linfoma primario del sistema nervioso central. revisión de literatura y
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LINFOMA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: DIAGNÓSTICO POR IMAGEN A.M. Vargas Díaz, C. Fernández Rey, L. Pérez Tapia, D. Puentes Bejarano. Servicio de Radiodiagnóstico. Complejo Asistencial de Segovia Los linfomas del sistema nervioso central han experimentado un aumento significativo en su incidencia en las últimas décadas, tanto en pacientes inmunodeprimidos como inmunocompetentes. Suponen el 6% de las neoplasias cerebrales y son generalmente linfomas no Hodgkin y en su gran mayoría linfomas tipo B. Aunque existen algunos hallazgos morfológicos de mayor especificidad (afectación de ganglios de la base y cuerpo calloso, diseminación ependimaria, realce intenso tras la administración de contraste, discreto edema y efecto masa asociados), en la práctica diaria existen dificultades en la detección de estos tumores. En este sentido, las técnicas avanzadas de RM pueden ser de gran utilidad, aumentando la especificidad diagnóstica de las pruebas de imagen. TÉCNICAS AVANZADAS RM: 1. PERFUSIÓN: Son tumores con alta perfusión, sobre todo los linfomas agresivos con valores de perfusión similares e incluso superiores a los de la corteza AFECTACIÓN de la SUSTANCIA GRIS PROFUNDA: La sustancia gris profunda es una localización característica aunque no la más habitual. De hecho la afectación lobar, sobre todo en pacientes inmunocompetentes es la más frecuente Perrfusión de la lesión Linfoma de alto grado con perfusión superior a la sustancia gris 2. DIFUSIÓN: La restricción de la difusión traduce la alta celularidad del tumor. Los valores de ADC son bajos. DISEMINACIÓN TRANSEPENDIMARIA AFECTACIÓN DEL CUERPO CALLOSO: 3. ESPECTROSCOPIA: La diseminación a través del cuerpo calloso es característica aunque no específica Col Col NAA La localización periventricular y afectación ependimaria es más habitual en pacientes inmunodeprimidos Líp-lact NAA MULTIPLICIDAD DE LESIONES: REALCE INTENSO: Líplact El análisis de los metabolitos recoge un aumento de la colina con descenso del NAA, similar al de otros tumores. Es característica la presencia de un pico de lípidos-lactato en ausencia de necrosis DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 1. TOXOPLASMOSIS Las lesiones son múltiples en un 50% de los casos, porcentaje que alcanza el 60% en pacientes inmunodeprimidos El realce intenso tras la administración de contraste es un hallazgo frecuente y característico Aunque el espectro semiológico de los linfomas es amplio y variado, algunos patrones radiológicos han sido relacionados con determinadas situaciones clínicas: - la afectación lobar con realce intenso y homogéneo es frecuente en pacientes inmunocompetentes con linfoma primario del SNC - las lesiones extraaxiales sugieren afectación secundario - en pacientes inmunodeprimidos esperaremos encontrar lesiones de aspecto heterogéneo, con áreas de necrosis y hemorragia PACIENTE INMUNOCOMPETENTE LINFOMA SECUNDARIO En pacientes con SIDA el principal diagnóstico diferencial a considerar es la infección por Toxoplama. Los hallazgos por imagen son superponibles a los presentes en el linfoma y en muchas ocasiones ambas entidades son indistinguibles, siendo necesaria la biopsia. Los estudios de espectroscopia RM pueden ser de gran utilidad en el diagnóstico diferencial mostrando niveles disminuidos de los metabolitos y en ocasiones picos de lípico-lactato (necrosis) 2. ABSCESOS Lesiones con realce “en anillo” e importante edema perilesional que restringen en difusión RM. El contexto clínico es de especial utilidad en el diagnóstico diferencial 3. PROCESOS GRANULOMATOSOS NEUROSARCOIDOSIS TUBERCULOSIS Múltiples lesiones con captación “en anillo” acompañadas de realce meníngeo Clásica apariencia del linfoma en paciente inmunocompetente: Afectación lobar, realce intenso y homogéneo. El edema y el efecto masa es variable Afectación extraaxial en paciente con linfoma no Hodgkin conocido en estadio IV B Reducción de tamaño tras tratamiento con corticoides En ocasiones, los gliomas de alto grado incluso pueden mostrar alta densidad en TC sin contraste y restricción de la difusión. No obstante, los valores de ADC son más elevados que en los linfomas. Lip-lactl Col Col Col NAA NAA Lip-lactl Los pacientes inmunocomprometidos presentan linfomas de mayor agresividad: con frecuencia las lesiones son múltiples y presentan necrosis con realce irregular 4. GBM: El glioblastoma multiforme y glioma anaplásico presentan hallazgos similares al linfoma como son la diseminación a través del cuerpo calloso, realce en imágenes post-contraste y espectroscopia de perfil tumoral PACIENTE CON INMUNOSUPRESIÓN MÉDICA PACIENTE VIH Lesión “pseudotumoral” en la que el estudio de esepctroscopia de “baja agresividad” hace sospechar la naturaleza inflamatorio Lip-lactl Algunos pacientes presentan transtornos inmunológicos leves y/o 5. METÁSTASIS inmunosupresión farmacológica. El Las lesiones metastásicas, ya sean solitarias o múltiples caso ilustrado corresponde a un deben incluirse en el diagnóstico diferencial con los linfomas linfoma de células grandes (linfoma tipo B de grado moderado); se presenta como una lesión infiltrante de localización periventricular, diseminación ependimaria y realce irregular. La difusión RM pone de manifiesto la alta celularidad del tumor y la espectroscopia sugiere BIBLIOGRAFÍA: una agresividad moderada. Tanto los 1 Erdag et al. Primary lymphoma of the Central Nervous System. hallazgos morfológicos como las AJR 2001; 176: 1319. pruebas avanzadas “encajan” en el 2 Bühring U et al. MRI of features of primary central nervous system esquema de linfoma en paciente lymphomas at presentation. Neurology 2001. 57; 393-396 inmunodeficiente. La paciente 3.Chiang et al. Fulminant cerebral lymphoma in AIDS. AJNR 17: presentaba antecedentes de uveitis 157-160 idiopática bajo tratamiento con 4 Osborn. Diagnostic Imaging: Brain Metrotrexate.
