Informe de seguimiento de solicitud de la prestación
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INFORME MÉDICO PARA SEGUIMIENTO DE LA PRESTACIÓN DEL CUIDADO DE HIJO ENFERMO CON ENFERMEDAD GRAVE DATOS DEL MENOR Apellidos y nombre:……………………………………………………………………………………. Fecha de nacimiento: ……………………………………….........Edad:…………………………… SITUACIÓN ACTUAL DE LA ENFERMEDAD Marcar la correcta: Actualmente permanece ingresado por un tiempo estimado de………………………… Actualmente requiere seguimiento en CCEE hospitalarias o por su pediatra: indicar cuál de ellas …………………………………………………………………………………… Breve descripción de la situación del menor a fecha del informe. .……………………………………………………………………………………………………………. …………….…………..….……………………………………………………………………………….. …………………….…….…………………………………………………………………………………. Pautas actuales. (Indicar tipo de tratamiento médico que recibe el menor, periodicidad, nº de horas y días incluyendo los tratamientos de rehabilitación). ……………………………………………………………………………………………………………… .…………..………………………………………………………………………………………………… ………...…………………………………………………………………………………………………… Cuidados específicos que necesita el menor que NO son comunes a otros menores de su misma edad que acredite la necesidad del cuidado directo, continuo y permanente del menor. …………………………………………………………………………………………………………….. …………..………………………………………………………………………………………………… ………….……………..…………………………………………………………………………………… OBSERVACIONES (indicar las fechas de próximas visitas con especialista y, en el supuesto de que hubiese un ingreso hospitalario en los últimos dos meses, adjuntar informe de alta hospitalaria). .………………………………………………………………………………………….………….……. .………………………………………………………………………………………………….……….. .………….…………………………………………………………………………………………….…. Dr/a……………………………………………………….. Nº de colegiado…………………………. Firma y sello del colegiado Fecha Para una correcta valoración del mantenimiento de la prestación, será imprescindible que se rellenen todos los campos En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre sobre Protección de datos de carácter personal y legislación que la desarrolla, le informamos que los datos facilitados por Usted quedarán incorporados a un fichero dado de alta en la AGPD del que es responsable umivale, con el fin de colaborar en la gestión de las contingencias de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales en el ámbito de la Seguridad Social. Usted podrá en todo momento, ejercer sus derechos de acceso, rectificación y cancelación mediante solicitud dirigida a umivale, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 15, Avda. Reial Monestir de Poblet n 20, CP: 46930, Quart de Poblet (Valencia).
