Cirugía del intestino delgado.

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Anatomía Aplicada de Pequeños Animales
Cirugía del Intestino Delgado
Anatomía Aplicada de los
Pequeños Animales
Prof. José Luis Morales
Rocío Fuentes Nájera Página 1 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales
Cirugía del Intestino Delgado
ÍNDICE
CIRUGÍA DEL INTESTINO DELGADO
DEFINICIONES…………………………………………………………………………………… 1
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS………………………………………………………. 1-2
MANEJO PREOPERATORIO………………………………………………………………… 2-4
PRINCIPIOS DE CIRUGÍA INTESTINAL………………………………………………………. 4
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS…………………………………………………………………. 5-10
TÉCNICAS DE BIOPSIA
ENTEROTOMÍA
RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS INTESTINALES
PARCHES DE SEROSA
PLEGAMIENTO INTESTINAL
CICATRIZACIÓN DEL INTESTINO DELGADO…………………………………………….. 11
ATENCIÓN Y VALORACIÓN POSOPERATORIAS……………………………………… 11
INTUSUSCEPCIÓN………………………………………………………………… 12-14
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
ATENCIÓN POSOPERATORIA
PRONÓSTICO POSQUIRÚRGICO
VÓLVULO/TORSIÓN………………………………………………………………. 15-17
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
ATENCIÓN POSQUIRÚRGICA
PRONÓSTICO POSQUIRÚRGICO
CASOS CLÍNICOS…………………………………………………………………… 18
BIBLIOGRAFÍA 19
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Cirugía del Intestino Delgado
CIRUGIA DEL INTESTINO DELGADO
DEFINICIONES
-
Enterotomía: Incisión en el intestino.
Enterectomía: Remoción de un segmento entérico.
Resección y anastomosis intestinal: Enterectomia con restablecimiento
de la continuidad entre los extremos divididos.
Enteroenteropexia o “plicatura” (plegamiento) intestinal: Fijación
quirúrgica de un segmento intestinal a otro.
Enteropexia: Fijación de un segmento intestinal a la pared corporal u
otra asa de intestino.
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
El intestino delgado está conformado por el duodeno, el yeyuno y el
íleon.
-
DUODENO: Porción más fija con una extensión aproximada de 25 cm. Se
inicia en el píloro a la derecha de la línea media, recorre una corta
distancia dorsocranealmente, gira hacia caudal en la flexura duodenal
craneal y continua sobre la derecha como duodeno descendente.
Después gira hacia craneal en la flexura duodenal caudal donde se fija
el ligamento duodenocólico. El duodeno ascendente se localiza a la
izquierda de la raíz mesentérica.
El colédoco y conducto pancreático se abren en los primeros
centímetros del duodeno en la papila duodenal mayor en el perro. Un
conducto pancreático accesorio ingresa en caudal de la papila
duodenal mayor en la papila duodenal menor. Importante conocer la
íntima relación del lóbulo derecho del páncreas con el duodeno
descendente ya que alteraciones en esta parte del páncreas pueden
cambiar la localización de éste.
El duodeno descendente está irrigado por las arterias
pancreaticoduodenales craneal y caudal.
-
YEYUNO: Segmento más largo y móvil que se ubica en el abdomen
ventrocaudal. Comienza a la izquierda de la raíz mesentérica donde el
duodeno ascendente gira a la derecha en la flexura duodenoyeyunal.
Es irrigado por los vasos yeyunales que discurren por el mesenterio
envueltos en grasa. Próximos al órgano, se dividen en arcos de
anastomosis, de donde parten vasos rectos que penetran en la pared.
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Cirugía del Intestino Delgado
-
ÍLEON: Tiene un largo aproximado de 15 cm. Pasa desde la izquierda
hacia la derecha en el plano trasverso a través de la región
mediolumbar en caudal de la raíz del mesenterio y se une con el colon
ascendente a la derecha de la línea media en el orificio ileocólico.
-
La raíz del mesenterio une a yeyuno e íleon a la pared corporal dorsal.
-
Las ramas de las arterias celíaca y mesentérica anterior irrigan al
intestino delgado.
-
Los ganglios linfáticos mesentéricos se encuentran a lo largo de los vasos
en el mesenterio.
-
PARED INTESTINAL: Incluye mucosa (actúa como barrera entre la luz
intestinal y la cavidad abdominal, importante absorción y secreción),
submucosa (vasos sanguíneos, linfáticos y nervios; brinda la fuerza
mecánica), muscular (motilidad) y serosa (importante en la formación
de un sello rápido en lugares de lesión o incisión).
MANEJO PREOPERATORIO
-
Obtener una base de datos mínima:
o Hemograma completo y perfil bioquímico: Facilita la
identificación de enfermedades sistémicas concurrentes,
deshidratación, anormalidades ácido/base y desequilibrios
electrolíticos (debidos a vómito, diarrea y secuestros de líquidos).
Además, orienta la terapia preoperatoria.
→ Corregir anormalidades hidroelectrolíticas y desequilibrio
ácido/base.
o Análisis de orina.
o Perfil de coagulación:
→En hemorragias agudas hay que administrar sangre entera
compatible cuando el volumen celular aglomerado está por
debajo del 20% o el animal tiene debilidad o es hipóxico. En
anemias crónicas se debe recibir sangre entera si el animal es
hipovolémico y eritrocitos aglomerados si es normovolémico.
-
Localizar la lesión:
o Palpación abdominal.
o Placas radiográficas: simples o de contraste (suspensión de
sulfato de bario micropulverizada y contraste yodado o iohexol
cuando existe sospecha de perforación intestinal y la peritonitis
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séptica no puede ser demostrada con abdominocentesis o
lavado peritoneal diagnóstico).
o Ultrasonografía.
o Endoscopia gastrointestinal.
-
-
Consideraciones anestésicas:
o Ayuno: 12-18 horas en animales adultos y 4-8 horas en jóvenes.
o Consideraciones especiales en pacientes con obstrucción,
isquemia o perforación intestinal.
o Complicaciones surgidas a partir de los desequilibrios
hidroelectrolíticos y ácido/base no corregidos.
o Considerar la posible insuficiencia circulatoria y vascular
producida por el tamaño aumentado de las vísceras y
consecuente compresión de la vena cava. También posible
insuficiencia respiratoria por el desplazamiento visceral craneal
contra el diafragma.
o Oxido nitroso: Contraindicado en pacientes con obstrucción
entérica debido a que aumenta el aire atrapado en las vísceras.
o Posible bradicardia consecuente a la manipulación visceral:
Administrar atropina y glicopirrolato.
o Fluidoterapia: Importante porque el agua de las vísceras
expuestas se evapora a un ritmo mayor.
o Hipotermia: La temperatura se pierde a través de las vísceras
expuestas. →Mantener la temperatura por encima de 35ºC
durante la cirugía.
PREMEDICACIÓN
ATROPINA 0,02-0,04 mg/kg SC o IM
O
GLICOPIRROLATO 0,005-0,011 mg/kg SC o IM
+
OXIMORFONA 0,05-0,1 (perro) 0,05 (gato) mg/kg SC o IM
O
BUTORFANOL 0,2-0,4 mg/kg SC o IM
O
BUPRENORFINA 5-15 µg/kg IM
INDUCCIÓN
TIOPENTAL 10-12 mg/kg IV
O
PROPOFOL 4-6 mg/kg IV
O
DIAZEPAM 0,27 mg/kg + KETAMINA 5,5 mg/kg IV
MANTENIMIENTO
ISOFLURANO, SEVOFLURANO O HALOTANO
Antibioterapia Profiláctica está indicada:
o Las principales bacterias gastrointestinales productoras de toxinas
son Escherichia coli y Clostridium sp. El ayuno disminuye las
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cantidades de bacterias en el intestino delgado y en el
estómago. La antibioticoterapia
modifica la flora entérica
normal y promueve el surgimiento de cepas resistentes. No
obstante, los antibióticos están indicados en animales con daño
sustancial de la mucosa o enfermedad digestiva aguda
asociada con diarrea sanguinolenta, fiebre, leucocitosis,
leucopenia y/o estado de choque.
o Los patógenos comunes responsables de peritonitis tras la cirugía
son E. coli, Enterococcus sp. y Staphylococcus aureus coagulasapositiva. Los anaerobios también pueden ocasionar peritonitis.
o Los antibióticos profilácticos están indicados en los pacientes con
obstrucción
intestinal
(porque
existe
gran
riesgo
de
contaminación asociada con la hipermultiplicación bacteriana),
cuando existe tejido desvascularizado y traumatizado y cuando
se espera que los tiempos operatorios superen las 2 o 3 horas.
Cefalosporinas de primera generación
(previas a cirugías de intestino
delgado anterior y medio)
Cefalosporinas de segunda
generación
(previas a cirugías de intestino
delgado posterior e intestino grueso)
CEFAZOLINA 20 mg/kg IV
CEFMETAZOL 15 mg/kg IV
CEFOXITINA 15-30 mg/kg IV
PRINCIPIOS DE CIRUGÍA INTESTINAL
-
-
El diagnóstico temprano y una buena técnica quirúrgica evitan la
mayor parte de las complicaciones.
Realizar la cirugía tan pronto como se establece el diagnóstico en
pacientes con perforación, estrangulación u obstrucción completa.
La cicatrización óptima requiere un buen suministro sanguíneo,
aposición correcta de la mucosa y un mínimo traumatismo quirúrgico.
Los factores sistémicos pueden retardar la cicatrización e incrementar el
riesgo de la deshiscencia, hipovolemia, estado de choque,
hipoproteinemia, debilidad e infección.
Emplear patrones de sutura de aproximación: simple discontinua,
Gambee, compresiva o continua simple.
En todas las suturas incluir a la submucosa.
Seleccionar un material de sutura monofilamento absorbible sintético
(polidioxanona, poliglecaprona 25, poligluconato).
Cubrir los sitios quirúrgicos con omento o parche de serosa.
Antes de hacer la síntesis abdominal cambiar los instrumentos y guantes
contaminados.
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TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Hay que valorar los beneficios de la estabilización del paciente con
respecto al riesgo de necrosis isquémica consecuente de una disrupción
vascular que aumenta con el tiempo. Así pues:
-
Obstrucciones mecánicas se corrigen quirúrgicamente dentro de las 12
horas tras diagnóstico.
La cirugía de heridas abdominales penetrantes, perforación intestinal,
vólvulo o peritonitis debe realizarse lo antes posible tras el diagnóstico.
La obstrucción (completa o parcial) o estrangulación pueden provocar
necrosis de la pared intestinal. Los criterios rutinarios (aunque subjetivos) para
valorar la viabilidad intestinal son la observación del color intestinal (rosa o rojo
vs azul o negro), la textura parietal, peristalsis, pulsaciones arteriales y sangrado
en la incisión. Sin embargo, una apariencia normal no garantiza la
cicatrización pos-cirugía. Por lo tanto, un intestino de viabilidad cuestionable
debería ser resecado. Electromiografía, microesferas radiactivas, sondas
microtérmicas y mediciones de ph son las técnicas de valoración de la
viabilidad.
™ TÉCNICAS DE BIOPSIA:
Indicada para el diagnóstico de las enfermedades entéricas que no
han sido definidas con otros medios.
Todas las técnicas de biopsia requieren anestesia general o sedación.
-
-
Biopsias endoscópicas: Método menos invasivo. Se realiza en
enfermedad infiltrativa que afecta a mucosa y submucosa y en lesiones
localizadas.
Aspiración con aguja fina, biopsia de microcirugía o biopsia de
microsustancia automática: pueden realizarse durante el examen
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ultrasonográfico de las lesiones intestinales. Sin embargo puede ser difícil
la realización de estos procedimientos si existe infiltración leve o
moderada.
Posibles complicaciones: Peritonitis, hematoma, siembra tumoral y
traumatismo de órganos adyacentes.
TÉCNICA: Localizar la lesión y hacer la preparación aséptica de la piel
sobre esa zona. Tensar el tegumento e introducir la aguja. Bajo la guía
ultrasónica, dirigir la aguja dentro de la lesión pero no a través de la mucosa.
Para la aspiración retirar el estilete y aplicar aspiración con una jeringa de 6 ml
3 a 6 veces. Después de liberar la succión, extraer la aguja y jeringa.
Recolectar 2 a 4 muestras y evaluar preparados citológicos.
Para una biopsia de microsustancia seleccionar un sitio lo más alejado
del lumen intestinal que sea posible. Con el instrumental Tru-Cut y bajo guía
ultrasónica recolectar una o dos biopsias. Transferir las muestras a la trampa de
biopsias y colocarlas en formol al 10%. Después del muestreo, observar el sitio
de la biopsia con ultrasonido por colectas sugestivas de derrame o sangrado.
A. Incisopunción en el lumen con hoja de bisturí nº11.
B. Realizar una elipse de 2-3 cm con tijera o
C. Haciendo una segunda incisión
aproximadamente paralela a la primera.
D. Cerrar la incisión con puntos discontinuos simples.
™ ENTEROTOMÍA:
Se realiza cuando la biopsia endoscópica o bajo guía ecográfica no es
posible o es inespecífica. Permite la recolección de biopsias de espesor
completo de todo el intestino y de otras estructuras abdominales. También se
realiza para la extracción de cuerpos extraños y para examen de la luz
intestinal.
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Se debe explorar bien todo el abdomen antes de realizar las biopsias.
Hay que obtener biopsias múltiples con la suficiente cantidad de
mucosa y del tamaño adecuado. Las biopsias a partir de ganglios linfáticos,
hígado, riñón u otros tejidos deben realizarse antes de los procedimientos
gástricos o intestinales para evitar la contaminación cruzada.
TÉCNICA: Exteriorizar y aislar el intestino deseado desde el abdomen.
Exprimir con delicadeza el contenido intestinal del segmento entérico
identificado. Para disminuir el derramado de este contenido ocluir el lumen en
ambos extremos a 4-6 cm del lugar de enterotomía con los dedos a modo de
tijeras (un ayudante) o en su defecto, con unas pinzas intestinales atraumáticas
o con un torniquete con dren de Penrose. Realizar una incisopunción de
espesor completo sobre el borde antimesentérico. Obtener biopsias de espesor
completo. También puede realizarse enterotomía transversa para la obtención
de biopsias.
Ante un cuerpo extraño, efectuar la incisión en tejido aparentemente
sano distal al objeto y extender la incisión a lo largo del eje longitudinal con
tijera o bisturí según necesidad para poder extraer el cuerpo extraño sin
producir desgarros.
Aspirar el lumen aislado.
Cerrar la incisión con una fuerza aposicional delicada en dirección
longitudinal o transversal utilizando suturas discontinua simple a 2 mm del
borde y con una separación de 2-3 mm con los nudos extraluminales. Afrontar
las capas delicadamente angulando la aguja e incorporando algo más de
serosa que de mucosa para forzar la mucosa evertida de nuevo dentro del
lumen. Usar aguja atraumática y material de sutura monofilamento absorbible.
Aplicar presión digital suave y observar si existe derrame entre las suturas
o en los orificios de la aguja. Realizar suturas adicionales si se observan
derrames. Lavar el intestino aislado y todo el abdomen si se produjo
contaminación. Colocar omento sobre la línea de sutura y remplazar los
instrumentos y guantes contaminados antes del cierre abdominal.
™ RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS INTESTINALES
(CONVENCIONALES Y MECÁNICAS):
Recomendadas en la extirpación de segmentos entéricos isquémicos,
necróticos, neoplásicos o infectados con hongos y en intususcepciones
irreducibles.
Rocío Fuentes Nájera Página 9 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales
ƒ
Cirugía del Intestino Delgado
CONVENCIONALES (Suturadas): Explorar el abdomen detalladamente,
exteriorizar y aislar el tramo de intestino enfermo, valorar su viabilidad y
determinar la cantidad a resecar. Hacer doble ligadura de los vasos
mesentéricos desde la arteria mesentérica anterior que irriga a ese
segmento de intestino y en los vasos terminales dentro de la grasa
mesentérica en el tramo afectado. Exprimir el contenido intestinal desde
el segmento identificado, ocluir con fórceps el lumen en ambos
extremos del tramo para reducir el derrame de quimo. Seccionar el
intestino con bisturí o tijeras (en forma perpendicular u oblicua). Aspirar
los extremos intestinales y recortar la mucosa evertida. Realizar la
anastomosis termino-terminal con sutura de monofilamento absorbible
3-0 o 4-0 (no absorbible en casos de peritonitis) con aguja atraumática.
Usar sutura discontinua simple englobando todo el espesor de la pared
intestinal y angulando la aguja de manera que la serosa sea
incorporada algo más lejos del borde que la mucosa. Afrontar bordes
con delicadeza dejando los nudos extraluminalmente, colocar primero
una sutura discontinua simple en el borde mesentérico seguida de otra
en el borde antimesentérico. La sutura mesentérica es la más difícil por
la grasa y el lugar más común de derrame. Cuando los segmentos
intestinales son de tamaños diferentes, seccionar el mayor en ángulo
recto y el más pequeño en ángulo oblicuo (45-60 grados). Si aun así no
se solventan las diferencias de tamaño, seccionar una cuña en el borde
antimesentérico. El mesenterio se sutura con un patrón continuo simple.
Tras suturar comprobar la anastomosis y posibles derrames. Lavar el
intestino aislado y el abdomen si hubo contaminación y envolver la
zona con omento.
A. Colocar fórceps en forma transversa a través del intestino proximal
dilatado y en forma oblicua a través del segmento distal. Ligar los
vasos según se indica. Seccionar intestino y mesenterio por donde
lo indican las líneas a rayas.
Rocío Fuentes Nájera Página 10 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales
B.
C.
Cirugía del Intestino Delgado
Colocar la 1ª sutura en el borde mesentérico y la 2ª en el
antimesentérico.
Colocar suturas discontinuas simples para completar la
anastomosis. Aposicionar mesenterio con patrón continuo simple.
Anastomosis
terminoterminal
con
segmentos intestinales de diferente
tamaño: seccionar el mayor en ángulo
recto y el menor en ángulo oblicuo (45-60
º). Además, aumentar la distancia entre
suturas en el mayor y disminuirla en el
menor.
Si lo anterior no es suficiente, seccionar
una
cuña
desde
el
borde
antimesentérico del segmento distal.
Resección y anastomosis.
ƒ
Uso del omento para reforzar la anastomosis. Fijación del
omento mediante puntos de sutura en los lugares
señalados con flechas.
MECÁNICAS (con grapas): Estas técnicas garantizan una mayor
resistencia a la tracción que las convencionales después de 7 días.
Cicatrizan por primera intención con mínima respuesta inflamatoria. Los
tejidos engrosados, inflamados y edematosos pueden impedir el disparo
adecuado del engrapador. El inconveniente es el elevado coste de las
grapas. Existen Tres técnicas de anastomosis mecánicas:
o Terminoterminal triangulante (instrumental mecánico transverso):
Remover el intestino enfermo, colocar tres puntos directores para
dividir el estroma en tres segmentos iguales y afrontar los extremos
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entéricos divididos. Aplicar el engrapador a través de cada
segmento. Recortar el tejido que protruye antes de retirar el
instrumento. Cada aplicación del engrapador coloca una doble
hilera de grapas escalonadas. Esta técnica evierte los bordes.
Inspeccionar y lavar. Aposicionar el mesenterio con sutura
continua.
o Terminoterminal invaginante (engrapador para anastomosis
terminoterminal y uno transverso): Insertar el cartucho dentro del
lumen intestinal a través de una enterotomía a unos 3-4 cm
desde el sitio de la transección. Insertar el yunque dentro del otro
extremo intestinal. Ajustar las suturas en bolsa de tabaco
alrededor del eje del engrapador. Después de completar la
anastomosis, cerrar la enterotomía con sutura o engrapador
transverso.
o Laterolateral o terminoterminal funcional (engrapador de corte
lineal y engrapador transverso): Insertar por completo el
engrapador de corte lineal dentro de los estomas de cada asa
intestinal y activarlo. Separar la línea de sutura mecánica y
aplicar el engrapador transverso para cerrar la anastomosis.
Anastomosis terminoterminal
invaginante
Anastomosis terminoterminal funcional
™ PARCHES DE SEROSA:
Colocación de un borde antimesentérico del intestino delgado sobre
una línea de sutura o un defecto orgánico que se asegura con puntos. Brindan
sostén, un sello de fibrina, resistencia contra el derrame e irrigación sanguínea
del área dañada y previenen la intususcepción. Son utilizados cuando tras la
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Cirugía del Intestino Delgado
cirugía intestinal existen dudas sobre la integridad de la unión o se reparan
dehiscencias.
TÉCNICA: Crear un parche de serosa suturando juntas asa intestinales
adyacentes con puntos discontinuos o continuos simples. Suturar el parche
sobre el defecto o la línea de sutura. Incluir en la sutura submucosa, muscular y
serosa.
™ PLEGAMIENTO INTESTINAL (Enteroenteropexia o
“plicatura”):
Se realiza para prevenir la recurrencia de intususcepciones. Las
adherencias serosa a serosa se forman suturando asas intestinales adyacentes
juntas. Debe suturarse el intestino delgado desde el ligamento duodenocólico
hasta la unión ileocólica para reducir la probabilidad de estrangulación
intestinal.
TÉCNICA: Colocar las asas del intestino delgado formando una serie de
vueltas desde el duodeno distal hasta el íleon distal (evitar ángulos agudos
para impedir obstrucciones). Asegurar las asas mediante sutura que incluya
submucosa, muscular y serosa. Utilizar aguja atraumática y sutura de
monofilamento 3-0 o 4-0 absorbible o no absorbible.
PARCHE DE SEROSA
Rocío Fuentes Nájera PLEGAMIENTO
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Cirugía del Intestino Delgado
CICATRIZACIÓN DEL INTESTINO DELGADO
Depende de la irrigación, la aposición de mucosa y el traumatismo
quirúrgico. Los patrones de sutura de aproximación facilitan la cicatrización
rápida mientras que los patrones de sutura evaginantes e invagiantes retardan
la cicatrización intestinal y pueden provocar estrecheces.
La cicatrización es facilitada por las superficies serosas adyacentes y por
el omento que sellan las heridas y contribuyen a la irrigación sanguínea. En
contra, es retardada por factores locales y sistémicos (hipovolemia, estados de
choque, hipoproteinemia, debilidad e infecciones concurrentes). Las tensiones
en la zona ocasionadas por acumulaciones de ingesta, líquidos o gases y la
escasa movilización del intestino aumentan el riesgo de dehiscencia.
ATENCIÓN Y VALORACIÓN POSOPERATORIAS
Debe ser individual y específica para cada paciente.
Supervisar al animal ante vómitos, depresión, fiebre elevada, excesiva
sensibilidad abdominal, íleo… por indicios de derrame y la resultante peritonitis
y formación de abscesos. Ante sospecha de peritonitis, solicitar
abdominocentesis, perfil químico y hemograma completo e iniciar
antibioterapia y fluidoterapia.
Administrar fluidoterapia y analgésicos según necesidad. Identificar y
corregir las anormalidades electrolíticas y ácido/base. No administrar
antibióticos las primeras 2-6 horas a no ser que exista peritonitis.
Ofrecer pequeñas cantidades de agua a las 8-12 horas tras cirugía. Si no
se producen vómitos, ofrecer cantidades mínimas de alimento a las 12-24
horas. El alimento debe ser blando, hipograso y debe ofrecerse 3-4 veces al
día. La dieta normal se introduce de forma gradual a las 48-72 horas.
Rocío Fuentes Nájera Página 14 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales
Cirugía del Intestino Delgado
INTUSUSCEPCIÓN
Es la introducción o invaginación de un segmento intestinal
denominado “intususceptum” en otro denominado “intususcipiens”. La
dirección puede ser de proximal a distal (más común) o a la inversa. La
mayoría se producen en animales menores de un año. Más frecuentes en el
Pastor alsaciano y en el gato Siamés.
Puede presentarse en cualquier punto aunque las más usuales son las
ileocólicas y yeyunoyeyunales por ser regiones que experimentan
modificaciones repentinas en su diámetro anatómico. Se asocian con enteritis,
irritación intestinal que ocasiona hipermotilidad y enfermedades sistémicas
aunque la mayoría de las veces la etiología es desconocida. Provocan
obstrucción parcial o total del canal intestinal que conduce a hipovolemia y
deshidratación.
¾ DIAGNÓSTICO:
La intensidad y tipo de las manifestaciones clínicas dependen de la
localización, grado de bloqueo, integridad vascular y duración de la
obstrucción.
Puede intuirse intususcepción cuando se descubre a la palpación un
asa intestinal engrosada alongada. La mayoría de los pacientes tuvieron
cambios ambientales o cirugía reciente antes de los signos clínicos de
intususcepción.
Si la obstrucción es parcial, puede pasarse por alto en las placas
radiográficas simples si la acumulación de gases no es significativa. Las
yeyunoyeyunales cursan con mayor frecuencia con patrones obstructivos que
las ileocólicas. Las placas de contraste localizan la obstrucción eficazmente. La
ultrasonografía es de utilidad en la detección de intususcepciones, en ella
observamos una lesión en blanco multiestratificada con acumulación de
líquido proximal y reducción de la motilidad intestinal en el plano trasverso y un
patrón estratificado con líneas hiperecogénicas e hipoecogénicas paralelas
alternantes.
Los hallazgos de laboratorio son: deshidratación, leucograma de estrés,
anemia,
alteraciones
ácido/base
(hiponatremia,
hipocloremia,
hipofosfatemia) e hipoalbuminemia en la crónica.
Rocío Fuentes Nájera Página 15 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales
Cirugía del Intestino Delgado
Realizar diagnóstico diferencial con las restantes etiologías de la
obstrucción intestinal (cuerpos extraños, vólvulo/torsión, incarceración,
adherencias, abscesos, malformaciones congénitas…) e íleo fisiológico
secundario a inflamación por enteritis parvoviral o peritonitis.
A. Configuración de una
intususcepción.
B. Reducción manual.
¾ TRATAMIENTO:
A veces, la reducción manual percutánea resulta satisfactoria. Aún así,
la mayoría de las veces, son necesarios la reducción quirúrgica y
procedimientos auxiliares para prevenir la recurrencia. La terapia médica
debe ser orientada a la corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos y
determinación de la etiología subyacente de la intususcepción.
Los pacientes pediátricos no deben ayunar más de 4-8 horas para
reducir la probabilidad de hipoglucemia. Administrar antibióticos profilácticos.
Rocío Fuentes Nájera Página 16 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales
Cirugía del Intestino Delgado
Recordar en relación a la anestesia: no óxido nitroso si existe íleo, no
inducir hipotermia, controlar la concentración de glucosa antes y después de
la cirugía en animales jóvenes.
TÉCNICA QUIRÚRGICA:
-
-
-
-
Colocar al animal en decúbito dorsal para una celiotomía por la línea
media ventral. Rasurar todo el abdomen y el tórax caudal y preparar
para la cirugía aséptica.
Explorar el abdomen y aislar el tramo de intestino afectado.
Reducir la intususcepción manualmente si es factible mediante tracción
delicada (evitar tracción excesiva porque se puede provocar
desgarro). Sólo será satisfactoria si la fibrina no ha formado adherencias
serosas firmes.
Evaluar el intestino reducido por viabilidad y perforación.
Resección y anastomosis si la reducción manual es imposible, el tejido
está desvitalizado o los vasos mesentéricos tienen avulsión en una
porción del intestino interesado.
Remitir biopsias del intestino afectado para identificar la etiología de la
intususcepción.
Realizar una enteroenteropexia para prevenir la recurrencia.
¾ ATENCIÓN POSOPERATORIA:
-
Individualizada según el estado del animal y las enfermedades
concurrentes.
Controlar y corregir anormalidades hidroelectrolíticas y ácido/base.
Analgésicos según necesidad.
Antibióticos terapéuticos en peritonitis, contaminación abdominal o
debilidad marcada.
Sostén nutricional mediante tubo de enterostomía si el paciente está
debilitado, vomitando o con anorexia persistente.
¾ PRONÓSTICO POSQUIRÚRGICO:
Bueno si se previene la recurrencia (20-30% de animales afectados sin
enteroenteropexia) y se evitan las resecciones extensas (para evitar la
presentación de estenosis y síndrome de intestino corto).
El derrame, dehiscencia, peritonitis y muerte son complicaciones
potenciales que ocurren con mayor frecuencia en los pacientes debilitados.
Rocío Fuentes Nájera Página 17 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales
Cirugía del Intestino Delgado
VÓLVULO/TORSIÓN
Es el retorcimiento del intestino (torsión de las asas alrededor del eje o
raíz del mesenterio), con la consecuente obstrucción. Poco común en los
animales pequeños porque tienen fijaciones mesentéricas cortas. Cuando
ocurre, el yeyuno es el que se afecta con mayor regularidad. Se produce con
mayor frecuencia en ejemplares machos, de tamaño medio a grande de
razas deportivas o de trabajo (Pastor alsaciano y Pointer inglés) y en edad
adulta joven (2-3 años).
Ocasiona obstrucción mecánica y estrangulación suponiendo una
urgencia médica y quirúrgica. El giro fisiológico ocurre durante la actividad
física y peristalsis normal. Si las fijaciones mesentéricas no logran evitar la
rotación excesiva, se produce insuficiencia vascular, isquemia tisular y
obstrucción luminal.
El retorcimiento afecta a la arteria mesentérica anterior y todas sus
ramas impidiéndose el flujo sanguíneo hacia el duodeno distal, yeyuno, íleon,
ciego y colon. La rápida cascada de obstrucción vascular, anoxia intestinal,
choque circulatorio, endotoxemia e insuficiencia cardiovascular conduce al
fallecimiento del paciente si el problema no es corregido con brevedad.
Rocío Fuentes Nájera Página 18 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales
Cirugía del Intestino Delgado
(Vólvulo en caballo)
Torsión raíz mesentérica
¾ DIAGNÓSTICO:
Los factores asociados con la aparición de vólvulo son: actividad
vigorosa, abusos dietéticos, traumatismos, cirugía gastrointestinal reciente,
enteritis, parasitismo, cuerpos extraños, masas obstructivas, insuficiencia
pancreática exocrina y dilatación-vólvulo gástrico recurrente.
Los signos clínicos varían desde sobreagudos a agudos y normalmente
se asocian con obstrucción parcial e isquemia. Las manifestaciones incluyen
dolor agudo, estado de choque y agrandamiento abdominal leve con un
comienzo agudo de náuseas, arcadas, vómitos, hematoquecia, depresión,
debilidad y decúbito.
Mediante palpación abdominal se detecta dolor y dilatación de las
asas intestinales. Puede notarse líquido abdominal. Las placas radiográficas
son diagnósticas, observándose el tubo intestinal distendido en forma uniforme
con gas, líquido intestinal, abdominal libre y pérdida generalizada del detalle
de las serosas.
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Cirugía del Intestino Delgado
Los hallazgos de laboratorio son: Volumen Celular Aglomerado normal,
leucocitosis, hipoproteinemia, hipoalbuminemia e hipopotasemia. El líquido
serosanguinolento puede recolectarse mediante abdominocentesis.
Realizar diagnóstico diferencial con cualquier etiología sistémica o
mecánica de abdomen agudo: dilatación-vólvulo gástrico, vólvulo
cecocólico, torsión y ruptura esplénicas, íleo fisiológico, obstrucción mecánica,
traumatismo abdominal, peritonitis, gastroenteritis hemorrágica, enteritis viral y
pancreatitis.
¾ TRATAMIENTO:
Para la supervivencia del enfermo son necesarios un diagnóstico y
cirugía inmediatos. Terapia antichoque agresiva con fluidoterapia,
antibioterapia con/sin corticoides y corrección de las anormalidades
electrolíticas y ácido/base. Administrar antibióticos, antiinflamatorios no
esteroideos y transfusión sanguínea si ha sucedido una hemorragia copiosa.
Son pacientes con riesgo anestésico extremo, por lo que hay que usar
un protocolo anestésico balanceado.
INDUCCIÓN
MANTENIMIENTO
OXIMORFINA 0,1 mg/kg IV + DIAZEPAM 0,2 mg/kg IV
Admón. en dosis crecientes. Intubar si es factible.
Si necesario: admón. ETOMIDATO 0,5-1,5 mg/kg IV.
Alternativa: TIOPENTAL o PROPOFOL en dosis reducidas.
ISOFLUORANO o SEVOFLUORANO.
Los pacientes deben ser oxigenados antes de la intervención. Se
recomienda la colocación de dos catéteres venosos para administración
simultánea si fuera necesario de líquidos, sangre, otra medicación… Corregir la
hipotensión antes y prevenirla durante y después de la cirugía. Valorar la
administración de coloides. Supervisar durante la cirugía mediante
electrocardiograma, oximetría de pulso y medición de la presión sanguínea.
(Contraindicado el óxido nitroso).
Tener presente que la artera mesentérica anterior se ramifica formando
las arterias pancreaticoduodenal caudal, yeyunal, ileocólica, cólica derecha y
cólica media.
TÉCNICA QUIRÚRGICA:
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Colocar al animal en decúbito dorsal para una celiotomía por la línea
media ventral. Rasurar todo el abdomen y el tórax caudal y preparar
para la cirugía aséptica.
Rocío Fuentes Nájera Página 20 Anatomía Aplicada de Pequeños Animales
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Cirugía del Intestino Delgado
Explorar el abdomen con rapidez para confirmar el diagnóstico y
determinar la dirección del retorcimiento.
Descomprimir el intestino (dilatado, edematoso, descolorido y con las
superficies serosas de color rojo-negro) si es necesario para permitir la
desrotación y recolocación de las asas. (Puede usarse la aspiración
para descomprimir).
Permitir que el intestino se reperfunda y estabilice mientras el abdomen
se explora de manera más minuciosa.
Evaluar la viabilidad del tramo intestinal y resecar el tejido desvitalizado.
Lavar por completo el abdomen con solución salina fisiológica o
electrolítica balanceada calentada.
Realizar un drenaje peritoneal abierto si existe necrosis y peritonitis.
¾ ATENCIÓN POSOPERATORIA:
-
Corregir anormalidades hidroelectrolíticas y desequilibrios ácido/base si
existiesen.
Oxigenoterapia nasal posoperatoria.
Antibiótico si se observó necrosis intestinal de espesor completo.
Analgésicos según necesidad.
Ante temor de anorexia o vómitos persistentes, el sostén nutricional debe
ser suplementado mediante hiperalimentación parenteral.
¾ PRONÓSTICO POSQUIRÚRGICO:
Tasa de mortalidad de hasta 100%.
Es habitual la aparición de: vómito, diarrea, estado de choque, necrosis
intestinal, dehiscencia, peritonitis y síndrome de intestino corto tras resección
entérica masiva.
CASOS CLÍNICOS
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Cirugía del Intestino Delgado
Rx lateral de abdomen de perro
con sx de obstrucción intestinal.
Las asas están distendidas con
líquido y gas.
Dx: intususcepción en intestino
delgado cd.
El patrón abdominal homogéneo
se debe a la acumulación de
líquido.
Rx lateral Pastor alsaciano 1 año
con sx de obstrucción intestinal.
Dx: Múltiples niveles de líquido
cubiertos con gas se observan en
los distintos planos horizontales, lo
que sugiere la presencia de
motilidad intestinal y capacidad
para movilizar gas y líquido de un
segmento a otro.
El aspecto homogéneo del
abdomen sugiere la existencia de
peritonitis o líquido peritoneal.
Rx lateral Retriever 1 año con signos
de obstrucción intestinal.
Contraste +, rx 1,5 h después.
Dx: Intususcepción de un asa
yeyunal dentro de la parte distal
adyacente.
BIBLIOGRAFÍA
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Cirugía del Intestino Delgado
www.mevepa.cl
http://www.infomascota.com
http://www3.unileon.es
http://www.ecvet.org
www.jornadasveterinarias.com
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Enfermedades digestivas de los animales pequeños, Donald R. Strombeck, W.
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Manual de gastroenterología en pequeños animales, D. A. Thomas, J. W.
Simpson, editorial J. Hall, ediciones.
Gastroenterología veterinaria, Neil V. Anderson, 2ª edición, editorial
intermédica.
Rocío Fuentes Nájera Página 23 
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