Prevención Secundaria e Intervenciones Breves en el Sistema Clínico
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1 Prevención Secundaria e Intervenciones Breves en el Sistema Clínico Michael Fleming Linda Manwell Universidad de Wisconsin-Madison La exposición siguiente versará sobre el “screening” (identificación de un individuo afectado en una población) del bebedor problema, la evaluación y las intervenciones rápidas en entornos médicos en general. La frase “entornos médicos en general” es compleja y comprende los consultorios, servicios de urgencia, policlínicos, hospitales, unidades de atención de emergencia, farmacias, consultas dentales y centros de orientación y salud mental. Puesto que 80% de la población de los Estados Unidos visita un centro de salud una vez, por lo menos, cada dos años, los ambientes médicos en general ofrecen una gran oportunidad para prevenir y tratar a la mayoría de las personas perjudicadas por problemas de alcohol y drogas. Sin embargo, un estudio reciente dirigido por el Centro Nacional de Adicción y Abuso de Sustancias, de la Universidad de Columbia (2000) plantea que los profesionales de la salud no identifican ni tratan debidamente a 90% de las personas que sufren trastornos por uso de alcohol y drogas. Se ha concentrado mucha investigación en la atención primaria médica, pero todos los profesionales de la salud, que son los cirujanos, radiólogos, psiquiatras, farmacéuticos, anestesiólogos, dentistas, asistentes sociales, psicólogos y terapeutas, pueden incorporar el screening, la evaluación y una intervención rápida en su atención de rutina. El uso sistemático de estas técnicas permite identificar y tratar a pacientes con trastornos iniciales por uso de drogas, en el momento en que el potencial de éxito es grande. 2 Paradigma de la Salud Pública Las metas principales del screening del bebedor en riesgo o el dependiente al alcohol y de la intervención rápida son: Reducir el consumo de alcohol a niveles de bajo riesgo. riesgo. Fomentar la abstinencia en personas que dependen del alcohol. Esta exposición se ocupa del uso de alcohol desde una perspectiva de salud pública y no como una enfermedad o patología. Los objetivos principales del screening y de la intervención rápida son reducir el riesgo de la población y de las personas. La mayoría de quienes encaran un problema relacionado con el uso de alcohol (por ejemplo: accidentes, depresión, hipertensión y violencia) son bebedores de consumo leve a moderado, cada uno de los cuales corre mucho menos riesgo que los bebedores de consumo elevado, pero representan una proporción mucho más grande de la población (Kreitman, 1986). Por lo tanto, es importante intervenir ante las personas que beben más que los límites recomendados, además de las personas que son dependientes del alcohol. Por ejemplo, si se logra convencer a un estudiante que reduzca su uso de alcohol en un fin de semana de fiestas, de los 8 a 10 tragos de costumbre a 4 ó 5, su riesgo de lesiones, sobredosis de alcohol y conductas riesgosas se reduce significativamente. También es útil ver los problemas del alcohol como problemas crónicos, parecidos a la hipertensión, la diabetes o la dislipidemia. Estos trastornos crónicos y recurrentes no se pueden manejar en una sola visita a la consulta. Los proveedores de atención de salud y los pacientes deben adoptar una visión de largo plazo y concentrarse en el cambio conductual como un proceso y no como un episodio aislado. Modificar la conducta de consumo de alcohol también es un proceso complejo que exige grandes cambios en el estilo de vida, las relaciones interpersonales y el patrón de comportamiento. Igual como en la dependencia de la nicotina, la reducción de peso corporal, el ejercicio y la modificación de la dieta, los pacientes que procuran modificar su consumo de alcohol, suelen tener que hacer múltiples intentos antes de lograr el cambio. 3 Razones para involucrar a los proveedores de salud, el sistema de salud y los usuarios del sistema. Reducción de riesgo (ej., accidentes de vehículos motorizados) Reducción de las complicaciones secundarias al alcohol (ej., depresión, suicidio, hipertensión, accidente vascular cerebral) Reducción de las interacciones entre el alcohol y otros medicamentos (ej., Xanax, Prozac, Coumadin, Tylenol) El enfoque de reducir el consumo de alcohol, desde la perspectiva de disminución de las consecuencias dañinas y de la salud pública, tiene sentido. Primero, el alcohol es una de las causas más comunes y evitables de accidentes de tránsito, caídas y otras lesiones. Según estimaciones, hasta 30% de los pacientes que acuden a los servicios de urgencia y de trauma tienen niveles detectables de alcohol en la sangre (Soderstrom, 1997; Soderstrom y cols., 1997; Cherpite, 1997; Cherpite y cols., 1999). Segundo, los problemas médicos como la depresión, el suicidio y la hipertensión son difíciles de tratar en presencia de un trastorno alcohólico. Si bien el alcohol puede ser o no la causa principal de estos problemas, su uso frecuentemente agrava el problema e interactúa con los medicamentos que se usan para tratar estos cuadros. La lista de interacciones entre el alcohol y los medicamentos sigue creciendo. El alcohol presenta interacciones medicamentosas con los sedantes, la cumarina y la dilantina. La interacción entre el alcohol y las benzodiazepinas es una de las causas principales de sobredosis de fármacos. Los bloqueadores H2 y algunos antibióticos afectan el metabolismo del alcohol y pueden aumentar sus niveles en la sangre. La interacción entre alcohol y Tylenol puede ser una causa importante de hepatopatía, particularmente si el paciente tiene hepatitis C u otra enfermedad hepática crónica. Mas razones para involucrar a los proveedores de salud, el sistema de salud y los usuarios del sistema. 4 Reducción de la violencia y el estrés intrafamiliar secundarios al alcohol Reducción de las consecuencias laborales (ej., ej., accidentes, accidentes, mal desempeño) desempeño) Ahorro económico Reducción de las demandas judiciales El alcohol también ejerce un efecto sobre la violencia y el estrés intrafamiliar. Muchos pacientes de familias alcohólicas consultan por cefalea, dolor abdominal y trastornos del sueño. Los niños en particular, manifiestan molestias vagas, muchas veces relacionadas con problemas en la escuela o con los amigos. La dependencia del alcohol en un miembro de la familia es generalmente el problema subyacente, y es difícil tratar los demás cuadros en presencia de un progenitor o de un hermano alcohólico. El costo de los problemas relacionados con el alcohol en el lugar de trabajo es enorme. El consumo de alcohol está relacionado con accidentes, bajo desempeño y tasas más altas de ausentismo laboral. El alcohol afecta a todos los niveles, desde el gerente general hasta el personal de servicio. Hay cada vez más evidencia de que los programas asistenciales y las estrategias de intervención precoz pueden reducir los costos en las empresas (Business and Health, 1990). Por último, cabe pensar en la responsabilidad legal que tiene el médico tratante con respecto de accidentes, complicaciones médicas secundarias a un cuadro alcohólico no tratado debidamente y las interacciones medicamentosas con el alcohol. La prescripción de Xanax o de opiáceos a una persona que consume grandes cantidades de alcohol o de drogas para volarse es una práctica médica inadecuada. Por ejemplo, se debe vigilar con atención el consumo de alcohol en pacientes que son tratados con opiáceos para aliviar cuadros de dolor crónico. Interacciones entre el alcohol y otros problemas de salud 5 Los fumadores que además beben, beben, presentan una incidencia más elevada de recaídas Los pacientes que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos tienen mayor incidencia de complicaciones postoperatorias Mayor riesgo de hepatopatía y de hepatitis C Mayor riesgo de adicción a drogas ilícitas y fármacos indicados con receta médica Los programas de cesación del hábito de fumar deben contemplar la identificación y el tratamiento de los problemas relacionados con el alcohol. Una de las causas más comunes de reincidencia en el hábito de fumar es el consumo de alcohol (DiFranza y Guerra, 1990; Hughes, 1993). Muchos programas contra el tabaquismo exigen la abstinencia alcohólica antes de aceptar al paciente en el programa. Este se convierte en un problema particular cuando la vida social del paciente se limita a los bares donde el alcohol y el tabaco van de la mano. Varias complicaciones postoperatorias se relacionan con el consumo de alcohol (Tonnesen, 1999; Tonnesen y cols., 1999): mayor incidencia de infecciones, problemas de cicatrización y síntomas de privación alcohólica. El alcohol compromete la función del sistema inmune en muchos niveles. El delirium tremens en el postoperatorio se asocia con complicaciones que prolongan la hospitalización y pueden aumentar la incidencia de falla respiratoria, de episodios cardiovasculares y de compromiso del estado mental. Se debe identificar y tratar a los pacientes con problemas relacionados con el alcohol antes de toda cirugía electiva. Es muy importante que los médicos que realizan evaluaciones preoperatorias identifiquen a los pacientes que beben más de los límites recomendados. La cirugía se debe postergar hasta que los pacientes hayan demostrado un período suficiente de abstinencia. Las enfermedades hepáticas y la interacción del alcohol con la hepatitis C es un problema cada vez más importante en la población general. La ingesta excesiva de alcohol se relaciona frecuentemente con la drogadicción y el alcohol es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de hepatitis C. Es difícil tratar con éxito todos estos cuadros si los pacientes siguen bebiendo. 6 ¿Cuánto alcohol es demasiado? Se deben establecer criterios de consumo antes de implementar protocolos de screening, evaluación e intervenciones rápidas en los entornos médicos en general. En las hepatopatías, cáncer, accidentes, hipertensión, accidentes vasculares cerebrales y mortalidad general, se ha demostrado una clara curva de dosis-respuesta entre el alcohol y sus efectos sobre la salud (Anderson y cols., 1993; Andreasson y cols., 1998). Las personas que beben más de 2 a 3 tragos por día tienen más riesgo de sufrir estos problemas que aquellas que beben menos de 1 a 2 tragos por día. Si bien hay controversia sobre la cardiopatía isquémica y la existencia de un techo de prohibición a los 2 a 3 tragos diarios, se ha notado un efecto lineal de dosis-respuesta en la mayoría de las complicaciones secundarias a la ingesta alcohólica. La cardiopatía isquémica puede ser la excepción que confirma la regla, pero mientras no se hagan estudios aleatorios controlados en que se compare alcohol con placebo, la pregunta permanecerá sin respuesta. Las siguientes dos diapositivas presentan parte de la evidencia que apoya los límites de consumo que se recomiendan hoy. 7 Correlación entre Consumo de Alcohol y Mortalidad 50 en Hombres de 18-19 años de edad Mortalidad/1000 Muerte Violenta Otras causas de muerte 40 30 20 10 Andreasson S, y cols. British Medical Journal. 1988; 296: 1021-25. 0 0 1-100 101-250 251-400 >400 Consumo semanal de alcohol (g) Este gráfico representa el efecto de dosis-respuesta del alcohol, con una comparación de la mortalidad con el consumo de alcohol semanal (Andreasson y cols., 1988). La primera barra representa las muertes violentas, que son homicidios, suicidios, accidentes de tránsito, envenenamientos, muertes por inmersión y caídas. Las tasas aumentaron de 10/1000 a 40/1000 en los hombres que bebieron más de 400 gramos semanales (> 28 tragos por semana) contra los hombres que bebieron un trago o menos por semana (un trago normal en los Estados Unidos contiene 14 gramos de alcohol). Se aprecia un claro efecto de dosis-respuesta con niveles más altos de riesgo ante mayor consumo. La segunda barra representa otras causas de muerte: tumores y enfermedades cardiovasculares. La fuerte asociación entre el alcohol y las muertes violentas indica que si fuera posible cambiar las normas sociales y reducir el nivel de consumo en parranda, se podría reducir significativamente el número de muertes violentas en esta población. Curvas Combinadas de Riesgo Estimado: Riesgo por Alcohol y de Cáncer 2.4 Riesgo Relativo 8 Laringe Faringe Oral Hígado Mama Esófago Colorrectal Estómago 2.6 2.2 2 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0 20 40 60 80 100 Gramos de alcohol/día Duffy & Sharples. En: Alcohol & Illness. Imprenta Universidad de Edimburgo 1992 Esta diapositiva presenta las estimaciones de las curvas combinadas de riesgo de neoplasias y mayor consumo de alcohol (Duffy y Sharples, 1992). La correlación más fuerte se da con los carcinomas de laringe, faringe, hígado y mama; el vínculo más débil se da entre el alcohol y el cáncer de colon y cáncer gástrico. Otra vez, la relación de dosis-respuesta está muy clara. Cuanto más alto es el consumo, más grave es el riesgo. Esto es independiente de que el paciente sea dependiente del alcohol. En resumen, para los proveedores de salud es muy importante la identificación de los pacientes de riesgo y no sólo de los pacientes alcohólicos propiamente tales. Límites recomendados de consumo9 de alcohol para mayores de 21 años Hombres < 15 tragos estándar por semana < 5 tragos estándar por ocasión Mujeres y adultos mayores < 8 tragos estándar por semana < 4 tragos estándar por ocasión (14 gramos de alcohol = 1 trago estándar EEUU) Estas definiciones son las mismas que utiliza el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos y el Instituto Nacional de Abuso del Alcohol y Alcoholismo (NIAAA,1995). Otros países usan niveles levemente más altos (Nota del editor: por ejemplo en el Reino Unido, donde de sugieren 3 tragos al día para hombres, la definición de un “trago” es el equivalente a 10 gramos de alcohol en ves de 14 usados en los EE.UU). Hombres: • Menos de 2 tragos por día o de 14 tragos por semana, o • Menos de 5 tragos por ocasión. Mujeres y personas mayores de 65 años: • Menos de 1 trago por día o 7 tragos por semana, o • Menos de 4 tragos por ocasión. Las pacientes embarazadas, las que piensan embarazarse, las personas que toman medicamentos que interactúan directamente con el alcohol o que con frecuencia manejan máquinas peligrosas, NO DEBEN BEBER ALCOHOL Prevalencia a 90 días en Atención Primaria 10 (n=21.282 pacientes en 88 consultorios de atención primaria) primaria) Bebedores de Riesgo 9% Bebedores de Bajo Riesgo 38% Bebedores Problema 8% Dependencia alcohólica 5% Abstemios 40% Manwell, y cols. Journal of Addictive Diseases. 1997;17:67-81. Este diagrama circular ilustra la incidencia de los trastornos relacionados con el consumo de alcohol en una muestra numerosa de atención primaria, de hombres y mujeres de entre 18 y 65 años (Manwell y cols., 1997). El estudio se realizó en las consultas de 88 médicos de familia en 10 condados del sur de Wisconsin: 21.282 pacientes llenaron un cuestionario de salud mientras esperaban, en la sala de espera, un control de rutina fijado con su médico de cabecera. Los datos sobre consumo de alcohol señalan que 40% de los pacientes eran abstemios, definido como menos de un trago al mes; 38% eran bebedores de bajo riesgo, definido como menos de 14 tragos por semana en hombres y menos de 7 tragos por semana en mujeres, menos de 5 tragos por ocasión en hombres y menos de 4 tragos por ocasión en mujeres. Alrededor de 22% de la muestra bebían sobre los límites recomendados; 9% eran bebedores de riesgo, 8% eran bebedores críticos y 5% tenían dependencia alcohólica; 2% de las mujeres y 7% de los hombres manifestaban dependencia alcohólica. Estos datos son similares a los que reunió la Encuesta Nacional de Hogares y la Encuesta de Factores de Riesgo Conductuales. 11 Un Enfoque Escalonado de Screening y Evaluación Paso I – Pregunte por consumo •Consumo •CAGE Si el consumo es: Hombres: >14 tragos/semana o >4/ocasión Mujeres/adultos mayores: >7 tragos/semana o >3/ocasión Hombres y Mujeres: 1 ó más respuestas CAGE positivas Paso II – Busque consecuencias del alcohol •Médicas •Dependencia •Conductuale •Disposición alcohólica al cambio s En inglés, las cuatro A forman la base de la identificación y del tratamiento de los trastornos derivados del consumo de alcohol en entornos médicos en general: PREGUNTAR (ASK), EVALUAR (ASSESS), RECOMENDAR (ADVISE) y APOYAR (ASSIST). PREGUNTAR ( ASK) se refiere al screening. Todos los pacientes que se atienden en centros de salud deben pasar por screening referido al uso de alcohol, con la misma frecuencia que la presión sanguínea, el peso y el hábito de fumar. Recomendamos los cuestionarios de CF para detectar a los bebedores de riesgo y las preguntas CAGE (Ewing, 1984) para detectar a los que tienen dependencia alcohólica. A los pacientes que beben más de lo recomendado se les debe evaluar para detectar problemas relacionados con el alcohol. EVALUAR (ASSESS) significa interrogar a los pacientes acerca de problemas médicos, depresión, angustia, violencia en la pareja, síntomas de abstinencia y tolerancia. También recomendamos preguntar por la disposición del paciente a cambiar. (ver RECOMENDAR y APOYAR en la proxima dispositiva) Intervención Rápida y Derivación 12 Paso III – Recomiende las medidas del caso No controla consumo Dependencia alcohólica o Consecuencias derivadas del alcohol En riesgo de presentar problemas •Recomiende •Recomiende abstinencia •Derive a especialista •Fije reducción meta de ingesta Paso IV - Brinde asistencia y apoyo •Contemple farmacoterapia •Seguimiento: controles, llamadas Una vez que la evaluación se ha completado se: RECOMIENDA (ADVISE) a los pacientes que reduzcan el consumo de alcohol o bien que lo dejen. A los bebedores críticos o a los que están en riesgo de tener problemas con el alcohol, se les debe recomendar una reducción del consumo. A los médicos tratantes se les aconseja que usen protocolos de intervención rápida para ayudar a los pacientes durante el proceso de cambio. Estos protocolos se analizan en detalle en las diapositivas siguientes. Los pacientes que tienen dependencia alcohólica o que no han podido dejarlo, deben ser derivados a un programa de tratamiento del alcoholismo. APOYAR (ASSIST) se refiere a seguimiento y apoyo continuos. Según los estudios, los contactos múltiples a lo largo del tiempo son eficaces para facilitar el cambio de conducta (Israel y cols., 1996; Córdoba y cols., 1998). Se puede agregar orientación inmediata y farmacoterapia. Los medicamentos pueden ser útiles para combatir la ansiedad, la depresión, las crisis de pánico u otros problemas médicos. Screening: Detección de Bebedores Problema y de Riesgo 13 Test de pregunta única Preguntas sobre ingesta Cantidad, frecuencia, borracheras/embriaguéz Cuestionarios CAGE CAGE, T-ACE, TWEAK, CAGE-AID Inventario de Trastornos en el Consumo de Alcohol (AUDIT) Pregunta única ¿Con qué frecuencia ha bebido 5 tragos o más en una sola ocasión? Preguntas de consumo: ¿Usted consume bebidas alcohólicas como cerveza, vino o licores fuertes? Si la respuesta es afirmativa: · ¿Cuántos días a la semana? · ¿Cuántos tragos en cada ocasión? · ¿Con qué frecuencia bebe más de 4 ó 5 tragos en cada ocasión? Preguntas CAGE (Ewing, 1984): · ¿Alguna vez ha sentido que debe reducir (Cut down) el consumo de alcohol? · ¿Alguna vez se ha molestado (Annoyed) porque la gente critica su hábito de beber? · ¿Alguna vez se ha sentido culpable (Guilty) de beber? · ¿Alguna vez ha tomado un trago a primera hora de la mañana para calmar los nervios o reponerse de la resaca (Eye opener)? T-ACE (Sokol y cols., 1989): Tolerancia (¿cuántos tragos toma hasta enfiestarse?), molestia (Annoyed), reducir (Cut-down), reponedor (Eye opener). TWEAK (Russell, 1994): Tolerancia, pérdida de conciencia (Black-out), reponedor (Eye opener), reducir (Cut down) CAGE AID (Brown y Rounds, 1995): Preguntas CAGE adaptadas también para drogas (por ejemplo, ¿alguna vez se ha sentido culpable por beber alcohol o consumir drogas?) AUDIT (Babor y Grant, 1989): 10 preguntas: tres de cantidad/frecuencia, tres CAGE, una de pérdida de la conciencia, una de trauma, una de derivación a médico y una de falta de desempeño acorde con las expectativas (nota del editor: probado detectar bebedores problema en diversos paises incluyendo en Latinamerica) Autoevaluación (Auto-administrada, Lápiz y Papel) Escala de Dependencia Alcohólica (ADS) Prueba de Michigan para el Screening del Alcoholismo (MAST) Prueba auto-administrada de Screening de Alcohol (SAAST) 14 Cuando la prueba es positiva, corresponde evaluar al paciente en sus aspectos médicos, familiares y sociales. Se pueden utilizar tres pruebas autoadministradas para reunir otros datos y evaluar la dependencia alcohólica. La Tabla de Dependencia Alcohólica (Skinner y Allen, 1982), que demora 5 minutos, es una lista de 25 preguntas que abarca los síntomas de abstinencia del alcohol, ausencia de control del hábito de beber, conciencia de una compulsión a beber, aumento de la tolerancia al alcohol y conductas llamativas en busca de trago. El MAST (Selzer, 1971) dura 10 minutos, tiene 25 preguntas y se usa ampliamente en los programas de tratamiento, para evaluar el consumo excesivo del alcohol en diversas poblaciones. Hay versiones abreviadas: Brief MAST de 10 puntos (Pokomy y cols.; 1972); Short MAST de 13 puntos (SMAST) (Selzer y cols., 1975; y una versión modificada de 9 puntos llamada Malmo (Mm-MAST) (Kristensson y Trell, 1982). También se ha formulado una versión geriátrica del MAST, llamada MAST-G (Blow y cols., 1992). El SAAST (Swenson y Morse, 1975) es una prueba de screening de 37 puntos derivada del MAST. Se le han agregado otros puntos para permitir su uso en la población médica general. Existe en dos formas: una para usarla con el paciente y la otra para usarla con una persona que conozca al paciente. Las preguntas abarcan aspectos tales como pérdida de control, desestructuraciones laborales y sociales, consecuencias físicas, consecuencias emocionales, preocupación por parte de terceros, y miembros de la familia que tengan problemas con el alcohol. Los clínicos tal vez quieran hacer otras preguntas acerca de accidentes, lesiones, conducción en estado de ebriedad y problemas médicos. El uso de instrumentos diagnósticos más complejos como el SCID, ASI o CIDI, no se recomienda en los niveles de atención médica general. Estos instrumentos son de máxima utilidad en los programas de tratamiento. 15 Marcadores Biológicos Alcoholemia (BAL) Gama-Glutamil Transferasa (GGT) Volumen Corpuscular Medio (MCV) Transferrina Deficiente en Carbohidratos (CDT) Para evaluar el consumo de alcohol y las complicaciones conexas se usan diversas pruebas biológicas. La alcoholemia se usa con frecuencia en la atención de urgencia y en los programas de tratamiento para evaluar el nivel actual de intoxicación. Niveles de alcoholemia sobre 10 mg/dl en el contexto de una atención de urgencia plantean la relación entre el consumo de alcohol y la patología por la cual la persona está siendo atendida. Los pacientes que ingresan con niveles sobre 250 mg/dl están en riesgo de síntomas de abstinencia. Varias de las pruebas de función hepática pueden estar alteradas en los sujetos con consumo excesivo de alcohol. La GGT es la prueba más sensible y se usa con frecuencia para screening en la atención médica general. La gama-glutamiltransferasa se eleva en 20 a 25% de las personas que beben sobre los límites recomendados. Estos niveles habitualmente vuelven a lo normal cuando se deja el consumo de alcohol. Diversos exámenes hematológicos pueden dar indicios de consumo crónico elevado de alcohol; estos son el volumen corpuscular medio (VCM), el recuento plaquetario y la morfología de los glóbulos rojos. El VCM está frecuentemente aumentado en los bebedores crónicos que beben a diario y que tienen un mal estado nutricional. La transferrina deficiente en carbohidratos (TDC) es un marcador nuevo aprobado hace poco por la FDA. Las compañías de seguros de vida utilizan ampliamente este examen para detectar el consumo excesivo de alcohol en sus clientes potenciales. También se usa en Europa como examen de screening y para detectar recaídas. La TDC es útil principalmente en hombres que toman 5 a 6 bebidas alcohólicas por día. El examen no tiene grandes propiedades psicométricas en mujeres, en bebedores de parranda o en quienes consumen 2 a 3 tragos diarios. Otros marcadores nuevos están en desarrollo. Por ejemplo, hace poco se formuló un nuevo ensayo para medir los aductos del acetaldehído. Las compañías de seguros están estudiándolo como medio de identificación de los bebedores de alto riesgo entre los solicitantes de seguros. 16 Intervención Rápida o Charla Habitualmente empleada por los médicos tratantes para conversar con los pacientes sobre sus problemas crónicos de salud o indicaciones medicamentosas. medicamentosas. No se aplica únicamente en el campo del alcoholismo. alcoholismo. Ayuda a movilizar a las personas hacia el cambio Mantención Precontemplación Contemplación Determinación Acción El término “intervención breve” se refiere a una estrategia de orientación limitada en el tiempo y centrada en el paciente, cuyo objetivo es la modificación conductual del paciente y el aumento de la adhesión al tratamiento. Aunque esta exposición se concentra en el uso de la intervención rápida para cambiar los patrones de consumo de alcohol, dicha estrategia no se aplica únicamente al tratamiento de los problemas derivados del alcohol. De hecho, los médicos y otros profesionales de la salud emplean esta técnica extensamente para ayudar a los pacientes a modificar una variedad de comportamientos, entre ellos los hábitos alimentarios, uso del tabaco, reducción de peso y manejo del colesterol y de la presión arterial. La intervención rápida está muy relacionada con la charla motivacional. Una de sus principales metas es adelantar a las personas por el continuo de la disposición a cambiar. Muchos pacientes están en la etapa precontemplativa cuando se les propone por primera vez que cambien su patrón de consumo de alcohol. No tienen disposición para cambiar. La intervención rápida puede movilizar a los pacientes para que avancen desde la etapa precontemplativa hacia la contemplativa, y de allí hacia la determinación y la acción. Nota del editor: Debe notarse que una “intervención breve” Componentes de la Intervención Rápida 17 Evaluación y retroalimentación directa Negociación y planteamiento de metas Técnicas de modificación conductual Biblioterapia auto-dirigida Seguimiento y refuerzo Los cinco elementos esenciales de la intervención rápida son: 1. Evaluación y retroalimentación directa. · Evaluar el consumo de alcohol del paciente y la presencia de problemas derivados del alcohol. · Expresar preocupación mientras se vincula el consumo de alcohol con una patología como la hipertensión o la gastritis. 2. Negociación y fijación de metas · Concordar una meta mutuamente aceptable, entre el profesional de la salud y el paciente, que vaya en dirección de reducir la ingesta excesiva de de alcohol. 3. Modificación de conductas · Identificar las situaciones de riesgo, las técnicas para enfrentarlas y dotar al paciente con una red de apoyo. 4. Autoayuda con biblioterapia dirigida · Entregar al paciente material de lectura y ejercicios de modificación de hábitos, para uso a domicilio. 5. Seguimiento y reforzamiento · · Establecer un sistema de llamadas telefónicas de apoyo y visitas de seguimiento. La farmacoterapia puede estar indicada para controlar la ansiedad, la depresión, la angustia u otros problemas médicos. Lo que Sabemos sobre la Intervención Rápida Puede disminuir el consumo de alcohol durante 12 meses La magnitud del efecto es similar en hombres y mujeres No hay diferencias según la edad 18 Numerosos estudios han demostrado reducción del consumo de alcohol después de una intervención rápida: · El estudio del Consejo de Investigación Médica realizado en las consultas de 50 médicos generales en Gran Bretaña (Wallace, 1988). · El estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) realizado en 10 países (OMS, 1996). · El estudio de Tratamiento Precoz del Alcoholismo (Proyecto TrEAT), realizado en las consultas de 64 médicos generales en Wisconsin (Fleming, 1997). · El Proyecto Salud, estudio llevado a cabo en cuatro centros de Medicina Interna de Massachusetts (Ockene, 1999). · Un estudio realizado en un centro de trauma de nivel 1 de la Universidad de Washington, en Seattle (Gentilello, 1999). Cada uno de estos estudios logró demostrar una reducción de entre 10% y 30% en el consumo de alcohol 6 a 12 meses post intervención. Los estudios se realizaron en diversos niveles de atención sanitaria y los interventores fueron médicos, enfermeras e investigadores. Un estudio, el Proyecto TrEAT, permitió demostrar un efecto mantenido durante 48 meses. Tres estudios con buen tamaño del universo permitieron demostrar que las mujeres responden a las intervenciones breves tan bien como los hombres (Wallace, 1988; OMS, 1996; Fleming, 1997). El Proyecto TrEAT comprobó una reducción de 50% en el consumo de alcohol entre las 292 mujeres de la muestra. En el Proyecto TrEAT se utilizó un modelo de regresión para evaluar el efecto de la edad de los pacientes. No hubo diferencia aparente en las personas entre los 18 y los 65 años. Además, un segundo estudio de Wisconsin, el Proyecto GOAL (Guiding Older Adult Lifestyles; Fleming, 1999), demostró que la intervención rápida funciona bien en los pacientes mayores de 65 años de edad. Screening y Orientación por Médico y Enfermera 19 (Israel, Alcohol Clin Exper Res. 1996:20:14431996:20:1443-50) Sitio Consultas de 42 médicos de atención primaria en Cambridge, Ontario, Canadá Población Hombres y Mujeres entre 30-60 años de edad en control de rutina Crit. de Selección Pacientes que refieren trauma en los últimos 5 años y consumo >3 tragos/día o ≥5 tragos/ocasión o ≥ 2 respuestas CAGE Tamaño Muestral Exp. n=52, control n=53 Intervención Exp: 30 min de orientación por enfermera, seguido por seis controles de 20-min x 1 año. Cont: orientación corta. Seguimiento 70% a los 12 meses Resultados Ambos grupos redujeron el consumo de alcohol. Los sujetos experimentales mostraron menos problemas psicosociales y GGT. Israel y cols. (1996) dirigieron un estudio para evaluar la aceptación de un método de screening dirigido a identificar a los bebedores críticos y la eficacia de una breve orientación conductual realizada por una enfermera en un contexto de estilo de vida. Los pacientes que asistían a las clínicas de 42 médicos de atención primaria llenaron un formulario con 4 preguntas relativas a trauma o lesión; las preguntas eran neutras en cuanto al alcohol. A los pacientes que comunicaron una lesión previa, sus médicos indagaron más específicamente por consumo de alcohol y problemas derivados del alcohol. El estudio definió a los bebedores críticos como aquellos pacientes que consumían más de 3 tragos por día, 5 ó más tragos por ocasión o que proporcionaron dos o más repuestas afirmativas a las preguntas CAGE. A los pacientes identificados como bebedores críticos se les ofreció una consulta con una enfermera y se les asignó aleatoriamente a tres horas de orientación conductual a llevarse a cabo en el trascurso de un año, o la recomendación básica de reducir su ingesta alcohólica. 105 pacientes fueron distribuidos en forma aleatoria. Después de un año, ambos grupos habían reducido su consumo de alcohol. Los pacientes que recibieron orientación conductual presentaron reducciones significativas de los problemas psicosociales y de la gama-glutamil transferasa sérica. También consultaron menos veces al médico durante el período de seguimiento. Proyecto Colaborativo de Identificación y Tratamiento20 de Personas con Consumo Dañino de Alcohol (Grupo de Estudio de intervención rápida OMS, Am J Public Health. 1996;86:9481996;86:948-55) Sitio Centros colaboradores de la OMS en 10 países Población Hombres y mujeres entre 18 y 70 años de edad, que consultan en un hospital, unidad de emergencia, consultorio de atención primaria o centros de salud. Crit. Selección >50 g/día hombres, >32 g/día mujeres Tamaño muestra Orientación rápida n=576, Recomendaciones básica n=496, control n=486 Intervención Orientación rápida: entrevista de 20 min + folleto sobre alcoholimo + 15 min de orientación. Recomendaciones básicas: entrevista de 20 min + de 5 min de recomendaciones básicas + folleto sobre alcoholismo. Control: entrevista de 20 min. Seguimiento 75% a los 9 meses Resultados Disminución del consumo de alcohol y borracheras en los grupos que recibieron orientación y recomendaciones. Reducción en todos los grupos de mujeres. Las recomendaciones básicas fueron tan eficzces como la orientación rápida. La segunda etapa del Proyecto Colaborativo de Identificación y Tratamiento de Personas con Consumo Dañino de Alcohol, de la Organización Mundial de la Salud, se inició en 1985 con el fin de evaluar la utilidad del screening del alcohol en combinación con una intervención rápida. El estudio se realizó en 10 centros colaborativos de la OMS en Australia, Bulgaria, Costa Rica, Kenia, México, Noruega, Reino Unido, Rusia, Estados Unidos y Zimbawe. Se realizó en salas de hospital, servicios de urgencia, centros de atención primaria, un instituto pedagógico de una universidad y un servicio sanitario de control sano. En una consulta de control se identificó a dos tipos de bebedores: 1) hombres que bebían más de 50 gramos por día y mujeres que bebían más de 32 gramos por día; y 2) hombres y mujeres cuyo consumo excesivo y frecuente los ponía en riesgo de problemas relacionados con el alcohol secundarios a intoxicación aguda. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo control, a un grupo que recibió recomendaciones básicas o a un grupo que recibió orientación rápida. El grupo control recibió sólo un control de salud de 20 minutos. El grupo asignado a recomendación básica fue derivado al mismo control y además se les entregó un folleto descriptivo del contenido alcohólico de diferentes bebidas alcohólicas y que contenía también referencia a la abstinencia y al consumo de bajo riesgo. Además este grupo recibió 5 minutos de recomendaciones sobre la importancia de beber con cordura y la abstinencia. El grupo de orientación rápida recibió el control de salud, el folleto educativo y 15 minutos de orientación acerca del hábito de beber. 1559 pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en este estudio. Después de nueve meses, los hombres de los grupos de recomendación básica y de orientación rápida se caracterizaron por un consumo diario promedio más bajo y de menos intensidad que el grupo control. En los tres grupos hubo reducciones significativas en las mujeres. Se comprobó que la recomendación básica durante 5 minutos resultaba tan eficaz como la orientación rápida de 20 minutos. Proyecto Health (Ockene, Arch Intern Med 1999:159:21981999:159:2198-2205)21 Sitio 21 médicos y 7 enfermeras de 4 centros de atención primaria de adultos de la U. de Massachusetts Población Hombres y mujeres entre 21 y 70 años de edad en control de rutina Crit. de selección >12 tragos/semana o 5+/ocasión en hombres; >9 tragos/semana o 4+/ocasión en mujeres; 2+ CAGE positivas Tamaño muestral Exp. n= 274, control n= 256 Intervención Exp: charla educativa de 5-10 min por médico o enfermera centrada en el paciente, un control de seguimiento y un folleto de salud general. Control: folleto de salud general. Seguimiento 91% a 6 meses Resultados Reducción significativa en el consumo semanal de alcohol en ambos grupos. Se desprende una disminución significativa en el número de borracheras en el grupo experimental. Ockene y cols. (1999) evaluaron la eficacia de la orientación rápida dada por médico y enfermera, con respecto de la reducción de la ingesta de alcohol en bebedores de alto riesgo, en el contexto de atención primaria. Cuatro consultorios generales de la Universidad de Massachussets, pertenecientes a su Memorial Healthcare, Worcester, fueron asignados aleatoriamente a una situación de intervención especial o de atención habitual. Se tamizó a 9.772 pacientes de entre 21 y 70 años, por teléfono, correo o en la clínica, con una encuesta de hábitos de salud, con el fin de identificar a bebedores de alto riesgo. A las personas que tuvieron calificación positiva se les invitó a llenar una encuesta normalizada que contenía preguntas más detalladas relativas al alcohol incluidas dentro de una entrevista sobre estilos de vida. Quedaron 703 personas. Estos sujetos eran incorporados al estudio siempre que consultaran nuevamente dentro de los seis meses siguientes a la evaluación inicial. De los 530 pacientes inscritos al momento de su control habitual, 274 fueron citados a intervención especial y 256 a atención habitual. Inmediatamente después del control, un subgrupo aleatorio (65%) de participantes de ambos grupos contestaron una encuesta de salida (tipo exit poll), con el fin de evaluar el contenido de la intervención. Preguntas dirigidas a determinar si el terapeuta había proporcionado orientación sobre alcohol iban incluidas junto a preguntas relativas a dieta, tabaquismo y ejercicio. Del total, 481 sujetos (91%) llenaron otra encuesta de salida 6 meses después, con el fin de detectar eventuales cambios en los patrones de consumo semanal de alcohol y en el consumo de parranda. En este seguimiento a los seis meses, el consumo de alcohol se había reducido significativamente en ambos grupos (-5,8 tragos semanales en el grupo de intervención especial y –3,4 tragos semanales en el grupo de atención habitual). Hubo apenas un indicio de reducción significativa en el consumo tipo parranda entre los grupos. Intervenciones sobre Alcoholismo en un Centro de 22 Trauma para Reducir la Recidiva de Lesiones (Gentilello, Ann Surg 1999:230:4731999:230:473-480) Sitio Centro de Trauma de nivel 1 de la U. de Washington Población Hombres y mujeres mayores de 18 años de edad que llegan al centro de trauma Crit. de Selección Pacientes con screening positivo en alcoholemia, GGT, y SMAST Tamaño muestral Exp. n= 366, control n= 396 Intervención Exp: sesión motivacional de 30 min con psicólogo el día del alta o cercano a éste e informe de seguimiento enviado un mes después. Control: de rutina. Seguimiento 75% a los 6 meses, 54% a los 12 meses Resultados Reducción significativa del consumo semanal de alcohol en el grupo experimental. También hubo una reducción de 47% de lesiones nuevas y una reducción de 48% en reingresos hospitalarios. Gentilello y colegas (1999) dirigieron un estudio en un centro de trauma de nivel 1 de la Universidad de Washington con el fin de determinar si la combinación entre intervención rápida y la atención de rutina del trauma, podría disminuir significativamente el consumo de alcohol y disminuir las tasas de recidiva de lesiones traumáticas. Se tamizó a 2.524 hombres y mujeres de 18 años y mayores que consultaron al servicio de urgencia, mediante alcoholemia, niveles de GGT y el SMAST. Un total de 1.153 pacientes (46%) tuvieron resultados positivos; 762 fueron asignados al azar a un grupo de intervención rápida (n=366) o a un grupo control (n=396). El protocolo de intervención rápida estaba compuesto por una sesión motivacional de 30 minutos con psicólogo, el mismo día del alta o poco después, seguida de un informe enviado un mes después. Los participantes en el grupo control recibieron la atención de rutina. Los pacientes fueron citados a control 6 y 12 meses después para evaluar el consumo de alcohol. Se pesquisaron lesiones recientes mediante una búsqueda computacional de los registros de alta hospitalaria de los servicios de urgencia y delos hospitales del estado. A los 12 meses, el grupo con intervención rápida había disminuido significativamente su consumo semanal de alcohol. Esta reducción fue más notoria en los pacientes cuyos problemas relacionados con el alcohol eran leves a moderados. Hubo una reducción de 47% en las lesiones traumáticas con indicación de ingreso a un servicio de urgencia o a un centro de trauma, y una reducción de 48% en las lesiones con indicación de admisión a hospital general (3 años de seguimiento). 23 Screening e Intervención Rápida para Escolares Bebedores de Alto Riesgo (Marlatt, J Consult Clin Psychol 1998:66;6041998:66;604-15) Sitio Universidad de Washington Población Hombres y mujeres en último año de educación secundaria ya aceptados por la Universidad de Washington Crit. de selección Al menos 5-6 tragos en 1 ocasión en el último mes o 3 problemas relacionados con el alcohol en 3-5 ocasiones en los últimos 3 años según RAPI. Tamaño muestral Exp. n= 174, cont. n= 174, grupo normativo n=115 Intervención Exp: Sesión motivacional breve con psicólogo en primer año. Control: sin tratamiento. Seguimiento 83% a 2 años. Resultados Reducciones significativas en el grupo experimental de las tasas de ingesta alcohólica y de las consecuencias dañinas. Marlatt y cols. (1998) condujeron un estudio para evaluar la intervención rápida con respecto de la reducción de las consecuencias dañinas del consumo excesivo de alcohol en estudiantes universitarios de alto riesgo. Se envió por correo un cuestionario a 4.000 egresados de enseñanza media que ya estaban aceptados en la Universidad de Washington. Un total de 2.041 estudiantes devolvieron cuestionarios utilizables, con datos acerca de la cantidad y frecuencia de consumo de alcohol, la máxima cantidad de alcohol consumida en una ocasión en los tres últimos meses y el Inventario de Problemas de Alcohol de Rutgers (RAPI). De estos 2.041 estudiantes se seleccionó una muestra de alto riesgo (n=508), definido como un consumo de 5 a 6 tragos - por lo menos - en una ocasión en el último mes, o en la declaración de problemas relacionados con el alcohol en 3 a 5 ocasiones en los tres últimos años, según el RAPI. De los 2.041 encuestados se seleccionó al azar una muestra adicional compuesta por estudiantes de todos los niveles de riesgo. A su llegada al campus universitario, se invitó a estudiantes de ambos grupos a participar en un estudio de 4 años sobre el uso del alcohol y otras conductas referidas a estilo de vida. En el grupo de alto riesgo, 348 estudiantes fueron asignados al azar a un programa de intervención (n=174) o a un grupo control, sin tratamiento (n=174). 115 estudiantes conformaron el grupo normativo de comparación. Todos los participantes fueron sometidos a una evaluación inicial durante el primer trimestre, basada en un Perfil de Bebedor y preguntas sobre los antecedentes familiares en cuanto a problemas relacionados con el alcohol, trastornos de conducta, historia personal de consumo de alcohol, consumo de drogas, problemas relacionados con el alcohol y otras mediciones psicosociales. Los estudiantes asignados al azar al programa de intervención recibieron cuadernillos para llevar un registro diario de consumo de alcohol, participaron en una sesión de con un psicólogo de acuerdo con la información entregada durante la evaluación inicial, y recibieron sugerencias de técnicas para disminuir el consumo riesgoso de alcohol. Se hicieron evaluaciones de seguimiento a todos los grupos, a los 6 meses, 1 año y 2 años después de la evaluación inicial. Un año después de la evaluación inicial, los participantes del programa de intervención recibieron informe que incluía mención a los aspectos señalados por ellos en la primera evaluación, a los 6 meses y 12 meses de seguimiento. Al término de dos años, el estudio demostró reducciones significativas en las tasas de consumo de alcohol y en las de consecuencias dañinas, a favor de los estudiantes que habían recibido la intervención. Proyecto TrEAT (Fleming, JAMA 1997:277:10391997:277:1039-45) 24 Sitio 64 médicos de medicina familiar y general, 17 sitios, 10 condados de WI Población Hombres y mujeres entre 18 y 64 años de edad en control de rutina en consultorios de atención primaria Crit. de selección >14 tragos/semana en hombres, >11 tragos/semana en mujeres, borracheras, ≥ 2 respuestas CAGE positivas Tamaño muestra Exp. n= 392, control n= 382 Intervención Exp.: 2 consultas médicas individuales de 15 minutos de duración, 2 llamadas telefónicas de seguimiento por enfermera. Control: el habitual. Seguimiento 94% a 12 meses, 84% a 48 meses Resultados Reducción significativa en el grupo experimental del consumo a 7 días, de los episodios de borrachera y de la frecuencia de consumo excesivo. Reducción de las consultas a servicios de urgencia, días de hospitalización, y de la mortalidad. Relación costo/beneficio 1:43 en favor de la intervención rápida. La diapositiva siguiente ilustra algunos de los resultados del Proyecto TrEAT, (Trial of Early Alcohol Treatment; Fleming, 1997). El estudio, realizado en el sur de Wisconsin a mediado de los años 90, se diseñó como una réplica del estudio del Consejo de Investigación Médica, que Wallace y colegas (1988) llevaron a cabo en Gran Bretaña. En el Proyecto TrEAT sujetos entre 18 y 64 años fueron asignados aleatoriamente a grupos de atención habitual o intervención rápida. Los sujetos fueron identificados por medio de un cuestionario de salud que se les entregaba cuando llegaban a la consulta de sus médicos para un control de rutina. 774 sujetos fueron asignados al azar a un grupo control (n=382) o a uno de intervención rápida (n=392). El médico tratante de cada paciente dirigió la intervención, la que consistió en dos sesiones de 15 minutos y dos llamados de seguimiento por parte de la enfermera, en un lapso de ocho semanas. En la intervención rápida se utilizó un guión escrito con consejos, educación e información de contacto. Los controles de seguimiento se hicieron a los 6, 12, 24, 36 y 48 meses. 25 Proyecto TrEAT Comparación de 7 días de Consumo (Fleming, y cols, 2000, en revisión) Tragos por Semana Meses post-intervención ** Análisis de Varianza de Mediciones Repetidas para un Efecto General de 48 meses de Tratamiento, p=0,0018 Esta diapositiva ilustra el consumo de alcohol de 7 días en ambos grupos, durante 48 meses. El grupo de intervención mantuvo una reducción significativa en el consumo de alcohol durante todo el período de seguimiento. Esta reducción fue significativamente distinta de la del grupo de atención habitual, a los 6, 12, 24 y 36 meses. El grupo control también redujo su consumo durante el período de seguimiento. Esta reducción se debió, probablemente, al efecto de intervención originado por los procedimientos de la investigación o a fenómenos de regresión a la media. La significación promedio, a los 48 meses, de la media de tragos por semana, utilizando análisis de varianza de mediciones repetidas, fue p<0,02. En esta medición se encontraron diferencias estadísticamente significativas, tanto en hombres (p<0,01) como en mujeres (p<0,05). Los hombres del grupo de intervención redujeron su consumo de alcohol, de 21,3 tragos por semana al inicio, a 14,4 tragos semanales en el control de seguimiento realizado a los 6 meses, y en general mantuvieron este nivel de consumo durante 48 meses. Una reducción similar en el consumo de las mujeres a los 6 meses se mantuvo en todos los aspectos cubiertos bajo el seguimiento. Proyecto GOAL (Fleming, J Fam Pract 1999;48:3781999;48:378-84) 26 Historia del estudio Iniciado en 1994 para complementar el Proyecto TrEAT Lugar 43 médicos de medicina familiar y general, 24 centros, 10 condados de WI Población Hombres y mujeres entre 65-85 años de edad que acuden a controles en consultorios de atención primaria Crit. de selección >11 tragos/semana en hombres, >8 tragos/semana en mujeres, borracheras, ≥ 2 respuestas CAGE positivas Tamaño muestral Exp. n= 87, control n= 71 Intervención Exp.: 2 controles médicos individuales de 15-min, 2 llamadas telefónicas por enfermera. Control: el habitual. Seguimiento 92% a 12 meses, 88% a 24 meses Resultados Reducción significativa en el grupo experimental del consumo de alcohol a 7 días, del número de borracheras y de la frecuencia de consumo excesivo. Las diapositivas siguientes ilustran algunos de los resultados del proyecto GOAL (Guiding Older Adults Lifestyles; Fleming, 1999). El estudio, que se realizó en el sur de Wisconsin a mediados de los años 90, también fue diseñado como réplica del estudio del Consejo de Investigación Médica que Wallace y colegas llevaron a cabo en Gran Bretaña (1988). El Proyecto GOAL asignó aleatoriamente a sujetos entre 65 y 85 años a un grupo control de atención habitual o a un grupo de intervención rápida. El diseño del estudio fue idéntico al del Proyecto TrEAT. 158 sujetos fueron ingresados y seguidos durante 24 meses. 27 Proyecto GOAL (Fleming, y cols, 2000, en revisión) Número promedio días (n=158) Mean Numberdeoftragos Drinksen in los Pastúltimos 7 Days 7(n=158) 18 16 p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,02 14 Control Experimental 12 10 8 6 4 2 0 Baseline Basal 33 months meses months 66 meses 12 12months meses 24meses months 24 Esta diapositiva muestra el consumo de alcohol de 7 días, en sujetos de ambos grupos, durante 24 meses. En el grupo de intervención se mantuvo una reducción en el consumo de alcohol durante todo el período de seguimiento. Esta reducción fue significativamente distinta de la del grupo control de atención habitual, a los 3, 6 y 12 meses. Al contrario de la población del Proyecto TrEAT, el grupo control no redujo su consumo de alcohol durante el período de seguimiento. Este resultado puede reflejar patrones de consumo de alcohol más estables en este grupo etario o ausencia del efecto terapéutico como resultado de los procedimientos de investigación. Lo que Sabemos Acerca de la Intervención Rápida 28 Puede reducir las consultas a servicios de urgencia Puede reducir los días de hospitalización Puede reducir la incidencia de accidentes y lesiones Puede reducir costos Diversos estudios han comprobado disminuciones en la utilización de los servicios de salud, de las lesiones traumáticas por efecto del alcohol, y de los costos conexos: · Un estudio comunitario realizado en Malmo, Suecia, por Kristenson (1983), demostró valores de GGT más bajos y una reducción significativa de los días de licencia por enfermedad, días de hospitalización y mortalidad en un lapso de 5 años. · El estudio del Consejo de Investigación Médica, que realizó Wallace (1988) en las consultas de 50 médicos generales, en Gran Bretaña, comprobó valores de GGT más bajos. · Un estudio realizado por Israel (1996) con 42 médicos de atención primaria de Cambridge, Ontario, demostró una reducción de los problemas psicosociales, consultas médicas y niveles de GGT. · El estudio de Monti (1999) con adolescentes en una unidad de emergencia de Rhode Island, reveló una incidencia más baja de conducción en estado de ebriedad, infracciones de leyes de tránsito, lesiones y otros problemas derivados del alcohol. · Un estudio que se llevó a cabo en un centro de trauma de nivel 1, de la Universidad de Washington en Seattle (Gentilello, 1999), comprobó una reducción de las lesiones nuevas y de los reingresos hospitalarios. · El Proyecto TrEAT (Fleming, 2000) demostró un beneficio neto positivo para los pacientes, el sistema de salud y la sociedad. 29 Datos de TrEAT a 12 Meses: Datos sobre Uso de Servicios Tratamiento Control (n=392) (n=382) Uso de Servicios de Salud Consultas a urgencia Días de hospitalización Eventos en Vehículos Motorizados Choques con lesiones no fatales Choques sólo con daños materiales Conducción en estado de ebriedad Otras violaciones a los reglamentos del tránsito 107 126 132 326 6 19 46 7 9 28 52 6 (Fleming, y cols. Medical Care. 2000; 38:7-18) En esta diapositiva se ilustra el uso del sistema de salud según informaron los grupos de intervención y de control durante los 12 meses siguientes a la intervención (Fleming, 2000). El número de días de hospitalización fue significativamente más bajo en el grupo de intervención, comparado con el de control (p=0,46). Los beneficios combinados de la reducción en las hospitalizaciones y en las visitas al servicio de urgencia fueron estadísticamente diferentes (p=0,23) entre los grupos de intervención y de control. Las diferencias en los accidentes con vehículos motorizados no fueron tan marcadas, posiblemente debido al corto período de seguimiento y la poca frecuencia con que ocurren dichos episodios. Datos de TrEAT a 12 meses: 30 Análisis costo/beneficio Beneficios (dólares de 1993) $ por paciente 95% IC $523 ($94, $1.093) Ahorros en salud valor-p <0,05 Ahorros en eventos legales y de vehículos motorizados $629 ($-488, $1.932) <0,14 Beneficios totales Costos totales Beneficios menos costos $1.152 $205 $947 ($92, $2.257) Razón costo/beneficio 1 : 5,6 <0,0091 (Fleming, y cols. Medical Care. 2000;38:7-18) Si se aplica un reembolso promedio de Medicare, a razón de US$920 por día de hospitalización y US$458 por visita al servicio de urgencia, la reducción en el uso de los servicios produjo ahorros estimados en US$195.448. Por paciente, la intervención rápida generó ahorros por US$523 en atención médica. Los ahorros en episodios legales y de vehículos motorizados dan la medida del beneficio para toda la sociedad como resultado de la reducción en diversos delitos y accidentes cometidos por los participantes de ambos grupos. Los episodios legales fueron posesión de sustancia controlada, perturbación del orden público o conducta obscena, perjuicios con intención dolosa, robo, falsificación, agresión violenta. La reducción tanto de los episodios delictuosos como de los accidentes de vehículos motorizados, con participación de los sujetos del grupo de intervención, comparados con los sujetos de control, determinó un ahorro de US$228.071 para la sociedad. El beneficio promedio por paciente fue de US$629. El beneficio total debido a estos episodios no fue estadísticamente significativo (p=14), posiblemente, en parte, por la poca frecuencia con que ocurren. Los análisis plantean que por cada US$10.000 invertidos en screening e intervención rápida, el sistema de salud y la sociedad tendrán un beneficio de US$56.000. Lo que No Sabemos Acerca de la Intervención Rápida 31 La intervención rápida: rápida: ¿funciona en poblaciones especiales? especiales? ¿funciona por más de 12 meses? meses? ¿reduce la morbilidad y mortalidad? mortalidad? ¿funciona en distintos escenarios de salud? salud? ¿funciona mejor cuando se combina con la farmacoterapia? farmacoterapia? Los estudios han demostrado que la intervención rápida reduce el consumo de alcohol durante 12 meses, por lo menos, reduce el uso del servicio de salud y reduce los costos sociales y del sistema de salud. Los campos de investigación futuras son: · ¿Qué efecto tiene la intervención rápida en poblaciones especiales: adolescentes, embarazadas, adultos mayores, personas de diferentes orígenes étnicos y personas dependientes del alcohol? ¿Tendrán ciertos grupos de pacientes más probabilidad de responder a la intervención rápida? · ¿Qué eficacia tiene en el largo plazo, más de 12 meses? ¿Se extingue el efecto con el tiempo? · La intervención rápida, ¿reduce la morbilidad (p. ej. hipertensión, depresión, diabetes, accidentes) y la mortalidad? · La intervención rápida, ¿funciona en niveles de atención en que el protocolo lo administran proveedores distintos del médico de atención primaria? La intervención rápida en unidades de emergencia, servicios de urgencia y hospitales, ¿conducirá a tasas más bajas de problemas relacionados con el alcohol, como accidentes y lesiones? · ¿Funciona mejor la intervención rápida si se combina con agentes farmacoterapéuticos como la naltrexona o el acamproato? Lo que No Sabemos Acerca de la Intervención Rápida 32 Estrategias que habría que verificar: verificar: Intervenciones por parte del proveedor de salud ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Programas educacionales Revisión por pares Retroalimentación basada en el desempeño Consideración académica Guías clínicas basadas en la evidencia Incentivos Intervenciones en el Sistema Clínico ¾ ¾ ¾ Screening de rutina Sistemas de recordatorio Evaluación y derivación vía Web y telefónica Intervenciones en el Sistema de Salud ¾ Mejoramiento de la calidad Se han probado otras técnicas que podrían cambiar la conducta de los proveedores en otros campos de la medicina (Greco y Elsenberg, 1993). Ellas son: programas educacionales basados en habilidades, revisión por los pares, retroalimentación por desempeño, informes académicos, pautas clínicas basadas en la evidencia, e incentivos. Es necesario elaborar y ensayar procedimientos nuevos de investigación y de medición de resultados, como los siguientes: entrevistas de salida, tanto al médico como al paciente; registros de farmacia, pacientes estandarizados, registros y sistemas de facturación computarizados, y observación directa vía cintas de video, para medir los cambios en la conducta del proveedor. No se han probado estos métodos en estudios de eficacia relacionados con el alcohol. Es preciso indagar los aspectos prometedores de la investigación en sistemas clínicos: a) screening del alcohol como parte del control de rutina de los signos vitales; b) incorporación de preguntas de screening relacionadas con el uso de alcohol en las entrevistas de salud; c) envío anual de cuestionarios de salud, por correo, a todos los pacientes; d) sistemas de recordatorios manuales y computarizados; e) programas de autoevaluación y autoderivación en Web; y f) entrevistas telefónicas, iniciadas por las enfermeras, a los pacientes de alto riesgo (hipertensión, trauma, dolor crónico, etc.). Las políticas públicas podrían facilitar la ejecución de protocolos de prevención y tratamiento del alcoholismo en los sistemas de salud: a) screening del uso de alcohol como un indicador HEDIS; b) integración de programas especializados de tratamiento en la práctica clínica, como parte de un enfoque escalonado de atención; y c) programas computacionales de vigilancia de los ingresos a unidades de emergencia, servicios de urgencia y hospitales, relacionados con el alcohol, y para monitorizar las posibles interacciones farmacológicas y el tratamiento de los cuadros de comorbilidad.
