Fármacos antiarrítmicos Tipos de arritmias Tratamiento de arritmias

Arritmias
Fármacos antiarrítmicos
Profa. Mercedes Salaices Sánchez
Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina
Universidad Autónoma de Madrid
Marzo 2012
Tipos de arritmias
• Localización
– Supraventricular (Auricular)
– Ventricular
• Frecuencia
– Taquicardia
– Bradicardia
• Regularidad
– Ritmo Regular
– Ritmo Irregular
• Mecanismo
– Reentrada
– Excitabilidad aumentada, focos ectópicos…
Tratamiento de arritmias
Alteraciones de la frecuencia,
generación y/o conducción de los
impulsos en el corazón
• Alteraciones del sistema nerviosos autónomo
• Cambios del pH, alteraciones electrolíticas
(hipopotasemia)
• Isquemia miocárdica
• Sobrecarga mecánica del corazón
• Fármacos (digitálicos, anestésicos, antiarrítmicos…)
Mecanismos de producción de
arritmias
1. Alteraciones del automatismo
2. Alteraciones en la conducción
3. Alteraciones en el automatismo y
la conducción
Fármacos Antiarrítmicos
(Clasificación de Vaughan Williams)
•
•
•
•
Ablación
Cardioversión/desfibrilación eléctrica
Desfibrilador automático implantable
Marcapasos
• Fármacos antiarritmicos
-Ninguno tiene efectividad completa
-Ninguno es curativo
-La mayoría tiene efectos adversos cardiacos
• Clase I: Bloqueantes de canales de Na
– Ia: Quinidina,..
– Ib: Lidocaína,..
– Ic: Propafenona,..
• Clase II: Beta-bloqueantes (Propranolol,..)
• Clase III: ↑Duracion del potencial de acción
(Amiodarona, dronedarona, sotalol)
• Clase IV: Bloqueantes canales Ca
(Diltiazem,verapamil)
1
Otros fármacos Antiarrítmicos
(no incluidos en la clasificación de Vaughan Williams)
-55
-80
Adenosina
Digoxina
Atropina
----------
-55
-80
-80
-Nodos SA y AV
-Células isquémicas despolarizadas
Células de respuesta lenta:
K+
Ca2+
Célula sinusal
Na+
2
Na+
0
Ca++
Grupo IV:
0
Antagonistas
-45 Ca
de
Fibra de Purkinje
Fibras auriculares y ventriculares
Células de respuesta rápida
K+
K+
4
3
PU
gK+
PDM
gNa+
4
-50
La ICa regula la frecuencia sinusal y la velocidad de conducción a través del nodo AV
Cambios en el canal de Na+ durante el potencial de acción
La magnitud de la corriente de Na (INa) determina la amplitud, la
velocidad máxima de despolarización y, por tanto, la velocidad de
conducción intramiocárdica
Cambios en el canal de Na+ durante el potencial de acción
(cinética de recuperación intermedia)
(cinética de recuperación lenta)
Grupo Ia
Grupo Ic
Grupo Ib
(cinética de
recuperación
rápida)
(1 mseg)
(25 mseg)
0,3-15 seg
(25 mseg)
2
Mecanismos de producción de arritmias
1.
Alteraciones del automatismo
•Depresión de la actividad del nodo SA
(bradicardia sinusal) o bloqueo de los
impulsos que parten de él (bloqueo AV)
P.R.A.
P.R.E.
•Fármacos que alargan la repolarización, incrementan la DPA y/o el PRE:
quininida (Ia), amiodarona (III), propranolol (II)
•Fármacos que disminuyen la DPA y el PRE e incrementan la relación
PRE/DPA: lidocaina (IIb)
2. Alteraciones en la conducción
Interferencia farmacológica con el automatismo
La velocidad de propagación de impulsos en las fibras
miocárdicas depende del potencial de membrana y de la
pendiente de la fase 0 del potencial de acción (dV/dt)
0
1
2
3
4
PU 2
PU 1
-85
PDM 1
PDM 2
1.
2.
3.
4.
Aumento de la frecuencia de disparo
•Aumento
de un marcapasos subsidiario que
excede a la del nodo SA por:
-Reduccion de la frecuencia de
descarga del nodo SA
-Aumento de la pendiente de la fase 4
por factores patológicos (isquemia,
hipopotasemia) o fármacos
(catecolaminas, digitálicos..)
Una de las principales causas de alteraciones de la
conducción es la presencia de zonas necrosadas (retardos de
la conducción)
Potencial de acción normal
Fármacos que disminuyen la pendiente de la fase 4: quinidina (Ia),
propafenona (Ic), lidocaina (Ib), propranolol (II).
Fármacos que disminuyen la pendiente de la fase 4 y el potencial umbral (PU):
quinidina (Ia), propafenona (Ic), propranolol (II), amiodarona (III).
Fármacos que disminuyen la pendiente de la fase 4 e incrementan el potencial
diastólico máximo (PDM): lidocaina (Ib)
2. Alteraciones en la conducción
Mecanismo arritmógeno de re-entrada
Antiarrítmicos Ia
• Bloqueantes de canales de Na+
quinidina (Ia)
propranolol (II)
amiodarona (III)
– Quinidina
– Procainamida
– Disopiramida
Incrementan el periodo refractario
y enlentecen la velocidad de
conducción convirtiendo el área de
bloqueo unidireccional en
bidireccional
3
reposo
activo
inactivo
•Enlentecen la velocidad de
despolarización de la fase 0 (dV/dt).
Disminuye la excitabilidad y la velocidad
de conducción.
•Prolongan la fase de repolarización y
aumentan la DPA y el PR auricular y
ventricular.
•Disminuye pendiente la fase 4 y PU
(disminuye el automatismo)
Quinidina
activo
inactivo
Quinidina
K+
0
reposo
K+
0
Na+
Receptor
Muscarínico
-adrenérgico
•Enlentecen la velocidad de
despolarización de la fase 0 (dV/dt).
Disminuye la excitabilidad y la velocidad
de conducción.
•Prolongan la fase de repolarización y
aumentan la DPA y el PR auricular y
ventricular.
•Disminuye pendiente la fase 4 y PU
(disminuye el automatismo)
•Acción antimuscarínica
Taquicarida
Aumento de tono simpatico
paradójica
•Bloqueo alfa (hipotensión)
Na+
Convierte el
bloqueo
unidireccional en
bidireccional
-85
Convierte el
bloqueo
unidireccional en
bidireccional
-85
Indicaciones terapéuticas
Quinidina
•Taquicardias supraventriculares
(paroxísticas, fluter y fibrilación auricular).
g
Asociada a digoxina
•Extrasistoles auriculares y ventriculares
•Taquicardia por reentrada
•Arritmias ventriculares
Reacciones adversas
Quinidina
Frecuentes:
Digestivas: diarrea, anorexia nauseas vómitos
Anticolinérgicas: sequedad de boca, estreñimiento...,.
A ddosis
i altas:
l
Cardiovasculares:
hipotensión y colapso (bloqueo )
bloqueo AV, bradicardia,
depresión de la contractilidad
taquicardias ventriculares (> administración IV, y en hipopotasemia)
Farmacocinética
Quinidina
•Absorción oral
• 80 % unión a proteínas
• Hidroxilación en hígado a
metabolitos
activos (90 %)
•Semivida (3-16 h)
Antiarrítmicos Ib
• Lidocaina
• Tocainidina
• Mexiletina
• Fenitoina
Cinconismo: cefaleas, acúfenos, alteraciones visuales, dificultad auditiva,
vértigo, alucinaciones, psicosis
4
reposo
activo
inactivo
•No deprime fase 0. No altera excitabilidad
y conducción aurícular, nodo AV, o
ventrícular (sano) . En ventrículo
isquémicos (parcialmente despolarizado)
deprime la excitabilidad y la velocidad
de conducción
•Acortan la repolarización y disminuyen
la DPA y el PR ventricular.
•Disminuyen la pendiente de la fase 4
Lidocaina,...
•No modifican PA, volumen minuto o
contractilidad cardiaca (de elección en
insuficiencia cardiaca)
• Taquicardia y fibrilación ventricular
asociadas a infarto.
No se recomienda el uso profilactico de lidocaina porque
aumenta la mortalidad en pacientes con IM
K+
0
Indicaciones terapéuticas
Antiarrítmicos Ib
Na+
• Arritmias en intoxicación digitálica
• Arritmias ventriculares tras la cirugia
cardiaca
-85
reposo
•Lidocaina
Antiarrítmicos Ic
Alto metabolismo hepático. Adminstraccion IV
Efectos adversos:
Neurológicas (vértigo, euforia, parestesisa, temblor,
depresión respiratoria, convulsiones..)
Digestivas (nauseas y vómitos).
Cardiovasculares (depresión contractilidad,
bradicardia, bloqueo AV, hipotensión)
Propafenona, Flecainida
•Tocainidina y Mexiletina
Análogos de lidocaina. Administraccion oral o IV.
Efectos adversos : similares a lidocaina
Bloqueantes de canales Na
1
TRIN
0
3
3
4
Clase Ia
• Son los fármacos que más deprimen la INa y por ello son
los que mas reducen la excitabilidad y la conducción
intracardiaca. Prolongan el QRS y suprimen los ritmos
de reentrada.
• Son los fármacos con mayor incidencia de efectos
arritmogénicos
Fibrilación auricular
2
0
0
- Se asocian y disocian muy lentamente del estado activo del
canal de Na que los del Grupo Ia.
- Propafenona bloquea también IK (grupo III), Ica (grupo IV) y
los receptores grupo 
Extrasístoles auriculares
1
2
2
inactivo
Efecto de los fármacos antiarrímicos del grupo I
Antiarrítmicos clase I
1
activo
TSVP-WPW
3
4
Clase Ib
4
Clase Ic
Moderada depresión fase 0
>duración potencial acción
<conductividad
>refractariedad
Mínimo efecto fase 0
<duración potencial
acción
<refractariedad
Gran depresión fase 0
=duración potencial acción
<<conductividad
=refractariedad
Quinidina, procainamida,
disopiramida
Lidocaína, mexiletina,
fenitoína, tocainida
Propafenona, encainida,
flecainida, moricizina
Depresión nodo AV
Extrasístoles ventriculares
Taquicardia ventricular
Ia
++
++
+
+
+
+
+
Ib
0
0
0
0
0
++
++
Ic
++
++
++
+++
++
++
++
TRIN: Taquicardia por reentrada intranodal; TSVP-WPW: Taquicardia
supraventricular por reentrada intranodal asociada a Wolf-Parkinson-White
0: inefectivo; +: efecto leve; +/+++: efecto moderado/intenso
5
•Aumentan la muerte súbita asociada a fibrilación ventricular
tras infarto. Sólo se recomienda su uso en taquicardias
ventriculares de alto riesgo
Superrvivencia %
100
Ensayo de supresión de la
arritmia cardiaca
(CAST), 1989
95
P= 0.0006
90
Placebo
85
Ecainida o
flecainida
80
150
250
Antagonistas beta adrenégicos (propranolol....).
Aplanan la inclinación de la fase 4 de células automáticas
disminuyendo la frecuencia sinusal y suprimen el automatismo
anormal (isquemia, fibrosis).
En el miocardio isquemico:
Suspensión del estudio por motivos éticos
50
Antiarrítmicos de Clase II
350
450
Dias tras la asignación aleatoria al grupo de tratamiento
Los pacientes fueron asignados a los grupos en un estudio ciego aleatorio y el fallecimiento
en cada caso estaba relacionado con el corazón
1989
a) prolongan la DPA y PR ventriculares
b) Deprimen la excitabilidad y la velocidad de conducción y
aumentan el umbral de fibrilación auricular
c) Suprimen los PA, Ca2+ dependientes provocados por
catecolaminas (que favorecen la reentrada).
d) Suprimen la hipopotasemia por catecolaminas en la fase
temprana del IM (que potencia la aparición de arritmias).
Aplicaciones terapéuticas
Antiarrítmicos Clase III
Antiarrítmicos de Clase II
amiodarona, sotalol
Antagonistas beta adrenégicos (propranolol....).
•Taquicardia sinusal
•Taquicardias asociadas a aumento del tono simpático
(estrés, feocromocitoma, anesésicos halogenados, hipertiroidismo)
•Taquiarritmicas ventriculares por intoxicación
digitálica (tono simpático aumentado)
•Arritmias ventriculares asociadas a cardiopatía
isquémica (reducen la mortalidad en pacientes con IM previo),
miocardiopatía hipertrófica o síndrome QT largo
congénito
•Taquiarritmias supraventriculares (asociados o no a digoxina
Amiodarona
-Bloquea canales de K+
Prolongan la DPA (aumento QT)
y el PR
K+
(efectos arritmogénicos:
“torsades de pointes”)
-Bloquea también canales de
Na+ (grupo I) y de Ca2+ (grupo IV).
-A altas dosis bloquea receptores  y  adrenérgicos (grupo II)
Sotalol Bloqueante  (grupo II) y de canales de K+
Más seguro que amiodarona pero no tan eficaz
o amiodarona)
Amiodarona, sotalol
Indicaciones terapéuticas
•Taquiarritmias supraventriculares
(paroxística, fluter y fibrilación auricular)
•Taquiarritmias
qu
s ve
ventriculares
cu es ggraves
ves
(refractarias a otros tratamientos)
•Parada cardiaca recurrente
Amiodarona
Farmacocinética
-Absorción oral lenta y variable.
p
a los 4-8 días
La acción aparece
-Alta unión a proteínas (95%)
-Alta biotransformación hepática (~100 %)
-Elevado Vd. Se acumula en grasa, pulmón e
hígado.
-Vida media 25-110 días
6
Amiodarona
Amiodarona
Interacciones
Efectos adversos
-Digestivos
-Neurológicos (neuropatías, cefaleas, mareos, temblor..)
-Alteraciones del sueño
-Dérmicas (eritemas, pigmentación gris azulada..)
-Microdepósitos
Mi d ó it corneales
l de
d lipofuscina
li f i (halos,
(h l visión
i ió borrosa)
b
)
-Hipotiroidismo (Inhibe conversión T4 en T3 )
-Fibrosis pulmonar intersticial
•Dosis Altas:
-Hipotensión, bradicardia, bloqueos AV, taquicardia
ventricular (torsades de pointes)
-Ataxia y síntomas extrapiramidales
-Digoxina, quinidina, fenitoina…:Inhibe el metabolismo
-Betabloqueantes, antagonistas de calcio: Aumenta el
riesgo de bradicardia, bloqueo AV y de depresión de la
función ventricular.
-Fármacos que también prolongan el QT (sotalol,
antiarritmicos de grupo IA, antidepresivos tricíclicos,
fenotiacinas, ketokonazol). No asociar porque aumenta el
riesgo de aparición de torsades de pointes.
Antiarrítmicos de Clase IV
Antiarrítmicos de Clase IV
verapamilo, diltiazem
verapamilo, diltiazem
Bloquean Canales de Ca sensibles a voltaje (L):
•Nodos SA y AV. Aplanan la pendiente de la fase 4, disminuyen la
frecuencia sinusal, la conducción AV y el automatismo anormal
Nodo SA, AV y
células
él l isquémicas
i é i
depolarizadas
d
l i d
2
0
Ca++
Antagonistas
de Ca
-50
-60
4
0
K+
3
• Acortan la fase de
meseta y reducen la
fuerza de contracción
(Fase 2).
•No modifican la
conducción o
excitabilidad en
aurículas y
ventrículo.
Indicaciones:
•Taquicardias supraventriculares por
p
del nodo AV
reentrada con implicación
•Flúter y Fibrilación auricular
•Poco efectivos en arritmias ventriculares
Efectos de los fármacos antiarrímicos
Antiarrítmicos de Clase IV
verapamilo, diltiazem
verapamilo,
diltiazem
Extrasístoles auriculares
Interacciones:
•Potencian la bradicardia y la disminución de
la contractilidad de antiarritmicos de los
grupos I y II
•Potencia la depresion de la conduccion AV de
digoxina y -bloqueantes
•Favorecen la toxicidad de digoxina
(disminuyen eliminación renal y desplazamiento
tisular)
Fibrilación auricular
TRIN
TSVP-WPW
Depresión nodo AV
Extrasístoles
ventriculares
Taquicardia ventricular
IA
++
++
+
+
+
+
IB
0
0
0
0
0
++
IC
++
++
++
+++
++
++
II
+
+
+
+
+
+
III
++
++
+
++
++
++
IV
0
+a
+
+
+
0
+
++
++
+
++
0
TRIN: Taquicardia por reentrada intranodal; TSVP-WPW: Taquicardia
supraventricular por reentrada intranodal asociada a Wolf-Parkinson-White
0: inefectivo; +: efecto leve; +/+++: efecto moderado/intenso
a: Sólo para controlar la frecuencia ventricular
7