Atención Temprana y Estimulación Precoz - TAuja
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FACULTAD DE HUMANIDADES Y CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación Trabajo Fin de Grado Atención temprana y Trabajo Fin de Gradoen estimulación precoz déficits lingüísticos: trastorno específico del lenguaje (TEL) Alumna: Ana Moreno Escobar Tutora: Prof. Dª. Carmen Sáez Zea Dpto: Psicología Junio, 2014 A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL |1 ÍNDICE RESUMEN Y PALABRAS CLAVE.......................................................................................2 OBJETIVOS.............................................................................................................................3 METODOLOGÍA.....................................................................................................................4 1. INTRODUCCIÓN................................................................................................................5 2. DEFINICIÓN DE ATENCIÓN TEMPRANA.....................................................................6 3. DEFINICIÓN DE ESTIMULACIÓN PRECOZ.................................................................9 4. RELACIÓN ENTRE ATENCIÓN TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PRECOZ: ¿SON LO MISMO?.................................................................................................................11 5. DESARROLLO DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES: PLASTICIDAD NEURONAL................................................................................................13 6. LENGUAJE: ADQUISICIÓN, SÍNTOMAS Y TRASTORNOS.......................................15 6.1. ¿Qué es el lenguaje y cómo es su adquisición?....................................................15 6.2. Localizaciones anatómicas del lenguaje...............................................................18 6.3. Síntomas y trastornos del lenguaje...................................................................... 20 6.4. Trastorno Específico del Lenguaje (TEL)............................................................24 7. CONCLUSIONES FINALES.............................................................................................32 REFERENCIAS......................................................................................................................33 ANEXOS Anexo I. Visto bueno del tutor para entregar el TFG..................................................36 Anexo II. Autorización para la publicación en el repositorio UJAEN........................39 A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL |2 RESUMEN Esta revisión bibliográfica pretende explicar qué diferencias pueden existir, en su caso, entre la atención temprana y la estimulación precoz. Ya que son dos términos que han generado mucho debate en cuanto a su diferenciación. También se define la plasticidad neuronal de las funciones cognitivas superiores, porque en la etapa infantil existe un gran desarrollo neuronal dónde la estimulación es vital para el posterior desarrollo cognitivo. Pero este trabajo se centra en la función del lenguaje, ya que es la capacidad comunicativa fundamental en la vida. Dentro de ella, se explica cómo se adquiere, cuáles son los síntomas indicativos del trastorno y cuáles son los trastornos característicos existentes. De todos ellos, se adentra en uno de los trastornos lingüísticos con más prevalencia en niños y que ha generado mucho interés: el Trastorno Específico del Lenguaje (TEL), antes conocido como Disfasia. Se explica en qué consiste y cuál es la intervención precoz que debe realizarse en niños con este déficit. Para finalizar, se explican cuáles han sido las conclusiones que se obtienen de este tema después de haber realizado la revisión. PALABRAS CLAVE Atención temprana, estimulación precoz, plasticidad neuronal, maduración, periodo crítico, lenguaje, adquisición, funciones cognitivas, déficit, trastorno, TEL, intervención. A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL |3 OBJETIVOS Para la realización de este Trabajo Fin de Grado (TFG) era fundamental demostrar que la revisión bibliográfica realizada expone de manera clara el tema que se ha querido abordar, para que el lector, aún sin ser entendido en la materia, sea capaz de comprender y sacar una buena conclusión del tema. Dentro de este trabajo, existe una diferenciación conceptual clara en cuanto a los objetivos marcados. Desde el comienzo, se ha querido dilucidar entre dos conceptos que han despertado mucho interés desde que se definieron por primera vez. El término Atención Temprana ha estado ligado por muchos autores al concepto de Estimulación Precoz. Siendo a veces, términos que se han intercambiado las palabras, llamándose algunas veces “estimulación temprana” o “atención precoz”. Por eso, uno de los objetivos es aprender qué significa cada uno y comprender, una vez que se conoce cuál es su definición, por qué se puede decir que son términos paralelos, o por el contrario, por qué pueden ser términos opuestos. Dentro del campo de la Psicología, y de las demás disciplinas científicas en general, la función del lenguaje despierta bastante atención. Es una función compleja que sirve de base para el comportamiento de los individuos, ya que el lenguaje es necesario para tener un desarrollo cognitivo “normal”, para tener una buena interacción con los demás, y para interactuar adecuadamente dentro de un contexto. Por eso, cuando no existe una buena adquisición del lenguaje y esto provoca su mal desarrollo, nacen los trastornos lingüísticos. Desde el punto de vista neuropsicológico, se tiene delimitado cuáles son las zonas anatómicas del lenguaje, pero cuando se habla de la causa biológica de algunos trastornos, ya no está tan claro. Los trastornos del lenguaje ocupan hoy en día una gran prevalencia en niños, por lo que resulta fundamental saber cómo prevenirlos, cuáles son los signos para identificar un posible problema lingüístico y cuál es el tratamiento para ellos. En cuanto a esto, el objetivo ha sido centrar la atención en uno de los trastornos que interés está suscitando: el TEL. Es un trastorno que desde su inicio, no se supo con claridad en qué consistía o cuáles eran los síntomas que producía. Por eso, después de una búsqueda sobre este trastorno, se realiza en esta revisión una breve conceptualización sobre él y sobre qué tipo de intervención precoz debe realizarse en niños que tienen este problema. A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL |4 METODOLOGÍA Para la realización de este trabajo, se ha realizado una extensa búsqueda bibliográfica del tema concerniente a este TFG, que ha sido desglosada de la siguiente manera. • Elección del tema y elaboración de un primer índice. •División del TFG por puntos. •Búsqueda en catálogo PRIMERA REVISIÓN DEL TFG (MARZO) •Cambio enfoque del TFG •Centrar atención en lenguaje y sus trastornos • Búsqueda de artículos SEGUNDA en Pubmed. REVISIÓN DEL TFG (ABRIL) ÚLTIMA REVISIÓN DEL TFG (JUNIO) TERCERA REVISIÓN DEL TFG (MAYO) •Últimas modificaciones • Búsqueda del último apartado: TEL. Gráfico 1. Cronograma de trabajo de este TFG. Cuando se elabora el primer índice, se estructura el tema en tres apartados principales: definición de atención temprana, definición de estimulación precoz y, periodos críticos de adquisición de las funciones cognitivas superiores. Se comienza con una búsqueda bibliográfica en el catálogo de la Universidad de Jaén para realizar los dos primeros apartados. Después de insertar las palabras clave “atención temprana” y “estimulación precoz”, se encuentran varios manuales que finalmente se usan para elaborar el trabajo. Pero para el tercer apartado, se realiza una búsqueda extensa en las bases de datos “Pubmed”, “Psycoinfo”, y en “Google Académico”. Dentro de ellos, se encuentra lo relativo a la plasticidad neuronal y a los periodos críticos. Pero cómo en Abril se decide centrar la atención en el lenguaje, es entonces cuando la búsqueda se centra en “Pubmed”, dónde se encuentran la mayoría de los artículos que hablan sobre los trastornos del lenguaje y, concretamente, sobre el Trastorno Específico del Lenguaje (TEL) en el que se centra este TFG. A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL |5 1. INTRODUCCIÓN La infancia es un periodo evolutivo de la existencia humana caracterizado por el crecimiento, la maduración y el desarrollo. Este proceso complejo se sustenta en la evolución biológica, psicológica, social y educativa. Los primeros años de vida son una etapa especialmente crítica, ya que en ella se van a configurar, además de los aspectos propios de la madurez neurobiológica, las habilidades motrices, perceptivas, lingüísticas, cognitivas y sociales que posibilitarán la interacción con el medio. Las estructuras nerviosas en los primeros años de vida se encuentran en un proceso madurativo en el que continuamente se establecen nuevas conexiones. En efecto, los procesos madurativos cerebrales a lo largo de este periodo, van conformando el cerebro del niño, por lo que las experiencias de los primeros años de vida son fundamentales para su maduración y desarrollo. Ya que dichos procesos dependen del crecimiento y evolución del sistema nervioso central, y dependen también de si los procesos de aprendizaje estimularán o no las conductas que derivarían de dicho crecimiento (Cabrera y Sánchez, 1989). Como el cerebro de los niños pequeños tiene una gran plasticidad neuronal, les va ayudar a “absorber” todas estas experiencias. Una vez que se vaya a realizar la estimulación, es importante que se haga dentro de unos periodos críticos de adquisición, ya que dentro de éstos existe un proceso de maduración continuo que hará que se produzca la adquisición de manera más completa y autónoma. En estas primeras etapas de la vida, cualquier aprendizaje debe hacerse cuando el proceso madurativo es óptimo (Collado, 2005). Para poder realizar una Atención Temprana (AT) debemos saber qué es eso exactamente, y a partir de ahí, realizar un plan de estimulación eficaz para el niño. Debe saberse que esta estimulación precoz que se inicia en los niños recién nacidos, no se realiza sólo a aquellos que muestran dificultades en algún área, sino también a los que tienen probabilidad de padecerlas. Hay que saber que las afectaciones tempranas de las estructuras nerviosas o la ausencia de la estimulación precoz sensorial que proporciona el contexto, pueden complicar la maduración neuropsicológica posterior del niño, por lo que aprovechar la plasticidad neuronal de estas etapas resulta decisivo para un mejor desarrollo posterior (Millá, 2006). A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL |6 2. DEFINICIÓN DE ATENCIÓN TEMPRANA. Cómo no existe una única definición para referirse a este tipo de intervenciones que se realizan en la población infantil, hay tantas definiciones de AT como autores hayan querido ahondar en la materia. Hay autores que dan una definición integradora de la AT, ya que la conciben como una técnica que abarca al niño en su conjunto y que tiene como propósito adaptarlo a su entorno, por eso la consideran bastante eficaz en los primeros años de vida. Este es el caso de Buceta (1985) que la define así: La intervención oportuna puede ser concebida como una técnica que, situándose frente al niño y su patología, pretende optimizar en el curso de los primeros años, el desarrollo de las potencialidades del sistema nervioso, suministrándole estímulos mediante los que se pretende avivar funciones ya existentes y conseguir unas bases afectivas adecuadas para fijar lo que el niño aprende y lograr hábitos de autonomía y capacidades de adaptación al medio (citado en Buceta y Ferreiro, 2011, 19). En 2011, Buceta y Ferreiro continuando con esta misma definición dicen que “con la Atención Temprana se pretende tanto lograr no sólo el desarrollo de las potencialidades del niño, sino que se pretende también una integración en cuanto a persona, en el ambiente familiar y social”. Sin embargo, el Libro Blanco de la Atención Temprana realizado por el Grupo de Atención Temprana (G.A.T.) en 2000, y publicado por el Real Patronato sobre Discapacidad, da una definición más específica de la AT: Se entiende por Atención Temprana el conjunto de intervenciones, dirigidas a la población infantil de 0-6 años, a la familia y al entorno, que tienen por objetivo dar respuesta lo más pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los niños con trastornos en su desarrollo o que tienen el riesgo de padecerlos. Estas intervenciones, que deben considerar la globalidad del niño, han de ser A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL |7 planificadas por un equipo de profesionales de orientación interdisciplinar o transdisciplinar. (p. 13) El principal objetivo de la AT según el G.A.T. (2000) es que: Los niños que presentan trastornos en su desarrollo o tienen riesgo de padecerlos, reciban, siguiendo un modelo que considere los aspectos bio-psico-sociales, todo aquello que desde la vertiente preventiva y asistencial pueda potenciar su capacidad de desarrollo y de bienestar, posibilitando de la forma más completa su integración en el medio familiar, escolar y social, así como su autonomía personal. (p. 17) Es decir, que la AT se dirige a todos los niños de entre 0-6 años que tengan cualquier tipo de deficiencia en su desarrollo (sensorial, físico o psíquico), o que estén incluidos en el grupo denominado de alto riesgo biológico y social, entre los que se encuentran: los niños de alto riesgo biológico, los niños en situación de riesgo socioambiental y los niños con alteraciones documentadas (G.A.T., 2000). En el Libro Blanco de AT se habla del siguiente conjunto de objetivos propios de la AT: 1. Reducir los efectos de una deficiencia o déficit sobre el conjunto global del desarrollo del niño. 2. Optimizar, en la medida de lo posible, el curso del desarrollo del niño. 3. Introducir los mecanismos necesarios de compensación, de eliminación de barreras y de adaptación a necesidades específicas. 4. Evitar o reducir la aparición de efectos o déficits secundarios o asociados, producidos por un trastorno o situación de alto riesgo. 5. Atender y cubrir las necesidades y demandas de la familia y el entorno en el que vive el niño. 6. Considerar al niño como sujeto activo de la intervención (G.A.T., 2000, 18). A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL |8 La AT se fundamenta en el desarrollo infantil que hay en los primeros años, el cual se caracteriza por la rápida adquisición de funciones como el control postural, el lenguaje verbal, la comunicación, la autonomía de desplazamiento y la interacción social. Este desarrollo está ligado por completo a la evolución madurativa del sistema nervioso y la organización mental y emocional del niño. Durante el proceso de maduración existe una gran vulnerabilidad, porque tiene que hacer frente a las posibles condiciones desfavorables del contexto, ya que cualquier alteración que se produzca en los primeros estadios evolutivos (o primera infancia: los seis primeros años tras el nacimiento) puede poner en peligro el posterior desarrollo del niño. Aunque la plasticidad otorgue al sistema nervioso una mayor capacidad de recuperación y reorganización orgánica y funcional, ésta disminuye bastante en años posteriores (G.A.T., 2000). Según el G.A.T. (2000), la combinación de factores genéticos y factores ambientales, da como resultado el desarrollo infantil: a) La base genética, no es modificable y al ser específica de cada persona establece unas capacidades propias de desarrollo. b) Los factores ambientales de tipo biológico, psicológico y social, modifican e incluso determinan la posibilidad de expresión de algunas de las características genéticas. Teniendo todo esto en cuenta, el G.A.T. (2000) considera que ya debe estar claro que en la AT se debe considerar al niño en su globalidad, prestando atención a los aspectos intrapersonales (biológicos, psico-sociales y educativos) de cada uno, y a los aspectos interpersonales (relacionados con su propio entorno: familia, escuela, cultura y contexto social). Esto es bastante importante, ya que la evolución de los niños con alteraciones en su desarrollo estará muy influenciada por el momento de detección y comienzo de la AT, ya que “cuanto menor sea el tiempo de deprivación de los estímulos mejor aprovechamiento habrá de la plasticidad cerebral y potencialmente menor será el retraso.”. Pero aparte de esto, es necesario la implicación de la familia como una parte indispensable del tratamiento, ya que ayuda a mejorar los aspectos emocionales y familiares. Por eso al planificar la intervención en la AT, se debe tener en cuenta la naturaleza del trastorno, el momento evolutivo correspondiente y las necesidades del niño en todos los ámbitos (biológico y social). A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL |9 3. DEFINICIÓN DE ESTIMULACIÓN PRECOZ. Cabrera y Sánchez (1989) son dos de los autores que estaban de acuerdo en que era necesario estimular el organismo de manera adecuada para su posterior desarrollo en el periodo de crecimiento. El hecho de que en esta época las lesiones producidas en el periodo perinatal fueran la causa del 40% de los niños con déficits intelectuales, abre la puerta para iniciar un posible tratamiento del niño desde el nacimiento. Al igual que se ha comentado antes, el sistema nervioso de un recién nacido es bastante inmaduro, muy plástico y moldeable, por lo que las primeras experiencias que reciba son de vital importancia para su posterior desarrollo, y si éstas no se producen en un grado mínimo, los déficits podrán ser en muchos casos irreversibles. El tratamiento que se realiza durante los primeros años de vida del niño, es el que se conoce con el nombre de “Estimulación Precoz” (EP). Para este término no existe una definición completa y única, sino que hay tanto definiciones oficiales como no oficiales. En 1985, una de las definiciones oficiales para el término EP que da el Servicio de Estimulación Precoz de Rehabilitación Funcional de Cornellá de Llobregat (SEPC) es la siguiente: La estimulación es la precoz atención que se le da al niño en las primeras etapas de su vida, con el fin de potenciar y desarrollar al máximo sus posibilidades físicas, intelectuales y afectivas, mediante programas sistemáticos y secuenciales que abarcan todas las áreas del desarrollo humano, y sin forzar el curso lógico de la maduración. Parte de la base de la plasticidad del Sistema Nervioso y de la importancia de los factores ambientales (citado en Salvador, 1989, pp. 21). Mientras que una de las definiciones no oficiales que da Sansalvador Garrido (1987) sobre la ET es que: Está pensada para mejorar o prevenir probables déficits en el desarrollo en niños, ocasionados tanto por causas genéticas, mecánicas, así como ambientales o sociales y que afectan psíquicamente, física o sensorialmente poniéndose en marcha en los A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL | 10 primeros días de vida, y abarcando los primeros años (citado en Gutiez Cuevas, 2005, 15). La EP está determinada por su carácter metódico y secuencial. Es metódico porque se trabaja con el niño día a día en un programa que se ha perfilado de acuerdo con su edad y con las expectativas que se quieren conseguir en cada intervalo. Y es secuencial, porque cada paso que sea alcanzado por el niño, sirve de comienzo para empezar el siguiente, y no puede saltarse ninguno de ellos (Cabrera y Sánchez, 1989). Según Cabrera y Sánchez (1989), los programas de EP es orientan a una práctica a doble vertiente: asistencial y preventiva. a) El aspecto asistencial está dirigido a disminuir los déficits físicos e intelectuales que una determinada anomalía biológica ha producido, es decir, se dirige a niños cuyo desarrollo conlleva necesariamente cierto grado de retraso mental. b) El aspecto preventivo trata de dar al sujeto un ambiente enriquecido durante un tiempo no constante, de modo que el tratamiento finaliza cuando el niño evoluciona de manera sólida conforme a la media de la población de su misma edad. De esta manera, es posible una detección precoz y la eliminación de leves trastornos que pasan inadvertidos hasta que el niño entra en la escuela, siendo ya el déficit irreversible. Dentro de este grupo se incluyen a los niños de alto riesgo que en principio no presentan ningún déficit, pero que cuyo desarrollo puede verse afectado por distintos factores sociales o ambientales (ambiente económico-familiar y sociocultural ínfimo). A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL | 11 4. RELACIÓN ENTRE ATENCIÓN TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PRECOZ: ¿SON LO MISMO? Aunque las definiciones de AT y EP no son iguales, hay ciertos aspectos donde coinciden y eso hace que no haya mucho consenso acerca de sus diferencias. El hecho es que son dos términos que caminan a la vez. Partiendo de los principios en los que se fundamentan, existen unas claras diferencias entre ambos términos (Cabrera y Sánchez, 1989): La AT se basa en Pediatría, Neurología, Psicología, Psiquiatría, Fisioterapia, Lingüística… La EP está basada en la Psicología del Desarrollo, en la Psicología de la Conducta, y en la información que proporciona la Neuropsicología evolutiva sobre el sistema nervioso infantil. Pero la diferencia fundamental entre ambas reside en un matiz, ya que la AT es el conjunto de intervenciones que están dirigidas no sólo a niños de 0-6 años, sino también a la familia y al entorno de éstos mismos. Y sin embargo, la EP es la atención que se le da al niño en las primeras etapas de su vida, con el fin de potenciar y desarrollar al máximo sus posibilidades físicas e intelectuales (Cabrera y Sánchez, 1989). Hay que tener claro que lo que se pretende al hablar de EP es el desarrollo máximo de las posibilidades físicas e intelectuales del niño mediante una estimulación continua y ajustada, realizada en todas las áreas sensoriales pero sin forzar el curso natural del sistema nervioso. No se trata sólo de presentar un gran número de estímulos al niño de forma desordenada, sino que consiste en un tratamiento científico (tales como en lo que respecta al conocimiento de las pautas de desarrollo que sigue un bebé y en las técnicas que se emplean para alcanzar dichas adquisiciones) (Cabrera y Sánchez., 1989). En aquello que coinciden ambos términos, es que los dos van dirigidos a niños de alto riesgo biológico, pero con algunas diferencias significativas. Ya que la EP se dirige sobre todo a los recién nacidos de riesgo neurológico, los recién nacidos de riesgo sensorial-visual y los A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL | 12 recién nacidos de riesgo sensorial auditivo (Cabrera y Sánchez, 1989); y la AT se dirige a los niños de alto riesgo biológico y pero también a los de alto riesgo social, entre los que se encuentran: los niños en situación de riesgo socioambiental y los niños con alteraciones documentadas (G.A.T., 2000). La conclusión que se debe dilucidar de todo lo dicho es que, anteriormente la AT se le conocía con el nombre de EP porque hasta entonces no se tenía una delimitación de lo que un concepto y otro podían abarcar. Ahora se sabe que la AT es el conjunto de todas esas intervenciones que se realizan en el niño, a su entorno social y a su entorno familiar; y que la EP es secuencial y fomenta potenciar las posibilidades del niño desde el nacimiento. Así queda más claro que no son términos igualitarios, aunque si paralelos en cuanto a los niños en situación de riesgo a los que ambos se dirigen. A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL 5. DESARROLLO DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS | 13 SUPERIORES: PLASTICIDAD NEURONAL. Diversos autores dan una explicación acerca de cómo es el desarrollo cognitivo del niño. Pero para ello, es necesario saber qué significa el término cognitivo. Dicho término concibe todo aquello que pertenece o hace referencia al conocimiento, y a los procesos que incorpora éste incorpora. Cuando se habla de procesos cognitivos en términos de sistemas funcionales, se basa en la premisa de que las habilidades cognitivas no dependen de una región cerebral única y aislada, sino que dependen de la actividad de varios sistemas cerebrales extensos, que incluyen varias áreas cerebrales. De modo que si uno de estos sistemas cerebrales se lesiona, tiene gran repercusión sobre muchas conductas dependientes de éste. Las funciones mentales que están dentro de los procesos cognitivos son atención, memoria, lenguaje y percepción. Por eso, el desarrollo cognitivo se enfoca en las conductas y procedimientos intelectuales que se derivan de estos procesos. Cada una de las cuales sigue una secuencia propia de desarrollo que se correlaciona con la maduración del sistema nervioso (Rosselli y Matute, 2010) Durante el primer año de vida, la plasticidad cerebral es inmensa, y el cerebro se transforma y moldea muy fácilmente, siendo esta flexibilidad decisiva para el desarrollo normal del niño. Especialmente en ellos, las estructuras nerviosas en los primeros años de vida se encuentran en un proceso madurativo continuo, donde se establecen nuevas conexiones sinápticas y tiene lugar la mielinización creciente de sus estructuras. Con lo que, en respuesta a todos los estímulos procedentes de la experiencia, y mediante procesos bioquímicos internos, se va conformando el cerebro del niño (Hernández-Muela, Mulas y Mattos, 2004). Según Pulido (2005) “la mielinización de las regiones subcorticales se completa a los tres años de edad y se extiende a varias décadas”. Este tiempo de maduración continua se denomina periodo crítico, y se corresponde con los periodos de tiempo durante los cuales se pueden adquirir habilidades futuras. Más concretamente, este término corresponde al instante en el que los circuitos cerebrales involucrados en una cierta función, son más receptivos a la hora de procesar determinadas formas de información y no otras. Es decir, que según Román (2009), “las neuronas que conforman un sistema concreto presentan una forma extrema de sensibilidad para sufrir modificaciones por efecto de una estimulación o experiencia concreta”. Por eso, pasado este periodo, todo aquello no adquirido quedará resignado para el A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL | 14 patrón de funcionamiento futuro del niño. Hay veces que es necesario que haya un contacto con el entorno de manera prolongada porque esto será crucial para un posterior desarrollo eficaz y normal del niño. El inicio y orden de los periodos críticos depende del rango de edad y de la experiencia que el niño vaya adquiriendo. Eso sí, para que el periodo crítico de un estadio del desarrollo se inicie, es necesario que los inputs del estadio anterior se hayan realizado, puesto que si no es así, no se podrán realizar las conexiones neuronales que forman una determinada función cerebral (Román, 2009). Aunque es fácil que haya una definición de periodo crítico, no lo es tanto delimitar éstos en un rango de edad concreto, puesto que eso depende de las diferentes visiones que tenga cada autor. Después de conocer que la plasticidad cerebral de los niños es bastante moldeable y de que existe un periodo crítico de las funciones cognitivas dónde es recomendable que se realice la mayor estimulación posible para mejorar y optimizar su desarrollo cognitivo posterior, es hora de ahondar más en esas funciones. Concretamente, en una de las funciones cognitivas más importantes en todos los aspectos: el lenguaje. La adquisición del lenguaje, propiamente dicho, se inicia cuando el niño acaba de nacer y a los cuatro años de edad ya debe tener un lenguaje comprensible por adultos. El desarrollo del lenguaje no se produce de manera aislada, sino que va ligado al desarrollo físico, psicológico y social del niño. Cualquier tipo de alteración en los mecanismos cerebrales del lenguaje o en el proceso de adquisición de éste, puede ocasionar un retraso en su desarrollo lingüístico que derive en algún tipo de trastorno del lenguaje. A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL | 15 6. LENGUAJE: ADQUISICIÓN, SÍNTOMAS Y TRASTORNOS. 6.1. ¿Qué es el lenguaje y cómo es su adquisición? Para hablar de todo lo mencionado en el apartado anterior, es importante tener primero una clara definición de lenguaje, y para ello Mendoza (2006) da la siguiente: El lenguaje es la capacidad humana que, por un lado, es la más compleja y, por otro, la más necesaria para llevar a cabo la función básica de relación. Cualquier problema, avería o interrupción en esta maquinaria tan sofisticada hace que se rompa la mecánica comunicativa, por lo que se hacen necesarias una intervención y una reparación eficaz. (p. 17). Queda claro con esta definición que el lenguaje tiene una gran importancia en el desarrollo humano, ya que éste sirve como medio de trasmisión para todo: la cultura, los valores, la educación... Por eso se debe considerar al lenguaje como una capacidad imprescindible para el desarrollo cognitivo del ser humano. El desarrollo cognitivo del lenguaje se va realizando a lo largo de la vida a través de una sucesión ordenada de eventos, los cuales están muy ligados con la adecuada estructuración del sistema nervioso central y con la carga genética existente que, a su vez, están influenciadas por el ambiente desde antes que se produzca el nacimiento (Pulido, 2005). En este contexto, el lingüista Eric Lenneberg en 1967 propuso la Hipótesis del Periodo Crítico la cual dice que “los primeros años de vida constituyen el tiempo durante el cual el lenguaje se desarrolla rápidamente y tras el cual la adquisición del lenguaje es mucho más difícil y a la larga menos exitosa” (citado en Pérez de Villar, 2005). Esta hipótesis se basa en la evidencia de los niños salvajes que fueron criados sin ningún tipo de exposición al lenguaje humano (los llamados “niños ferales”), en los niños sordos de nacimiento, y en la prueba existente de que los niños con afasia tienen una mejor opción de recuperación que los adultos afásicos. Para este autor, el periodo en el que el lenguaje se desarrolla más rápido es entre la infancia y la adolescencia (desde los cinco años de edad hasta la pubertad), y pasado este periodo, la adquisición del lenguaje es bastante más difícil. Los primeros autores que propusieron un periodo crítico para la adquisición de la primera lengua fueron Penfield y Roberts (1959) y Lenneberg (1967). A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL | 16 La adquisición del lenguaje es un proceso lento que se hace evidente cuando el bebé toma contacto con el ambiente, es decir, cuando interacciona con el adulto a los pocos meses de vida. Esta interacción es la que hace posible que el niño desarrolle esa lengua que él oye hablar a su madre, ya que el bebé a los pocos días ya es capaz de distinguir la voz de su madre de otras voces. Aunque para algunos autores como Lenneberg (1967), el desarrollo del lenguaje es independiente del desarrollo motor, ya que generalmente se observa un desarrollo paralelo entre el desarrollo del lenguaje y el desarrollo motor. El mejor ejemplo de ello es que los niños con sordera de nacimiento logran desarrollar un sistema de comunicación alternativo. Hay que tener en cuenta que, aun cuando los estímulos ambientales son decisivos para que haya un desarrollo adecuado del lenguaje, es la maduración cerebral la que tiene una gran importancia en el resultado de la adquisición futura del lenguaje (Rosselli y Matute, 2010). Para que exista una buena adquisición del lenguaje, el niño debe ser capaz de oír, ver, entender y recordar; además de tener buenas habilidades sociales, comunicativas y fundamentalmente, motoras. Ya que el control de los movimientos finos y el desarrollo de las habilidades simbólicas son indispensables para una adecuada adquisición del sistema lingüístico (Parrilla y Sierra, 2010). Antes de hablar de la cronología general de adquisición del lenguaje, hay que saber cuáles son los elementos que componen el lenguaje según Parrilla y Sierra (2010): la fonemática es el código de los sonidos del lenguaje; la semántica se refiere al significado del lenguaje (palabras y frases); la sintaxis son las reglas por las que se rige el lenguaje a la hora de formar palabras y frases; la prosodia se refiere al ritmo y entonación de las palabras y frases de la persona que habla; la pragmática es el modo en que se trasmite y utiliza el lenguaje, puede ser verbal (inicio, unión y finalización de conversaciones) o no verbal (contacto visual, expresión facial y postura corporal). A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL | 17 Según Rosselli y Matute (2010), la cronología general de la adquisición del lenguaje es la siguiente: - Desde el nacimiento hasta los tres meses de edad: el niño solo produce llanto. - De los 3 a los 12 meses: es la etapa de balbuceo, se caracteriza por la aparición de sonidos que el niño repite y pone en práctica. - Hacia el año de edad: aparece la primera palabra con intención de comunicarse y consigue repetir algunas palabras sencillas (aquí es dónde se inicia la verdadera etapa verbal). - Entre 12-24 meses: se producen las primeras palabras (nombres de objetos). - A los 18 meses: aparición de frases de dos palabras que poco a poco se van haciendo más largas. A partir de aquí, la comunicación verbal del niño se desarrolla rápidamente. Aunque para Parrilla y Sierra (2010), también se puede hablar de dos grandes etapas de la adquisición del lenguaje: 1. Etapa prelingüística: si la madre de un recién nacido le habla y le consuela mientras llora, provoca que éste deje de llorar. Esto es uno de los signos prematuros dónde se puede suponer que existe una normalidad comunicativa: el hecho de que el recién nacido preste atención auditiva a la voz de la madre. Los recién nacidos responden de manera progresiva a la discriminación de sonidos de su alrededor y aprenden a responder a algunas palabras hacia el noveno mes. Montilla (1995), citado por Parrilla y Sierra (2010) habla de la semántica prelingüística refiriéndose a la atención que prestan los recién nacidos fijando la mirada cuando están receptivos, mostrando una comunicación con su alrededor. Esto es lo que se considera el diálogo visual. Después, se iniciará poco a poco el diálogo vocálico (primeras vocalizaciones y sonidos consonánticos por parte del bebé). A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL | 18 2. Etapa lingüística: cerca de los 12 meses realiza las primeras palabras con intención comunicativa (papá, mamá, hola...) y obedece a órdenes sin que hayan gestos. A partir de los 18 meses el bebé se inicia en el juego simbólico y realiza las primeras combinaciones de dos palabras. De los 2 a los 3 años, es capaz de realizar un intercambio verbal con otras personas y empieza a hacer preguntas y responder a ellas. A los 3 años comienza a tener una expansión morfosintáctica elemental (nombre, adjetivo, verbo objeto, pronombres personales, posesivos...). Y a los 4 años ya domina el uso de preguntas y respuestas. A los 5 años ya es capaz de conseguir información y regular su comportamiento mediante el uso del lenguaje, poco a poco aumentará de manera rápida su vocabulario, haciendo que sus frases sean cada vez más largas. Se considera que entre los 6 y 8 años, el niño tiene el dominio del lenguaje de los adultos, pero es con 8 años cuando éste debe ser idéntico al de los adultos. 6.2. Localizaciones anatómicas del lenguaje. Como ya se ha comentado antes, la función del lenguaje está compuesta de cinco niveles: fonológico, morfosintáctico, semántico y pragmático. Pero son la fonología segmental, la morfosintaxis y la semántica los que se conocen como elementos centrales del lenguaje. La fonología segmental y la morfosintaxis están claramente lateralizadas en el hemisferio izquierdo y constan de la participación de los lóbulos temporales, frontales y parietales (Figura 1). En la comprensión del lenguaje, las áreas auditivas de asociación (en concreto el área de Wernicke) juegan un papel fundamental; mientras que en la producción del lenguaje, son esenciales las áreas de asociación del lóbulo frontal (en especial el área de Broca). En el lóbulo parietal se encuentran fibras de conexión como el fascículo arqueado, que permite la comunicación entre los lóbulos temporales y frontales (Figura 2). (Rosselli y Matute, 2010). El cerebelo desempeña también una función importante en el control articulatorio del habla, en la programación fonológica-sintáctica y en la recuperación lexical. (Parrilla, 2010). A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL | 19 Figura 1. Vista de los lóbulos de un hemisferio. Figura 2. Áreas corticales del hemisferio izquierdo asociadas con el desarrollo del lenguaje. El desarrollo del sistema nervioso se inicia en el periodo prenatal, siendo aquí dónde se podrá observar cómo se producen los cambios más rápidos y espectaculares de su estructura, sin olvidar que la evolución continúa hasta la pubertad (Arnedo, 2006), porque aunque la maduración de las regiones relacionadas con el lenguaje provoque cambios corticales que se noten más entre el segundo año de vida y los 12 años, es en este periodo cuando se considera que se ha conseguido manejar las estructuras sintácticas complejas conocidas como de adquisición tardía. Una idea de Kolb y Fantie (1980) es que “a esta edad se logra la adquisición completa de interconexión neuronal con un aumento en el proceso de mielinización, así como una reducción del número de sinapsis y un incremento en la complejidad de las arborizaciones dendríticas”. (citado en Rosselli y Matute, 2010). A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL | 20 El lenguaje no es una función aislada y su evolución se encuentra ligada al desarrollo físico, psicológico y social del niño. Por eso, cualquier suspensión o distorsión en este proceso tiene, normalmente, consecuencias decisivas en la maduración cerebral posterior. Si antes de los cinco años de edad el niño no ha mostrado ningún lenguaje, es signo de mal pronóstico para su desarrollo completo. Si el niño a la edad de cuatro años muestra un lenguaje comprensible por extraños, descarta problemas lingüísticos serios (Rosselli y Matute, 2010). Margaret Kennard en la década de 1930 dispuso que “las lesiones cerebrales adquiridas durante edades tempranas tienen consecuencias menos graves y de menor duración que si se producen en etapas posteriores de la vida”. Esta idea la instauró después de comparar los efectos de lesiones unilaterales en la corteza motora de monos lactantes y monos adultos, dónde observó que la lesión producida en los monos lactantes originaba un efecto funcional más leve. A este efecto lo denominó “principio de Kennard”: el cerebro en desarrollo se puede reparar más fácilmente que el cerebro desarrollado. Más tarde encontraron datos contradictorios en este supuesto, ya que vieron que el efecto de las lesiones tempranas depende de muchos más factores (edad de la lesión, región cerebral dañada…). Actualmente, se han establecido tres periodos críticos básicos en la recuperación de una lesión basados en la edad en la que se produce: uno antes del año de vida; otro entre el primer y quinto año de vida; y el tercero, después de los cinco años (citado en Román, 2009). 6.3. Síntomas y trastornos del lenguaje. Dentro de la población infantil tienen gran prevalencia el grupo de trastornos del lenguaje oral. Se trata de un grupo que abarca desde problemas simples de articulación de fonemas hasta graves problemas de comunicación, como las afasias infantiles (Conde-Guzón, Conde-Guzón, Bartolomé-Albistegui, y Quirós-Expósito, 2009). Es de vital importancia que haya un reconocimiento y pronóstico temprano de los problemas de desarrollo del niño, porque ya se sabe que el tiempo que se pierda en este periodo no sé podrá recuperar (periodos críticos). Está demostrado que la intervención temprana en los problemas del habla y del lenguaje surge muy buen efecto y mejora notablemente las habilidades comunicativas del niño. Pero, aunque gracias a la intervención temprana se A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL | 21 encuentren mejoras en las dificultades fonológicas y del lenguaje expresivo, no está tan claro cuando se trata de problemas de lenguaje receptivo (comprensión) (Parrilla y Sierra, 2010). Para Parrilla y Sierra (2010), los trastornos del lenguaje se asocian con un déficit sustancial en la capacidad de procesamiento de la información de manera rápida, provocando que el niño no tenga la capacidad suficiente para comprender y responder dentro de un contexto verbal. Estos autores piensan que existen unos signos claros de alerta en la detección de problemas del lenguaje: PERIODO 3-6 meses 10 meses 12 meses 15 meses 18 meses 18-24 meses 24 meses 30 meses 36 meses SIGNOS CLAROS DE ALERTA El niño que no calla, ni muestra consuelo cuando la madre responde desde fuera de su campo visual, consolándolo. El niño que no sonríe ante expresiones faciales de otro ser humano. El bebé que no mantiene comunicación visual, gestual, diálogo vocálico con su cuidadora. La ausencia o pobreza de balbuceo, la falta de respuesta a los sonidos ambientales y no responder a dos o tres palabras. La ausencia de confrontación de la mirada, de contacto ocular, la falta de reconocimiento de familiares y extraños. La ausencia de comunicación intencionada tanta para pedir como para declarar. La falta de respuesta de orientación hacia el nombre. La ausencia de conducta de señalar y la ausencia de las conductas para mostrar objetos (estos signos son más frecuentes en el autismo y menos en el TEL). El niño que no utiliza al menos tres palabras, o no mira o no señala a 5 objetos o personas citadas por los padres. Aparecieron las primeras palabras, pero se ha estancado. La emisión de menos de diez palabras diferentes. Deben usar al menos estas 10 palabras aisladas con algún propósito específico y no sólo como imitación. No utiliza el papá o mamá. No sigue instrucciones sencillas (ve a por tus zapatos). El niño se comunica, tiene iniciativas en el juego y respuestas ante demandas o preguntas sencillas; el niño que parece vergonzoso o tímido que no habla y no se comunica no es normal. El pediatra debe indagar como es la comunicación del niño en la casa o en la guardería. La ausencia de enunciados con dos palabras, combinadas para formar oraciones inteligibles. Debe señalar fotos o partes del cuerpo cuando se nombran. Utiliza menos de 25 palabras. [...] No responde verbalmente, no niega/afirma con la cabeza a preguntas. Sigue sin utilizar frases o enunciados de dos palabras, incluyendo nombre/verbo. La ausencia de enunciados de tres palabras. No pide las cosas por su nombre, ecolalia a las preguntas, no comprende preposiciones o palabras de acción, no sigue instrucciones dobles. Tabla 1. Signos claros de detección de problemas del lenguaje (Parrilla y Sierra, 2010, 95) A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL | 22 Aunque para Parrilla y Sierra (2010), el primer síntoma de alarma es “la percepción por parte de los padres o del pediatra, de retraso en la adquisición del lenguaje.” Según estos autores, el retraso en la adquisición del lenguaje se conoce como “una manifestación de patologías específicas subyacentes; dentro de un modelo de diagnóstico médico. Si no hay sufrimiento fetal, si no hay sordera, si no hay retraso mental evidente, si no hay una fisura palatina que dificulte la fonología [...]”. Para Bolte y Rojas (2007), la clasificación clínica de los trastornos del habla y del lenguaje infantil es la siguiente: a) Trastorno del habla: es una alteración en la producción de los sonidos debido a problemas de articulación y ritmo de las palabras, y del sistema de sonidos en sí mismo. Las patologías que puede derivar son: Trastorno de la articulación – Dislalia: alteración en la pronunciación de determinados fonemas. Se produce por la persistencia de la emisión inmadura de ciertos fonemas como lo haría un niño más pequeño (ej. gobo por globo). Trastornos del ritmo y la fluencia: o Espasmofemia o tartamudez: consiste en bloqueos o repeticiones de una sílaba o grupo de silabas y puede ir acompañado de espasmos corporales, es la alteración de la fluencia normal de las palabras o Disfluencia: es el diagnóstico diferencial de la espasmofemia, consiste en que el niño repite la palabra completa sin espasmos. o Farfulleo o habla taquilálica: consiste en un habla precipitada dónde no se entiende lo que el niño dice. b) Trastorno del lenguaje: es la alteración a cualquier nivel (comprensión y decodificación, expresión o producción-codificación) de los elementos lingüísticos (fonológico, sintáctico, morfosintáctico, pragmático y semántico) y se distingue entre: Retraso Simple del Lenguaje: retraso en el desarrollo del lenguaje debido a un problema madurativo, se caracteriza por un retraso en la expresión A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL | 23 verbal y comprensión del lenguaje receptivo normal. Su evolución es favorable. Disfasia o Trastorno Específico del Lenguaje (TEL): es la mala adquisición, o comprensión o expresión del lenguaje escrito o hablado. Puede implicar a uno o a todos los componentes del lenguaje y presenta deficiencias de procesamiento. Todavía no hay tratamiento eficaz que consiga reducir este trastorno. Afasia: alteración del lenguaje como consecuencia de una lesión cerebral traumática, tumoral, malformativa o infecciosa. c) Alteración de órganos fonoarticulatorios: Hipoacusia: sordera de conducción o sensorioneural. Disglosia: los órganos fonoarticulatorios causantes del trastorno del habla y del lenguaje están alterados, como por ejemplo la fisura palatina. Disartria: trastorno de la articulación de naturaleza motriz como consecuencia de lesiones en el sistema nervioso. d) Trastornos psicolingüísticos: también llamados trastornos de la comunicación. Se pueden distinguir los siguientes: Dentro del Trastorno Generalizado del Desarrollo (TGD), se encuentra el Trastorno de Asperger y el Trastorno del Espectro Autista (TEA), éste último se caracteriza por la alteración en la interacción social del niño con comportamientos impulsivos, rituales y estereotipias. Presentan un retraso y alteración en el desarrollo del lenguaje, con el uso de ecolalias y voz monótona, y tienen la pragmática alterada. Retraso Mental: caracterizado por un retraso global en la maduración neurológica y sensorial del niño. En lo que concierne al lenguaje, presentan un retraso en su adquisición y en un mal uso de él. Mutismo Selectivo: el lenguaje y el habla son normales, pero el niño tiene elige en qué situaciones (colegio) o ante qué determinadas personas (personas desconocidas) no hablar, el niño bloquea por completo la capacidad del habla y del lenguaje. A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL | 24 6.4. Trastorno Específico del Lenguaje (TEL). Para Parrilla y Sierra (2010), los trastornos primarios del desarrollo neuropsicológico del lenguaje y del conocimiento son la causa más frecuente de retraso del lenguaje. Estos trastornos hacen ver que entre el desarrollo cognitivo y la adquisición del lenguaje del niño existe una estrecha interrelación. Como ambos están tan ligados, ciertos pasos en el desarrollo cognitivo preceden a otros pasos en la adquisición del lenguaje. Concretamente, la disfasia del desarrollo o también llamado Trastorno Específico del Lenguaje (TEL), es la causa más frecuente en el retraso en el inicio del habla y del lenguaje y un motivo frecuente de problemas de aprendizaje. Aunque conlleve el término “específico”, no debería usarse como apelativo hasta que no se tuviese el marcador genético, puesto que es un trastorno con un perfil clínico y evolutivo diverso que cambia con la edad, dónde su diagnóstico precoz es bastante difícil y además, las dificultades y el retraso persisten a pesar del tratamiento. El término “disfasia” ha sido desplazado poco a poco por un concepto nuevo: TEL. En un principio, el concepto de TEL nació como una derivación de los trastornos afásicos adultos, pero más tarde fue desplazando a otros conceptos más clásicos como alalia, sordera verbal congénita, afasia evolutiva, disfasia, etc. (Mendoza, 2006). La ASHA (American Speech-Language-Hearing Asssociation) en 1980 realizó la definición más característica sobre TEL (citada en Mendoza, 2006): Un trastorno de lenguaje es la anormal adquisición, comprensión o expresión del lenguaje hablado o escrito. El problema puede implicar a todos, uno o algunos de los componentes fonológico, morfológico, semántico, sintáctico o pragmático del sistema lingüístico, Los individuos con trastornos del lenguaje tienen frecuentemente problemas de procesamiento del lenguaje o de abstracción de la información significativa para almacenamiento y recuperación por la memoria a corto o a largo plazo. (p. 27). Para Jonston (1988), esta definición se refiere “explícitamente a los procesos psicológicos de comprensión y expresión [...], a las modalidades de lenguaje oral y escrito y a los componentes lingüísticos de fonología, morfología, semántica, sintaxis y pragmática, así como a algunas deficiencias de procesamiento”. Es decir, que para este autor, el TEL es un A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL | 25 trastorno del lenguaje que aborda problemas en la comprensión, la expresión, y el procesamiento en todos los componentes del lenguaje, ya sea oral o escrito (citado en Mendoza, 2006). Aunque el avance más significativo y clarificador en cuanto al concepto del TEL se debe a los autores Stark y Tallal (1981), los cuales establecieron unos criterios mínimos para su definición y para excluir a los niños con problemas del lenguaje debidos a otra causa diferente (citado en Mendoza, 2006, 27): CRITERIOS MÍNIMOS PARA LA DEFINICIÓN DEL TEL Nivel auditivo de 25 dB en la banda de frecuencias de 250 a 6.000 Hz, y de 25 dB en el reconocimiento de palabras familiares. Estatus emocional y conductual normal, por lo que se excluyen los casos que presenten problemas conductuales severos o problemas especiales de ajuste familiar o escolar. Nivel intelectual mínimo, por lo que se considera que no presentan este trastorno los niños cuyo CI de ejecución sea inferior a 85. Estatus neurológico sin signos de alteración, por lo que no alcanzarían el criterio del TEL los niños con claros signos neurológicos o con historia de trauma cerebral, epilepsia u otros indicadores de trastorno neurológico. Destrezas motoras del habla normales, con exclusión de los niños con problemas orales motores periféricos, deficiencias en la sensibilidad oral o anormalidades orofaciales. Nivel lector normal, en caso de que el niño haya iniciado el aprendizaje formal de la lectura. Tabla 2. Criterios mínimos para la definición del TEL realizada por Stark y Tallal en 1981. Siguiendo con la conceptualización del TEL, en 1991, Leonard publicó un artículo dónde planteaba la cuestión de si el TEL constituye una categoría clínica. Varios autores le respondieron diciendo que los niños con este trastorno son sólo niños con capacidades lingüísticas muy por debajo de lo normal. Pero fue Aram en ese mismo año, quien le respondió diciendo que “evidentemente, el TEL no constituye una categoría clínica como una caracterización global, sino que se trata de un conglomerado de subcategorías o de subgrupos con posibles factores causales diferentes”. Este tema ha surgido un gran debate en torno a si el TEL es una categoría clínica, una población homogénea o, si éste término incluye varios A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL | 26 trastornos del lenguaje diferentes. Actualmente, tiene más sentido considerar como población con TEL de manera heterogénea y no como una única categoría clínica (citado en Mendoza, 2006). Según Conde-Guzón y cols. (2009), “los niños con disfasia evolutiva se caracterizan por desarrollos fonológicos tardíos y problemas sintácticos y semánticos”. Estos niños suelen tener problemas de procesamiento secuencial, lo que les impide seguir ritmos y tienen problemas en la audición de los fonemas de las letras. Para algunos autores, los problemas de estos niños son consecuencia de un defecto en su procesamiento auditivo rápido, impidiendo que puedan discriminar bien entre estímulos simultáneos o secuenciales. Además de esto, presentan déficit en el juego simbólico, en el reconocimiento táctil y en la discriminación visual. Para Mendoza (2006), uno de los principales problemas existentes cuando se habla de niños con TEL, es el hecho de “no saber exactamente a qué tipo de niños, con que problemas y con qué perfiles lingüísticos nos estamos refiriendo”. Pero en el ámbito de la investigación y de la logopedia, se han delimitado una serie de criterios para identificar a los niños con este trastorno. En este contexto, los autores Buceta, Rodríguez de Dios y Vilameá (2011) hablan de la distinción de tres tipos básicos: a) Criterios de inclusión-exclusión; b) Criterios de especificidad; y c) Criterios de discrepancia. Para los dos primeros, inclusión-exclusión y especificidad, existe un cuadro resumen realizado por Leonard (1998): Puntuación de 1,25 en desviaciones estándar o más baja en test de lenguaje. Un CI manipulativo de 85 o más alto. Superación de un screening auditivo de frecuencias conversacionales. No presencia de otitis mucosas recientes. No presencia de algún trastorno orgánico (neurológico o estructural) conocido que explique su dificultad. Ausencia de síntomas de alteración de relaciones sociales (diagnóstico de trastorno del espectro autista) (p. 88) A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL | 27 Los autores que citan este cuadro, Buceta y cols. (2011), piensan que habría que añadir la no presencia de trastornos emocionales y problemas socio-ambientales graves. Para estos mismos autores, los criterios de discrepancia son aquellos que expresan la relación entre la edad lingüística, la edad cronológica y el CI manipulativo: Existencia de una discrepancia entre la edad lingüística expresiva y la edad cronológica o el CI manipulativo de al menos 12 meses. Existencia de una discrepancia entre la edad lingüística receptiva y la edad cronológica o el CI manipulativo de al menos 6 meses. Existencia de una discrepancia entre la edad lingüística total (media de la expresiva y la receptiva) y la edad cronológica o el CI manipulativo de al menos 12 meses (p. 89). Cómo ya se ha mencionado anteriormente, el TEL es un trastorno con una población heterogénea, dónde pueden establecerse diversos grupos en función de sus síntomas o características propias. Buceta y cols. (2011) explican la clasificación más aceptada y empleada, la creada por Rapin y Allen en 1987, dónde se divide al TEL en diferentes grupos: GRUPOS DEL TEL Trastorno de Programación Fonológica Dispraxia Verbal Trastorno FonológicoSintáctico Agnosia AuditivaVerbal Trastorno LéxicoSintáctico Trastorno SemánticoPragmático DESCRIPCIÓN Caracterizado por presentar dificultades en la expresión inteligible del enunciado. Tienen buena comprensión y fluidez, pero su habla no es clara y por eso no se les entiende. Tiene un buen pronóstico y evolucionan de manera favorable. Se caracteriza por presentar problemas fonológicos y articulatorios. Tienen muy poca fluidez y un pronóstico bastante desfavorable. Caracterizado por presentar problemas de articulación, fonología, y sintaxis a nivel comprensión y expresivo. Tienen fluidez pero con enunciados muy cortos. Se caracteriza por presentar un problema muy grave de comprensión del lenguaje pero no de signos convencionales. Su mayor dificultad es que son incapaces de agrupar mentalmente los distintos fonos de un mismo fonema, por lo que no se reconocen. Es muy poco frecuente. Sólo presenta alterado el componente léxico, con dificultades en la recuperación de palabras del almacén léxico. Se caracteriza por presentar una correcta fluidez verbal y una estructura normal. Sus dificultades son que no comprenden el lenguaje abstracto: el doble sentido; por lo que son muy literales y no se adecuan bien al contexto que les rodea. Tabla 3. Clasificación de Rapin y Allen (1987) A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL | 28 Buceta y cols. (2011) dejan claro que esta clasificación no tiene en cuenta el origen de la patología, por eso están incluidos la agnosia auditiva verbal (normalmente tiene base orgánica) y la Dispraxia verbal (unida a trastornos motores). Ya que según la definición del TEL, la patología no tiene un origen orgánico conocido, y por eso no deberían estar incluidos esos dos conceptos. Aunque, a partir de esta clasificación, los autores Conti-Ramsdem y Botting (2000) crearon una nueva con sólo tres grupos: Trastornos del lenguaje expresivo: se incluye Dispraxia verbal y Déficit de programación fonológica. Trastorno del lenguaje receptivo-expresivo: el Trastorno fonológico-sintáctico Trastornos específicos complejos: incluye el Trastorno léxico-sintáctico y el Trastorno semántico-pragmático. Para Serón y Aguilar (1992), la intervención en cualquier área de desarrollo consiste en “un conjunto de estrategias de carácter correctivo, dirigida a lograr una serie de objetivos, en este caso del lenguaje, habla, voz y/o comunicación, que no han aparecido dentro de un proceso evolutivo normal.” (Citado por Massa Gutiérrez del Álamo, 2005). A la hora de realizar una intervención, es de vital importancia decidir en qué momento realizarlo, atendiendo a los criterios de la AT y del propio lenguaje. Para Massa (2005) existen diferentes modelos de intervención: organicista, pragmático, conductual, lingüístico, psicolingüístico y cognitivo, pero según Buceta y cols. (2011) para los niños con TEL lo más adecuado es establecer un programa de tratamiento programando los objetivos en cada área del lenguaje que tiene afectada el niño con TEL. El tratamiento en niños con TEL debe ser intensivo y prolongado, y debe estar coordinado entre las familias y los profesionales implicados (pediatra, neurólogo, orientador, pedagogo y maestro). Hay que tener claro desde el principio que un aspecto distintivo de este trastorno es que persiste al tratamiento, ya que las dificultades y el retraso del lenguaje no notan una ligera mejoría, si es que la muestran, hasta pasados varios meses de tratamiento. A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL | 29 Antes de comenzar la intervención, es necesario fijar una serie de habilidades comunicativas para que al niño le ayude en su posterior adquisición del lenguaje. Algunas de éstas son: ayudar a que el niño aprenda a mantener el contacto ocular, que sea capaz de imitar al adulto, enseñarle cómo mantener los turnos y que aprenda a desarrollar el juego simbólico. Las actividades con las que se pueden entrenar estas habilidades son, por ejemplo, mediante juegos como las pompas de jabón (para trabajar el contacto ocular) y puzles o juegos de encajar piezas (para que respete los turnos en una actividad interactiva) (Buceta y cols., 2011). Cada profesional debe saber cuáles son los aspectos que debe trabajar con el niño, para poder realizar un programa de intervención eficaz en cada caso particular y así obtener garantías de que el niño con TEL va a tener un aprendizaje con éxito. Como ya se ha mencionado anteriormente, Buceta y cols. (2011) establecen un programa de tratamiento en función de áreas del lenguaje que el niño tiene afectadas, marcando una serie de objetivos para cada una de ellas: ÁREAS DEL LENGUAJE OBJETIVOS A TRABAJAR EN ELLAS Dificultades en el procesamiento auditivo: trabajar a nivel de recepción del lenguaje la conciencia fonológica y silábica. FONOLOGÍA Trabajar el repertorio fonemático, haciendo que el niño consiga incorporar a su habla casi la totalidad de los fonemas que forman la lengua. Es importante que el niño adquiera un vocabulario básico para que se desarrolle posteriormente el sistema lingüístico, porque por ejemplo, con un vocabulario reducido el niño no podrá construir frases. LÉXICO Trabajar las relaciones léxicas ayudando al niño a organizarlo por categorías, comenzando por la adquisición del vocabulario básico. Se podría seguir una secuencia como ésta, por ejemplo: palabras concretas de denominación de objetos y acciones (alimentos, animales), nombres de personas y objetos familiares (papá, mamá, abuela, hermano...). Después hay que seguir continuando que el niño adquiera el vocabulario de todas las categorías gramaticales, ya que el léxico es la base del lenguaje. Comienzo de la unión de dos palabras (verbo + objeto): “quiero agua”; unión de objeto + adjetivo: “la pelota grande”. Más tarde, construcción de frases simples, primero de dos palabras y MORFOSINTAXIS después aumentando consecutivamente el número de ellas y así la complejidad de las frases. Una vez que el niño tiene el manejo de Una vez que el niño une palabras y forma frases simples, se trabaja la vocabulario básico morfología: concordancia género/número (ejemplo: el/los niño/s); la A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL y lo comprende, se comienza la construcción de frases | 30 persona verbal (ej. yo hablo/tú hablas); pronombres posesivos (mi pelota, tu pelota); pronombres personales (yo, tú, él), verbos auxiliares ser y estar, etc. La adquisición de las habilidades comunicativas básicas Niños pequeños PRAGMÁTICA Su intervención es importante en el trastorno semánticopragmático El establecimiento de normas básicas para la comunicación adecuada: contacto ocular, desarrollar atención conjunta de primeras para comenzar a establecer relaciones sociales complejas. Otros aspectos para que el niño mantenga conversaciones en contextos naturales: inicio y mantenimiento de un tema de conversación, respeto de los turnos de palabra, etc.) Niños mayores El iniciar un entrenamiento sobre el discurso narrativo (contar historias coherentes con una cronología adecuada). Actividades para que el niño sea capaz de identificar y mostrar expresiones emocionales. Tabla 4. Programa de tratamiento de Buceta y cols. (2011) Otros programas de intervención que se usan según Parrilla y Sierra (2010) están basados en sistemas aumentativos. Esto consiste en proporcionar a los niños con TEL la información auditiva de manera más visual, acompañando a las palabras con gestos. Los gestos no pretenden sustituir el lenguaje oral, sino que se utilizan para reforzar el aprendizaje de los aspectos del lenguaje donde el niño tenga mayor dificultad. Monfort y Juárez proponen utilizar gestos de apoyo en los fonemas, parecidos a los que usan los niños sordos. Esto consistiría en asociar un gesto a cada fonema y con ayuda de dibujos, les recuerdan el gesto asociado a ese fonema. En el tratamiento de los niños con TEL no se debe olvidar que también hay que realizar la intervención a nivel familiar. Puesto que los padres deben aprender a obtener una buena atención por parte del niño y eso lo van a conseguir si le hablan de forma clara y pausada, acompañando a sus palabras con gestos u objetos, y utilizando acciones u órdenes con frases sencillas y cortas. Se trata de explicarles que el niño no sólo tiene dificultades para expresar, sino que también para comprender. Porque ésta parece que está menos afectada ya que se ayuda del contexto (por ej. si se le enseñan las manos y se le dice dos, dos manzanas y se le dice dos, A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL | 31 puede que el niño comprenda la palabra dos. Pero si le preguntan cuántos años tiene, el niño con TEL generalmente no responde, a no ser que de forma automática le hayan repetido los años que tiene). Esto significa que se le debe explicar las cosas de maneras diferentes y explicativas en múltiples contextos (Parrilla y Sierra, 2010). En cuanto al contexto escolar de los niños, deberían realizarle una Adaptación Curricular Significativa, puesto que los niños con TEL van a tener bastantes problemas en la escuela por culpa de sus dificultades lingüísticas. Según lo afectado que esté cada niño, debería ir a clases de apoyo o de audición y lenguaje, además de ir al logopeda varias veces en semana para realizar terapias de habla y lenguaje unas horas al día. En la escuela o en el gabinete de logopedia, se pueden utilizar programas de intervención basados en grupos reducidos de niños con el mismo problema de la adquisición del lenguaje. Esto se aconseja porque se cree que el contacto con otros niños de la misma edad que no tienen sus mismas dificultades lingüísticas puede facilitar su desarrollo en el lenguaje. Se deben realizar actividades variadas y juegos divertidos que estimulen el lenguaje en todos los aspectos, además de estimular la interacción con su grupo de iguales. (Parrilla y Sierra, 2010). Pero si el niño tiene más de seis años, y durante la edad escolar, la intervención debe ser más específica y centrarse también en el aprendizaje de la lectoescritura. Es importante ayudar a mejorar los aspectos funcionales del lenguaje escrito mediante actividades donde la lectura y escritura tengan un significado para el alumno: hacer el listado de cosas para llevar a una excursión, escribir la lista de la compra, etc. Aunque, para Parrilla y Sierra (2010), es poco probable que los niños que tienen problemas del lenguaje mejoren después de los 5 años. No obstante, la mayoría de los niños con TEL que mejoran con la intervención logopédica en unos meses y que muestran un funcionamiento no verbal inteligente, tendrán buen pronóstico. A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL | 32 7. CONCLUSIONES FINALES Después de la realización de esta revisión bibliográfica, he cambiado de parecer en cuanto a la AT y EP. Al comenzar este trabajo, yo pensaba que eran términos iguales, a los que algunos autores les cambiaban el nombre pero que realmente significaban lo mismo. El hecho es que después de leer tantas opiniones y definiciones de tantos autores, he comprendido que son términos paralelos, pero no iguales. El concepto AT hace referencia a las actividades que se realizan según necesidades de los niños con algún trastorno del desarrollo o riesgo de padecerlo, pero mediante una intervención sobre el niño, sobre su familia y sobre el entorno de éste. Tiene carácter preventivo y educativo. Sin embargo, la EP tiene como objetivo mejorar las alteraciones en el desarrollo del niño, que pueden ser a nivel psicomotor o por una aceleración en el proceso normal de desarrollo del niño. No actúa a nivel familiar o social, como sí hace la AT, aunque sí tiene aspecto asistencial y preventivo. Los conocimientos teóricos sobre la formación del sistema nervioso que aprendí en la carrera me han servido de gran ayuda para entender que la maduración cerebral no termina con el nacimiento, puesto que existen unos periodos críticos dónde la estimulación que se realice en el niño, tenga o no algún déficit, resulta de vital importancia para su desarrollo cognitivo superior. Y es que está demostrado que los daños o lesiones producidos en esta edad, pueden verse mejorados gracias a la enorme plasticidad del cerebro. Pero, aparte de esto, es fundamental que exista una detección precoz en niños con algún déficit, para poner así en marcha el tratamiento correspondiente. El problema estriba cuando no se identifica precozmente estos déficits y provoca a la larga muchas más dificultades. Esto puede ocurrir en los niños que tienen algún trastorno lingüístico y que no hayan sido identificados a una edad temprana. Aunque la mayoría de estos trastornos tienen una gran mejora gracias al tratamiento, el TEL persiste a lo largo de toda la vida en la mayor parte de los casos. Y es que en este trastorno debe iniciarse la intervención antes de los dos años. Gracias a este trabajo me he dado cuenta de que poseo mucho más conocimiento acerca de la rama de neuropsicología de lo que me creía, y de que soy capaz de reunir e interpretar de manera coherente los datos relevantes que he encontrado tanto en los manuales como en los artículos científicos. Además, he conseguido realizar un plan de trabajo estructurado, dónde tenía como objetivo que los argumentos expuestos resultasen comprensibles al lector. A TENC IÓ N TEMPRANA Y ESTIMULACIÓN PR ECO Z EN D ÉFIC ITS LIN GÜ ÍSTIC O S: TEL | 33 REFERENCIAS Arnedo, M.L. (2006). Neuropsicología evolutiva de los trastornos del lenguaje. En Mendoza, E. (Ed.), Trastorno Específico del Lenguaje (TEL) (pp. 67-84). Madrid: Pirámide. Bolte, L. y Rojas, P. (2007, 13 de Mayo). Trastornos del habla y del lenguaje infantil: ¿Cómo lo abordamos? Parte I. Departamento de Medicina Familiar de la Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC). Recuperado de http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/123.html Buceta, M.J. y Ferreiro, M.C. (2011). Introducción. En Buceta, M.J. (coord.), Manual de Atención Temprana (pp. 19-26). Madrid: Síntesis. Buceta, M.J., Rodríguez de Dios, M.C., y Vilameá, M. (2011). Definición de los principales trastornos del lenguaje. En Buceta, M.J. (coord.), Manual de Atención Temprana (pp. 75-89). Madrid: Síntesis. Buceta, M.J., Rodríguez de Dios, M.C., y Vilameá, M. (2011). Intervención en los principales trastornos del lenguaje. 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