Aspectos organizativos y legales

Aspectos organizativos y legales
Modelo asistencial
• Ley General de Sanidad (art 20): “salud mental”
- Equiparación del enfermo mental con cualquier otro
- Integración de su atención en el sistema sanitario
general
- Desarrollo en el ámbito comunitario
- Atención a problemas mentales en infancia y
ancianos
- Contempla los sistemas de rehabilitación
Objetivo de los sistemas de salud mental
• Aportar dispositivos de asistencia médico y
psicosocial que faciliten atención global a los
problemas psiquiátricos
• La atención primaria es clave: la mayoría recibe su
primera atención en ese nivel
• Detección de casos
Organización de servicios
•
•
•
-
El centro de salud mental
Recursos hospitalarios
Agudos
Hospital de día
Media y larga estancia
Recursos rehabilitadores
CRPS
Inserción laboral
Prevalencia de la asistencia en CSM
(Vizcaya)
Priorización asistencial
•
-
Severidad del cuadro:
Diagnóstico y evolución
limitación en autonomía
distorsión de la realidad
comportamiento social desadaptado relacionado
con el diagnóstico
- conductas de riesgo
- hospitalización psiquiátrica
- falta de apoyo social asociado a los anteriores.
Roles en salud mental
• Psiquiatría: diagnóstico, tratamiento
• Psicología: evaluación, psicoterapia
• Enfermería: apoyo en terapia, rehabilitación,
seguimiento
• Trabajo social: apoyo en terapia, seguimiento,
gestiones sociales y laborales
• Coordinación interdisciplinar y entre recursos:
hospitalización <-> CSM
Psiquiatría y ley
•
•
•
-
Leyes que afectan a la práctica clínica
Voluntariedad
Derecho a la información
Derecho a la intimidad
Autonomía del paciente
Responsabilidad profesional
Psiquiatría forense
Aspectos civiles
Aspectos penales
Involuntariedad de ingreso
• Código civil, cuando hay beneficio previsible
del internamiento
• Por orden judicial
• Con autorización judicial: si el psiquiatra lo
entiende necesario
• Sin autorización, en urgencias cuando hay un
riesgo previsible o incapacidad de
decidirsolicitarla
• Finalidad en general terapéutica, pero también
puede ser pericial
• Sobre la base de
- ineficiencia de alternativas menos restricitivas
- patología grave
- pronóstico negativo si no se trata
- expectativas de mejora con tratamiento
• El alta queda a discreción del clínico, que debe
comunicarlo
Hospitalización involuntaria
• Regulado por art 763 de la ley de Enjuiciamiento Civil
• Presupone un trastorno que impide a la persona
decidir
• A partir de una autorización previa o en situación de
urgencia sin ella  comunicación en 24 h  examen
por el juez
• Comunicación de variaciones en la situación o al alta
• En menores e incapacitados, siempre debe existir
una autorización judicial
• La restricción de libertad y la relación
terapéutica
- Contraposición
- Análisis coste/beneficio (ej: suicidio tras alta)
- Posibilidad cambios voluntario/involuntario
- En el caso del paciente penal, todo a
discreción judicial
Internamiento por orden judicial
• Medida privativa de libertad aplicada a
- Enfermos mentales que han delinquido
gravemente
- Se les ha eximido de responsabilidad criminal
(completamente o parcialmente)
- La duración no es superior a la que hubiera
tenido si fuera responsable
Contención mecánica
• Si es estrictamente necesaria: riesgo para sí u
otros
• Ajustada a protocolo
• Mínima duración posible
• Documentada adecuadamente
• Controles periódicos de seguridad (constates,
conciencia)
• Prevenir complicaciones (heparina,…)
Ley de autonomía del paciente
• Ley 41/2002
• Regula la autonomía del paciente, la información y la
documentación clínica
• Información
- Reconoce derecho a saber o a no querer saber
- Titularidad: sólo al paciente pertenece la
información, sólo él puede decidir a quien dársela
- Información idónea a la colectividad o al sujeto si hay
riesgos para la salud
Respeto a la autonomía
• Consentimiento informado
- La ley establece “conformidad
voluntaria..basada en pleno uso de facultades”
- Verbal y escrito (para procedimientos invasores)
• En psiquiatría
- Generalmente CI verbal
- Excepciones: TEC, cirugía, investigación
Problemas en psiquiatría
- A los enfermos mentales debe informárseles en la
medida de su comprensión, no sólo al tutor
- Interferencia de la falta de conciencia de
enfermedad y las atribuciones paranoides
- Derecho a la intimidad/confidencialidad
. Derecho legal
. Relación terapéutica
. Situaciones especiales: menores, incapacitados,
prevención de daño
Problemas en psiquiatría
• Influencia negativa de la información sobre la
aceptación de un tratamiento beneficioso
• Capacidad del paciente psicótico para asimilar
la información
- Problemas neuropsicológicos
- Falta de introspección como síntoma de las
crisis
- La influencia de calidad de la relación
terapéutica en la aceptación de la indicación
Confidencialidad
• Derecho de todo paciente
• El problema del riesgo para terceros: si el
riesgo es identificable y previsible, actuar con
la menor ruptura posible de confidencialidad
La historia clínica: aspectos legales
• Obligación de documentar las actuaciones.
Sujección al secreto y cooperación en
mantenimiento ordenado
• Derecho de acceso del enfermo a
- Información relativa a él mismo
- Que no derive en perjuicio de terceras personas si
fue obtenida en beneficio del paciente
- Ni en el de los profesionales en cuanto a
anotaciones subjetivas
El proceso de alta
•
•
•
Por ley
Resumen de historia
Actividad asistencial prestada
Diagnóstico
Recomendaciones terapéuticas
El alta voluntaria ¿es competente para asumirla?
Alta forzosa: negativa al tratamiento e imposibilidad
de otra alternativa en el mismo centro
• Evaluar y documentar !!!
Evaluación de la competencia
• Global o limitada
• Capacidad de comprender la situación,
razonar sobre ella y valorar las ventajas e
inconvenientes de las decisiones
• Aspectos psicopatológicos
- Delirio
- Estado de ánimo
- Capacidad intelectual
- Intoxicación
- Síndrome orgánico cerebral
• Competencia para testar: comprender la
naturaleza de los bienes, la naturaleza del
legado, y quiénes son los beneficiarios
• Competencia para negarse a un tratamiento:
cual es la enfermedad, cuales son los riesgos
de no aceptar tratamiento, cuales son las
alternativas, riesgo para la salud pública
Incapacitación
Decisión judicial para proteger intereses del
paciente
Regulada por ley (C. Civil art 200)
Tutor: familiar o no
Completa o parcial (asuntos económicos)
Presunta incapacidad, durante una crisis aguda
o ingreso
La psiquiatría y el sistema judicial
• Frecuente y crecienteTrastornos de la conducta:
¿punibles o tratables?
• Áreas de frecuente relación
- internamientos involuntarios
- Tratamiento involuntario
- Relación entre delito y estado mental
- Competencia para asuntos económicos y sociales
- Competencia para decisiones sanitarias
Responsabilidad criminal
• La mayoría de los delitos, por propia voluntad
• Análisis del acto criminal para determinar la
responsabilidad:
- Riesgo: cárcel, castigo legal, autoinculpación
- Beneficio: económico, admiración, subcultura, sexual
• El rol de la psiquiatría es ayudar a determinar si hay
motivos irracionales o impulsos incoercibles
- Grado variable en que un enfermo mental delinque
por motivos irracionales
Código penal y psiquiatría
• Exención de responsabilidad en caso de
- No poder comprender en el momento de la
infracción su naturaleza
- (salvo en caso de haber sido provocado
intencionadamente para carecer de
responsabilidad)
- Alteración de la conciencia de realidad por un
proceso mental
Simulación
• Fingimiento consciente para conseguir un
beneficio o evitar una responsabilidad o castigo
• Psicológica o física
• Predomina en varones, incidencia desconocida
Sospecha si:
- Patrón de síntomas discrepante: quejas mucho
más allá de los datos objetivos
- Contexto médico-legal
- Falta de cooperación en entrevista y tratamiento
- Trastorno antisocial
- Lesiones posiblemente autoinflingidas
• Trastorno facticio: producción consciente de
síntomas sin incentivo externo (necesidad
intrapsíquica)
• T. facticio con síntomas psicológicos: puede
simular cualquier tipo de clínica psiquiátrica
• Existe un trastorno facticio por poderes
A
B
C
a
b
c
1
2
3
Responsabilidad profesional
•
•
•
-
Se exigen medios, no resultados
Actuación mínima exigible
Negligencia: causa de responsabilidad
No atención
evaluaciones obviamente deficientes
No usar recursos necesarios y disponibles
Tratamientos obviamente lejos del estado
actual de la práctica
• Protocolos de actuación y prevención de
responsabilidad
Prevención de la responsabilidad
•
•
-
Documentación de las decisiones
En la historia clínica
evidencia la falta de negligencia
Detallar el proceso de decisión
Evaluar alternativas por escrito
Detallar los procedimientos empleados
Id las opiniones solicitadas
Analíticas
Negligencias en Psiquiatría
•
-
Mala práctica
Negligencia diagnóstica
Id en uso de tratamientos somáticos
Id en psicoterapias
Id en prevención de autolesión y suicidio
Id en prevención de violencia contra otros
Explotación sexual
Negligencia en la supervisión
abandono