introducción a los trastornos psicóticos en servicios hospitalarios

INTRODUCCIÓN A LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS EN SERVICIOS
HOSPITALARIOS
En PSYCHOSIS, 1999
PAUL. WILLIAMS
(Traduccion libre de Yubiza Zárate)
En 1994 mi colega, Murray Jackson y yo informamos sobre la medida (el
grado) en que los trastornos psicóticos producen gran sufrimiento a las víctimas
y a sus familiares, y constituyen la mayor carga sobre los servicios de salud
mental en el mundo occidental. La situación de tratamiento para muchos de
estos pacientes se ha deteriorado gradualmente en los últimos años en muchos
países, incluso en el Reino Unido (Jackson & Williams, 1994). La prestación de
los servicios y los médicos capacitados para trabajar en la profundidad
adecuada con este tipo de pacientes se ha reducido como consecuencia de las
presiones económicas, a pesar de la necesidad de una investigación
sistemática y el tratamiento de estos trastornos, para los cuales no hay cura
comprensiva (exhaustiva) disponible.
Aunque se sabe mucho acerca de los trastornos psicóticos, muchas conjeturas
todavía no se han confirmado o refutado y aún queda mucho por ser entendido.
Por ejemplo, el modo de acción preciso de los métodos biológicos de
tratamiento aún no se ha dilucidado correctamente, y los reclamos del
psicoanálisis y su descendencia, la psicoterapia psicoanalítica, como un
tratamiento efectivo para los trastornos psicóticos aún no se han fundamentado
en el nivel de la prueba científica formal. Otro factor que complica la situación
es que mientras que la definición de la psicosis, es generalmente aceptada, lo
misma aún no se puede decir de la esquizofrenia, a pesar de continuar la
investigación en sus aspectos genéticos, neurológicos y psicológicos. La
esquizofrenia es considerada como un trastorno, o un grupo de trastornos,
dentro de la categoría más amplia de condiciones psicóticas. Se caracteriza por
la prominencia de cualquiera de los síntomas negativos o positivos, con
tendencias asociadas hacia la pasividad y el retiro (aislamiento) y la actividad.
Los trastornos del pensamiento y de la percepción prevalecen. La enfermedad
parece surgir sobre una base de una predisposición, que se manifiesta como
una vulnerabilidad de origen biológico o psicológico, o ambos. Tiende hacia un
curso crónico, aunque estudios recientes han demostrado que el resultado a
largo plazo es mejor de lo que se ha creído, especialmente si los ataques
pueden ser tratados temprano (en o cerca del inicio). La presencia de
anomalías estructurales del cerebro en una gran proporción de casos han sido
demostradas por la moderna investigación neuropsicológica utilizando métodos
no invasivos que permiten la observación directa de la función cerebral (cf.
Rubin et al 1993. McNeil et al 1993). Pero si bien la naturaleza y el origen de
esta anomalía no es del todo clara, la supresión de los síntomas positivos como
alucinaciones por drogas anti-psicóticas durante un ataque agudo es
impresionante. La opinión de que la esquizofrenia es un trastorno del
neurodesarrollo de origen orgánico se basa en investigaciones de hallazgos
sólidos. Sin embargo, la aplicación de los resultados como verdades generales
sobre la naturaleza y las necesidades de tratamiento de la esquizofrenia a
veces puede ser muy engañoso. Los estudios de patología cerebral revelan
únicamente significación estadística, y los trastornos comunes detectados en el
"cerebro esquizofrénico 'de ninguna manera son limitados (exclusivos) a la
esquizofrenia. Todavía no se sabe con qué frecuencia se producen estos
trastornos, o con qué frecuencia tienen consecuencias patológicas para el
desarrollo de la personalidad y funcionamiento psicológico. Los estudios
genéticos de la esquizofrenia han demostrado ser más complejos de lo que
muchos habían imaginado. El hecho esencial de que los genes representan
tendencias ha sido demostrada por estudios, por lo que pueden ser
modificables por las favorables condiciones ambientales iniciales, que
demuestran que cuando un bebé genéticamente predispuesto nace en una
familia segura y madura los efectos genéticos pueden ser neutralizados (por
ejemplo Tienari 1992 a & b). Lewontin, hablando de la "doctrina del ADN»,
critica la actual tendencia a sobre-enfatizar el papel de la genética en el
desarrollo humano. Señala que "los genes afectan cómo uno es sensible al
medio ambiente y el entorno afecta cómo las diferencias genéticas de uno
pueden ser relevantes" (Lewontin, 1993, p.30).
El término ‘psicosis’ abarca un amplio grupo de trastornos mentales que tienen
en común una alteración grave de la capacidad del individuo para permanecer
en contacto con la realidad. A menudo están acompañados por la confusión y
trastornos del pensamiento y de la percepción que pueden encontrar expresión
como delirios y experiencias alucinatorias. Las causas de un episodio psicótico
individual o de vulnerabilidad a largo plazo hay que buscarlas en los factores
biológicos, psicológicos o sociales (o una combinación de los tres). Cada una
de las disciplinas que estudian estos factores tienen su propio lenguaje y
método de investigación. Puentes, conceptuales y operacionales, entre las
disciplinas puede ser difícil, a veces imposible, de construir. Sin embargo, cada
disciplina es pertinente, de forma individual o en combinación, para la
adquisición de un conocimiento más profundo de la naturaleza y el tratamiento
de la psicosis. La cooperación de diferentes especialistas es necesaria si las
necesidades del individuo psicótico se quieren cumplir plenamente. Al parecer,
en estas circunstancias, es razonable esperar que los profesionales
cualificados en especialidades particulares o subespecialidades para adquirir
un nivel de conocimientos generales de, o de contacto con, otras disciplinas
para permitir que tenga lugar un debate constructivo. En la práctica, la
cooperación parece, lamentablemente, ser la excepción más que la regla. Esto
es particularmente lamentable, ya que las personas que sufren de psicosis
tienden a comunicar tres necesidades imperiosas a sus cuidadores, en primer
lugar, la necesidad de asilo (cuidado y protección). En segundo lugar, la
necesidad de reducir el dolor y la confusión creada por sus síntomas y, tercero,
la necesidad de hablar con alguien para tratar de averiguar lo que está
sucediendo en su interior. Los papeles del hospital o servicio de atención
comunitaria, psiquiatra y psicoanalista o psicoterapeuta son complementarios,
aunque estos servicios tienden a trabajar más separadamente que en conjunto,
por lo menos en el Reino Unido. Cuando estos servicios actúan de forma
coordinada, el significado personal de la condición psicótica del paciente puede
ser tratado y explorado. Es en estas condiciones que el pensamiento
psicoanalítico juega un papel central en el tratamiento de la psicosis.
El psicoanálisis ofrece una fuente de conocimiento para la comprensión y el
tratamiento de los trastornos psicóticos que ayuda a las personas que trabajan
con estos pacientes en tres aspectos: en primer lugar, el psicoanálisis ayuda a
dar un sentido coherente a las comunicaciones confusas o extrañas (bizarras),
y esto puede ser un alivio para todos los interesados, (mediante la
profundización de la comprensión de las preocupaciones y los problemas del
paciente, sino que también ayuda a reducir el riesgo de un comportamiento
inapropiado por parte del personal profesional hacia el paciente en los centros
de tratamiento). En segundo lugar, los conceptos psicoanalíticos pueden servir
de base para la formulación e implementación de planes de tratamiento. Una
perspectiva psicoanalítica permite una variedad de modalidades de tratamiento
para ser empleadas de una manera verdaderamente complementaria.
Psicoterapia individual, cognitivo conductual, de familia o la terapia de grupoanalítica, y los procedimientos psico-farmacológicos pueden ser
apropiadamente utilizados de acuerdo con las necesidades y capacidades del
paciente, en un punto dado en el tratamiento. En tercer lugar, las ideas
psicoanalíticas permiten la selección de los pacientes psicóticos que pueden
beneficiarse de la psicoterapia psicoanalítica individual de largo plazo, o del
psicoanálisis formal.
El psicoanálisis y su método derivado, la psicoterapia psicoanalítica, desde
hace mucho tiempo demostraron ser métodos eficaces de tratamiento cuando
se aplican en las condiciones adecuadas con los pacientes adecuados. La
eficacia se deriva del hecho de que el psicoanálisis es una psicología
psicodinámica: lo que distingue su sistema teórico de los demás es su
perspectiva de desarrollo y los conceptos fundamentales. Estos incluyen la vida
instintiva mental, consciente e inconsciente, fases del desarrollo, los conflictos
y defensas, realidad interna (psíquico), la tendencia a repetir el pasado en el
presente, el fenómeno de la transferencia, contra-transferencia y la dinámica de
trabajo elaborativo de lo patógeno durante el curso del tratamiento - estos
conceptos constituyen una teoría y perspectiva psicoanalítica o psicodinámica.
Esta perspectiva permite no sólo una explicación de la condición psicótica, sino
también una búsqueda del sentido intra-psíquico y subjetivo de los eventos
mentales que están teniendo lugar. La consecuencia de una búsqueda
(investigación) como esta puede ser que al paciente se le ofrece la
comprensión de que él o ella urgentemente necesitan.
En este volumen vemos como un número de psicoanalistas británicos (que
también son psiquiatras) nos introducen en definiciones psicoanalíticas de lo
intra-psíquico y el significado subjetivo de los pacientes que sufren afecciones
psicóticas. Independientemente del tipo particular de enfermedad psicótica en
estudio o el contexto del tratamiento, cada trabajo (documento) ilustra cómo el
clínico psicoanalítico indaga (búsquedas) para establecer el significado de los
acontecimientos que son altamente complejos y que a veces parecen ser
abrumadoramente confusos. Obviamente, estas páginas no pueden hacer
frente a todas las implicaciones teóricas y clínicas del pensamiento
psicoanalítico en relación con la psicosis, ya que este es un tema muy amplio.
Las conferencias públicas dadas por la Sociedad Psicoanalítica Británica
tradicionalmente han tratado de demostrar simplemente, pero sin ingenuidad,
como los psicoanalistas se acercan a su objeto (a su materia), y estos trabajos
ejemplifican esta tradición. La historia de la serie de conferencias públicas se
remonta a muchas décadas y la serie ha demostrado ser eficaz en su forma
para introducir las ideas psicoanalíticas a un público interesado que no
necesariamente son psicoanalistas o psicoterapeutas.
………….
Hoy, al inicio de un nuevo milenio, vivimos y trabajamos en una época en que
la función del hospital como fuente de asilo y tratamiento de las enfermedades
mentales se puede ver que se han reducido drásticamente. Si bien los
aspectos anti-terapéuticas de los hospitales psiquiátricos han sido bien
reconocidos, hay muchos médicos y pacientes que sienten que la desaparición
del hospital, debido a la aceptación (haber adoptado) de la atención
comunitaria, puede haber empobrecido nuestro cuidado de las personas
gravemente perturbadas. La oportunidad para un período de descanso y
respiro, fuera (lejos) de lo que podría estar dañando las circunstancias sociales
o familiares, de abordar (hacer frente) "a tiempo completo" la fuente de los
propios problemas -están hoy mucho menos disponibles para los pacientes que
sufren de enfermedades psicóticas. La atención comunitaria tiene muchas
ventajas y beneficios que están fuera de discusión (si la financiación
adecuada), pero no hay que olvidar que el tratamiento de la enfermedad
psicótica toma mucho tiempo y esfuerzo, y que cualquier sacrificio de esta
difícil realidad en aras de la eficiencia es una traición al sufrimiento de estos
pacientes.
Los psicoanalistas tienen una historia larga y distinguida de trabajar dentro y al
lado de las instituciones psiquiátricas de muchas maneras diferentes para
lograr un régimen de tratamiento que responda a las necesidades del paciente
psicótico individual. Tal vez el ejemplo mas reciente de esto es el trabajo de la
esquizofrenia en los países escandinavos. Esto hace sofisticado el uso
coordinado de las instalaciones hospitalarias, los servicios sociales de los
pacientes ambulatorios e individuales, de grupo y familiares que están siendo
tratados aplicando los principios y métodos psicoanalíticos con el fin de crear
una respuesta más flexible y precisa a las características y fases de la
enfermedad psicótica ( Alanen 1997). El éxito alcanzado a través de este
enfoque multidisciplinario es convincente e impresionante. Dada un encuadre
adecuado capaz de manejar las vicisitudes de la enfermedad psicótica, el
tratamiento psicoanalítico ha demostrado una y otra vez cómo la oportunidad
de discernir, elaborar e integrar el significado del pensamiento psicótico puede
tener profundos y duraderos beneficios terapéuticos. Esperamos que estos
documentos den una idea de cómo ocurre este proceso