcurso de la vida y
un prevalencia del TEPT de 11.2% al momento del estudio.
Comorbilidad del TEPT y otros desórdenes psiquiátricos
Un factor de importancia para el entendimiento, diagnóstico y tratamiento del
TEPT es la alta tasa de comorbilidad con otras condiciones psiquiátricas, que sugieren
que esta condición no debe verse como un desorden separado sino como el efecto
complejo de un trauma psicológico (Brady, 1997; Orsillo, Raja, Hammond, 2002). Se ha
identificado con frecuencia la comorbilidad del TEPT con condiciones tales como otros
desórdenes de ansiedad (30-60%), trastornos afectivos (26-65%), abuso de drogas y
41
alcohol (60-80%) y desórdenes de la personalidad (40-60%) (Brown, Campbell, Lehman,
Grisham y Mancill, 2001; Schur, Friedman y Bernardy, 2002; Zayfert, Becker, Unger, y
Shearer, 2002). Entre los trastornos afectivos más comunes encontrados en las personas
con TEPT están la depresión mayor, la distimia y la manía. Según Davidson, Stein,
Shalev y Yehuda (2004) y Kessler et al. (1995) la depresión mayor es el trastorno con
mayor comorbilidad tanto para hombres, como para mujeres.
Resulta evidente que otros trastornos de ansiedad aparecen con una frecuencia de
dos a cuatro veces mayor en las personas con TEPT. Del 15% al 30 % de las personas
que sufren TEPT presentan otro trastorno de ansiedad comórbido siendo el más frecuente
la fobia simple, seguido de fobia social, agorafobia, ansiedad generalizada y trastorno de
pánico (Breslau, et al. 1991; Kessler et al. 1995). También, el abuso de substancias y
alcohol ha sido consistentemente asociado al TEPT. Un 30% de las mujeres y hasta un
50% de los varones han reportado problemas de adicción a drogas o alcohol, según
reportado por Breslau, et al. (1991); Kessler et al. (1995) y Kulka et al. (1990).
Por otro lado, es común que las personas que sufren del TEPT manifiesten
problemas somáticos, tales como dolores físicos (cabeza, espalda, cuello), problemas
gastrointestinales, desórdenes músculo-esqueletales y trastornos de sueño (Andreski,
Chilcoat y Breslau, 1998, Scaer, 2001). El TEPT también ha estado asociado a la fatiga
crónica y la fibromialgia (Engel, 2004; Scaer, 2001). De acuerdo con Jiménez-Treviño y
otros (2003) es evidente que el TEPT presenta un cuadro complejo de sintomatología que
puede concurrir con otros diagnósticos y por ello resulta difícil el diagnóstico de la
condición.
42
Investigaciones relacionadas al trauma con puertorriqueños
La isla de Puerto Rico parece ser un lugar idóneo para el florecimiento de
diversos tipos de psicología patológica. Esto se debe a que en Puerto Rico se han
documentado a través de las últimas décadas, altas tasas de alcoholismo, drogadicción,
pobreza, sobrepoblación, violencia y criminalidad (Martínez-Taboas, 1995). Resulta
desalentador el descubrir la escasez de investigaciones que intentan auscultar de una
manera sistemática la manifestación de las experiencias traumáticas en la población
puertorriqueña. De acuerdo con Martínez-Taboas (1995) contamos con muy pocos
estudios epidemiológicos que ausculten de una manera sistemática y programática la
manifestación de diversas patolologías en Puerto Rico. Es evidente la escasez de
investigaciones y de estudios realizados asociados con la incidencia de experiencias
traumáticas y TEPT en la población puertorriqueña, por lo que amerita ser estudiado.
Los trabajos seminales encontrados en esta revisión de literatura en torno al TEPT
en Puerto Rico los realizaron García-Palmieri (1984) y González- Forestier (1991),
quienes hicieron un intento de describir las características generales de los soldados
puertorriqueños que estuvieron activos en la guerra de Vietnam. En estos estudios se
estimó que entre 2,000 y 7,000 veteranos puertorriqueños tenían problemas serios de
ajuste a la vida civil. Se evidenció que, aunque no todos llenaban los criterios para el
diagnóstico del TEPT, muchos exhibían gran parte de los síntomas, manifestaban un
cuadro de sufrimiento emocional y de estados de ansiedad. Se encontró, además, la
manifestación de conductas asociadas a esta condición como el uso y abuso de drogas y
alcohol, alta tasa de divorcios, problemas de empleo y ansiedad. Por otro lado, Ortega y
Rosenhek (2000) encontraron que los veteranos puertorriqueños estaban en mayor riesgo
43
de TEPT y de experimentar sintomatología más severa que los veteranos blancos, no
hispanos. Esto es consistente con lo encontrado por Albert (2002), quien investigó la
prevalencia del TEPT en una muestra de 1,005 pacientes que recibían tratamiento
psiquiátrico en Chicago y encontró que los hispanos manifestaron tasas más altas del
TEPT y que aquellos que reportaron ser puertorriqueños reportaron una tasa dos veces
más frecuentes en comparación con otros hispanos.
En estudios más recientes, Galea, Vlajov, Tracy, Hover, Resnick, Kilpatrick
(2004), investigaron el TEPT en grupos hispanos de Nueva York, posterior al desastre del
11 de septiembre del 2001. Estos encontraron que los puertorriqueños y los dominicanos
reportaron mayor cantidad de síntomas asociados con el TEPT, 13.2% y 14.3 %
respectivamente y que entre el 60% al 70% experimentaron ataques de pánico peritraumáticos al evento.
En el artículo Proyecciones de Diagnóstico Psiquiátricos: Puerto Rico, Año 2000,
se expresó el hecho de que los trastornos de ansiedad representaban la categoría de mayor
crecimiento esperado para el año 2000, con un 5% de aumento, afectando en forma
especial a la población femenina (Avilés, Canino, Rubio-Stipec, 1990). Otros artículos,
Canino, Bird, Rubio-Stipec y Bravo (1997; 2000) hacen un recuento de los estudios
epidemiológicos de corte psiquiátrico realizados en Puerto Rico, entre la década del 1980
al 1990. En éstos se encontró que la prevalencia y los correlatos de los trastornos
psiquiátricos en Puerto Rico no son significativamente diferentes a los que se observan en
los EEUU. Sólo se encontró diferencia significativa entre la población de EEUU y de
Puerto Rico en la manifestación de síntomas asociados con la somatización, los cuales
44
son más altos en Puerto Rico que en los EUA. Por otro lado, se reportaron índices más
bajos asociados a trastornos de uso y abuso de drogas en la población puertorriqueña.
Diversos estudios con puertorriqueños han encontrado correlación entre la
experimentación de eventos traumáticos y el ataque de nervios. El ataque de nervios es
una categoría popular para describir una condición estresante caracterizada por
temblores, desmayos, palpitaciones, sensación de calor en el pecho y en la cabeza,
temblores y episodios similares a las convulsiones (DSM-IV TR, 2002). Los ataques de
nervios usualmente se manifiestan en situaciones estresantes tales como funerales, la
escena de un accidente o durante una pelea de tipo familiar (Guarnaccia, Rivera, Franco y
Neighbors, 1996).
Guarnaccia, Canino, Rubio-Stipec y Bravo (1993) llevaron a cabo un estudio
epidemiológico en torno a la incidencia de ataque de nervios en relación con las
inundaciones del 1985 en Puerto Rico, y encontraron que aquellos que reportaron mayor
incidencia de ataques de nervios por lo general eran mujeres mayores, con pobre
educación y que habían estado casadas. En este estudio también se encontró que los
participantes manifestaron patrones de comportamiento concurrentes similares a los
desórdenes depresivos y de ansiedad. El 17% de los que reportaron sufrir de ataques de
nervios llenaban los criterios del diagnóstico para el TEPT y se estimó una prevalencia
del ataque de nervios de 13.8%. Por otro lado, Schechter, Marshall, Salman, Goetz,
Davies, y Liebowitz (2000), en un estudio piloto con hispanos (puertorriqueños y
dominicanos) que sufrían de ataques de nervios, encontraron que aproximadamente el
63% tenía un historial de trauma en la niñez asociado al abuso físico, sexual o padres
usuarios de drogas. Es evidente que todos los participantes en ambos estudios
45
manifestaban sintomatología que cumplía con los criterios diagnósticos para desórdenes
de ansiedad o de tipo afectivo.
La exposición a desastres naturales es un evento común en Puerto Rico; cada año
la población de la Isla está expuesta a una temporada de amenaza de lluvias torrenciales y
huracanes. Durante la última década, Puerto Rico ha sufrido el embate de varios
huracanes e inundaciones que dejaron a gran parte de la población expuesta a situaciones
de desastre. Diversos estudios (Bravo, Rubio-Stipec, Canino, Woodbury, Ribera, 1990;
Canino, Bravo, Rubio-Stipec y Woodbury, 1990; Escobar, Canino, Rubio-Stipec y Bravo,
1992; Guarnaccia, Canino, Rubio-Stipec y Bravo, 1993; Sattler, Preston, Kaiser, Olivera,
Valdez y Schlueter, 2002) han explorado diferentes aspectos de la exposición a desastres
y la salud mental en las personas puertorriqueñas. En todas las investigaciones se han
identificado tres aspectos esenciales de la exposición al trauma ocasionado por un
desastre natural. En primer lugar, la exposición al desastre ha estado relacionada con una
alta prevalencia de somatización como dolores abdominales, amnesia, desmayos, visión
doble y parálisis, lo que concuerda con otras investigaciones reseñadas anteriormente
(Andreski, Chilcoatt y Breslau, 1994, Scaer, 2001). En segundo lugar, entre un 12% y
50% manifestaron síntomas asociados a trauma o desorden de estrés agudo y, en último
lugar, la gran mayoría de las personas expuestas al desastre manifestaron nuevos
síntomas asociados a depresión, ansiedad y somatización.
Investigaciones relativas a trauma y TEPT con estudiantes universitarios
Los estudiantes universitarios no están exentos de la exposición a eventos
traumáticos. De hecho, diversos estudios indican que la exposición a eventos traumáticos
es un factor de riesgo común en este sector poblacional (Arata, 1999; Breslau, Wilcox,
46
Store, Lucia y Anthony, 2004; Green, 1995; Kirk y Dollar, 2002; Lauterbach y Vrana,
1991; Oswalt y Silberg, 1995; Vrana y Lauterbach, 1994). De acuerdo con Kirk y Dollar
(2002) y Strauser y Lusting (2001), la exposición a experiencias traumáticas suele dejar
un efecto, ya sea transitorio o a largo plazo, en la vida de los estudiantes que puede
manifestarse en quejas somáticas, uso de substancias, “flashbacks”, problemas de
concentración y memoria que inciden adversamente en el aprovechamiento y el
desempeño académico de éstos.
Diversos estudios han examinado la prevalencia de eventos traumáticos entre la
población de estudiantes universitarios; en estos estudios se refleja que la exposición a
eventos traumáticos es común dentro de este sector. Vrana y Lauterbach (1994)
encontraron que un 84% de los estudiantes universitarios indicaron haber estado
expuestos por lo menos una vez en la vida a experiencias traumáticas, y una tercera parte
de los encuestados expresó haber estado expuesto a cuatro o más eventos traumáticos en
el transcurso de sus vidas. Green (1995) encontró patrones similares en una muestra de
estudiantes universitarios, quienes alcanzaron hasta un 90% de exposición a experiencias
traumáticas. Ambos estudios estuvieron limitados, ya que sólo se examinó la exposición
a eventos traumáticos, pero no se intentó examinar la prevalencia de TEPT.
Uno de los estudios más completos en esta área lo realizó Bernat, Ronfeldt,
Calhoun y Arias (1998). En éste se encontró que aproximadamente el 67% de los
participantes reportó haber experimentado por lo menos un evento traumático de gran
magnitud en sus vidas. Por otro lado, las mujeres reportaron mayor incidencia de
experiencias traumáticas que los varones. El mayor nivel de exposición a este tipo de
experiencia ocurrió durante la adolescencia, antes de haber cumplido los 18 años. El
47
12% de los que reportaron haber estado expuestos al trauma cumplía con los criterios de
diagnóstico de TEPT y estos representaban el 4% de la totalidad de la muestra.
Cross y McCanne (2001) adaptaron el “Posttraumatic Stress Disorder Interview”
(PTSD-I) en un cuestionario de auto administración; estos lo administraron a un grupo de
mujeres y encontraron que aproximadamente el 90% de las participantes reportó haber
vivido experiencias traumáticas en algún momento de sus vidas. Las experiencias que
más se reportaron fueron la muerte súbita de un familiar o amigo, el abuso sexual,
accidentes graves y abuso físico. La exposición a la violencia es común dentro del grupo
de edad universitaria. Rosenthal y Milles-Hutton (2001) compararon dos muestras de
adultos universitarios y no universitarios. Estos encontraron que no existen diferencias en
los niveles de exposición a la violencia tanto como víctima o testigo y en los síntomas de
trauma psicológico reflejados por ambos grupos.
Por otro lado, Ruggiero, et al. (2003) examinaron las propiedades del “PTSD
Checklist- Civilian Version” (PCL-C) en un grupo de 392 estudiantes universitarios entre
los 18 a 44 años de edad. Se encontró que un 97.7% de los que respondieron indicaron
haber estado expuestos a por lo menos un evento potencialmente traumático. Por otro
lado, un 78.9% reportó haber sido testigo de un evento traumático y un 98% identificó
que un amigo o pariente había sido víctima de experiencias traumáticas. En términos de
la muestra, el incidente más común reportado fue la exposición a accidentes de tráfico
(63.6%), seguida de la muerte súbita de una persona amada (44%), el ser víctima de un
desastre natural (37.3%) y enfermedad o heridas graves (28%). Por otro lado, varios de
los participantes reportaron haber estado expuestos a violencia interpersonal en diversas
formas como abuso emocional (25.1%), asalto o ataque físico (22.2%), abuso sexual en la
48
niñez (6.7%), abuso sexual de adulto (14.5%) y abuso físico en la infancia (4.3%). Del
total de la muestra, un 13% cumplía con los criterios para el diagnóstico del TEPT.
Kirk y Dollar (2002) utilizaron una muestra de 234 estudiantes universitarios.
Encontraron que el 48 % de los encuestados había estado expuesto a más de tres eventos
estresantes. El 52% indicó haber estado expuesto a situaciones terribles donde pensaron
que podían recibir daño físico serio o perder la vida, mientras que un 44% estuvo
expuesto a accidentes automovilísticos graves donde hubo heridos. Por otro lado, un 41%
expresó haber perdido a un familiar en un accidente, crimen o desastre. En este estudio se
encontraron diferencias significativas entre las respuestas de hombres y mujeres,
especialmente en las mujeres, quienes reportaron una mayor exposición a abuso sexual y
violación. Los hombres reportaron mayor exposición a eventos tales como accidentes y a
situaciones donde podían recibir daño físico serio o perder la vida. En relación con los
efectos de las experiencias traumáticas, un 24 % indicó haber experimentado pesadillas
en torno a la experiencia, y el 20% reportó haber tenido “flashbacks” o pensamientos
intrusivos relacionados con el evento. Lo más notable en este estudio es que el 40% de
los participantes respondió que aún continuaba experimentando emociones asociadas a la
experiencia traumática. Un 15% reportó que el impacto de esa experiencia fue bastante
severo, mientras que el 7% indicó que el impacto fue muy severo en su vida. En términos
generales, en este estudio se encontró que existe un alto nivel de exposición a eventos
traumáticos en los estudiantes universitarios y que un por ciento significativo se ve
afectado por el impacto de estos en su vida personal, social y académica.
Por otro lado, Purves y Erwin (2002) examinaron la incidencia de estrés posttraumático en relación a los niveles de exposición a eventos traumáticos, en una muestra
49
de 700 estudiantes universitarios británicos. Consistente con los estudios realizados con
estudiantes americanos, se encontró que el estrés post-traumático fue común (23.3%) y
que las mujeres reportaron mayor incidencia de estrés post-traumático. También se
encontró que la experiencia del trauma estaba significativamente asociada con la
naturaleza del trauma. Los hombres reportaron experiencias mayormente asociadas a
accidentes o muerte, mientras que las mujeres reportaron experiencias traumáticas
mayormente asociadas a abuso sexual y violación.
En un estudio realizado en Japón (Mizuta, et al., 2005) se examinó la prevalencia
de eventos traumáticos a lo largo de la vida con estudiantes universitarias mujeres
(1,826).
Estos encontraron que los resultados eran muy similares a otros estudios realizados en el
hemisferio occidental; la exposición a eventos traumáticos fue común a las participantes
(80.3%; n = 883). Estos encontraron que el evento traumático que más reportaron las
estudiantes (65%) fueron los desastres naturales, ya que Japón es una isla sujeta a tifones
y terremotos recurrentemente. Excluyendo este evento, se encontró que un 53.1% reportó
haber experimentado otro tipo de evento traumático, siendo los más comunes accidentes
de auto y muerte de un pariente o ser querido (17%), ser testigo de una muerte o daño
severo (12.8%) y ser molestado sexualmente (10.4%). Resulta relevante en este estudio
que un 19.7% reportara otro tipo de incidentes no descrito en el cuestionario. La mayor
incidencia de estas experiencias ocurrió en el transcurso de la escuela intermedia a la
universidad.
50
Resulta evidente que la exposición a eventos traumáticos en la población
universitaria suele ser bastante común. Un por ciento importante de los expuestos a estas
experiencias reportan la persistencia de síntomas asociados al TEPT, que de una forma u
otra afectan su funcionamiento psicosocial y académico.
En conclusión podemos afirmar que el trastorno por estrés postraumático (TEPT) y el
desorden de ajuste por ansiedad (DAD) son posibles condiciones que pueden surgir en
personas que han estado expuestas a fuertes estresores tanto psicológicos, como físicos.
Personas de todas las edades están expuestas a diversos tipos de experiencias traumáticas
a lo largo de su vida.
Es evidente que el TEPT no ocurre en todas las personas que han sido expuestas a
eventos traumáticos. Aunque se sabe que para un diagnóstico de TEPT la persona debe
haber sufrido o experimentado un evento traumático, la simple exposición no es
indicativa, ni explica él porqué algunas personas desarrollan esta condición y otras no.
Los estudios epidemiológicos han demostrado que ésta, como característica única, no es
suficiente como predictor de esta condición.
De esta revisión de literatura, se puede concurrir con lo expuesto por Yehuda
(1999) al indicar que los factores de riesgo del TEPT pueden ser divididos en dos grandes
categorías; aquellos que son pertinentes al evento traumático per se, como, por ejemplo,
la severidad del evento, la continuidad, la exposición y el tipo de trauma y aquellos que
son relevantes al individuo que ha experimentado el evento traumático tales como el
género, los factores genéticos y biológicos, las experiencias pasadas y las características
de la personalidad.
51
La prevalencia de TEPT en la población general de adultos norteamericanos se estima
entre el 1% al 14% de acuerdo al DSM-IV TR (APA, 2002). En las últimas décadas, la
explosión de reportes de experiencia traumáticas en los EEUU y en el mundo entero han
levantado numerosos cuestionamientos sobre la magnitud, incidencia y exposición de la
población a tales eventos.
La posibilidad de atentados terroristas (Vastag, 2002), el aumento considerable en la
incidencia criminal, la diseminación de la violencia en las calles y en las familias, las
guerras, el terrorismo y los desastres naturales están exponiendo a un mayor número de
personas ante situaciones traumáticas estresantes que pueden generar a largo plazo estrés
postraumático. Las investigaciones también han demostrado que el TEPT tiene una
comorbilidad con otros problemas como la dependencia de drogas y alcohol y el trastorno
del ánimo que afecta a largo plazo el desempeño social y ocupacional de las personas que
sufren esta condición, lo que amerita el que se estudie la presencia de esta condición en la
población civil.
Objetivos de la investigación
Los siguientes objetivos principales dirigirán el curso de este estudio descriptivo de
investigación epidemiológica:
•
¿Cuál es la prevalencia de eventos traumáticos en la población de estudiantes
universitarios a ser estudiada?
•
¿Qué tipo de evento estresor es más común en la muestra estudiada?
•
¿Qué por ciento manifiesta síntomas de TPET?
•
¿Existe una diferencia en género en la exposición a estos eventos?
•
¿Cuáles son los síntomas que más prevalecen en la muestra?
52
•
Examinar si existe una relación entre TEPT, los ataques de nervios y los
síntomas de somatización.
•
Identificar cuáles áreas de la vida reportan los participantes que se vieron
afectadas tras la exposición al evento traumático.
53