Trauma de Tórax

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Trauma de tórax
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
Manejo inicial del trauma torácico
FXHQWUDHQDOUHGHGRUGHOVLQHPEDUJRHQXQWUDEDMR
22
realizado por Lalsie y cols. se concluyó que del total de
Introducción
PXHUWHVYLROHQWDVHQ&DOLHQHOSDFLHQWHV
IXHURQGHELGDVDWUDXPDWRUiFLFR\VXFRPSRUWDPLHQWRFRQ
El trauma continúa siendo una de las principales causas
GHPRUWDOLGDGHQHOPXQGR\GHQWURGHpOHOGHWyUD[UH2,4
SUHVHQWDDSUR[LPDGDPHQWHHOGHODVPXHUWHV
En contraste con estas cifras, menos del 10% de los
traumas cerrados y entre el 15% y 30% de los penetrantes
requerirán manejo con cirugía. La mayoría pueden ser
tratados con procedimientos y técnicas que se encuentran
al alcance de cualquier PpGLFR3,8,9
En un trabajo no publicado realizado en el H.U.V. se
recogieron 300 pacientes en un estudio retrospectivo que
abarcó un período comprendido entre enero y junio de ese
14
año y se encontró una mortalidad del 10%.
Los servicios de urgencia de los hospitales, así como
los centros y puestos de salud urbanos y rurales, se ven enfrentados a situaciones de emergencia que exigen decisiones rápidas y el inicio de medidas terapéuticas que pueden
salvar pacientes moribundos, acción que en los casos de
trauma de tórax se ha convertido en uno de los estándares y
UHVSHFWRDOPHFDQLVPRGHOWUDXPDIXHHOVLJXLHQWH
‡ SRUWUDXPDFHUUDGR
‡ 16% por trauma penetrante por arma cortopunzante.
‡ SRUWUDXPDSHQHWUDQWHSRUDUPDGHIXHJR
En un segundo estudio adelantado en el H.U.V. durante
23
los años 2002 y 2003 por Chavarro y cols. se han reportado un total de 374 pacientes, de los cuales 284 (75%) se
debieron a trauma penetrante (45% por bala y 35% por
arma cortopunzante) y 90 pacientes se debieron a trauma
penetrante (14% por accidentes de tránsito, 4% por peatón
arrollado por auto y 6% por otros).
1. Trauma abierto o penetrante: Cuando los mecanismos causantes de la lesión producen comunicación
GH¿QLWLYDRWHPSRUDOHQWUHORVHVSDFLRVSOHXUDOHVRHO
mediastino con el exterior.
Se basa en el principio físico
parámetros de calidad de la atención hospitalaria moderna.
E= 1/2 m.v
Mecanismo del trauma
Donde E = energía,
6HKDQFODVLÀFDGRHQGRVJUDQGHVJUXSRVDVt
1. Trauma penetrante.
1
2. Trauma cerrado.
Como se mencionó anteriormente, la mortalidad por
trauma torácico reportada en la literatura mundial se en-
m = masa
v = velocidad.
Con estas premisas podemos decir que los traumas
ocasionados por arma de fuego producen lesiones que
dependen de la velocidad y de la masa del proyectil, consti-
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
169
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
tuyéndose la velocidad en el elemento más importante de la
lesión, pues al aumentar la velocidad la cantidad de energía
transmitida se incrementa en proporción geométrica.
6HKDQFODVL¿FDGRORVSUR\HFWLOHVFRPRGHEDMDYHORFLGDG
(menos de 1.200 pies/s), velocidad intermedia (entre 1.200 y
2.500 pies /s) y de alta velocidad (mayores de 2.500 pies/ s).
Después de la penetración y durante su paso a través
GH ORV WHMLGRV HVWRV HOHPHQWRV WUDQV¿HUHQ HQHUJtD D ORV
mismos y el daño es proporcional a esta transferencia, por
un fenómeno llamado efecto cavitacional.
Los misiles de baja velocidad causan laceración y
destrucción local de los tejidos en su camino, similares a
las lesiones por arma blanca, y esos proyectiles requieren
para penetrar una velocidad de impacto de 37.5 a 45 m/s.
/DDXVHQFLDGHXQDKHULGDGHVDOLGDVLJQL¿FDTXHODWRWDOLdad de la energía de la bala en movimiento se agotó en la
producción de la herida de la entrada.
Los misiles balísticos rara vez se desplazan en línea
recta por el cuerpo, ya que tienen como obstáculos los
huesos y planos faciales.
La dirección del misil y la magnitud del daño no pueden ser pronosticadas por la simple información acerca del
sitio de perforación inicial y el ángulo en que fue disparado.
Los misiles de alta velocidad arrastran fragmentos de ropa,
piel y tejidos a través de la herida, causando contaminación
de la misma.
2. Trauma cerrado:Cuando los mecanismos de lesión
no producen una comunicación entre los espacios
pleurales o del mediastino con el exterior. Las lesiones producidas así se pueden generar por aceleración,
desaceleración, compresión y cizallamiento.
Se basa en el principio físico
฀
฀ ฀฀
฀
m = masa
a = aceleración
Las muertes por trauma torácico presentan en general
un comportamiento trimodal:
Trauma de tórax
Generalmente son secundarias a taponamiento cardiaco
u obstrucción de la vía aérea.
‡ 0XHUWHVWDUGtDV6HGHEHQHQJHQHUDODFRPSOLFDFLRQHV
respiratorias e infecciosas, más raramente a lesiones no
4,6
reconocidas.
Este comportamiento en la ciudad de Cali mostró que
dentro de las doce primeras causas de mortalidad violenta
HQFXDWURFRUUHVSRQGLHURQDOHVLRQHVGHOWyUD[FRUD
]yQDRUWDWRUiFLFDYDVRVSXOPRQDUHV\SXOPyQ
Perspectiva histórica
Los primeros registros de trauma torácico incluyen un
reporte de 40 casos descritos en el Edwin Smith Surgical
Papyrus, escrito en el 3000 a.C.
Descripciones hechas por griegos y romanos consideraban las lesiones penetrantes del tórax como mortales.
Posteriores reportes mencionan que Galeno (130-200
a.C.) trató con empaquetamiento este tipo de lesiones por
armas cortopunzantes, en gladiadores.
0iVUHFLHQWHPHQWH$PEURLVH3DUHSXGR
cerrar dos heridas penetrantes de tórax tres días después
del hecho.
El Barón Larrey en 1807 y Henson en 1967 observaron una mejoría de la dinámica respiratoria en pacientes
en quienes se cerraban las heridas penetrantes del tórax.
Hasta mediados del siglo xx en las confrontaciones
bélicas se reportaban mortalidades entre el 24.6% y el 79%
a causa del trauma torácico. Pero en la Segunda Guerra
0XQGLDOODLQFLGHQFLDGHHVWDVOHVLRQHVHQODPRUWDOLGDG
fue del 12%, al adoptar guías para su manejo, incluida la
toracotomía en aquellos sangrados masivos.
El principal avance en el manejo de la vía aérea, como
componente fundamental en el adecuado tratamiento de
El trauma torácico cerrado usualmente compromete
1
varios sistemas u órganos.
170
‡ 0XHUWHV LQPHGLDWDV GHELGDV D OHVLRQHV PD\RUHV GHO
corazón o de la aorta ascendente o descendente, en el
77% de los pacientes.
‡ 0XHUWHV GHQWUR GH ORV WUHLQWD PLQXWRV \ WUHV KRUDV
los pacientes con traumatismos torácicos, se dio durante
la guerra de Vietnam.
$XQTXHGXUDQWHORVSHUtRGRVGHFRQÀLFWRVHJHQHUDURQ
importantes avances en el manejo de este tipo de traumas,
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Trauma de tórax
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en la vida civil se han venido presentando cada vez con más
frecuencia este tipo de lesiones, dadas básicamente por el
incremento del uso de armas, tanto de fuego como cortopun-
o quinta vértebras torácicas en el paciente de pie. La bifurcación traqueal se sitúa en este mismo plano, mientras
que el vértice del arco de la aorta está un poco más arriba.
zantes y por la frecuente ocurrencia de eventos terroristas.4
La longitud de las costillas aumenta de manera gradual,
de la primera a la séptima, con desplazamiento lateral
12
progresivo de las uniones costo-cartilaginosas.
5
Correlaciones anatómicas
El tórax es una estructura músculo esquelética que contiene el corazón, los pulmones y otra serie de formaciones,
Músculos del tórax
incluidas algunas abdominales. El conocimiento de sus ele-
Los músculos de la pared torácica están dispuestos en su
5
mayoría en capas: externa, media e interna.
mentos anatómicos básicos es fundamental para enfrentar
5
de manera adecuada el manejo de sus lesiones.
Tiene forma ovoidea, con un extremo superior estrecho
y un extremo inferior ancho, con la particularidad de que
ambos extremos están cortados oblicuamente: el superior,
de delante y abajo hacia atrás y arriba; y el inferior, en
GLUHFFLyQFRQWUDULD$GHmás, el ovoide está algo aplanado
de delante hacia atrás. La pared anterior, formada por el
Paredes anterior y lateral
0~VFXORVGHOWyUD[UHODFLRQDGRVFRQHOPLHPEUR
superior: músculo pectoral mayor, pectoral menor,
subclavio y serrato anterior.
0~VFXORVSURSLRVGHOWyUD[LQWHUFRVWDOHVH[WHUQRV
e internos; subcostales y transverso del tórax.
esternón, es más corta que la posterior, en cuya composición entra la columna vertebral. La cavidad torácica tiene
GRVRUL¿FLRVXQRVXSHULRUDSHUWXUDWRUiFLFDVXSHULRU\
otro inferior (apertura torácica inferior), obturados por un
tabique muscular, el diafragma. El diámetro transversal
supera el antero-posterior.
La caja torácica consta del esternón, doce vértebras
torácicas, diez pares de costillas que terminan en segmentos
cartilaginosos en la cara anterior y dos pares de costillas
ÀRWDQWHV (O DQLOOR VXSHULRU LQFOX\H HO PDQXEULR GHO HV-
ternón, las primeras y cortas costillas semicirculares y la
columna vertebral. La clavícula brinda cierta protección a
las estructuras vasculares y neurológicas que atraviesan la
base del cuello, en virtud de su articulación con el manubrio
y la inserción de los ligamentos costo-claviculares.
Los cartílagos de las primeras seis costillas tienen cada
uno su articulación con el esternón, mientras que los de las
costillas, siete a diez, se fusionan y forman el borde costal,
antes de su inserción en el extremo inferior del esternón. La
5
once y la doce son libres y son llamadas FRVWLOODVÀRWDQWHV.
El ángulo de Louis casi siempre es palpable y perPLWHODLGHQWL¿cación rápida de la segunda costilla por
su articulación con el esternón en dicho punto. Un plano
paralelo a la horizontal atraviesa dicho ángulo y la cuarta
Pared posterior
6HGLYLGHHQVXSHU¿FLDO\SURIXQGD
0~VFXORVVXSHU¿FLDOHV7UDSHFLRODWtVLPRGHOGRUVR
romboideos mayor y menor, elevador de la escápula y
serratos posteriores.
0~VFXORVSURIXQGRV(VSOHQLRHUHFWRUGHODHVSLQD
transversos y elevadores de las costillas.
La arteria (arteria intercostal anterior –rama de la arteria
mamaria interna; arteria intercostal posterior– rama de la
arteria interósea posterior), la vena y el nervio de cada espacio intercostal están en un plano profundo a los músculos
intercostales internos y externos y se sitúan justo por detrás
del borde inferior de la costilla. Es considerable el traslape
de la distribución de nervios adyacentes, de modo que por
lo general no ocurre la anestesia completa de un espacio
intercostal a menos que se aplique también a los espacios
9
inmediatos superior e inferior correspondientes.
Compartimiento interior del tórax
La caja torácica en su interior está recubierta por la pleura,
TXH HV XQD VHURVD GH FpOXODV PHVRWHOLDOHV /D VXSHU¿FLH
SOHXUDOVHFRPSRUWDPiVELHQFRPRXQVLQFLWLRHQÀXMRSRU
el que se mueve de manera muy activa líquido, hay fagoci-
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
171
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
tosis intensa de células y desechos (lo que contribuye a la
resistencia general del espacio pleural a las infecciones) y
12
se sellan las fugas de aire y de líquido capilar. Se divide
Diafragma
en pleura parietal y pleura visceral. La parietal está adosada
a la pared interna de la caja torácica y al diafragma, y la
Cada mitad de la porción muscular se divide en tres partes:
esternal, costal y lumbar. Las tres porciones se insertan en el
YLVFHUDOHVWiDGRVDGDDODVXSHU¿cie pulmonar, la cual se
continúa sobre el hilio pulmonar y el mediastino con la
pleura parietal. Entre las dos pleuras existe un espacio que
se llama espacio intrapleural, y normalmente tiene una
presión de -4 torr. Cuando los pulmones están muy disWHQGLGRVSRUHMHPSORDO¿QDOGHXQDLQVSLUDFLyQSURIXQda,
la presión intrapleural necesaria para dilatar los pulmones
13
puede ser hasta de -12 a -18 torr.
Mediastino
El interior del tórax se ha dividido en mediastino superior
y mediastino inferior. El superior se extiende entre dos
planos, uno superior y oblicuo, desde la incisura yugular
del esternón hasta el séptimo proceso espinoso cervical y
corresponde a la abertura superior del tórax. El otro, inferior
y horizontal, se extiende del ángulo esternal al borde inferior
de la cuarta vértebra torácica. El mediastino inferior, situado
entre este plano y el diafragma, se subdivide en tres partes:
el anterior, localizado entre el esternón y el pericardio;
el medio contiene el pericardio, el corazón y los grandes
vasos; el posterior se extiende por detrás del pericardio y
5
el diafragma, por delante de las vértebras cinco a doce.
0HQFLyQHVSHFLDOUHTXLHUHHOGLDIUDJPDSXHVHVHOOtPLWH
inferior de la cavidad torácica y separa ésta de la abdominal.
tendón central, formación trifoliada ubicada por debajo del
corazón y sin inserciones óseas. El tendón central presenta
XQRUL¿FLRSDUDHOSDVRGHODYHQDFDYDLQIHULRU
La inervación del diafragma está dada por los nervios
IUHQLWRVFRQ¿EUDVPRWRUDVVHQVLWLYDV\YDVRPRWRUDV/D
región periférica recibe además inervación de los nervios
toracoabdominales.
Este músculo es el de mayor trascendencia en la respiración. Desciende cuando se contrae e impulsa el centro
tendinoso hacia abajo; el volumen del tórax aumenta y la
presión intratorácica disminuye.
3RVHHWUHVRUL¿FLRVDyUWLFRHVRIiJLFR\SDUDODYHQD
5
cava inferior.
En las correlaciones anatómicas es preciso hacer
FODULGDGVREUHODViUHDVHVSHFt¿FDVGHOWyUD[TXHGHQWUR
del manejo de sus traumas requieren igualmente manejos
HVSHFt¿FRV(VWDVVRQ
1. Área precordial: Limitada por arriba con el borde
inferior de las clavículas y por abajo por el reborde
costal inferior, entre las líneas medio claviculares.
2. Área toracoabdominal: Limitada por arriba en la
parte anterior por una línea imaginaria trazada a nivel
del cuarto espacio intercostal por detrás; una segunda
Las estructuras contenidas en el tórax y que son de
vital importancia para la evaluación y manejo del trauma
torácico son:
‡ 7UiTXHD
‡ (VyIDJR
‡ $RUWDTXHFRPSUHQGHDVXYH]
línea trazada cruzando los ángulos de las escápulas. El
límite inferior corresponde por delante y por detrás al
reborde costal inferior.
3. Área de los grandes vasos: Localizada entre las líneas
paraesternales desde el segundo espacio intercostal por
abajo, hasta el cartílago cricoides por arriba.
‡ $RUWDDVFHQGHQWH
‡ &D\DGRDyUWLFR
‡ $RUWDGHVFHQGHQWH
‡ $UWHULDPDPDULDLQWHUQD5
‡ 9HQDV
‡ &DYDVXSHULRU
‡ 9HQDDFLJRV
‡ &RQGXFWRWRUiFLFR5,11
172
Trauma de tórax
Fisiopatología
/DSDUHGWRUiFLFDFXPSOHGRVLPSRUWDQWHVIXQFLRQHV
1. La estructura rígida dada por las costillas, clavículas,
HVWHUQyQHVFiSXOD\PXVFXODWXUDVXSHUÀFLDOSURWHJH
los órganos vitales intratorácicos y abdominales superiores.
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Trauma de tórax
2. Juega un papel importante durante el trabajo respiratorio.
La expansión de la pared por los músculos de la respiraFLyQ\HOFRQFRPLWDQWHGHVFHQVRGHOGLDIUDJPDUHVXOWDQ
en disminución de la presión intratorácica, con el consecuente ingreso pasivo de aire dentro de los pulmones.
La expulsión activa del aire resulta de la elevación del
GLDIUDJPD\ODFRQWUDFFLyQGHODUtJLGDSDUHGWRUiFLFD
La adecuada ventilación y oxigenación dependen de
la integridad de la pared torácica para cumplir con estas
dos funciones.
Lesiones importantes de la pared torácica y disrupción
de los músculos podrían llevar a lesiones de estructuras
subyacentes: pulmones, corazón, grandes vasos y vísceras
abdominales superiores.
$GLFLRQDOPHQWHVHSXHGHQJHQHUDUSUREOHPDVUHVSLUDtorios serios si se presentan movimientos paradójicos de
la pared torácica.
Los traumatismos pueden ser penetrantes o cerrados.
Los penetrantes, además de lesionar las estructuras anatómicas en su área, ocasionan lesión secundaria dada por la
disipación de energía, situación que se presenta en trauma por
proyectiles de arma de fuego, y se encuentran directamente
relacionados con la masa y la velocidad de los mismos.
Este fenómeno se da en heridas ocasionadas por armas de
alta velocidad. Las heridas por armas cortopunzantes y por
proyectiles de baja velocidad producen lesiones de tipo local.
Por su parte el trauma cerrado genera lesiones por
cuatro mecanismos:
1. Rápida desaceleración
2. Rápida aceleración
&L]DOODPLHQWR
5
4. Compresión
Son tres los eventos que se suceden en el trauma de
tórax: hipoxia, hipercapnia y acidosis, y son responsables
de las manifestaciones clínicas en este tipo de lesiones.
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proporciona 3.5 ml de oxígeno/100 g de tejido. Cuando
no es posible suministrar esta cantidad ocurre vasodilatación cerebral, igualmente pasa en la circulación coronaria,
mientras que en la circulación pulmonar ocurre vasoconstricción (aumento de la resistencia) para desviar el
ÀXMRVDQJXtQHRDiUHDVPHMRUSHUIXQGLGDV\DVtFRPSHQsar
HOGp¿FLW(QHOVLVWHPDDUWHULDOSHULIpULFRWDPELpQRFXUUH
vaso-constricción. En el caso de hipovolemia y a pesar de
la anemia, pequeñas cantidades de oxígeno adicionales
pueden ser transportadas en disolución, y ello a su vez
SXHGHVLJQL¿FDUODGLIHUHQFLDHQWUHODYLGD\ODPXHUWH
Los efectos de la hipoxia son disminución de la actividad mental y del trabajo muscular (músculos respiratorios),
que llevan al paciente al coma y a la muerte.
Hipercapnia
Es el aumento de CO en la sangre. Lo habitual es que
2
DFRPSDxHDODKLSRYHQWLODFLyQRDXQDKLSRSHUIXVLyQ(V
secundaria a que los tejidos continúan produciendo CO y
DORFXUULUKLSRYHQWLODFLyQ\RKLSRSHUIXVLyQQRVRQHOLPLnados y se acumula en la sangre.
Cuando el PCO2 es mayor de 60-75 torr se encuentra
2
en el paciente polipneico «sed de aire», confusión, papiledema y aumento de la presión intra-craneana. Cuando está
entre 80 y 100 torr entra en letargo y a veces en semi-coma.
Cuando alcanza cifras mayores de 100-150 torr ocurren la
anestesia y la muerte.
Acidosis
6HFXQGDULDDODKLSRYHQWLODFLyQHKLSRSHUIXVLyQ
Se dispara la vía anaeróbica para producir energía. La
JOXFRVDHVWUDQVIRUPDGDHQiFLGRSLU~YLFR\iFLGROiFWLFR
ORTXHJHQHUDXQDSURGXFFLyQGHSURWRQHV+\GLVPL
QX\HHOS+
Manejo inicial
Hipoxia
El trauma torácico exige un proceso racional de toma de
Se produce por dos mecanismos principales: hipoventila-
decisiones y un manejo priorizado de las lesiones.
El 85% de las lesiones pueden tratarse con observación
ción e hipoperfusión (compresión, colapso, hipovolemia,
etc.). DuranWHODKLSR[LDVHDIHFWDSULQFLSDOPHQWHHOÀXMR
sanguíneo cereEUDO\FDUGLDFR1RUPDOPHQWHGLFKRÀXMR
2,4
clínica, tubo de toracostomía, analgesia adecuada y soporte
4
respiratorio.
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
173
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Es necesario individualizar el tratamiento que debe proGLJDUVHHQXUJHQFLDV\HOHVSHFt¿FRGHODVOHVLRQHVVXIULGDV
1
En urgencias se debe efectuar una valoración inicial.
Revisión primaria y tratamiento
El manejo inicial del paciente con trauma torácico
debe consistir en:
D5HYLVLyQSULPDULD
E5HVXFLWDFLyQGHODVIXQFLRQHVYLWDOHV
F5HYLVLyQVHFXQGDULD
G&XLGDGRVGHÀQLWLYRV
Todo el enfoque del manejo inicial debe dirigirse a
buscar la reversión de la hipoxia, que es el principal evento
¿VLRSDWROyJLFRTXHVHGDHQHVWHWLSRGHWUDXPDV
'HEHQVHULGHQWL¿FDGDV\WUDWDGDVHQODUHYLVLyQSULmaria aquellas lesiones que amenazan la vida del paciente
de manera inmediata (en un tiempo menor de una hora).
que en los últimos años ha cobrado relevancia el uso de la
máscara laríngea y del combitubo cuando otros métodos
han fallado, lo que ha reducido de manera gradual el uso
de técnicas quirúrgicas.
/D6RFLHGDG$PHULFDQDGH$QHVWHVLRORJtDKD
GH¿QLGRODREVWUXFFLyQGHODYtDDpUHDFRPROD©VLWXDFLyQ
clínica en la cual un anestesiólogo con entrenamiento
FRQYHQFLRQDOH[SHULPHQWDGL¿FXOWDGSDUDJDUDQWL]DUYHQ15
tilación con una máscara, con intubación o con ambas».
La obstrucción de la vía aérea puede presentarse
de manera súbita o gradual y la taquipnea suele ser un
signo temprano de ello. Es preciso realizar una adecuada
valoración iniFLDOGHOSDFLHQWHTXHSHUPLWDLGHQWL¿FDUHO
problema, y subsecuentes controles periódicos.
Existen algunos signos objetivos de la presencia de
obstrucción de la vía aérea como los siguientes:
‡ $JLWDFLyQRHVWXSRU
‡ &LDQRVLV
‡ 8VRGHP~VFXORVDFFHVRULRVGHODUHVSLUDFLyQ
Estas lesiones son:
2EVWUXFFLyQGHODYtDDpUHD
2. Neumotórax a tensión
7yUD[LQHVWDEOH
+HPRWyUD[PDVLYR
‡ 5HVSLUDFLyQUXLGRVD
‡ 5RQTXLGRVJRUJRWHRRHVWULGRU
‡ 'LVIRQtDURQTXHUD
5. Taponamiento cardiaco
El manejo inicial de estas lesiones que amenazan
la vida requiere usualmente un adecuado examen físico.
Exámenes de laboratorio y radiológicos no deben retrasar
2
En pacientes traumatizados existen múltiples causas
de obstrucción de la vía aérea, como se muestra en la
siguiente tabla:
Lesiones maxilofaciales
la intervención terapéutica.
1. Obstrucción de la vía aérea
El mantenimiento de una vía aérea permeable y de un aporte
de oxígeno a altas concentraciones es un procedimiento
esencial durante la resucitación de todos los pacientes
traumatizados. Se pueden utilizar diferentes técnicas y
aditamentos para mantener la vía aérea permeable; sin
embargo, se sigue considerando la intubacion orotraqueal
como el estándar de oro. En pacientes traumatizados no es
posible con frecuencia realizarla debido a la presencia de
preciso el acceso a una vía aérea permeable quirúrgica o
utilizando instrumentos especiales. Vale la pena mencionar
Trauma de tórax
฀
฀
฀
Obstrucción
lesiones asociadas y a la necesidad habitual de inmovilizar
la columna cervical. Cuando esta situación se presenta es
174
฀
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
฀
฀ ฀
฀
Edema
Pérdidas dentales
Pérdida del soporte de la lengua
Inmovilización
de la columna cervical
฀
฀
Parálisis del nervio laríngeo
recurrente
฀
฀
Lesiones subglóticas
Coágulos
Vómito
Cuerpos extraños
Quemaduras
con edema asociado
Trauma de tórax
Todas estas situaciones pueden presentarse asociadas
en un paciente con traumatismos del tórax y requieren
15
atención inmediata.
8QD YH] VH LGHQWLÀFD HO SUREOHPD VX PDQHMR GHEH
UHDOL]DUVHHQIRUPDLQPHGLDWD
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Existen tres tipos:
1. Tubo orotraqueal.
2. Tubo nasotraqueal.
9tDTXLU~UJLFDFULFRWLURLGRWRPtDRWUDTXHRWRPtD
Entre las razones que ayudan a tomar la decisión de
intubar a un paciente podemos mencionar:
A. Técnicas para mantener la vía aérea
permeable
D $SQHD
1. Elevación del mentón
F 5LHVJRGHDVSLUDFLyQFRQVDQJUHRYyPLWR
E ,QFDSDFLGDGGHPDQWHQHUODYtDDpUHDSHUPHDEOHSRU
otros medios.
Los dedos de la mano se colocan por debajo de la mandíEXOD\VHWUDFFLRQDGHPDQHUDVXDYHD¿QGHGHVSOD]DUHO
mentón hacia adelante, mientras el dedo pulgar deprime
suavemente el labio inferior para abrir la boca. No debe
producir extensión del cuello.
2. Levantamiento mandibular
Se realiza tomando los ángulos de la mandíbula con ambas
manos, una a cada lado y empujando la mandíbula hacia
G &RPSURPLVRLQPLQHQWHRSRWHQFLDOGHODYtDDpUHD
H &RPSURPLVRGHOHVWDGRGHFRQFLHQFLDFRQXQDHVFDOD
GH*ODVJRZPHQRURLJXDOD
I ,QFDSDFLGDG GH PDQWHQHU XQD DGHFXDGD R[LJHQDFLyQ
SRURWURVPpWRGRV
J )DOODUHVSLUDWRULDSRUXQRRPiVFULWHULRV
‡ 6LJQRVFOtQLFRVGHIDWLJDSURJUHVLYD
‡ 3D22
arriba y hacia adelante.
‡ )UHFXHQFLDUHVSLUDWRULD!y
3. Cánula orofaríngea
‡ 3D&22D)L22…
Este dispositivo debe insertarse en la boca y llegar hasta
la parte posterior de la lengua, de manera que mantenga
ésta fuera de la vía aérea; sin embargo, en pacientes con
traumatismos importantes de la cavidad oral, con lesiones
del paladar y las piezas dentales, o en quienes no tienen un
grave compromiso del estado de conciencia, probablemente
será difícil el uso de la cánula
‡ '$D22 a FiO2!
‡ 6KXQW)UDFWLRQ4V4W!3D&2 ! a FiO2…
2
C. Vía aérea quirúrgica
En el manejo inicial del paciente con trauma de tórax el
DFFHVRDXQDYtDDpUHDGH¿QLWLYDTXHQRVHKDORJUDGRSRU
medio de las técnicas anteriores se realizará a través de
una cricotiroidotomía quirúrgica, considerado un método
4. Cánula nasofaríngea
sencillo, asociado con menos incidencia de sangrado y
Esta es introducida por la nariz, pero busca el mismo objetivo de la anterior. En general se indica cuando la cánula
RURIDUtQJHDQRSXHGHVHUXWLOL]DGD6LQHPEDUJRFRPRHQ
pVWDOHVLRQHVLPSRUWDQWHVGHODVHVWUXFWXUDVGHODFDYLGDG
QDVDORODSUHVHQFLDGHIUDFWXUDVGHODEDVHGHOFUiQHRQR
permitirán su uso.
menor tiempo para efectuarse. Por estas razones sólo nos
referiremos a este procedimiento y no a la traqueotomía.
Cricotiroidotomía
Se puede realizar con la inserción de una aguja No. 12 - 16
a través de la membrana cricotiroidea, ubicada entre los
cartílagos tiroides y cricoides, o por medio de una incisión
%9tDDpUHDGHÀQLWLYD
a este nivel y el paso de un tubo orotraqueal o de traqueos-
(VWD LPSOLFD OD XELFDFLyQ GH XQ WXER FRQ EDOyQ LQÁDGR
dentro de la tráquea, que permite la ventilación asistida
tomía (de diámetro entre 5 - 6.5 mm). Esta última técnica
rica en oxígeno.
permite una más adecuada oxigenación, pero se asocia con
mayor índice de sangrado relacionado con la lesión de los
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
175
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
vasos sanguíneos que se encuentran vasodilatados por la
15
hipoxia y la hipercarbia.
/DWpFQLFDGHFULFRWLURLGRWRPtDTXLU~UJLFDQRVHUHFRmienda en niños menores de doce años, dada la posibilidad
que existe de lesionar el cartílago tiroides, que es el único
VRSRUWHFLUFXQIHUHQFLDOTXHWLHQHODWUiTXHDVXSHULRU
2. Neumotórax a tensión
Se presenta cuando la lesión que genera comunicación
de la cavidad pleural con el exterior produce una válvula
de una sola vía. La lesión puede estar ubicada en la pared
torácica o en el pulmón. Esta situación produce colapso
del pulmón afectado. Entre las causas del problema, el
traumatismo, tanto abierto como cerrado, constituye una
de las principales.
En cualquier caso, el diagnóstico del neumotórax a
tensión es clínico, y ningún tipo de examen puede retardar
la atención y la experiencia de quien atiende el caso así lo
permitan.
3. Tórax inestable
Se presenta cuando un segmento de la pared torácica
pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica, situación generalmente asociada con la presencia
de múltiples fracturas costales y que genera alteraciones
importantes en la dinámica respiratoria normal. Sin
embargo, es preciso anotar que la hipoxia presente es
consecuencia del traumatismo del parénquima pulmonar
que subyace lesionado.
$O PRPHQWR GHO H[DPHQ ItVLFR GH XQ SDFLHQWH FRQ
traumatismos de la pared torácica y con tórax inestable, no
VLHPSUHHVHYLGHQWHVXSUHVHQFLD$XQFRQ5[GHWyUD[TXH
muestran las fracturas costales no es evidente la separación
condrocostal.
el manejo del problema.
Manejo
Manifestaciones clínicas
'RORUWRUiFLFRIDOWDGHDLUHGL¿FXOWDGUHVSLUDWRULDWDTXLcardia, hipotensión, desviación de la tráquea, ausencia
El tratamiento inicial incluye la ventilación necesaria, la
administración de oxígeno húmedo y como pilar funda-
unilateral del murmullo vesicular, distensión de las venas
del cuello, cianosis. En el hemotórax masivo se presentan
segundo pilar del tratamiento, la terapia respiratoria, pues el
dolor produce inmovilización torácica con hipoventilación,
3,8
atelectasias y retención de secreciones.
los mismos signos, pero la presencia de hiperresonancia a
la percusión puede considerarse un hallazgo semiológico
que orienta el diagnóstico.
Manejo
Una vez establecido el diagnóstico clínico se debe realizar
XQDGHVFRPSUHVLyQLQPHGLDWDTXHEXVFDUHYHUWLUODÀVLRpatología del cuadro al disminuir la presión dentro de la
cavidad pleural.
El manejo se establece mediante la colocación de una
mental el manejo de analgesia adecuada que facilite el
$SHVDUGHORDQWHULRUQRVHSXHGHSHUGHUGHYLVWDHO
hecho de que en algunos casos se requerirá manejo con
ventilación mecánica, y la principal indicación para esta
conducta es la presencia de falla respiratoria, apoyada la
decisión en el seguimiento de los gases arteriales, la fre8
cuencia respiratoria y la mecánica respiratoria.
En la actualidad la estabilización quirúrgica de la pared
WRUiFLFDKDPRVWUDGREHQHÀFLRVFRPSDUDGDFRQHOPDQHMR
no quirúrgico.
DJXMD JUXHVD FDOLEUH ) HQ HO VHJXQGR HVSDFLR
LQWHUFRVWDOFRQOtQHDPHGLRFODYLFXODUHQHOODGRDIHFWDGR
(OWUDWDPLHQWRGH¿QLWLYRXQDYH]VXSHUDGRHOPDQHMR
inicial, corresponde a la colocación de un tubo de tórax
en el quinto espacio intercostal, que permita la adecuada
4. Hemotórax masivo
El hemotórax masivo resulta de la acumulación de manera rápida de más de 1.500 cc de sangre en la cavidad
3,16,17
torácica.
evacuación del aire. Es preciso mencionar que este manejo
(OHYHQWR¿VLRSDWROyJLFRSUHVHQWHGHELGRDODPDVLYD
puede ser considerado inicial cuando las circunstancias de
acumulación de sangre en el tórax tiene que ver con el au-
3
176
Trauma de tórax
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
Trauma de tórax
mento de las presiones dentro de la cavidad torácica, con
la subsiguiente compresión mecánica del mediastino, que
lo desvían y producen la disminución del retorno venoso
responsable de las manifestaciones clínicas de la entidad
(distensión de las venas del cuello, hipotensión), asociadas
con la grave pérdida sanguínea, responsable a su vez de
las manifestaciones del choque hipovolémico presente en
estos pacientes.
Manejo
El manejo inmediato de este tipo de lesiones se hace con el
drenaje de la colección intrapleural mediante la inserción de
un tubo de toracostomía. Cuando se drenan 1.500 cc o más
de sangre, este paciente se considera candidato a cirugía
y debe ser trasladado a sala de operaciones para una toracotomía inmediata.
En algunos pacientes en los cuales el drenaje inicial ha
sido menor de 1.500 cc se presentan eventos posteriores que
terminan siendo indicación para toracotomía con base en
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
(QODGpFDGDGHORVDxRVVHWHQWD6KRHPDNHU\FRODERUDGRUHV FODVLÀFDURQ HO WDSRQDPLHQWR FDUGLDFR HQ WUHV
grados, así:
Grado I: Se presenta con 200 cc o menos de sangre y
se caracteriza por aumento de PVC, con taquicardia
compensadora, índice cardiaco bajo y tensión arterial
media baja.
Grado II: Con más de 200 cc de sangre y mayor aumento
de la PVC, taquicardia, índice cardiaco bajo y tensión
arterial baja.
Grado III: Si no se libera, la presión intrapericárdica iguala
la presión de llenado ventricular, lo que ocasiona un
marcado aumento de la PVC, con hipotensión grave,
bradicardia y caída del gasto cardiaco, que conllevan
HQVXIDVH¿QDOKLSRSHUIXVLyQFRURQDULDJUDYH\SDUR
cardiaco subsecuente.
La liberación del taponamiento debe hacerse a través de
toracotomía (pericardiotomía) y no de pericardiocentesis,
debido a la alta posibilidad de resultados positivos falsos
la adecuada observación clínica del paciente. Básicamente
el drenaje de más de 200 cc por hora por tres horas ha sido
aceptado como un valor que motiva la realización de la
3,17
toracotomía de urgencia.
y negativos falsos, además de lesiones iatrogénicas secundarias. La toracotomía sólo debe ser realizada en presencia
$OPDQHMRLQGLFDGRDQWHULRUPHQWHVHGHEHVXPDUOD
adecuada restauración de los líquidos endovenosos y de
la volemia.
Toracotomía de resucitación
5. Taponamiento cardiaco
gencias, toracotomía de resucitación.
Esta última se aplica a la toracotomía realizada a los
pacientes LQH[WUHPLVo agónicos y cuyo propósito es evitar
la muerte que está por ocurrir. Estos pacientes son aquellos
que se encuentran «casi muertos» pero que conservan sig-
La causa más frecuente corresponde a las lesiones penetrantes; sin embargo, en casos de lesiones por trauma cerrado
también puede encontrarse acumulación de sangre en la
3
cavidad pericárdica.
Dada la acumulación de sangre en el saco pericárdico, una cavidad virtualmente inexpandible, se
produce un aumento de la presión intracavitaria, lo
que restringe el llenado ventricular diastólico y la
perfusión coronaria.
Los signos clásicos de taponamiento son ingurgitación
venosa, hipotensión y velamiento de los ruidos cardiacos,
que constituyen la denominada tríada de Beck que sólo se
encuentra presente en el 30% - 65% de los casos.
de un cirujaQRFDOL¿FDGR\FRQH[SHULHQFLD
7
Existen varias denominaciones que es preciso aclarar. En
ese sentido se debe diferenciar toracotomía de urgencias,
toracotomía inmediata, toracotomía en el servicio de ur-
nos vitales, o por lo menos de vida, detectables. Se debe
entender por signos vitales presentes una tensión arterial
medible, un pulso palpable, con una frecuencia mayor a
40 x`y una frecuencia respiratoria superior a 8 x`. Por su
parte, los signos de vida son: reactividad pupilar a la luz,
cualquier esfuerzo respiratorio, cualquier respuesta al dolor
7,19,20
y una actividad eléctrica supraventricular.
Objetivos de la toracotomía de resucitación:
1. Manejo del trauma cardiaco.
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
2. Control de la hemorragia intratorácica exanguinante.
2FOXVLyQGHDRUWDWRUiFLFD
4. Masaje cardiaco directo.
Toracotomía traumática no resucitativa
1. Urgente
‡ 7UDXPDGHJUDQGHVYDVRV
0DQHMRGHOHPEROLVPRDpUHR
‡ /HVLyQWUiTXHREURQTXLDO
‡ /HVLyQSXOPRQDUFRQGUHQDMHGHDLUHPDVLYR
$GPLQLVWUDFLyQ LQWUDFDUGLDFD GH FULVWDORLGHV \
sangre.
‡ 7UDXPDGHHVyIDJR
‡ +HPRWyUD[QRUHVXHOWR
‡ +HULGD WUDQVPHGLDVWLQDO DKRUD FRQ WHQGHQFLD DO
manejo selectivo.
2
‡ /HVLRQHVFDUGLDFDVSHQHWUDQWHV
Indicaciones para toracotomía
de resucitación
Tiene como objetivo primario la restauración de signos
vitales que permitan el manejo de un paciente en la sala
de operaciones, mientras que la toracotomía urgente no
resucitativa es aquella que tiene lugar en pacientes con
signos vitales que requieren la intervención dentro de las
siguientes horas de su admisión, basados en las indicaciones
que se darán.
7RUDFRWRPtDWDUGtDHVDTXHOODTXHVHHIHFW~DGHVSXpV
2
de un día de la admisión. Debe realizarse en sala de operaciones y por un cirujano con experiencia.
En las páginas anteriores se hizo un registro de las
lesiones que deben ser reconocidas y manejadas en la
revisión primaria, objeto de la presentación; sin embargo,
se debe recordar que no son las únicas lesiones que pueden
ocasionar la muerte de un paciente con trauma torácico.
$FRQWLQXDFLyQVHPHQFLRQDQODVOHVLRQHVTXHGHEHQVHU
LGHQWLÀFDGDVHQODUHYLVLyQVHFXQGDULD\TXHHYHQWXDOPHQWH
SXHGHQWDPELpQGHVHQFDGHQDUODPXHUWHGHOSDFLHQWH
1. Contusión pulmonar.
2. Contusión cardiaca.
5XSWXUDDyUWLFD
Entre las indicaciones de la toracotomía de resucitación están:
3DURFDUGLDFRSRVWUDXPiWLFRFRQIUHFXHQFLDGHELGRD
exsanguinación, sangrado intraabdominal o intratorácico
5XSWXUDGHOGLDIUDJPD
5. Ruptura traqueobronquial.
5XSWXUDHVRIiJLFD
1HXPRWyUD[VLPSOHRFRPXQLFDQWH
En la valoración secundaria del trauma de tórax está
no controlado, o taponamiento cardiaco.
En trauma cerrado causa mortalidad por encima del
‡ +HPRWyUD[PDVLYR
Generalmente debido a lesión cardiaca, de la aorta o
de los grandes vasos.
‡ 7DSRQDPLHQWRFDUGLDFR
‡ (PEROLVPRDpUHR
Lesión simultánea de bronquio y vena pulmonar, que
FUHDXQDItVWXODEURQFRSXOPRQDU
178
Trauma de tórax
indicada, en la mayoría de los casos, la utilización de ayudas
GLDJQyVWLFDVFRPRODUDGLRJUDItDODHFRJUDItDODWRPRJUDItD
D[LDOFRPSXWDUL]DGD\ORVHVWXGLRVGHHVyIDJR\GHODYtD
DpUHDHQWUHRWURVTXHVHUiQREMHWRGHRWURWLSRGHUHYLVLyQ
'HVSXpV GH LQGDJDU OD OLWHUDWXUD OD UHFRPHQGDFLyQ
TXH VH SURSRQH HV OD TXH VH PXHVWUD HQ ORV ÁXMRJUDPDV
siguientes:
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
Trauma de tórax
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
Manejo inicial del trauma torácico
Trauma de tórax
Inestable
Obstrucción
de vía aérea
Estable
฀
Neumotórax
a tensión
Neumotórax
abierto
masivo
฀ ฀
toracostomía
Intubación
cricotiroidotomía
cardiaco
฀ ฀
Cierre de la herida
฀
Trauma de tórax
Estable
฀
฀
Manejo de área
específica
Rx de tórax
Colección
significativa
Sí
No
฀ ฀
Monitoría clínica
฀ ฀
฀
Sí
฀
Inestable
฀ ฀
o más
฀
฀ ฀
฀
No
Observación clínica
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
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