solicitud de subvención del área de cultura línea 1

ESPACIO PARA SELLO REGISTRO SOLICITUD DE SUBVENCIÓN DEL ÁREA DE CULTURA LÍNEA 1 DATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD SOLICITANTE APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: DNI/CIF: DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...): Nº o BLOQUE: KM: CP: MUNICIPIO: PROVINCIA: TEL.: FAX: DIRECCIÓN ELECTRÓNICA:: ESC: PISO: PUERTA: ESC: PISO: PUERTA: REPRESENTADO/A POR APELLIDOS Y NOMBRE: DNI: DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...): Nº o BLOQUE: KM: CP: MUNICIPIO: PROVINCIA: TEL.: FAX: DIRECCIÓN ELECTRÓNICA:: En su calidad de __________________________________________________________________ El Ayuntamiento de Palma se reserva el derecho de exigir la acreditación de la representación en el momento procedimental que considere oportuno. DATOS A EFECTOS DE COMUNICACIONES APELLIDOS Y NOMBRE: DNI: DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...): Nº o BLOQUE: KM: CP: MUNICIPIO: PROVINCIA: TEL.: FAX: DIRECCIÓN ELECTRÓNICA:: ESC: PISO: PUERTA: DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA (Consultar las Bases de la convocatoria) COPIA DE LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN FISCAL, NIF O DNI SI ES UNA PERSONA JURÍDICA, COPIA DEL DOCUMENTO CONSTITUTIVO I DE LOS ESTATUTOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE CERTIFICADO DE RESIDENCIA FISCAL, SI PROCEDE PROYECTO EXPLICATIVO I DETALLADO DE LA ACTIVIDAD PRESUPUESTO DETALLADO DE LA ACTIVIDAD DECLARACIÓN DE NO TENER DEUDAS O SANCIONES DE NATURALEZA TRIBUTARIA/FISCAL CON EL AYUNTAMIENTO DE PALMA, CON LA AGENCIA TRIBUTARIA I CON LA SEGURIDAD SOCIAL (anexo II) DECLARACIÓN DE LAS SOLICITUDES DE AYUDAS A OTRAS INSTITUCIONES Y CONCESIONES OBTENIDAS (según anexo III). CERTIFICADO BANCARIO CON DATOS DE LA CUENTA CORRIENTE DONDE SE HA DE EFECTUAR EL INGRESO (según anexo “datos bancarios”). OTROS: De acuerdo con lo que establecen las Bases reguladoras de subvenciones para la realización de actividades culturales durante el año _______ , publicadas en el BOIB núm. _____ de día _____, SOLICITO una subvención para la actividad _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ por un importe de_____________________€. Y, como ______________________________ de la entidad, certifico bajo mi responsabilidad la certeza de los datos presentados. Para no aportar documentos elaborados por la Administración, el solicitante declara la veracidad de los datos consignados y autoriza su verificación utilizando los medios telemáticos necesarios y disponibles para las administraciones públicas SÍ NO Palma,.......de..........................................de 2016 (firma y sello de la entidad) Negociado de Cultura. C/ de l’Almudaina, 7A, 3r – 07001 Palma. Tel. 971723083 www.palmacultura.cat // Modelo normalizado (versión 19/07/2016) ANEXO II DATOS APELLIDOS Y NOMBRE: DNI: EN REPRESENTACIÓN DE LA ENTIDAD (NOMBRE SEGÚN ESTATUTOS): CIF: DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...): Nº o KM: BLOQUE: CARGO QUE OCUPA EN LA ENTIDAD:
ESC: PRESIDENTE/A
PISO: PUERTA: SECRETARIO/A
DECLARO bajo juramento/promesa, que la persona o entidad a la que represento: 1.
Está al corriente de las obligaciones tributarias y fiscales con el Ayuntamiento de Palma y la Agencia Estatal de Administración Tributaria y de la Seguridad Social que vengan impuestas por la normativa vigente. 2.
No se encuentra sometida a ningún procedimiento de reintegro de subvenciones públicas ni ningún procedimiento sancionador. Palma,.......de..........................................de 2016 (firma y sello de la entidad) Negociado de Cultura. C/ de l’Almudaina, 7A, 3r – 07001 Palma. Tel. 971723083 www.palmacultura.cat // Modelo normalizado (versión 19/07/2016) ANEXO III: DECLARACIÓN EXPRESA DE OTRAS SUBVENCIONES SOLICITADAS U OBTENIDAS POR EL MISMO CONCEPTO DATOS PRESIDENTE/A O SECRETARIO/A DE LA ENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRE: DNI: EN REPRESENTACIÓN DE LA ENTIDAD (NOMBRE SEGÚN ESTATUTOS): CIF: DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...): Nº o KM: BLOQUE: ESC: PISO: PUERTA: CARGO QUE OCUPA EN LA ENTIDAD: PRESIDENTE/A SECRETARIO/A DECLARO bajo juramento/promesa que para realizar las actividades objeto de la presente convocatoria, para las que formulo la petición de ayuda, 1.
No he solicitado subvenciones a ningún otro departamento del Ayuntamiento de Palma o de la Administración Pública ni a entes privados, nacionales o internacionales, para la realización de las mismas actividades para las cuales formulo la petición de subvención. Si no se ha recibido ninguna ayuda, marcar con una X 2.
3.
4.
He solicitado y se encuentran pendientes de resolución, las ayudas públicas que se indican a continuación: ENTIDAD O PERSONA ACTIVIDAD CANTIDAD SOLICITADA FECHA He sido beneficiario/a de las ayudas públicas que se especifican a continuación para llevar a cabo el mismo programa de actividades para las cuales solicito subvención: ENTIDAD O PERSONA ACTIVIDAD CANTIDAD SOLICITADA FECHA Me comprometo a comunicar por escrito a la Concejalía de Cultura, Patrimonio, Memoria Histórica y Política Lingüística del Ayuntamiento de Palma, inmediatamente después de que se me haya otorgado, cualquier ayuda pública no descrita en este documento y que se conceda para ejecutar las actividades para las cuales solicito esta subvención. Palma,.......de..........................................de 2016 (firma y sello de la entidad) Negociado de Cultura. C/ de l’Almudaina, 7A, 3r – 07001 Palma. Tel. 971723083 www.palmacultura.cat // Modelo normalizado (versión 19/07/2016)