Cirugía del intestino delgado.
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Anatomía Aplicada de Pequeños Animales Cirugía del Intestino Delgado Anatomía Aplicada de los Pequeños Animales Prof. José Luis Morales Rocío Fuentes Nájera Página 1 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales Cirugía del Intestino Delgado ÍNDICE CIRUGÍA DEL INTESTINO DELGADO DEFINICIONES…………………………………………………………………………………… 1 CONSIDERACIONES ANATÓMICAS………………………………………………………. 1-2 MANEJO PREOPERATORIO………………………………………………………………… 2-4 PRINCIPIOS DE CIRUGÍA INTESTINAL………………………………………………………. 4 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS…………………………………………………………………. 5-10 TÉCNICAS DE BIOPSIA ENTEROTOMÍA RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS INTESTINALES PARCHES DE SEROSA PLEGAMIENTO INTESTINAL CICATRIZACIÓN DEL INTESTINO DELGADO…………………………………………….. 11 ATENCIÓN Y VALORACIÓN POSOPERATORIAS……………………………………… 11 INTUSUSCEPCIÓN………………………………………………………………… 12-14 DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO ATENCIÓN POSOPERATORIA PRONÓSTICO POSQUIRÚRGICO VÓLVULO/TORSIÓN………………………………………………………………. 15-17 DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO ATENCIÓN POSQUIRÚRGICA PRONÓSTICO POSQUIRÚRGICO CASOS CLÍNICOS…………………………………………………………………… 18 BIBLIOGRAFÍA 19 Rocío Fuentes Nájera Página 2 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales Cirugía del Intestino Delgado CIRUGIA DEL INTESTINO DELGADO DEFINICIONES - Enterotomía: Incisión en el intestino. Enterectomía: Remoción de un segmento entérico. Resección y anastomosis intestinal: Enterectomia con restablecimiento de la continuidad entre los extremos divididos. Enteroenteropexia o “plicatura” (plegamiento) intestinal: Fijación quirúrgica de un segmento intestinal a otro. Enteropexia: Fijación de un segmento intestinal a la pared corporal u otra asa de intestino. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS El intestino delgado está conformado por el duodeno, el yeyuno y el íleon. - DUODENO: Porción más fija con una extensión aproximada de 25 cm. Se inicia en el píloro a la derecha de la línea media, recorre una corta distancia dorsocranealmente, gira hacia caudal en la flexura duodenal craneal y continua sobre la derecha como duodeno descendente. Después gira hacia craneal en la flexura duodenal caudal donde se fija el ligamento duodenocólico. El duodeno ascendente se localiza a la izquierda de la raíz mesentérica. El colédoco y conducto pancreático se abren en los primeros centímetros del duodeno en la papila duodenal mayor en el perro. Un conducto pancreático accesorio ingresa en caudal de la papila duodenal mayor en la papila duodenal menor. Importante conocer la íntima relación del lóbulo derecho del páncreas con el duodeno descendente ya que alteraciones en esta parte del páncreas pueden cambiar la localización de éste. El duodeno descendente está irrigado por las arterias pancreaticoduodenales craneal y caudal. - YEYUNO: Segmento más largo y móvil que se ubica en el abdomen ventrocaudal. Comienza a la izquierda de la raíz mesentérica donde el duodeno ascendente gira a la derecha en la flexura duodenoyeyunal. Es irrigado por los vasos yeyunales que discurren por el mesenterio envueltos en grasa. Próximos al órgano, se dividen en arcos de anastomosis, de donde parten vasos rectos que penetran en la pared. Rocío Fuentes Nájera Página 3 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales Cirugía del Intestino Delgado - ÍLEON: Tiene un largo aproximado de 15 cm. Pasa desde la izquierda hacia la derecha en el plano trasverso a través de la región mediolumbar en caudal de la raíz del mesenterio y se une con el colon ascendente a la derecha de la línea media en el orificio ileocólico. - La raíz del mesenterio une a yeyuno e íleon a la pared corporal dorsal. - Las ramas de las arterias celíaca y mesentérica anterior irrigan al intestino delgado. - Los ganglios linfáticos mesentéricos se encuentran a lo largo de los vasos en el mesenterio. - PARED INTESTINAL: Incluye mucosa (actúa como barrera entre la luz intestinal y la cavidad abdominal, importante absorción y secreción), submucosa (vasos sanguíneos, linfáticos y nervios; brinda la fuerza mecánica), muscular (motilidad) y serosa (importante en la formación de un sello rápido en lugares de lesión o incisión). MANEJO PREOPERATORIO - Obtener una base de datos mínima: o Hemograma completo y perfil bioquímico: Facilita la identificación de enfermedades sistémicas concurrentes, deshidratación, anormalidades ácido/base y desequilibrios electrolíticos (debidos a vómito, diarrea y secuestros de líquidos). Además, orienta la terapia preoperatoria. → Corregir anormalidades hidroelectrolíticas y desequilibrio ácido/base. o Análisis de orina. o Perfil de coagulación: →En hemorragias agudas hay que administrar sangre entera compatible cuando el volumen celular aglomerado está por debajo del 20% o el animal tiene debilidad o es hipóxico. En anemias crónicas se debe recibir sangre entera si el animal es hipovolémico y eritrocitos aglomerados si es normovolémico. - Localizar la lesión: o Palpación abdominal. o Placas radiográficas: simples o de contraste (suspensión de sulfato de bario micropulverizada y contraste yodado o iohexol cuando existe sospecha de perforación intestinal y la peritonitis Rocío Fuentes Nájera Página 4 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales Cirugía del Intestino Delgado séptica no puede ser demostrada con abdominocentesis o lavado peritoneal diagnóstico). o Ultrasonografía. o Endoscopia gastrointestinal. - - Consideraciones anestésicas: o Ayuno: 12-18 horas en animales adultos y 4-8 horas en jóvenes. o Consideraciones especiales en pacientes con obstrucción, isquemia o perforación intestinal. o Complicaciones surgidas a partir de los desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido/base no corregidos. o Considerar la posible insuficiencia circulatoria y vascular producida por el tamaño aumentado de las vísceras y consecuente compresión de la vena cava. También posible insuficiencia respiratoria por el desplazamiento visceral craneal contra el diafragma. o Oxido nitroso: Contraindicado en pacientes con obstrucción entérica debido a que aumenta el aire atrapado en las vísceras. o Posible bradicardia consecuente a la manipulación visceral: Administrar atropina y glicopirrolato. o Fluidoterapia: Importante porque el agua de las vísceras expuestas se evapora a un ritmo mayor. o Hipotermia: La temperatura se pierde a través de las vísceras expuestas. →Mantener la temperatura por encima de 35ºC durante la cirugía. PREMEDICACIÓN ATROPINA 0,02-0,04 mg/kg SC o IM O GLICOPIRROLATO 0,005-0,011 mg/kg SC o IM + OXIMORFONA 0,05-0,1 (perro) 0,05 (gato) mg/kg SC o IM O BUTORFANOL 0,2-0,4 mg/kg SC o IM O BUPRENORFINA 5-15 µg/kg IM INDUCCIÓN TIOPENTAL 10-12 mg/kg IV O PROPOFOL 4-6 mg/kg IV O DIAZEPAM 0,27 mg/kg + KETAMINA 5,5 mg/kg IV MANTENIMIENTO ISOFLURANO, SEVOFLURANO O HALOTANO Antibioterapia Profiláctica está indicada: o Las principales bacterias gastrointestinales productoras de toxinas son Escherichia coli y Clostridium sp. El ayuno disminuye las Rocío Fuentes Nájera Página 5 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales Cirugía del Intestino Delgado cantidades de bacterias en el intestino delgado y en el estómago. La antibioticoterapia modifica la flora entérica normal y promueve el surgimiento de cepas resistentes. No obstante, los antibióticos están indicados en animales con daño sustancial de la mucosa o enfermedad digestiva aguda asociada con diarrea sanguinolenta, fiebre, leucocitosis, leucopenia y/o estado de choque. o Los patógenos comunes responsables de peritonitis tras la cirugía son E. coli, Enterococcus sp. y Staphylococcus aureus coagulasapositiva. Los anaerobios también pueden ocasionar peritonitis. o Los antibióticos profilácticos están indicados en los pacientes con obstrucción intestinal (porque existe gran riesgo de contaminación asociada con la hipermultiplicación bacteriana), cuando existe tejido desvascularizado y traumatizado y cuando se espera que los tiempos operatorios superen las 2 o 3 horas. Cefalosporinas de primera generación (previas a cirugías de intestino delgado anterior y medio) Cefalosporinas de segunda generación (previas a cirugías de intestino delgado posterior e intestino grueso) CEFAZOLINA 20 mg/kg IV CEFMETAZOL 15 mg/kg IV CEFOXITINA 15-30 mg/kg IV PRINCIPIOS DE CIRUGÍA INTESTINAL - - El diagnóstico temprano y una buena técnica quirúrgica evitan la mayor parte de las complicaciones. Realizar la cirugía tan pronto como se establece el diagnóstico en pacientes con perforación, estrangulación u obstrucción completa. La cicatrización óptima requiere un buen suministro sanguíneo, aposición correcta de la mucosa y un mínimo traumatismo quirúrgico. Los factores sistémicos pueden retardar la cicatrización e incrementar el riesgo de la deshiscencia, hipovolemia, estado de choque, hipoproteinemia, debilidad e infección. Emplear patrones de sutura de aproximación: simple discontinua, Gambee, compresiva o continua simple. En todas las suturas incluir a la submucosa. Seleccionar un material de sutura monofilamento absorbible sintético (polidioxanona, poliglecaprona 25, poligluconato). Cubrir los sitios quirúrgicos con omento o parche de serosa. Antes de hacer la síntesis abdominal cambiar los instrumentos y guantes contaminados. Rocío Fuentes Nájera Página 6 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales Cirugía del Intestino Delgado TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Hay que valorar los beneficios de la estabilización del paciente con respecto al riesgo de necrosis isquémica consecuente de una disrupción vascular que aumenta con el tiempo. Así pues: - Obstrucciones mecánicas se corrigen quirúrgicamente dentro de las 12 horas tras diagnóstico. La cirugía de heridas abdominales penetrantes, perforación intestinal, vólvulo o peritonitis debe realizarse lo antes posible tras el diagnóstico. La obstrucción (completa o parcial) o estrangulación pueden provocar necrosis de la pared intestinal. Los criterios rutinarios (aunque subjetivos) para valorar la viabilidad intestinal son la observación del color intestinal (rosa o rojo vs azul o negro), la textura parietal, peristalsis, pulsaciones arteriales y sangrado en la incisión. Sin embargo, una apariencia normal no garantiza la cicatrización pos-cirugía. Por lo tanto, un intestino de viabilidad cuestionable debería ser resecado. Electromiografía, microesferas radiactivas, sondas microtérmicas y mediciones de ph son las técnicas de valoración de la viabilidad. TÉCNICAS DE BIOPSIA: Indicada para el diagnóstico de las enfermedades entéricas que no han sido definidas con otros medios. Todas las técnicas de biopsia requieren anestesia general o sedación. - - Biopsias endoscópicas: Método menos invasivo. Se realiza en enfermedad infiltrativa que afecta a mucosa y submucosa y en lesiones localizadas. Aspiración con aguja fina, biopsia de microcirugía o biopsia de microsustancia automática: pueden realizarse durante el examen Rocío Fuentes Nájera Página 7 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales Cirugía del Intestino Delgado ultrasonográfico de las lesiones intestinales. Sin embargo puede ser difícil la realización de estos procedimientos si existe infiltración leve o moderada. Posibles complicaciones: Peritonitis, hematoma, siembra tumoral y traumatismo de órganos adyacentes. TÉCNICA: Localizar la lesión y hacer la preparación aséptica de la piel sobre esa zona. Tensar el tegumento e introducir la aguja. Bajo la guía ultrasónica, dirigir la aguja dentro de la lesión pero no a través de la mucosa. Para la aspiración retirar el estilete y aplicar aspiración con una jeringa de 6 ml 3 a 6 veces. Después de liberar la succión, extraer la aguja y jeringa. Recolectar 2 a 4 muestras y evaluar preparados citológicos. Para una biopsia de microsustancia seleccionar un sitio lo más alejado del lumen intestinal que sea posible. Con el instrumental Tru-Cut y bajo guía ultrasónica recolectar una o dos biopsias. Transferir las muestras a la trampa de biopsias y colocarlas en formol al 10%. Después del muestreo, observar el sitio de la biopsia con ultrasonido por colectas sugestivas de derrame o sangrado. A. Incisopunción en el lumen con hoja de bisturí nº11. B. Realizar una elipse de 2-3 cm con tijera o C. Haciendo una segunda incisión aproximadamente paralela a la primera. D. Cerrar la incisión con puntos discontinuos simples. ENTEROTOMÍA: Se realiza cuando la biopsia endoscópica o bajo guía ecográfica no es posible o es inespecífica. Permite la recolección de biopsias de espesor completo de todo el intestino y de otras estructuras abdominales. También se realiza para la extracción de cuerpos extraños y para examen de la luz intestinal. Rocío Fuentes Nájera Página 8 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales Cirugía del Intestino Delgado Se debe explorar bien todo el abdomen antes de realizar las biopsias. Hay que obtener biopsias múltiples con la suficiente cantidad de mucosa y del tamaño adecuado. Las biopsias a partir de ganglios linfáticos, hígado, riñón u otros tejidos deben realizarse antes de los procedimientos gástricos o intestinales para evitar la contaminación cruzada. TÉCNICA: Exteriorizar y aislar el intestino deseado desde el abdomen. Exprimir con delicadeza el contenido intestinal del segmento entérico identificado. Para disminuir el derramado de este contenido ocluir el lumen en ambos extremos a 4-6 cm del lugar de enterotomía con los dedos a modo de tijeras (un ayudante) o en su defecto, con unas pinzas intestinales atraumáticas o con un torniquete con dren de Penrose. Realizar una incisopunción de espesor completo sobre el borde antimesentérico. Obtener biopsias de espesor completo. También puede realizarse enterotomía transversa para la obtención de biopsias. Ante un cuerpo extraño, efectuar la incisión en tejido aparentemente sano distal al objeto y extender la incisión a lo largo del eje longitudinal con tijera o bisturí según necesidad para poder extraer el cuerpo extraño sin producir desgarros. Aspirar el lumen aislado. Cerrar la incisión con una fuerza aposicional delicada en dirección longitudinal o transversal utilizando suturas discontinua simple a 2 mm del borde y con una separación de 2-3 mm con los nudos extraluminales. Afrontar las capas delicadamente angulando la aguja e incorporando algo más de serosa que de mucosa para forzar la mucosa evertida de nuevo dentro del lumen. Usar aguja atraumática y material de sutura monofilamento absorbible. Aplicar presión digital suave y observar si existe derrame entre las suturas o en los orificios de la aguja. Realizar suturas adicionales si se observan derrames. Lavar el intestino aislado y todo el abdomen si se produjo contaminación. Colocar omento sobre la línea de sutura y remplazar los instrumentos y guantes contaminados antes del cierre abdominal. RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS INTESTINALES (CONVENCIONALES Y MECÁNICAS): Recomendadas en la extirpación de segmentos entéricos isquémicos, necróticos, neoplásicos o infectados con hongos y en intususcepciones irreducibles. Rocío Fuentes Nájera Página 9 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales Cirugía del Intestino Delgado CONVENCIONALES (Suturadas): Explorar el abdomen detalladamente, exteriorizar y aislar el tramo de intestino enfermo, valorar su viabilidad y determinar la cantidad a resecar. Hacer doble ligadura de los vasos mesentéricos desde la arteria mesentérica anterior que irriga a ese segmento de intestino y en los vasos terminales dentro de la grasa mesentérica en el tramo afectado. Exprimir el contenido intestinal desde el segmento identificado, ocluir con fórceps el lumen en ambos extremos del tramo para reducir el derrame de quimo. Seccionar el intestino con bisturí o tijeras (en forma perpendicular u oblicua). Aspirar los extremos intestinales y recortar la mucosa evertida. Realizar la anastomosis termino-terminal con sutura de monofilamento absorbible 3-0 o 4-0 (no absorbible en casos de peritonitis) con aguja atraumática. Usar sutura discontinua simple englobando todo el espesor de la pared intestinal y angulando la aguja de manera que la serosa sea incorporada algo más lejos del borde que la mucosa. Afrontar bordes con delicadeza dejando los nudos extraluminalmente, colocar primero una sutura discontinua simple en el borde mesentérico seguida de otra en el borde antimesentérico. La sutura mesentérica es la más difícil por la grasa y el lugar más común de derrame. Cuando los segmentos intestinales son de tamaños diferentes, seccionar el mayor en ángulo recto y el más pequeño en ángulo oblicuo (45-60 grados). Si aun así no se solventan las diferencias de tamaño, seccionar una cuña en el borde antimesentérico. El mesenterio se sutura con un patrón continuo simple. Tras suturar comprobar la anastomosis y posibles derrames. Lavar el intestino aislado y el abdomen si hubo contaminación y envolver la zona con omento. A. Colocar fórceps en forma transversa a través del intestino proximal dilatado y en forma oblicua a través del segmento distal. Ligar los vasos según se indica. Seccionar intestino y mesenterio por donde lo indican las líneas a rayas. Rocío Fuentes Nájera Página 10 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales B. C. Cirugía del Intestino Delgado Colocar la 1ª sutura en el borde mesentérico y la 2ª en el antimesentérico. Colocar suturas discontinuas simples para completar la anastomosis. Aposicionar mesenterio con patrón continuo simple. Anastomosis terminoterminal con segmentos intestinales de diferente tamaño: seccionar el mayor en ángulo recto y el menor en ángulo oblicuo (45-60 º). Además, aumentar la distancia entre suturas en el mayor y disminuirla en el menor. Si lo anterior no es suficiente, seccionar una cuña desde el borde antimesentérico del segmento distal. Resección y anastomosis. Uso del omento para reforzar la anastomosis. Fijación del omento mediante puntos de sutura en los lugares señalados con flechas. MECÁNICAS (con grapas): Estas técnicas garantizan una mayor resistencia a la tracción que las convencionales después de 7 días. Cicatrizan por primera intención con mínima respuesta inflamatoria. Los tejidos engrosados, inflamados y edematosos pueden impedir el disparo adecuado del engrapador. El inconveniente es el elevado coste de las grapas. Existen Tres técnicas de anastomosis mecánicas: o Terminoterminal triangulante (instrumental mecánico transverso): Remover el intestino enfermo, colocar tres puntos directores para dividir el estroma en tres segmentos iguales y afrontar los extremos Rocío Fuentes Nájera Página 11 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales Cirugía del Intestino Delgado entéricos divididos. Aplicar el engrapador a través de cada segmento. Recortar el tejido que protruye antes de retirar el instrumento. Cada aplicación del engrapador coloca una doble hilera de grapas escalonadas. Esta técnica evierte los bordes. Inspeccionar y lavar. Aposicionar el mesenterio con sutura continua. o Terminoterminal invaginante (engrapador para anastomosis terminoterminal y uno transverso): Insertar el cartucho dentro del lumen intestinal a través de una enterotomía a unos 3-4 cm desde el sitio de la transección. Insertar el yunque dentro del otro extremo intestinal. Ajustar las suturas en bolsa de tabaco alrededor del eje del engrapador. Después de completar la anastomosis, cerrar la enterotomía con sutura o engrapador transverso. o Laterolateral o terminoterminal funcional (engrapador de corte lineal y engrapador transverso): Insertar por completo el engrapador de corte lineal dentro de los estomas de cada asa intestinal y activarlo. Separar la línea de sutura mecánica y aplicar el engrapador transverso para cerrar la anastomosis. Anastomosis terminoterminal invaginante Anastomosis terminoterminal funcional PARCHES DE SEROSA: Colocación de un borde antimesentérico del intestino delgado sobre una línea de sutura o un defecto orgánico que se asegura con puntos. Brindan sostén, un sello de fibrina, resistencia contra el derrame e irrigación sanguínea del área dañada y previenen la intususcepción. Son utilizados cuando tras la Rocío Fuentes Nájera Página 12 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales Cirugía del Intestino Delgado cirugía intestinal existen dudas sobre la integridad de la unión o se reparan dehiscencias. TÉCNICA: Crear un parche de serosa suturando juntas asa intestinales adyacentes con puntos discontinuos o continuos simples. Suturar el parche sobre el defecto o la línea de sutura. Incluir en la sutura submucosa, muscular y serosa. PLEGAMIENTO INTESTINAL (Enteroenteropexia o “plicatura”): Se realiza para prevenir la recurrencia de intususcepciones. Las adherencias serosa a serosa se forman suturando asas intestinales adyacentes juntas. Debe suturarse el intestino delgado desde el ligamento duodenocólico hasta la unión ileocólica para reducir la probabilidad de estrangulación intestinal. TÉCNICA: Colocar las asas del intestino delgado formando una serie de vueltas desde el duodeno distal hasta el íleon distal (evitar ángulos agudos para impedir obstrucciones). Asegurar las asas mediante sutura que incluya submucosa, muscular y serosa. Utilizar aguja atraumática y sutura de monofilamento 3-0 o 4-0 absorbible o no absorbible. PARCHE DE SEROSA Rocío Fuentes Nájera PLEGAMIENTO Página 13 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales Cirugía del Intestino Delgado CICATRIZACIÓN DEL INTESTINO DELGADO Depende de la irrigación, la aposición de mucosa y el traumatismo quirúrgico. Los patrones de sutura de aproximación facilitan la cicatrización rápida mientras que los patrones de sutura evaginantes e invagiantes retardan la cicatrización intestinal y pueden provocar estrecheces. La cicatrización es facilitada por las superficies serosas adyacentes y por el omento que sellan las heridas y contribuyen a la irrigación sanguínea. En contra, es retardada por factores locales y sistémicos (hipovolemia, estados de choque, hipoproteinemia, debilidad e infecciones concurrentes). Las tensiones en la zona ocasionadas por acumulaciones de ingesta, líquidos o gases y la escasa movilización del intestino aumentan el riesgo de dehiscencia. ATENCIÓN Y VALORACIÓN POSOPERATORIAS Debe ser individual y específica para cada paciente. Supervisar al animal ante vómitos, depresión, fiebre elevada, excesiva sensibilidad abdominal, íleo… por indicios de derrame y la resultante peritonitis y formación de abscesos. Ante sospecha de peritonitis, solicitar abdominocentesis, perfil químico y hemograma completo e iniciar antibioterapia y fluidoterapia. Administrar fluidoterapia y analgésicos según necesidad. Identificar y corregir las anormalidades electrolíticas y ácido/base. No administrar antibióticos las primeras 2-6 horas a no ser que exista peritonitis. Ofrecer pequeñas cantidades de agua a las 8-12 horas tras cirugía. Si no se producen vómitos, ofrecer cantidades mínimas de alimento a las 12-24 horas. El alimento debe ser blando, hipograso y debe ofrecerse 3-4 veces al día. La dieta normal se introduce de forma gradual a las 48-72 horas. Rocío Fuentes Nájera Página 14 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales Cirugía del Intestino Delgado INTUSUSCEPCIÓN Es la introducción o invaginación de un segmento intestinal denominado “intususceptum” en otro denominado “intususcipiens”. La dirección puede ser de proximal a distal (más común) o a la inversa. La mayoría se producen en animales menores de un año. Más frecuentes en el Pastor alsaciano y en el gato Siamés. Puede presentarse en cualquier punto aunque las más usuales son las ileocólicas y yeyunoyeyunales por ser regiones que experimentan modificaciones repentinas en su diámetro anatómico. Se asocian con enteritis, irritación intestinal que ocasiona hipermotilidad y enfermedades sistémicas aunque la mayoría de las veces la etiología es desconocida. Provocan obstrucción parcial o total del canal intestinal que conduce a hipovolemia y deshidratación. ¾ DIAGNÓSTICO: La intensidad y tipo de las manifestaciones clínicas dependen de la localización, grado de bloqueo, integridad vascular y duración de la obstrucción. Puede intuirse intususcepción cuando se descubre a la palpación un asa intestinal engrosada alongada. La mayoría de los pacientes tuvieron cambios ambientales o cirugía reciente antes de los signos clínicos de intususcepción. Si la obstrucción es parcial, puede pasarse por alto en las placas radiográficas simples si la acumulación de gases no es significativa. Las yeyunoyeyunales cursan con mayor frecuencia con patrones obstructivos que las ileocólicas. Las placas de contraste localizan la obstrucción eficazmente. La ultrasonografía es de utilidad en la detección de intususcepciones, en ella observamos una lesión en blanco multiestratificada con acumulación de líquido proximal y reducción de la motilidad intestinal en el plano trasverso y un patrón estratificado con líneas hiperecogénicas e hipoecogénicas paralelas alternantes. Los hallazgos de laboratorio son: deshidratación, leucograma de estrés, anemia, alteraciones ácido/base (hiponatremia, hipocloremia, hipofosfatemia) e hipoalbuminemia en la crónica. Rocío Fuentes Nájera Página 15 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales Cirugía del Intestino Delgado Realizar diagnóstico diferencial con las restantes etiologías de la obstrucción intestinal (cuerpos extraños, vólvulo/torsión, incarceración, adherencias, abscesos, malformaciones congénitas…) e íleo fisiológico secundario a inflamación por enteritis parvoviral o peritonitis. A. Configuración de una intususcepción. B. Reducción manual. ¾ TRATAMIENTO: A veces, la reducción manual percutánea resulta satisfactoria. Aún así, la mayoría de las veces, son necesarios la reducción quirúrgica y procedimientos auxiliares para prevenir la recurrencia. La terapia médica debe ser orientada a la corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos y determinación de la etiología subyacente de la intususcepción. Los pacientes pediátricos no deben ayunar más de 4-8 horas para reducir la probabilidad de hipoglucemia. Administrar antibióticos profilácticos. Rocío Fuentes Nájera Página 16 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales Cirugía del Intestino Delgado Recordar en relación a la anestesia: no óxido nitroso si existe íleo, no inducir hipotermia, controlar la concentración de glucosa antes y después de la cirugía en animales jóvenes. TÉCNICA QUIRÚRGICA: - - - - Colocar al animal en decúbito dorsal para una celiotomía por la línea media ventral. Rasurar todo el abdomen y el tórax caudal y preparar para la cirugía aséptica. Explorar el abdomen y aislar el tramo de intestino afectado. Reducir la intususcepción manualmente si es factible mediante tracción delicada (evitar tracción excesiva porque se puede provocar desgarro). Sólo será satisfactoria si la fibrina no ha formado adherencias serosas firmes. Evaluar el intestino reducido por viabilidad y perforación. Resección y anastomosis si la reducción manual es imposible, el tejido está desvitalizado o los vasos mesentéricos tienen avulsión en una porción del intestino interesado. Remitir biopsias del intestino afectado para identificar la etiología de la intususcepción. Realizar una enteroenteropexia para prevenir la recurrencia. ¾ ATENCIÓN POSOPERATORIA: - Individualizada según el estado del animal y las enfermedades concurrentes. Controlar y corregir anormalidades hidroelectrolíticas y ácido/base. Analgésicos según necesidad. Antibióticos terapéuticos en peritonitis, contaminación abdominal o debilidad marcada. Sostén nutricional mediante tubo de enterostomía si el paciente está debilitado, vomitando o con anorexia persistente. ¾ PRONÓSTICO POSQUIRÚRGICO: Bueno si se previene la recurrencia (20-30% de animales afectados sin enteroenteropexia) y se evitan las resecciones extensas (para evitar la presentación de estenosis y síndrome de intestino corto). El derrame, dehiscencia, peritonitis y muerte son complicaciones potenciales que ocurren con mayor frecuencia en los pacientes debilitados. Rocío Fuentes Nájera Página 17 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales Cirugía del Intestino Delgado VÓLVULO/TORSIÓN Es el retorcimiento del intestino (torsión de las asas alrededor del eje o raíz del mesenterio), con la consecuente obstrucción. Poco común en los animales pequeños porque tienen fijaciones mesentéricas cortas. Cuando ocurre, el yeyuno es el que se afecta con mayor regularidad. Se produce con mayor frecuencia en ejemplares machos, de tamaño medio a grande de razas deportivas o de trabajo (Pastor alsaciano y Pointer inglés) y en edad adulta joven (2-3 años). Ocasiona obstrucción mecánica y estrangulación suponiendo una urgencia médica y quirúrgica. El giro fisiológico ocurre durante la actividad física y peristalsis normal. Si las fijaciones mesentéricas no logran evitar la rotación excesiva, se produce insuficiencia vascular, isquemia tisular y obstrucción luminal. El retorcimiento afecta a la arteria mesentérica anterior y todas sus ramas impidiéndose el flujo sanguíneo hacia el duodeno distal, yeyuno, íleon, ciego y colon. La rápida cascada de obstrucción vascular, anoxia intestinal, choque circulatorio, endotoxemia e insuficiencia cardiovascular conduce al fallecimiento del paciente si el problema no es corregido con brevedad. Rocío Fuentes Nájera Página 18 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales Cirugía del Intestino Delgado (Vólvulo en caballo) Torsión raíz mesentérica ¾ DIAGNÓSTICO: Los factores asociados con la aparición de vólvulo son: actividad vigorosa, abusos dietéticos, traumatismos, cirugía gastrointestinal reciente, enteritis, parasitismo, cuerpos extraños, masas obstructivas, insuficiencia pancreática exocrina y dilatación-vólvulo gástrico recurrente. Los signos clínicos varían desde sobreagudos a agudos y normalmente se asocian con obstrucción parcial e isquemia. Las manifestaciones incluyen dolor agudo, estado de choque y agrandamiento abdominal leve con un comienzo agudo de náuseas, arcadas, vómitos, hematoquecia, depresión, debilidad y decúbito. Mediante palpación abdominal se detecta dolor y dilatación de las asas intestinales. Puede notarse líquido abdominal. Las placas radiográficas son diagnósticas, observándose el tubo intestinal distendido en forma uniforme con gas, líquido intestinal, abdominal libre y pérdida generalizada del detalle de las serosas. Rocío Fuentes Nájera Página 19 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales Cirugía del Intestino Delgado Los hallazgos de laboratorio son: Volumen Celular Aglomerado normal, leucocitosis, hipoproteinemia, hipoalbuminemia e hipopotasemia. El líquido serosanguinolento puede recolectarse mediante abdominocentesis. Realizar diagnóstico diferencial con cualquier etiología sistémica o mecánica de abdomen agudo: dilatación-vólvulo gástrico, vólvulo cecocólico, torsión y ruptura esplénicas, íleo fisiológico, obstrucción mecánica, traumatismo abdominal, peritonitis, gastroenteritis hemorrágica, enteritis viral y pancreatitis. ¾ TRATAMIENTO: Para la supervivencia del enfermo son necesarios un diagnóstico y cirugía inmediatos. Terapia antichoque agresiva con fluidoterapia, antibioterapia con/sin corticoides y corrección de las anormalidades electrolíticas y ácido/base. Administrar antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos y transfusión sanguínea si ha sucedido una hemorragia copiosa. Son pacientes con riesgo anestésico extremo, por lo que hay que usar un protocolo anestésico balanceado. INDUCCIÓN MANTENIMIENTO OXIMORFINA 0,1 mg/kg IV + DIAZEPAM 0,2 mg/kg IV Admón. en dosis crecientes. Intubar si es factible. Si necesario: admón. ETOMIDATO 0,5-1,5 mg/kg IV. Alternativa: TIOPENTAL o PROPOFOL en dosis reducidas. ISOFLUORANO o SEVOFLUORANO. Los pacientes deben ser oxigenados antes de la intervención. Se recomienda la colocación de dos catéteres venosos para administración simultánea si fuera necesario de líquidos, sangre, otra medicación… Corregir la hipotensión antes y prevenirla durante y después de la cirugía. Valorar la administración de coloides. Supervisar durante la cirugía mediante electrocardiograma, oximetría de pulso y medición de la presión sanguínea. (Contraindicado el óxido nitroso). Tener presente que la artera mesentérica anterior se ramifica formando las arterias pancreaticoduodenal caudal, yeyunal, ileocólica, cólica derecha y cólica media. TÉCNICA QUIRÚRGICA: - Colocar al animal en decúbito dorsal para una celiotomía por la línea media ventral. Rasurar todo el abdomen y el tórax caudal y preparar para la cirugía aséptica. Rocío Fuentes Nájera Página 20 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales - - Cirugía del Intestino Delgado Explorar el abdomen con rapidez para confirmar el diagnóstico y determinar la dirección del retorcimiento. Descomprimir el intestino (dilatado, edematoso, descolorido y con las superficies serosas de color rojo-negro) si es necesario para permitir la desrotación y recolocación de las asas. (Puede usarse la aspiración para descomprimir). Permitir que el intestino se reperfunda y estabilice mientras el abdomen se explora de manera más minuciosa. Evaluar la viabilidad del tramo intestinal y resecar el tejido desvitalizado. Lavar por completo el abdomen con solución salina fisiológica o electrolítica balanceada calentada. Realizar un drenaje peritoneal abierto si existe necrosis y peritonitis. ¾ ATENCIÓN POSOPERATORIA: - Corregir anormalidades hidroelectrolíticas y desequilibrios ácido/base si existiesen. Oxigenoterapia nasal posoperatoria. Antibiótico si se observó necrosis intestinal de espesor completo. Analgésicos según necesidad. Ante temor de anorexia o vómitos persistentes, el sostén nutricional debe ser suplementado mediante hiperalimentación parenteral. ¾ PRONÓSTICO POSQUIRÚRGICO: Tasa de mortalidad de hasta 100%. Es habitual la aparición de: vómito, diarrea, estado de choque, necrosis intestinal, dehiscencia, peritonitis y síndrome de intestino corto tras resección entérica masiva. CASOS CLÍNICOS Rocío Fuentes Nájera Página 21 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales Cirugía del Intestino Delgado Rx lateral de abdomen de perro con sx de obstrucción intestinal. Las asas están distendidas con líquido y gas. Dx: intususcepción en intestino delgado cd. El patrón abdominal homogéneo se debe a la acumulación de líquido. Rx lateral Pastor alsaciano 1 año con sx de obstrucción intestinal. Dx: Múltiples niveles de líquido cubiertos con gas se observan en los distintos planos horizontales, lo que sugiere la presencia de motilidad intestinal y capacidad para movilizar gas y líquido de un segmento a otro. El aspecto homogéneo del abdomen sugiere la existencia de peritonitis o líquido peritoneal. Rx lateral Retriever 1 año con signos de obstrucción intestinal. Contraste +, rx 1,5 h después. Dx: Intususcepción de un asa yeyunal dentro de la parte distal adyacente. BIBLIOGRAFÍA Rocío Fuentes Nájera Página 22 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales Cirugía del Intestino Delgado www.mevepa.cl http://www.infomascota.com http://www3.unileon.es http://www.ecvet.org www.jornadasveterinarias.com Cirugía en Pequeños animales, T. W. Fossum, 2ª edición, editorial intermédica. Gastroenterología canina y felina, Jones, editorial intermédica. Enfermedades digestivas de los animales pequeños, Donald R. Strombeck, W. Grant Guilford, 2ª edición, editorial intermédica. Manual de gastroenterología en pequeños animales, D. A. Thomas, J. W. Simpson, editorial J. Hall, ediciones. Gastroenterología veterinaria, Neil V. Anderson, 2ª edición, editorial intermédica. Rocío Fuentes Nájera Página 23
