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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS METÁSTASIS NO
COLORRECTALES NO NEUROENDOCRINAS
DE SANTIBAÑES, EDUARDO
MARIANO MORO
JUAN PEKOLJ
Profesor Titular de Cirugía de la Facultad de
Medicina UBA
Jefe del Equipo de Trasplante Hepático del
Hospital Italiano de Bs. As.
Sección Cirugía hepatobiliopancreática del
Hospital Italiano de Bs. As.
Médicos cirujanos del sector de Cirugía Hepatobilio pancreática del Servicio de Cirugía General
del Hospital Italiano de Bs. As.
INTRODUCCIÓN
La cirugía hepática sigue siendo en la actualidad la única
modalidad terapéutica capaz de modificar la sobrevida y lograr la curación definitiva en un número importante de pacientes con patología maligna primaria o secundaria.
Aunque los mejores resultados oncológicos se logran en las
metástasis de origen colorectal y neuroendócrino, centros con
experiencia en cirugía hepática están logrando resultados preliminares alentadores en pacientes seleccionados para resección quirúrgica con metástasis de origen no colorectal no
neuroendócrino (NCRNN).3-4-11 Si bien las metástasis de origen no colorectal no neuroendócrino son frecuentes, en la actualidad las controversias se plantean en poder identificar que
pacientes pueden beneficiarse con la resección quirúrgica.3-4-11
El origen del tumor primario, el intervalo libre de enfermedad prolongado y la buena respuesta a la quimioterapia preoperatoria pueden ser factores pronósticos independientes de
sobrevida. De lograrse una resección quirúrgica con criterio
curativo la cirugía puede jugar un rol importante en favor del
huésped.7 (Fig. 1) Debido a la escasa y variable respuesta de
estos tumores a la quimioterapia, la resección quirúrgica se
convierte en el único tratamiento con intención curativa.11
Fig. 1. Resección de metástasis de sarcoma con inclusión de vena cava. Resección curativa
La real incidencia depende de si el origen es visceral
(50%), retroperitoneal (15%) o de extremidades (1%).
Si bien el origen del tumor es un factor de riesgo para el
desarrollo de metástasis hepática no es un factor que influya en la sobrevida una vez comprometido el hígado.
La forma de presentación más frecuente es el compromiso hepático bilateral y múltiple asociado a recurrencia local
por lo que son escasos los pacientes seleccionados para resección quirúrgica.12 Debido a su baja sensibilidad a la quimioterapia los pacientes con metástasis hepática presentan
una sobrevida media de 14 meses, pero en quienes se indica resección quirúrgica con márgenes libres de lesión la sobrevida media es de 30 meses.6-12-13
CLASIFICACIÓN
Para el análisis de las metástasis de origen NCRNN son
divididas según el origen primario del tumor3-4-11 :
a) originarios de partes blandas (sarcoma-mama-melanoma),
b) gastrointestinal (gástrico-pancreático-etc.). y
c) origen genitourinario (renal-adrenal-útero-ovario-testículo)
A)
Luego de un análisis multivariado se observó que el intervalo libre de enfermedad mayor a 2 años fue un factor
predictivo de resecabilidad. El sarcoma retroperitoneal se
asoció a mayor porcentaje de recurrencia local y mayor número de pacientes irresecables.12
La única variable independiente de sobrevida es la resección quirúrgica con márgenes libres de lesión con una sobrevida actuarial a 5 años del 20%, lo cual justifica la cirugía demolitiva en este tipo de enfermos. Esta conducta agresiva se evidencia en los elevados porcentajes de complicacio-
TUMORES DE PARTES BLANDAS
Sarcoma
El sarcoma es el tumor de partes blandas que más frecuentemente compromete al hígado.
DE SANTIBAÑES E, MORO M y PEKOLJ J; Tratamiento quirúrgico de las metástasis
no colorrectales no neuroendocrinas.
Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-416, pág. 1-6.
1
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Fig. 2. TAC de metástasis de leiomiosarcoma gástrico - Pieza operatoria.
nes postoperatorias 30% que presentan las series mundiales.2 (Fig. 2).
a 5 años. El mismo concepto lo transmite Schennebaum 20
presentando una sobrevida media de 42 meses con resección
R0, seguida de quimioterapia intraarterial postoperatoria.
Clavien y colaboradores presentan en 17 mujeres con resección quirúrgica curativa una sobrevida actuarial a 5 años
del 22%, siendo el factor pronóstico más importante un intervalo libre de enfermedad mayor a 12 meses.23 (Fig. 3)
Mama
Aunque el 65% de los pacientes con cáncer de mama
eventualmente desarrollan metástasis solo el 3% al 11%
presentaran al hígado como única manifestación sistémica.13
En general ante la aparición de este tipo de lesiones el pronóstico es pésimo, con una sobrevida media de entre 5 a 8
meses.20-22 El 70% de las células metastásicas presentan receptores estrogénicos negativos, tornando la terapia antiestrogénica inefectiva.21
Recientes publicaciones Elías D y col, Shenenbaum y
col, Pocard y col., muestran resultados alentadores con la
resección de metástasis de mama con sobrevida actuarial
del 20% al 25% a 5 años y una sobrevida media de 32 a
42 meses, resultados superiores al tratamiento quimioterápico solo, con una sobrevida promedio de 5 a 12 meses.8-18-24
Debido a la alta incidencia de ganglios positivos en el pedículo hepático y al elevado porcentaje de recurrencia he-pática postoperatoria (70%), se recomienda la linfade-nectomía del pedículo hepático de rutina asociado a la colocación
de catéter intra arterial para quimioterapia postoperatoria.7-20
Los factores pronósticos de sobrevida han sido evaluados en numerosas series.
Dominique Elías y col.7 presentan una experiencia con
35 pacientes e informan una sobrevida del 20% a 5 años
en las resecciones R0 y observaron una relación directa
entre la buena respuesta a la quimioterapia preoperatoria
y el pronóstico del paciente. Definiendo a la respuesta de
la quimioterapia preoperatorio como factor pronóstico
independiente de sobrevida.7
Bismuth H, Adam R, Castaing D, presentan su experiencia sobre 120 pacientes en donde el 50% recibió tratamiento
quirúrgico logrando una sobrevida actuarial a 5 años del
32% y hallaron como factores pronósticos independientes de
sobrevida la respuesta objetiva a la quimioterapia preoperatorio 42% a 5 años y al intervalo libre de enfermedad entre el
primario y la aparición de metástasis mayor a 30 meses 37%
Melanoma
La mayoría de los pacientes con metástasis hepática presentan al momento del diagnóstico enfermedad sistémica siendo
muy reducido el número de pacientes que acceden a tratamiento quirúrgico.7-11-23 Debido a la mala respuesta a la quimioterapia estos pacientes presentan una sobrevida media de
entre 4 y 6 meses. En un estudio prospectivo (review) entre
el John Wayne Cancer institute, Santa Mónica, California y
Sydney Melanoma Unit, Australia, evaluaron 1750 pacientes
con melanoma y metástasis hepática, solo 34 pacientes (2%)
recibieron tratamiento quirúrgico siendo resecados 24 pacientes (70%).
La media de intervalo libre de enfermedad fue de 58 meses y en los pacientes resecados la sobrevida actuarial a 5
años fue del 12% y la sobrevida media de 28 meses
(P<0.001) comparando con el grupo de no resecados con
sobreviva de 4 a 6 meses. La resección quirúrgica con márgenes libres de lesión y el intervalo libre de enfermedad
igual a mayor a 12 meses fueron factores pronósticos independientes de sobrevida.19
El único factor independiente de sobrevida fue la resección completa del tumor.19 En los pacientes que recibieron
resección incompleta presentaron una sobrevida promedio
sin diferencia con grupos control que recibieron solamente quimioterapia, variando de 4 a 6 meses.24 (Fig. 4)
B)
TUMORES DE ORIGEN GASTROINTESTINAL
Este grupo de tumores presenta el peor pronóstico debido al compromiso loco regional y sistémico cuando presentan metástasis hepática con una sobrevida promedio de 5
meses.
2
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Fig. 3. TAC de metástasis abscedada de cáncer de mama - Pieza operatoria.
Fig. 4. TAC de metástasis de melanoma de retina. - Pieza operatoria.
un intervalo libre mayor a 1 año.9 Dado que aún hoy no
existen criterios definitivos para seleccionar a los pacientes que se beneficiarán con la resección hepática es
imprescindible asegurarse que la enfermedad esté localizada en el hígado. La introducción en la clínica del PET
scan y la video laparoscopia estadificadora son complementos de diagnóstico esenciales con los cuales contamos antes de embarcarnos en procedimientos locales
riesgosos.21
Los malos resultados logrados con la quimioterapia han
estimulado a centros especializados en cirugía hepática a
seleccionar pacientes para resección quirúrgica. La resección de metástasis en este tipo de tumores es muy controversial, los malos resultados en cuanto a la sobrevida hace
que la indicación quirúrgica sea excepcional.
Gástrico
Si bien la indicación quirúrgica es controversial la experiencia más importante se presenta en los países de oriente donde el diagnóstico temprano debido a la alta incidencia de cáncer gástrico permite que el 20% de los pacientes reciban tratamiento quirúrgico de metástasis hepática.1- 14-15
En el grupo de pacientes con enfermedad sincrónica algunos autores no observaron beneficios con la resección
quirúrgica1-14 mientras que otros grupos de trabajo, en pacientes seleccionados lograron buena respuesta.
Kawasaki y col. en un estudio de 125 pacientes al que le asoció en el postoperatorio quimioterapia arterial logró una sobrevida de 32 meses vs. 8 meses en los no hepatectomizados.
Los pacientes con compromiso hepático metacrónico
para la mayoría de los autores los pacientes se benefician
con tratamiento quirúrgico. Entre los factores asociados
con mejor pronóstico se describen los pacientes con metástasis única, margen libre de lesión mayor a 1 cm. ganglios del tumor primario negativo e invasión parietal subserosa.17
La tendencia actual es resecar las lesiones solitarias con
Pancreático
Este tipo de tumor presenta un pronóstico desalentador
cuando se asocia a metástasis hepática observando una
sobrevida de 6 a 12 meses. Aunque existen reportes en la
literatura de hepatectomía en este grupo de tumores, los
malos resultados en la sobrevida hacen que la indicación
de cirugía sea excepcional.7-11 Los únicos datos aislados
hacen referencia a pacientes con intervalo libre de enfermedad prolongado con sobrevida media que oscila entre
12-36 meses luego de la resección quirúrgica.23
C) GENITOURINARIOS
Los enfermos portadores de metástasis de tumores originados en el sistema genitourinario tienen un buen pronóstico, obteniéndose sobrevidas a 5 años del 60%.3-4-11
3
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Fig. 5a. Teratoma
Fig. 5b. Budd-Chiari secundario al tamaño del tumor
Fig. 5c. Resección
TUMOR DE ORIGEN TESTICULAR
NO SEMINOMATOSO
En este grupo de tumores la indicación de cirugía debe
tenerse en cuenta en aquellos pacientes que completaron
un tratamiento quimioterápico con buena respuesta clínica e imagenológica. La indicación de cirugía cumple
básicamente dos finalidades, por un lado es una herramienta más para la erradicación definitiva de la enfermedad residual o para una correcta estadificación luego de
completado el tratamiento quimioterápico siempre asociado a una disección de ganglios retroperitoneales, la
cual debe hacerse en forma completa para predecir con
más certeza el pronóstico (Fig. 6). Se ha reportado que todos los pacientes con teratomas maduros que presentan
fibrosis o necrosis total de sus metástasis luego de completar la quimioterapia, están vivos a los 5 años, mientras
que solo el 50% sobrevive si se constatan células malignas.3-4-5-6-10
El mismo concepto rige para los tumores de ovario
donde la cirugía resectiva hepática tiene indicación luego
de completado el tratamiento de quimioterapia con la finalidad de resecar tejido residual.7-11
Tanto en pacientes con tumor testicular no seminomatoso como en pacientes con tumor de ovario, el hallazgo
de marcadores en sangre elevados asociado a imágenes residuales está justificada la cirugía.3-4-10
En los tumores de cuello uterino y endometrio la cirugía
puede ofrecer sobrevida prolongada en pacientes con metástasis aisladas con un 50% de sobrevida a 3 años.11
Fig. 6. Tumor testicular. Linfadenectomía retroperitoneal
EXPERIENCIA DEL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL
HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES
Entre Septiembre de 1985 y Diciembre de 2001, 37 pacientes fueron sometidos a resecciones hepáticas por metástasis no colorectales ni neuroendócrinas.
Las metástasis fueron divididas de acuerdo al origen del tumor: 5 genitales, 8 urinarios, 9 sarcomas, 4 melanomas, 4
torácicos, 6 gastrointestinales y 2 de otros orígenes.
En 12 pacientes la resección fue sincrónica y en 25 metacrónica, con un intervalo libre de enfermedad de 32
meses (rango: 4-132). El tiempo medio de seguimiento fue
de 36 meses (rango: 8-96).
La morbilidad de la presente serie fue del 15 % y la
mortalidad hospitalaria del 5%.
La sobrevida actuarial global a 4 años fue del 23,5% y según el origen del tumor primario fue: partes blandas 35%
a 3 años, (media: 27 meses), genitourinario 40% a 4 años
(media: 37 meses) y los de origen gastrointestinal 0% a 4
años (media: 14 meses).
La sobrevida actuarial a 4 años en pacientes bien seleccionados ofrece resultados por encima del 20%, siendo similares a los logrados en cirugía de las metástasis colorrectal.
Renal y adrenal
Este grupo de tumores presentan junto con los de origen genital buenos resultados finales luego de la resección
quirúrgica por lo que debe ser tenida en cuenta en aquellos pacientes con compromiso hepático aislado, y refuerza la indicación un intervalo libre de enfermedad mayor
a 12 meses.7-11
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ORIGEN DEL TUMOR 1RIO.
Nº DE PTS.
SOBREVIDA (MESES)
LIBRE DE ENFERMEDAD (N)
RECURRENCIA (N)
Sarcoma
2
40-42
1
1
Urinarios
2
5-18
2
0
Mama
2
10-16
2
0
Genital
3
12-66-90
3
0
Gastrointestinal
3
5-5-36
3
0
complicaciones por insuficiencia hepática.7-8
En este grupo de enfermos, los portadores de lesiones
sincrónicas aisladas y o meta crónicas con intervalo libre
de enfermedad prolongado son los más beneficiados.
En aquellos tumores con quimiosensibilidad intermedia
(ano, ovario, mama, útero) es conveniente la aplicación solo de 2 a 3 ciclos de quimioterapia con la finalidad de evaluar la respuesta. Según D Elías es el tiempo suficiente para conocer la respuesta tumoral, dado que la prolongación
de la misma dificulta la localización intraoperatoria del tumor.
Los citostáticos, modifican la estructura de las metástasis y por ende la posibilidad de su objetivación mediante la ecografía intraoperatoria. Además la acción
prolongada de las drogas en lesiones con cierta respuesta, producen necrosis y cicatrización con el lógico desarrollo de neo vascularización, lo cual aumenta el sangrado durante la resección quirúrgica, incrementando
el riesgo de complicaciones inmediatas y disminuyendo
la sobrevida alejada. Aquellos pacientes con buena respuesta a estos 2 o 3 ciclos de prueba, tendrán mejor
pronóstico postoperatorio.7-8
En los tumores con elevada sensibilidad (testicular-linfoma) es importante indicar la resección quirúrgica luego de
completado la totalidad del tratamiento (6 ciclos). La cirugía está indicada con criterio estadificador o para completar la erradicación de lesiones residuales.7-8-10-11
Los pacientes con intervalo libre de enfermedad prolongado y la resección quirúrgica con márgenes libres de lesión
aunque estadísticamente no fueron significativas en esta serie podrían jugar un importante rol en la sobrevida alejada.
El origen tumoral genitourinario o de partes blandes
son factores pronósticos de sobrevida.
Actualmente la serie presenta 14 pacientes vivos (37%)
y 11 pacientes libres de enfermedad (79%).
RESUMEN
La estrategia terapéutica y evolución en las metástasis de
origen no colorectal no neuroendócrino depende fundamentalmente del origen del tumor primario, del intervalo
libre de enfermedad y de la quimiosensibilidad. (Fig. 6)
De acuerdo a la experiencia de D'Elias y PA Clavien
evaluar la quimiosensibilidad previo al tratamiento quirúrgico es un índice pronóstico de relevancia. El grado de
respuesta a las drogas quimioterápicas condiciona la estrategia terapéutica.7-22
En los tumores de baja sensibilidad (sarcomas gastrointestinales, melanomas, tumores de células claras de riñón,
o de origen desconocido) si el tumor presenta criterios de
resecabilidad no debe demorarse la indicación quirúrgica.
La aplicación de quimioterapia en estos casos lesiona al
parénquima hepático no tumoral, dificultando no sólo el
acto operatorio sino también aumentando el riesgo de
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