Esguince cervical. Características generales y aspectos médico

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REVISIÓN
R e v. Soc. Esp. Dolor
5: 214-223, 1998
Esguince cervical. Características generales
y aspectos médico legales
F.J. Robaina Padrón
Robaina Padrón FJ. Cervical whiplash. General fea t u r es and medicolegal aspects. Rev Soc Esp Dolor
1998; 5: 214-223.
SUMMARY
Cervical whiplash is an increasingly common pain disorder in daily life because of the rise in the number of injuries
produced by traffic accidents. The specialist in the diagnosis
and treatment of chronic pain often must confront, on the
one hand, a complex situation for determining the patients
true pain and abnormalities associated with cervical whiplash
and, on the other hand, pressure from patients, insurance
companies, and legal medicine. The sequelae originated by
cervical whiplash in Spain are underestimated or poorly correlated in the Spanish Law for Ordinance and Supervision
of private insurance companies. For instance post-traumatic
cervical myelopathy, which has severe functional consequences for some patients, is not mentioned in this law.
A variety of clinical syndromes associated with whiplash
injuries have been described for many years, but sometimes do not receive enough attention because in some situations they may be more important than the cervical sequelae per se. Radiological, neuroradiological. and
e l e c t rophysiological studies traditionally have been used to
evaluate different syndromes, in most cases without much
effectiveness. New high resolution infrared teletherm ography and quantitative sensorial studies may eventually
shed light on the mechanisms of production of the pain
and paresthesias re f e r red by these patients.
Jefe del Servicio de Neurocirugía. Responsable de la Unidad Multidisciplinaria dos. Tratamiento del Dolor Cronico No Neoplásico, Neurocirugía Funcional y Estereotáctica. Hospital Universitario Nuestra Señora del Pino. Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud.
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
Recibido: 2 0-V-9 7 .
Aceptado: 2 5-I X-9 7 .
As for medical, physiotherapeutic, and interventionist
m e a s u res, the studies consulted recommend rapid re m o b i l ization, restriction of the use of the cervical collar to a few
days, and interventions consisting only in facet block under
radiological control and, sometimes, epidural block with
s t e roids, which can limit the development of late cervical
whiplash syndrome. © 1998 Sociedad Española del Dolor.
Published by Aran Ediciones S.A.
Key words: Cervical whiplash. Medical-legal aspects. Associated disorders. Late cervical whiplash.
RESUMEN
El esguince cervical constituye una patología dolorosa cada vez más frecuente en la vida diaria debido al aumento progresivo de la siniestralidad por accidentes de tráfico. Con frecuencia, el especialista en el diagnóstico y tratamiento del
dolor crónico, tiene que enfrentarse por un lado a situaciones
complejas a la hora de objetivar las existencia real del dolor y
las alteraciones asociadas al esguince cervical que manifiestan
los pacientes y, por otro lado, a la presión pericial que ejercen sobre nosotros los propios pacientes, sus mutuas aseguradoras y la medicina forense. Existe una infravaloración o
falta de correlación de las secuelas originadas como consecuencia de un esguince cervical en nuestro país después de
consultar la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros
privados. Como muestra, señalaremos que la mielopatía cervical postraumática, de graves consecuencias funcionales para algunos pacientes, no se menciona en dicha ley.
Existe una gran variedad de síndromes clínicos asociados al esguince cervical que se han descrito desde hace muchos años, pero que en ocasiones no se les presta la suficiente atención, ya que en algunas situaciones pueden
re p resentar mayores secuelas que las propiamente cervicales. Los estudios radiológicos, neurorradiológicos y electrofisiológicos han sido tradicionalmente empleados en la valoración de los distintos síndromes sin gran efectividad en
la mayoría de los casos. Los nuevos estudios de teleterm ografía infrarroja de alta resolución y los estudios sensoriales
cuantitativos pueden aportar en el futuro nuevas luces sob re el mecanismo de producción del dolor y las pare s t e s i a s
referidas por estos pacientes.
En relación al tratamiento médico, fisioterapéutico e in56
ESGUINCE CERVICAL. CARACTERÍSTICAS GENERALES Y A S P E C TOS MÉDICO LEGALES
tervencionista, los estudios consultados abogan por una rápida removilización, se restringe el uso del collarín cervical
a pocos días y, en el aspecto intervencionista, únicamente
los bloqueos facetarios con control radiológico y ocasionalmente los bloqueos epidurales con esteroides, pueden
aportar algún beneficio para limitar el desarrollo de un sínd rome de esguince cervical tardío. © 1998 Sociedad Española del Dolor. Published by Aran Ediciones S.A.
Palabras clave:
Esguince cervical. Aspectos médico-legales. Alteraciones asociadas. Esguince cervical tard í o .
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. DEFINICIÓN
3. SINTO M ATO L O G Í A
4. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR CERV I C A L
4.1. Parestesias
5. N U E VA CLASIFICACIÓN DEL E S G U I N C E
C E RV I C A L
6. T R ATA M I E N TO
7. FA C TORES PRONÓSTICOS, SOCIODEMOGRÁFICOS Y E C O N Ó M I C O S
1. INTRODUCCIÓN
En los tiempos actuales la patología dolorosa crónica de origen traumático ha aumentado de una forma considerable y cualquiera de nosotros miembros
de la SED y/o de la IASP nos tenemos que enfrentar
con mayor frecuencia a la valoración y/o tratamiento
de síndromes dolorosos crónicos como es el esguince
cervical, el cual ha cobrado una importancia extrema
en los ambientes médicos legales debido a las incapacidades laborales generadas, y a las indemnizaciones económicas que se barajan en esto casos.
A la hora de las valoraciones periciales que realizamos como técnicos en la materia y tras la emisión
del correspondiente informe, nos vemos acosados
por varias partes; por un lado, el paciente y su sintomatología subjetiva, por otro lado, la compañía de
seguros y su cuadro médico que quieren datos objetivos; los abogados de los pacientes y los de las mutuas de accidentes y, finalmente, por el propio juez,
57
215
en caso de que el procedimiento se dirima en los
juzgados, ya que él también desea generalmente datos objetivos en los que basarse antes de emitir la
sentencia y cuantificar la indemnización correspondiente.
Generalmente tendemos a focalizarnos en los aspectos puramente cervicales del esguince y, como
veremos, existen una gran variedad de síndromes o
síntomas asociados al esguince cervical que pueden
pasar totalmente desapercibidos para los médicos y
que en muchas ocasiones son más importantes que
los propios síntomas cervicales.
Como especialistas en la valoración y tratamiento
del dolor crónico, al igual que ocurre con el dolor
oncológico, el síntoma dolor no es exclusivamente el
único que debe ser tratado, sino que también debemos conocer y tratar los síntomas asociados al dolor
en el esguince cervical.
Desde el punto de vista epidemiológico no existen
datos uniformes en los distintos paises y el nuestro
no iba a ser una excepción. Así, extrapolaremos los
datos de otros estudios como el publicado en la Revista Pain en 1994 por Barnsley y cols (1). Según
estos autores, la p revalencia del esguince cervical
no ha podido ser determinada. No obstante existen
datos que sugieren que el 20% de los accidentados
de tráfico presentan síntomas cervicales. La i n c i d e n cia de síntomas por esguince cer v i c a l es de
3,8/1.000 habitantes, aumentando al 14,5/1.000 en
mujeres trabajadoras. Si se analizan los datos derivados de Suiza, Noruega, Australia, Nueva Zelanda
y USA, se puede llegar a la siguiente conclusión: La
incidencia de problemas graves derivados de un esguince cervical por accidente de tráfico es del
1/1.000.
En relación a la p revalencia de síntomas crónicos,
siguiendo a los mismos autores, ésta es del 1% con
dolor moderado y del 0,4% con dolor severo.
La c ronicidad de los síntomas también ha sido
extensamente estudiada. Así, al año del accidente el
62% de los pacientes sigue presentando síntomas, el
20% tiene síntomas por los que reclama legalmente y
el 8% presenta síntomas severos. Finalmente, destacar que el entre el 14-42% de los pacientes con esguince cervical desarrollarán dolor crónico y que,
aproximadamente, el 10% tendrá síntomas persistentes y dolor severo indefinidamente.
El estudio de la incidencia y prevalencia del esguince cervical y sus consecuencias no deben extraerse de la comparación de las reclamaciones a las
compañías de seguros de los distintos países ya que
los datos pueden estar alterados por distintos factores difícilmente controlables.
216
F.J. ROBAINA PA D R Ó N
2. DEFINICIÓN
El esguince cervical es una de las consecuencias
más frecuentes de un accidente de tráfico generalmente producido por alcance. Según el estudio recientemente realizado por el Grupo de Quebec (2)
sobre el esguince cervical y sus alteraciones asociadas, éste se define como: “Mecanismo de acelera ción-deceleración que transmite energía al cuello.
Puede originarse por un impacto posterior o lateral
al colisionar dos vehículos, pero puede también ori ginarse por zambullidas o maniobras anormales del
cuello. El impacto puede originar lesiones óseas o
de los tejidos blandos que pueden dar lugar a dife rentes manifestaciones clínicas (Alteraciones aso ciadas al esguince cerv i c a l ) . ”
3. SINTOMATOLOGÍA
Desde hace ya mucho años se conocen una variedad de síndromes clínicos como consecuencia de un
esguince cervical. Gay y Abbott en 1953 (3), describieron las características clínicas de éstos. Así, siguiendo a estos autores, existen cinco tipos de presentaciones clínicas:
A. Radiculitis cervical que se presenta en el 70%
de los casos manifestándose por dolor cervical irradiado a mandíbula, hombros, región anterior del tórax y extremidades superiores en trayectos metaméricos. Pueden existir anormalidades transitorias de
los reflejos y/o sensibilidad.
B. Contusiones cerebrales que se presentan en el
61% de los casos, caracterizadas por síntomas inicales de confusión, desorientación temporoespacial y
lentitud de respuesta. Posteriormente puede aparecer
cefalea persistente, dificultad de concentración y una
gran variedad de síntomas de ansiedad, irritabilidad,
insomnio y alteraciones de conducta. Pueden presentarse también alteraciones vasomotoras y vértigo.
C. En el 26% de lo casos se pueden producir hernias de disco cervicales. Quizá hoy en día, gracias a
la resonancia nuclear magnética, se diagnostican
porcentajes mayores. Los síntomas son similares a
los del grupo de radiculitis cervical pero añadiéndose
un grado mayor de espasmo muscular y limitación de
movimientos. En la exploración neurológica se detectan alteraciones motoras o sensitivas permanentes.
D. Manifestaciones psiconeuróticas que se presentan en el 52% de los pacientes. Se caracterizan por la
existencia de una conducta ansiosa y tensión muscular progresiva, debidas desde el punto de vista psi-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 3, Mayo-Junio 1998
quiátrico a las circunstancias del accidente y al miedo al internamiento o a las repercusiones medico-legales del caso. Esta sintomatología se va desarrollando progresivamente y no se detecta en las fases
inciales.
E. Lesiones lumbares asociadas que se presentan
en el 30% de los casos. Se caracterizan por dolor
lumbar y en extremidades inferiores, asociándose la
posibilidad de la presencia de hernias discales a este
nivel.
En muchas ocasiones, las manifestaciones clínicas
de un esguince cervical persisten en el tiempo constituyendo lo que Balla 1980 (4) describió como esguince cervical tardío (ECT). Se trataría de todo un grupo
de síntomas que persisten más de seis meses después
del accidente de tráfico. En un estudio realizado sobre 300 casos, el ECT persistía en el 88% al año del
accidente y en el 64% a los dos años. La sintomatología predominante en esta situación consiste en cefalea
persistente, nucalgia y rigidez cervical. Se puede presentar además dolor en las extremidades superiores.
Se asocian además síntomas de ansiedad, irritabilidad, depresión y alteraciones del sueño.
Un hallazgo epidemiológico significativo fue descrito por Rutherford y cols 1985 (5), quienes observaron un aumento de la incidencia de esguinces cervicales después de la obligatoriedad del uso del
cinturón de seguridad en Gran Bretaña. Este hallazgo
fue posteriormente corroborado por Deans y cols
1987 (6), sin que se pueda explicar apropiadamente.
Según La Rocca 1991 (7), la forma más frecuente
de presentación del esguince cervical como consecuencia de un accidente de tráfico es en forma de dolor a nivel cervical, interescapular y en el miembro
s u p e r i o r, asociándose cefalea de localización fundamentalmente occipital. No obstante, es preciso destacar la posibilidad de la asociación de otros síndromes
asociados al esguince cervical. Así, Rosa y cols 1984
(8), describieron un caso de parálisis de varios pares
craneales, concretamente el VI, IX y XII (oculomotor externo, glosofaríngeo e hipogloso).
Debe destacarse también la asociación no infrecuente de mielopatía cervical postraumática, caracterizada por un síndrome centromedular cervical que
se presenta con relativa frecuencia sobre todo en pacientes con signos de espondilosis cervical previa
(9). Actualmente, gracias al empleo sistemático de la
resonancia nuclear magnética es posible visualizar
esta zona de lesión en el centro de la médula cervical
acompañándose en algunas ocasiones de la formación de cavidades siringomiélicas. Debe destacarse
en este punto la ausencia total de definición y valoración de estas dos graves secuelas neurológicas en la
58
ESGUINCE CERVICAL. CARACTERÍSTICAS GENERALES Y A S P E C TOS MÉDICO LEGALES
última edición de la Ley de Ordenación y Super v i sión de los Seguros Privados ( 1 0 ) .
La lesión de la articulación temporomandibular
también puede producirse como consecuencia de un
esguince cervical (11). En el mecanismo de flexoextensión se produce un estiramiento de la cápsula de
la articulación entre el cóndilo de la mandíbula y la
cavidad glenoidea en el hueso temporal. Después del
accidente, el espasmo muscular puede producir un
aumento de la sintomatología a dicho nivel.
Una lesión muy grave que puede producirse por la
hiperextensión del cuello es la perforación del esófago originando una mediastinitis con sepsis (12). E1
mecanismo de producción estaría en relación bien
con una perforación directa por un osteofito, o por el
atrapamiento de la pared esofágica entre dos cuerpos
vertebrales adyacentes durante la fase de flexión
aguda del esguince cervical.
Uno de lo síndromes postraumáticos más paradójicos y que retrasa la curación de los pacientes lo
constituye el descrito por Barré-Lieou. Según Bland
1987 (13), se caracteriza por una constelación de
síntomas como cefalea occipital, vértigo, ruido de
oidos, afonía y ronquera intermitente, fatigabilidad,
alteraciones de termorregulación y fenómenos disestésicos en los miembros superiores. Toda esta
sintomatología puede ser desencadenada y potenciada por lo cambios de temperatura, la humedad o el
ruido ambiental. Frecuentemente se asocian molestias craneofaciales en forma de dolor y adormecimiento de extremidades, náuseas, vómitos y eventualmente diarrea. En la exploración neurológica
exhaustiva es imposible detectar alteraciones salvo
una posible ausencia del reflejo corneal. La causa fisiopatológica según este autor, residiría en una hipertonía del sistema simpático cervical por irritación del troncus simpaticus entre C5 y D1. Se
produciría un vasoespasmo en todas aquellas arterias dependientes del mismo como son el plexo carotídeo extra e intracraneal, arterias maxilar externa,
lingual, occipital, postauricular, temporal superficial
y arteria maxilar interna. Su incidencia está cercana
al 20% de los pacientes que han sufrido un esguince
cervical y en el 40% de los que presentan espondilosis cervical (14).
Recientemente Radanov y cols (15-18), han descrito una serie de alteraciones cognitivas en los pacientes que han sufrido lesiones por aceleración del
cuello. Empleando estudios físicos y psicométricos,
los autores han descrito dos síndromes diferentes. El
primero, denominado cervicoencefálico caracterizado por cefalea, cansancio, dificultad para concentrarse, alteraciones en la acomodación visual y otras al59
217
teraciones visuales debidas a la intensidad de la luz.
Existen además alteraciones en la interpretación de
algunas señales acústicas. El segundo, denominado
síndrome cervical inferior, caracterizado por dolor
cervical y en los miembros superiores además de alteraciones en la interpretación de la información visual.
4. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
CERVICAL
El dolor es generalmente percibido en la nuca, en
forma de una sensación profunda y punzante que sufre exacervaciones con el movimiento. Se asocia generalmente a rigidez o limitación para los movimientos del cuello. Puede irradiarse a la cabeza, hombros,
brazos y a la región interescapular. En la literatura
no existen estudios que diferencien el dolor cervical
en la fase la fase crónica. El estudio del mismo generalmente se ha basado en diagnósticos por imagen
como las radiografías simples dinámicas, la tomografía axial computarizada y la resonancia nuclear magnética. En muchas ocasiones ninguno de estos estudios aporta información referente a las causas del
dolor cervical (1).
La reciente aplicación de la teletermografía infrarroja de alta resolución en el campo de la valoración
del dolor postraumático podría aportar nuevas informaciones respecto al mecanismo fisiopatológico subyacente en el dolor cervical, manifestándose en forma de patrones sugestivos de lesiones neurogénicas,
bien por radiculopatías o por alteraciones del sistema
nervioso simpático (19). Existe una altísima correlación topográfica entre la sintomatología clínica y la
existencia de alteraciones termográficas (90-96%).
Los equipos de termografía infrarroja más utilizados
actualmente emplean el efecto Peltier, por lo que no
precisan nitrógeno líquido para su calibración, lo que
simplifica en gran medida la realización e interpretación de la técnica (Fig. 1).
4.1. Pare s t e s i a s
Las sensaciones de hormigueos y adormecimiento
en las manos suelen ser una constante en una gran
mayoría de pacientes que han sufrido un esguince
cervical de cierta intensidad. Si existen alteraciones
radiculares objetivas derivadas de la exploración
neurológica o de los estudios neurorradiológicos y
neurofisiológicos (ENG, EMG) la explicación es clara. No obstante, en muchas ocasiones, todos los estu-
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R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 3, Mayo-Junio 1998
dios son normales o aportan escasa información, por
lo que la interpretación de esta sintomatología se hace difícil e incluso sospechosa de posible magnificación o simulación por el paciente.
Recientemente se empieza a disponer de la tecnología apropiada para la realización de estudios sensoriales cuantitativos (ESC), que permiten el estudio de las alteraciones de las fibras sensitivas finas
de los nervios periféricos, detectándose estas alteraciones mucho antes de que se objetiven las lesiones
en las fibras gruesas (C) que estudia la EMG (2023). Fundamentalmente existen dos sistemas para la
realización del ESC; el de detección de un determinado nivel de corriente eléctrica y el que analiza la
percepción de las variaciones térmicas tanto de calor como de frío. El método más extendido es el segundo, permitiéndonos explorar como ya se han
descrito los tres tipos de fibras sensitivas de los
nervios periféricos: A-beta, A-delta y la fibra C.
Mediante este método podemos descubrir situaciones de hiperestesia, alodinía e hipoestesia no detectable con otros métodos neurofisiológicos como por
ejemplo la electromiografía. EL ESC interpretado
individualmente debe hacerse con precaución ya
que es un estudio psicofísico, por lo que debe valorarse en el contexto de la historia clínica, la sintomatología y el resto de las pruebas complementarias
(Fig. 2).
La utilidad de los equipos de teletermografía infrarroja de alta resolución y los diseñados para la
realización de los estudios sensoriales cuantitativos
serán de gran utilidad en el futuro en el campo de las
valoraciones periciales de los síndromes de dolor
persistente, al margen de su gran utilidad en el campo de la monitorización de la efectividad de los tratamientos aplicados.
5. NUEVA CLASIFICACIÓN DEL ESGUINCE
CERVICAL
Fig. 1.—A: Termograma de la región cervical en una
paciente de 22 años que sufrió un accidente de tráfico 3
meses antes de la exploración termográfica infrarroja.
En el lado izquierdo del cuello se oberva un patrón hipotérmico.
B: Termograma del MSD sin anaomalías
C: Termograma del MSI donde se oberva un patrón de
hipotérmia en el hombro y en la cara externa del antebrazo en relación al lado homólogo del MSD. Sugiere
un posible vasoespamo como consecuencia de una hiperactividad del simpático cervical, frecuente en los esguinces cervicales tardíos.
En relación a la severidad del esguince cervical y
las alteraciones asociadas al mismo (AAEC), el estudio realizado por el Grupo de Quebec (2) lo divide
en cinco grupos reflejado en la tabla I.
De los cinco grados clínicos el Grupo de Quebec
no consideró para su estudio los grados 0 y IV, ya
que en el primero no existen prácticamente alteraciones y en el segundo existen graves lesiones neurológicas y estructurales que estaban fuera de sus objetivos. En la tabla II se muestran los componentes del
Grupo de Quebec para el estudio del esguince cervi60
ESGUINCE CERVICAL. CARACTERÍSTICAS GENERALES Y A S P E C TOS MÉDICO LEGALES
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Fig. 2-A— Resultado de la aplicación del método de los límites
en la eminencia tenar de la mano derecha para el umbral del
frio y del calor y para la sensación al dolor por frío y por calor.
Fig. 2-C—Comparación del método de los límites entre ambas manos
Fig. 2-B—Igual metodología en la mano izquierda
Fig. 2-D—Comparación de ambos dorsos de los pies sometido al estudio mediante el método de los límites.
61
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F.J. ROBAINA PA D R Ó N
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Fig. 2.— Comentario: Se evidencian unos umbrales patológiocos para la sensación del frío en la mano y pie izquierdos. Se registra una diferencia en los umbrales de 19,6°C para la eminencia tenar izquierda y de 18,4 °C para la región medial del dorso
del pie izquierdo.
Como se puede ver en los comentarios al pie de las imágenes A y B, se trata de un esguince cervical que ha originado posiblemente una mielopatía cervical caracterizada por lo trastornos sensitivos. Todas la pruebas complementarias de RNM cervical y
neurofisiológicas (EMG y potenciales evocados) eran normales.
Por razones éticas se han borrado el nombre y otros datos de posible identificación personal.
TA B L A I . CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA S E V ERIDAD DEL ESGUINCE CERV I C A L Y LAS LESIONES ASOCIADAS. QUEBEC TASK FORCE (1995)
Grado
0
I
II
III
IV
P resentación clínica
No existen molestias en el cuello
No existen signos físicos
Dolor cervical, rigidez o molestias vagas
No existen signos físicos
Molestias cervicales. Signos musculoesquelético: reducción de movilidad y
puntos dolorosos
Molestias cervicales y signos neurológicos: disminución de reflejos, paresias
y déficits sensoriales
Molestias cervicales y presencia de
fracturas y/o luxaciones vertebrales
cal los cuales, entre otras cuestiones, revisaron 436
publicaciones sobre la materia.
Siguiendo las indicaciones de este estudio se llega
a una serie de conclusiones clínicas. La primera, que
el periodo normal de curación de un esguince cervical oscila entre 4 y 6 semanas dependiendo de la
afectación de las partes blandas. Este tiempo no es
aplicable cuando existen alteraciones neurológicas
asociadas. La segunda, que prolongar la inmovilización del cuello puede provocar un aumento de los tejidos de cicatrización y reducir la movilidad cervical.
Se debe recomendar la movilidad normal tan pronto
como sea posible.
El Grupo de Quebec destaca también que las manifestaciones clínicas y el pronóstico de las alteraciones asociadas al esguince cervical se ven fuertemente influenciadas por factores psicosociales y por
la relación del paciente con los médicos que le atienden.
TA B L A I I . INTEGRANTES DEL GRUPO DE QUEBEC PA R A E L ESTUDIO DEL ESGUINCE CERV ICAL.
Epidemiólogos
Tr a u m a t ó l o g o s
Bioestadístico
Neurocirujanos
Patólogos Médicos
Psiquiatras
Neurólogos
Anatomopatólogos
Rehabilitadores
Fisioterapeutas
Quiroprácticos
11
4
1
2
2
4
1
2
1
1
1
6. TRATAMIENTO
El tratamiento quirúrgico de las AAEC se reserva
exclusivamente para los grados III con dolor persistente en el brazo que no responde a un tratamiento
conservador o que presenta déficits neurológicos
progresivos. El grado IV es obviamente siempre quir ú rg i c o .
En la tabla III, se muestran las diferentes modalidades de tratamiento y la evidencia de su efectividad
para el alivio de las A A E C .
7. FACTORES PRONÓSTICOS,
SOCIODEMOGRÁFICOS Y ECONÓMICOS
En relación a los factores pronósticos después de
un esguince cervical Norris 1983 (24) y Radavov
1991 (15), estudiaron exhaustivamente los síntomas
iniciales y la duración de las AAEC. Así, la persistencia de parestesias en los dedos de la mano implica
una persistencia de la AAEC a los seis meses. La
existencia de una historia de cefaleas pretraumáticas
y dolores cervicales previos al accidente retrasarán
la recuperación. La existencia de signos neurológi62
ESGUINCE CERVICAL. CARACTERÍSTICAS GENERALES Y A S P E C TOS MÉDICO LEGALES
221
TA B L A I I I . T R ATA M I E N TO DE LAS AAEC: SUMARIO DE EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES. GRUPO
DE QUEBEC 1995
Tr a t a m i e n t o
Evidencia
Recomendaciones
Inmovilización
Collarines y reposo se asocian con retraso en la curación.
Collarines no deben prescribirse en el grado I. En los grados II y III
no deben prescribirse más de 72 horas
Reposo
La prescripción de reposo 10-14 días en combinación con analgésicos se asocio a retrasos en la curación.
No se debe prescribir reposo en los grado I. No se debe prescribir reposo más de 4 días en los grados II y III.
Almohadas cervicales
No se encontró ninguna publicación que recomiende este tipo de
almohada en las AAEC.
No se precisan almohadas cervicales.
Manipulación
Ningun trabajo demostró el beneficio a corto o largo plazo de este tipo de técnica.
Un corto periodo de manipulaciones por personal adecuado podría
representar algún beneficio.
Movilización
La movilización manual en combinación con otras medidas fisioterapéuticas instauradas no más de 4 días después del accidente y en
síndromes cervicalos de mayor duración, tiene efectos beneficiosos.
Debe utilizarse un régimen de movilización en el tratamiento de las
AAEC.
Ejercicio
La prescripción de ejercicios en el domicilio en combinación con
recomendaciones respecto a la actividad física, han demostrado
un efecto beneficioso a corto y largo plazo.
Se deben inciar ejercios cervicales inmediatamente en combinación
con reposo si fuera necesario por dolor severo. Valoración clínica en
caso de agravamiento de la sintomatología.
Recomendaciones
posturales
Conjuntamente con recomendaciones de activación física en las
AAEC que se presentan dentro de los 4 días siguientes al accidente en combinación con fisioterapia, collarín blando y analgésicos, solamente existe beneficio a corto plazo.
Deben darse recomendaciones posturales en combinación con activación física en las AAEC.
Enfriamiento (spray) y estiramiento
No existe ninguna evidencia del efecto beneficioso de la técnica.
No se recomienda.
Tracción
En combinación con otras medidas fisioterapéuticas puede ser
beficiosa a corto plazo en las AAEC y en el dolor cervical en los
primeros 4 días desde el accidente.
Un régimen de tracciones cervicales puede emplearse en combinación con otras medidas movilizadoras en las AAEC.
MODALIDADES PASIVAS/
No existen estudios que demuestren el beneficio de estas técniELECTROTERAPIAS. (Calor, hielo, cas cuando se comparan con el uso de analgésicos no esteroideos
masajes, estimulaciones electricas
y consejos posturales.
ultrasonidos, onda corta)
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Ningún estudio fue aceptado en relación al beneficio de la cirugía discal, bloqueos nerviosos o rizolisis facetaria con radiofrecuencia en ninguno de los grados de AAEC.
Los campos magnéticos pulsados mediante collarines cervicales no
son recomendables porque obligan a llevar el collarín durante 8h/día
durante 12 semanas.
INYECCIONES
(inyeciones de esteroides)
No se encontró ningún estudio que definiera claramente la utilidad
de los esteroides epidurales o intratecales en las AAEC. Ningún
estudio mostró la utilidad de las inyecciones en los trigger points.
Las inyeciones intrarticulares de esteroides no son recomendables en
los grados I y II. Ocasionalmente en los grados III con dolor radicular
no resuelto en 1 mes,pueden beneficiarse de esteroides epidurales.
Inyeciones con agua bidestilada
Algún estudio mostró cierto beneficio de la inyeción subcutánea
en el cuello y hombros en pacientes en grado II 4-6 horas después del accidente.
Inyecciones de agua bidestilada en los puntos trigger puede ser de
utilidad en pacientes qrado II.
FARMACOLOGIA
Ningún trabajo demostró la efectividad de los narcóticos y psicofármacos en las AAEC. No se ha demostrado la efectividad de
los relajantes musculares. Los analgésicos y los AINES fueron
efectivos a corto plazo en los pacientes grado I y II
Ninguna medicacion debe prescribirse en los grado I. Analgésicos
no narcóticos y AINES pueden ser efectivos a corto plazo en las
AAEC grados II y III. La duración del tratamiento no debe ser superior a 3 semanas. Los analgésicos narcoticos pueden ser útiles en las
fases agudas de un grado III. Los psicofármacos pueden ser de utilidad en casos de persistencia de insomnio o tension nerviosa de duración 3 meses.En los casos de dolor crónico, los tranquilizantes menores y los antidepresivos pueden ser de utilidad.
63
No existen indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las AAEC
en los grados I y II. La cirugia se reserva para los grados III con dolor persistente que no responde al tratamiento conservador o con deterioro neurológico rápido y progresivo.
222
F.J. ROBAINA PA D R Ó N
cos y musculoesqueléticos después de los primeros
tres días retrasará la recuperación más de 6 meses.
En relación a los factores sociodemográficos y
económicos Radanov (15) no encuentra ninguna relación entre los grupos sintomáticos y no sintomáticos
respecto al sexo, educación, mecanismo de la lesión
causante del accidente o el tiempo transcurrido desde
el accidente hasta el primer examen clínico. Si existe, una tendencia a la persistencia de lo síntomas en
paciente de la tercera edad. En cuanto a los factores
psicológicos, el mismo autor, no ha encontrado ninguna significación estadística relacionada con la historia vital, características personales y situaciones de
stress o depresiones previas al accidente. Su trabajo
solamente contiene 78 pacientes, por lo que los datos
estadísticos tienen un valor limitado.
Respecto a lo hallazgos radiológicos Van der
Donk 1991 (25), realizó un metanálisis de lo publicado al respecto encontrando que la existencia de degeneración discal se asociaba a dolor cervical inespecífico en el hombre y no en la mujer y que la
oteoartritis no se asociaba con dolor cervical. El
Grupo de Quebec (2), no encontró ningún trabajo en
el que hiciera mención a los hallazgos radiológicos
relacionados con las AAEC, incluyendo oteofitosis,
esclerosis de lo platillos vertebrales, deformidad ang u l a r, y cambios degenerativos previos al accidente.
En relación a las connotaciones económicas por las
indemnizaciones derivadas de los esguince cervicales
por accidente de tráfico, la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados (10) establece una puntuación según la intensidad de las secuela y que se reflejan en la Tabla IV. La valoración final estará en relación
con la existencia de otros aspectos de la valoración como son las secuelas estéticas y los perjuicios morales y
económicos entre otros. Obviamente, la valoración final
debe realizarla en experto médico legal quien se la trasladará al Juez para que dictamine respecto.
Sería muy conveniente que todo aquel especialista
en el campo de la valoración y tratamiento del dolor
crónico que tenga que informar de pacientes con lesiones traumáticas por accidentes de tráfico o laborales, realice algún curso de valoración del daño corporal o cuente con el asesoramiento de algún
abogado experto en la materia.
C o rre s p o n d e n c i a .
Francisco J. Robaina Padrón
Menéndez y Pelayo 7 bajo
35006 Las Palmas de Gran Canaria
Telf.: 928-231981 / 241348 Fax: 928-292340
e-mail: Va d o s e n @ L i x . i n t e r c o m . e s
e-mail Hospital: [email protected]
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 3, Mayo-Junio 1998
TA B L A I V. L E Y DE SEGUROS PRIVADOS 30/1995,
8 NOVIEMBRE
Descripción de las secuelas
Puntuación
Columna vertebral
Cervical:
Valores normales de movilidad:
Flexión 40º
Extensión 75º
Rotación derecha-izquierda 50º
Inclinación derecha-izquierda 30-45º
Síndrome postraumático cervical (síndrome del latigazo,
mareos, vértigo, cefaleas)
1-8
Cervicalgia:
Sin irritación braquial
Con irritación braquial
1-15
5-10
Hernia o protrusión discal operada o sin operar, con
sintomatología
Agravación de artrosis previa al traumatismo
Artrosis postraumática sin antecedentes
Desviación
Torticolis/inflexión anterior
Rigidez cervical con limitación de movimientos de
rotación y de flexo-extensión e inclinación (ver valores
normales de movilidad)
5-15
2-5
5-10
5-10
5-10
5-15
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R E F E R ATA S
UN MODELO EN VO L U N TARIOS PA R A L A C O M PARACIÓN DE LAXANTES EN EL E S T R E Ñ I M I E N TO
RELACIONADO CON EL O P I O I D E
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Loperamida se ha usado como medio para provocar estreñimiento por opioide en voluntarios sanos. Cada voluntario tomó una serie de 3 diferentes dosis de Loperamida.
Se usaron tres laxantes distintos para contrarrestar el efecto de Loperamida y restablecer la función intestinal hasta
el punto en el que cada individuo considerara un nivel normal en cada fase, antes de que la dosis de Loperamida fuera aumentada. Se selccionaron Lactulosa, senna y codantrusato como ejemplos de laxantes mitigador, estimulante y
65
combinado, respectivamente. Los resultados medidos fueron las dosis de laxante usado, la forma y frecuencia de las
defecaciones, facilidad de defecación, una escala gradual
de la función intestinal subjetiva y la existencia de efectos
secundarios. Diez fueron los voluntarios que tomaron cada
laxante, todos con una función intestinal normal estable.
La combinación de laxantes estimulantes y mitigadores fue
la más eficaz a la hora de mantener un a función intestinal
normal, con la dosis más baja y los efectos secundarios
menores. La dosis final de lactulosa era excesiva para usarla en pacientes enfermos. La senna se asoció con efectos
secundarios significativamente más negativos que los otros
laxantes, principalmente el dolor abdominal (P< 0.001).
Este modelo de estreñimiento puede aportar medios estándar de probar la e2fectividad de laxantes orales.
E. Calderón